引用本文： 鄭詠艦, 魏在榮, 李海, 金文虎, 鄧呈亮, 聶開瑜, 肖順娥, 黃廣濤, 王達利. 股前內側穿支皮瓣在下肢軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1552-1555. doi: 10.7507/1002-1892.201905019 復制
1989 年，Koshima 等[1]首先提出了“穿支皮瓣”的概念，隨著顯微外科手術技術的發展，穿支皮瓣因具有供區損傷小、操作簡便等優點廣泛用于臨床。其中股部穿支皮瓣因位置相對隱蔽、深部穿支豐富，成為臨床首選穿支皮瓣類型[2-3]。股部穿支皮瓣包括股前外側、股后區以及股前內側皮瓣，其中股前外側穿支皮瓣因可切取范圍大、穿支管徑較恒定等優點，臨床應用較多[4-6]。但是對于存在股前外側區穿支血管變異、局部瘢痕形成的患者，不能選擇股前外側穿支皮瓣，以及受區對皮瓣質地、感覺恢復要求更高時，股前內側穿支皮瓣往往是更好的選擇[7-8]。2015 年 1 月—2018 年 10 月，我們收治 7 例下肢軟組織缺損患者，因股前外側區瘢痕形成或股前外側區血管變異，不能采用股前外側穿支皮瓣，均經股前內側穿支皮瓣修復獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 8～30 歲，中位年齡 23 歲。其中，交通事故傷 5 例，受傷至入院時間 1～4 h，平均 1.5 h；創面污染均較嚴重，4 例合并局部肌腱、肌肉壞死，2 例合并骨折；入院后行一期清創、負壓引流至創面肉芽組織新鮮后，二期行皮瓣修復。交通事故傷后瘢痕形成 10 年 1 例，燒傷后瘢痕畸形 5 年 1 例。創面部位：小腿 5 例，足部 1 例，大腿 1 例。
1.2 手術方法
本組均選擇同側股前內側穿支皮瓣。術前行彩色多普勒超聲檢查，探測供、受區血管情況，同時輔以多普勒超聲血流儀定位穿支血管，根據創面形狀及大小于大腿前內側設計皮瓣。其中，1 例大腿后外側缺損采用局部帶蒂皮瓣移位修復，其余均采用游離皮瓣移植修復。
氣管插管全麻下，瘢痕患者徹底切除瘢痕組織，外傷患者徹底清創，矯正骨畸形，必要時去除部分外露骨質防止受區皮瓣局部張力過高，對位縫合離斷肌腱，解剖顯露受區相應血管、神經，確定受區血管可靠。瘢痕組織及徹底清創后，遺留皮膚軟組織缺損范圍為 12 cm×4 cm～21 cm×7 cm。
按照皮瓣設計，沿皮瓣外側緣切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，追蹤穿支見其來源于旋股外側動脈或直接來源于股動脈，保護穿支血管并于其起始處離斷。本組皮瓣切取范圍為 14 cm×5 cm～24 cm×8 cm。采用雙氧水、生理鹽水、0.05% 聚維酮碘及術爾泰沖洗創面后，將皮瓣移植于受區創面，創緣間斷縫合數針固定；顯微鏡下分別吻合供、受區動、靜脈，其中 1 例動、靜脈比例為 1∶1、6 例為 1∶2。觀察吻合血管通暢及皮瓣毛細血管充盈良好后，間斷縫合創口，放置引流皮片。供區以可吸收線縫合皮下組織，間斷拉攏縫合。
術后予抗感染、活血、改善微循環、換藥等對癥治療，受區烤燈保暖，禁煙，密切觀察皮瓣狀態，2 周后拆線并指導患者功能鍛煉。
2 結果
本組 6 例皮瓣完全成活，創面 Ⅰ 期愈合；1 例游離皮瓣部分壞死，行植皮修復后創面愈合。供區 1 例切口部分裂開，經換藥后延遲愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 9 個月。1 例患者訴皮瓣臃腫，擬行二期皮瓣修整術；其余患者皮瓣外形、色澤良好，無臃腫。供區僅遺留線性瘢痕，肢體行走、功能無異常。
3 典型病例
患者 男，19 歲。交通事故傷致左足瘢痕形成伴活動障礙 10 年入院。患者因左側股前外側區瘢痕形成，無法切取股前外側穿支皮瓣，擬定股前內側穿支皮瓣修復。術前根據多普勒超聲血流儀定位穿支情況設計皮瓣。全麻下，首先徹底切除瘢痕組織，創面面積為 19 cm×4 cm。然后，沿皮瓣外側緣切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，追蹤主干見直接來源于股動脈，切取股前內側穿支皮瓣，皮瓣面積 22 cm×5 cm，穿支皮瓣切取時不攜帶闊筋膜；供區保留深筋膜及皮神經。將皮瓣轉移至受區，穿支與脛前動脈吻合，其伴行靜脈與脛前靜脈吻合。皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 9 個月，皮瓣外觀良好、質地柔韌、厚薄適中，色澤接近正常，皮瓣保護性感覺存在。供區局部瘢痕形成，肢體行走、功能未見異常，左第 1 跖趾關節背伸畸形明顯改善。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左足外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 皮瓣修復術后即刻；e. 術后 9 個月供區外觀；f. 術后 9 個月受區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance of left foot; b. Preoperative flap design; c. Intraoperative flap resection; d. Immediate after operation; e. Appearance of the flap donor site at 9 months after operation; f. Appearance of the recipient site at 9 months after operation
4 討論
4.1 股前內側穿支皮瓣解剖及成活基礎
根據解剖位置股前內側區分為上、中、下三部分，其中上 1/3 區主要由直接發自股動脈主干的穿支供血；中 1/3 區主要由股動脈穿支、股深動脈穿支、旋股外側動脈穿支供血，是穿支分布最密集的部分，且該區大多為肌間隙（隔）穿支，術中易輪廓化；下 1/3 區主要由膝降動脈或隱動脈來源穿支及膝上內側動脈穿支供血。2011 年，楊曉東等[9]對成人尸體雙下肢進行解剖研究，提出了股前內側區域皮膚血供來源豐富，主要來源于股動脈下段，其次為股深動脈及股淺動脈。Tayfur 等[10]和 Cigna 等[11]的解剖及臨床研究顯示股前內側區皮瓣穿支來源于旋股外側動脈降支內側分支、股淺動脈、股動脈及股深動脈。盡管該區域皮膚穿支來源變異較多，但多以縫匠肌為標志，穿支沿縫匠肌分布，主要由兩個肌三角淺出，前為縫匠肌前緣與股直肌、股內側肌三角，后為縫匠肌后緣與長收肌、大收肌三角。根據本課題組既往尸體解剖研究顯示，股前內側皮瓣穿支直接來源于股動脈，其蒂部血管長達 8 cm。
深部動脈在向遠心端走行時發出的營養支供應皮膚時可分 Ⅰ～Ⅳ 級穿支。Ⅰ 級穿支包括了皮膚穿支、肌肉穿支、骨穿支以及神經、肌腱穿支，當皮膚穿支穿過深筋膜后形成上行支和下行支，即 Ⅱ 級穿支，Ⅱ 級穿支在進入淺筋膜前分出 Ⅲ 級穿支，后者進入淺筋膜后再分出 Ⅳ 級穿支進入真皮下，形成真皮下血管網。其中由 Ⅰ、Ⅱ級穿支血管供血的皮瓣，蒂部血供能通過瓣部軸心血管達到有效供應，皮瓣血運良好，無血供障礙問題，而由 Ⅲ、Ⅳ 級穿支供血皮瓣，如切取范圍超過供血范圍則不能很好形成血管環，皮瓣遠端會出現部分壞死。而股前內側穿支皮瓣的血供是由股動脈穿支、股淺動脈穿支、股深動脈穿支、旋股外側動脈等 Ⅰ、Ⅱ 級穿支供血，所以此穿支皮瓣具有良好的供血血管，無血供障礙[12-14]。
4.2 股前內側穿支皮瓣優缺點
股前內側穿支皮瓣除具有游離皮瓣共有的特點以外，還具有以下優點：① 股前內側區皮膚富有彈性且毛發稀疏，修復皮膚缺損后外觀較好；皮下脂肪較股前外側區多，皮瓣切取后供區易直接關閉。② 股前內側與股前外側血管體區聯系緊密，其穿支常來源于同一上級主干源動脈，雖穿支血管來源有所差異，但位置相對恒定，血管蒂長度通常超過 7.5 cm。③ 股前內側區穿支血管多為肌間隙（隔）穿支，分離操作相對簡單，供區損傷較小，適用于切取單純穿支皮瓣。④ 股前內側區有較多淺靜脈及皮神經分布，在修復掌部及足部等感覺敏感區時，可攜帶靜脈及神經，有利于術后皮瓣靜脈回流和感覺重建。
缺點：① 穿支位置及血管口徑不恒定，皮瓣設計需靈活調整。② 股前內側區域穿支動脈大多僅有 1 條伴行靜脈，對術者顯微技術要求高。③ 在皮瓣切取面積較大、形狀復雜、患者全身情況不佳、皮膚組織彈性差等情況下，皮瓣供區直接閉合較困難，采用皮片移植修復會導致創面難以愈合、慢性潰瘍發生、瘢痕增生等一系列并發癥。④ 股前內側穿支皮瓣更接近股內側部性敏感區，部分患者較難接受。
4.3 注意事項
① 股前內側區穿支主要集中在中 1/3 區，因此皮瓣應盡量設計在股前內側中段區域，皮瓣長軸盡量與股動脈走行一致，且皮瓣寬度小于 6～8 cm，這樣在縫合供區時大腿張力較小，可一期直接縫合，如果創面較大，皮瓣切取后供區創面勉強縫合，會因局部張力較大而形成局部瘢痕[15]。② 本組術后 1 例游離皮瓣部分壞死，該患者吸煙史長達 20 余年，分析可能為皮瓣穿支動脈痙攣所致皮瓣部分缺血壞死。另外，股前內側區域穿支動脈管徑與股前外側區域相比不恒定，且伴行靜脈常僅有 1 條，對術者術中血管顯微縫合技術要求較高。因此，更應重視術后保溫、制動、禁煙，如發現動、靜脈危象時，視情況積極手術探查。
綜上述，股前內側穿支皮瓣適用于修復四肢軟組織缺損，在無法選擇股前外側穿支皮瓣時，是一個理想的備選皮瓣。但是應注意股前內側區皮瓣穿支存在變異，其來源具有多元化特征，需要根據術中情況確定供血血管來源。
作者貢獻：鄭詠艦負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章，魏在榮、王達利、聶開瑜負責科研設計，李海、金文虎負責科研實施，鄧呈亮、肖順娥、黃廣濤負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學醫學倫理委員會批準。
1989 年，Koshima 等[1]首先提出了“穿支皮瓣”的概念，隨著顯微外科手術技術的發展，穿支皮瓣因具有供區損傷小、操作簡便等優點廣泛用于臨床。其中股部穿支皮瓣因位置相對隱蔽、深部穿支豐富，成為臨床首選穿支皮瓣類型[2-3]。股部穿支皮瓣包括股前外側、股后區以及股前內側皮瓣，其中股前外側穿支皮瓣因可切取范圍大、穿支管徑較恒定等優點，臨床應用較多[4-6]。但是對于存在股前外側區穿支血管變異、局部瘢痕形成的患者，不能選擇股前外側穿支皮瓣，以及受區對皮瓣質地、感覺恢復要求更高時，股前內側穿支皮瓣往往是更好的選擇[7-8]。2015 年 1 月—2018 年 10 月，我們收治 7 例下肢軟組織缺損患者，因股前外側區瘢痕形成或股前外側區血管變異，不能采用股前外側穿支皮瓣，均經股前內側穿支皮瓣修復獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 8～30 歲，中位年齡 23 歲。其中，交通事故傷 5 例，受傷至入院時間 1～4 h，平均 1.5 h；創面污染均較嚴重，4 例合并局部肌腱、肌肉壞死，2 例合并骨折；入院后行一期清創、負壓引流至創面肉芽組織新鮮后，二期行皮瓣修復。交通事故傷后瘢痕形成 10 年 1 例，燒傷后瘢痕畸形 5 年 1 例。創面部位：小腿 5 例，足部 1 例，大腿 1 例。
1.2 手術方法
本組均選擇同側股前內側穿支皮瓣。術前行彩色多普勒超聲檢查，探測供、受區血管情況，同時輔以多普勒超聲血流儀定位穿支血管，根據創面形狀及大小于大腿前內側設計皮瓣。其中，1 例大腿后外側缺損采用局部帶蒂皮瓣移位修復，其余均采用游離皮瓣移植修復。
氣管插管全麻下，瘢痕患者徹底切除瘢痕組織，外傷患者徹底清創，矯正骨畸形，必要時去除部分外露骨質防止受區皮瓣局部張力過高，對位縫合離斷肌腱，解剖顯露受區相應血管、神經，確定受區血管可靠。瘢痕組織及徹底清創后，遺留皮膚軟組織缺損范圍為 12 cm×4 cm～21 cm×7 cm。
按照皮瓣設計，沿皮瓣外側緣切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，追蹤穿支見其來源于旋股外側動脈或直接來源于股動脈，保護穿支血管并于其起始處離斷。本組皮瓣切取范圍為 14 cm×5 cm～24 cm×8 cm。采用雙氧水、生理鹽水、0.05% 聚維酮碘及術爾泰沖洗創面后，將皮瓣移植于受區創面，創緣間斷縫合數針固定；顯微鏡下分別吻合供、受區動、靜脈，其中 1 例動、靜脈比例為 1∶1、6 例為 1∶2。觀察吻合血管通暢及皮瓣毛細血管充盈良好后，間斷縫合創口，放置引流皮片。供區以可吸收線縫合皮下組織，間斷拉攏縫合。
術后予抗感染、活血、改善微循環、換藥等對癥治療，受區烤燈保暖，禁煙，密切觀察皮瓣狀態，2 周后拆線并指導患者功能鍛煉。
2 結果
本組 6 例皮瓣完全成活，創面 Ⅰ 期愈合；1 例游離皮瓣部分壞死，行植皮修復后創面愈合。供區 1 例切口部分裂開，經換藥后延遲愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 9 個月。1 例患者訴皮瓣臃腫，擬行二期皮瓣修整術；其余患者皮瓣外形、色澤良好，無臃腫。供區僅遺留線性瘢痕，肢體行走、功能無異常。
3 典型病例
患者 男，19 歲。交通事故傷致左足瘢痕形成伴活動障礙 10 年入院。患者因左側股前外側區瘢痕形成，無法切取股前外側穿支皮瓣，擬定股前內側穿支皮瓣修復。術前根據多普勒超聲血流儀定位穿支情況設計皮瓣。全麻下，首先徹底切除瘢痕組織，創面面積為 19 cm×4 cm。然后，沿皮瓣外側緣切開皮膚、皮下至闊筋膜下，探查穿支并標記，追蹤主干見直接來源于股動脈，切取股前內側穿支皮瓣，皮瓣面積 22 cm×5 cm，穿支皮瓣切取時不攜帶闊筋膜；供區保留深筋膜及皮神經。將皮瓣轉移至受區，穿支與脛前動脈吻合，其伴行靜脈與脛前靜脈吻合。皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 9 個月，皮瓣外觀良好、質地柔韌、厚薄適中，色澤接近正常，皮瓣保護性感覺存在。供區局部瘢痕形成，肢體行走、功能未見異常，左第 1 跖趾關節背伸畸形明顯改善。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左足外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 皮瓣修復術后即刻；e. 術后 9 個月供區外觀；f. 術后 9 個月受區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance of left foot; b. Preoperative flap design; c. Intraoperative flap resection; d. Immediate after operation; e. Appearance of the flap donor site at 9 months after operation; f. Appearance of the recipient site at 9 months after operation
4 討論
4.1 股前內側穿支皮瓣解剖及成活基礎
根據解剖位置股前內側區分為上、中、下三部分，其中上 1/3 區主要由直接發自股動脈主干的穿支供血；中 1/3 區主要由股動脈穿支、股深動脈穿支、旋股外側動脈穿支供血，是穿支分布最密集的部分，且該區大多為肌間隙（隔）穿支，術中易輪廓化；下 1/3 區主要由膝降動脈或隱動脈來源穿支及膝上內側動脈穿支供血。2011 年，楊曉東等[9]對成人尸體雙下肢進行解剖研究，提出了股前內側區域皮膚血供來源豐富，主要來源于股動脈下段，其次為股深動脈及股淺動脈。Tayfur 等[10]和 Cigna 等[11]的解剖及臨床研究顯示股前內側區皮瓣穿支來源于旋股外側動脈降支內側分支、股淺動脈、股動脈及股深動脈。盡管該區域皮膚穿支來源變異較多，但多以縫匠肌為標志，穿支沿縫匠肌分布，主要由兩個肌三角淺出，前為縫匠肌前緣與股直肌、股內側肌三角，后為縫匠肌后緣與長收肌、大收肌三角。根據本課題組既往尸體解剖研究顯示，股前內側皮瓣穿支直接來源于股動脈，其蒂部血管長達 8 cm。
深部動脈在向遠心端走行時發出的營養支供應皮膚時可分 Ⅰ～Ⅳ 級穿支。Ⅰ 級穿支包括了皮膚穿支、肌肉穿支、骨穿支以及神經、肌腱穿支，當皮膚穿支穿過深筋膜后形成上行支和下行支，即 Ⅱ 級穿支，Ⅱ 級穿支在進入淺筋膜前分出 Ⅲ 級穿支，后者進入淺筋膜后再分出 Ⅳ 級穿支進入真皮下，形成真皮下血管網。其中由 Ⅰ、Ⅱ級穿支血管供血的皮瓣，蒂部血供能通過瓣部軸心血管達到有效供應，皮瓣血運良好，無血供障礙問題，而由 Ⅲ、Ⅳ 級穿支供血皮瓣，如切取范圍超過供血范圍則不能很好形成血管環，皮瓣遠端會出現部分壞死。而股前內側穿支皮瓣的血供是由股動脈穿支、股淺動脈穿支、股深動脈穿支、旋股外側動脈等 Ⅰ、Ⅱ 級穿支供血，所以此穿支皮瓣具有良好的供血血管，無血供障礙[12-14]。
4.2 股前內側穿支皮瓣優缺點
股前內側穿支皮瓣除具有游離皮瓣共有的特點以外，還具有以下優點：① 股前內側區皮膚富有彈性且毛發稀疏，修復皮膚缺損后外觀較好；皮下脂肪較股前外側區多，皮瓣切取后供區易直接關閉。② 股前內側與股前外側血管體區聯系緊密，其穿支常來源于同一上級主干源動脈，雖穿支血管來源有所差異，但位置相對恒定，血管蒂長度通常超過 7.5 cm。③ 股前內側區穿支血管多為肌間隙（隔）穿支，分離操作相對簡單，供區損傷較小，適用于切取單純穿支皮瓣。④ 股前內側區有較多淺靜脈及皮神經分布，在修復掌部及足部等感覺敏感區時，可攜帶靜脈及神經，有利于術后皮瓣靜脈回流和感覺重建。
缺點：① 穿支位置及血管口徑不恒定，皮瓣設計需靈活調整。② 股前內側區域穿支動脈大多僅有 1 條伴行靜脈，對術者顯微技術要求高。③ 在皮瓣切取面積較大、形狀復雜、患者全身情況不佳、皮膚組織彈性差等情況下，皮瓣供區直接閉合較困難，采用皮片移植修復會導致創面難以愈合、慢性潰瘍發生、瘢痕增生等一系列并發癥。④ 股前內側穿支皮瓣更接近股內側部性敏感區，部分患者較難接受。
4.3 注意事項
① 股前內側區穿支主要集中在中 1/3 區，因此皮瓣應盡量設計在股前內側中段區域，皮瓣長軸盡量與股動脈走行一致，且皮瓣寬度小于 6～8 cm，這樣在縫合供區時大腿張力較小，可一期直接縫合，如果創面較大，皮瓣切取后供區創面勉強縫合，會因局部張力較大而形成局部瘢痕[15]。② 本組術后 1 例游離皮瓣部分壞死，該患者吸煙史長達 20 余年，分析可能為皮瓣穿支動脈痙攣所致皮瓣部分缺血壞死。另外，股前內側區域穿支動脈管徑與股前外側區域相比不恒定，且伴行靜脈常僅有 1 條，對術者術中血管顯微縫合技術要求較高。因此，更應重視術后保溫、制動、禁煙，如發現動、靜脈危象時，視情況積極手術探查。
綜上述，股前內側穿支皮瓣適用于修復四肢軟組織缺損，在無法選擇股前外側穿支皮瓣時，是一個理想的備選皮瓣。但是應注意股前內側區皮瓣穿支存在變異，其來源具有多元化特征，需要根據術中情況確定供血血管來源。
作者貢獻：鄭詠艦負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章，魏在榮、王達利、聶開瑜負責科研設計，李海、金文虎負責科研實施，鄧呈亮、肖順娥、黃廣濤負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學醫學倫理委員會批準。
