引用本文： 秦新愿, 王江寧. 自體富血小板血漿局部注射治療糖尿病足潰瘍的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1547-1551. doi: 10.7507/1002-1892.201905124 復制
由于生活方式、環境因素及飲食行為的變化，糖尿病患病率在世界范圍內呈逐漸上升趨勢[1]，糖尿病相關并發癥發生率也逐年增加[2]，使得糖尿病成為全球健康的主要問題之一[3-4]。糖尿病足潰瘍是糖尿病主要并發癥之一，已成為糖尿病患者因并發癥住院的最常見原因[5-6]，并且是非創傷性下肢截肢的主要原因[7-11]，糖尿病患者截肢術后死亡率也在逐步升高[12]。糖尿病足潰瘍的高截肢率和高死亡率，嚴重影響患者生活質量，加大了社會的經濟負擔[13]。糖尿病患者下肢由于長期高糖侵害，存在不同程度血管及神經病變[14-15]，進而導致糖尿病足潰瘍經久不愈，其治療也成為臨床棘手問題。
自 1997 年 Whitman 等[16]首次提出富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）凝膠概念后，PRP 被陸續應用于骨科、頜面外科、口腔科及燒傷整形科等領域創面的治療，并取得了良好效果。目前臨床主要采用 PRP 凝膠覆蓋創面，促進其愈合修復，但存在 PRP 發揮效果局限的問題。借鑒骨科局部注射 PRP 治療骨關節炎及肌腱損傷方法[17-18]，我們通過一項臨床對照研究來探討局部注射自體 PRP 修復糖尿病足潰瘍創面的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2 型糖尿病患者的難愈性糖尿病足潰瘍（經常規全身和局部處理 4 周后創面愈合率<50%），Wagner 分級[19] 為 2、3 或 4 級，外科處理后創面相對清潔，無嚴重感染；② 無嚴重心、腦、肺、腎功能不全；③ 踝肱指數≥0.4；④ 愿意接受包括局部注射 PRP 的糖尿病足綜合治療。排除標準：① 糖尿病足潰瘍創面感染并發生感染性休克；② 血小板<100×109/L，血紅蛋白<90 g/L，白蛋白<30 g/L；③ 妊娠期或哺乳期婦女；④ 存在精神疾患等不能確切表達或者不能配合治療者。
2017 年 10 月—2018 年 10 月，共 90 例患者符合選擇標準納入研究。將患者編號并隨機分為 3 組，分別為 PRP 注射組（A 組，創面及創周局部注射 PRP+水凝膠敷料覆蓋創面）、PRP 覆蓋組（B 組，PRP 凝膠+水凝膠敷料覆蓋創面）和對照組（C 組，單純水凝膠敷料覆蓋創面），每組 30 例。
1.2 一般資料
A 組：男 14 例，女 16 例；年齡 41～75 歲，平均 66.8 歲。左足 13 例，右足 17 例。糖尿病病程 10～43 年，平均 21.2 年。糖尿病足病程 2 個月～3 年，平均 1.1 年。根據 Wagner 分級：2 級 13 例，3 級 10 例，4 級 7 例。術前患者糖化血紅蛋白為 4.8%～6.1%，平均 5.61%。踝肱指數為 0.65～1.05，平均 0.85。創面面積為 9.92～37.21 cm2，平均 23.22 cm2。
B 組：男 18 例，女 12 例；年齡 36～74 歲，平均 65.8 歲。左足 18 例，右足 12 例。糖尿病病程 15～37 年，平均 22.9 年。糖尿病足病程 1 個月～2 年，平均 1.0 年。根據 Wagner 分級：2 級 10 例，3 級 14 例，4 級 6 例。術前患者糖化血紅蛋白為 5.2%～5.9%，平均 5.48%。踝肱指數為 0.66～1.12，平均 0.89。創面面積為 9.28～39.65 cm2，平均 21.60 cm2。
C 組：男 13 例，女 17 例；年齡 39～80 歲，平均 65.2 歲。左足 19 例，右足 11 例。糖尿病病程 10～40 年，平均 25.5 年。糖尿病足病程 1 個月～3 年，平均 1.28 年。根據 Wagner 分級：2 級 11 例，3 級 11 例，4 級 8 例。術前患者糖化血紅蛋白為 5.1%～6.5%，平均 5.37%。踝肱指數為 0.69～1.15，平均 0.92。創面面積為 10.12～35.99 cm2，平均 23.04 cm2。
3 組患者性別、年齡、側別、病程及術前糖化血紅蛋白、創面面積、Wagner 分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。3 組患者在既往治療過程中，根據創面情況均接受清創換藥、游離植皮或持續封閉式負壓引流治療，創面未愈合。
1.3 自體 PRP 制備
因低溫能延長凝血時間便于操控[20]，故 PRP 制備全程溫度控制在–20℃ 左右；嚴格無菌操作。根據創面大小抽取適量動脈血，通常為 20～50 mL，注入 PRP 專用離心機的離心管，第 1 次以離心半徑 10 cm、2 000 r/min 離心 10 min，抽取最下層紅細胞層至分界面下 3～5 mm 并棄之；將余下部分以離心半徑 10 cm、2 200 r/min 離心 10 min 后，吸棄上清液，剩余部分即為 PRP。經檢測，制備的 PRP 血小板計數為全血的（6.2±0.5）倍。
1.4 治療方法
3 組于神經阻滯麻醉下徹底清創，清除壞死及不健康肉芽組織，包括壞死肌肉組織、無活性腱性組織及無血供壞死骨組織；徹底清除壞疽組織，A、B、C 組分別有 3、2、3 例趾壞疽，先行壞疽趾離斷術。直至暴露創面新鮮組織后，創面止血，依次用雙氧水、稀聚維酮碘溶液及生理鹽水徹底沖洗。
徹底清創后，A 組用注射器抽取適量加入凝血酶激活后的自體 PRP（根據創面大小取 20~40 mL），分散注射于創面及創緣周圍，然后用水凝膠敷料覆蓋創面并包扎。B 組按照 1 mL∶200 U 比例，用注射器抽取 5 mL 自體 PRP，加入 1 mL 氯化鈣凝血酶（由 10% 氯化鈣與 1 000 U 凝血酶混合而成），根據創面形狀制備 PRP 凝膠，均在 30 min 內完成制備。然后將 PRP 凝膠敷于創面，再用水凝膠敷料覆蓋并包扎。C 組直接采用水凝膠敷料覆蓋創面并包扎。之后 3 組每 3 天同上法治療1次，每次治療時清理創面壞死組織及滲出。待創面滲液減少、肉芽組織新鮮后，改為每周治療 1 次；待創面壞死組織及滲出明顯減少，肉芽組織新鮮豐富，創面面積明顯縮小，炎癥指標接近甚至達正常范圍后，停止治療。
1.5 療效評價指標
記錄 3 組患者治療次數、住院時間及 A、B 組 PRP 使用總量。治療期間觀察創面愈合以及感染控制情況，包括炎癥指標（白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原）、創面分泌物細菌培養、創面及創周紅腫疼痛緩解情況。首次清創后 3 個月，采用醫用面積測量相機測量創面面積，按照以下公式計算創面愈合率，（原始創面面積－觀測時間點測量面積）/原始測量面積×100%[21]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C 組治療次數分別為（10.2±0.8）、（11.4±0.6）、（12.5±0.5）次，A、B 組 PRP 使用總量分別為（306±24）、（342±18）mL，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A、B、C 組住院時間分別為（40.5±1.8）、（62.1±2.3）、（88.6±1.4）d，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療過程中，3 組創面壞死、滲出均逐漸減少，創面逐漸縮小，創面及創周紅腫、疼痛均減輕；白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原均逐漸下降，并達正常范圍；創面分泌物細菌培養均減少甚至呈陰性；以上情況 A 組均明顯優于 B、C 組，B 組優于 C 組。首次清創術后 3 個月，A、B、C 組創面愈合率分別為 93.2%±0.8%、52.1%±1.1%、21.3%±1.3%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。
3 典型病例
A 組患者 男，55 歲。因右足第 4、5 趾潰爛不愈合 3 月余于外院診斷為 2 型糖尿病性足壞疽，Wagner 4 級；行右足壞疽趾離斷術+壞死組織清創術。因創面繼續壞死不愈合轉至本院。入院后檢查創面面積為 15 cm2，行徹底清創并自體刃厚皮片移植修復創面。術后創面皮片成活不良，局部壞死滲液仍較多，最終選擇徹底清創后于創面及創周局部注射自體 PRP、水凝膠敷料覆蓋創面，每 3 天治療 1 次；待創面滲液減少、肉芽組織新鮮后改為每周注射 1 次。患者共注射 PRP 10 次，PRP 使用總量為 300 mL。注射 3 次后創面逐漸縮小，首次注射 PRP 2 周后創面結痂愈合，患者住院時間 39 d。首次清創術后 3 個月創面愈合率為 100%。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 治療前；b. 徹底清創后；c. 游離植皮術后 2 周創面；d. 局部注射自體 PRP 治療；e. PRP 治療后 2 周創面愈合
Figure1. A typical casea. Before treatment; b. After thorough debridement; c. The wound at 2 weeks after skin grafting; d. Local injection of autologous PRP; e. The wound healed at 2 weeks after PRP treatment
4 討論
糖尿病足潰瘍屬于常見慢性難愈合創面之一，由于血管神經病變和高糖毒性等多重因素介導，糖尿病足潰瘍創面的微環境發生改變。其中，高糖毒性導致組織中生長因子分泌減少，各種修復細胞功能障礙甚至凋亡；血管病變致使足部局部血流量下降，組織處于缺氧狀態；神經病變致使足部感覺障礙，局部受傷概率大大增加。而基質金屬蛋白酶類在上述多重因素介導下增加，它能分解膠原蛋白，破壞修復細胞遷移活化所必需的支架，從而抑制創面愈合[14-15, 22]。PRP 促進糖尿病足潰瘍愈合的機制主要有以下兩方面：① PRP 中的血小板激活后能釋放多種高濃度生長因子和細胞因子[23-24]，如 PDGF、VEGF、EGF、TGF-β、bFGF、IGF-1、骨連接素、骨鈣素、纖維連接素、纖維蛋白原等，促進細胞分裂、加速細胞增殖，促進血管新生和神經修復[25]，誘導骨基質[26] 和細胞外基質合成，為組織修復重建起到重要輔助作用[27-31]。② PRP 中含有高濃度白細胞和血小板，為其發揮抗菌作用提供了重要條件[32]。白細胞抗菌作用與其包含中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞有關。中性粒細胞被病原體、毒素等激活后，發生一系列炎癥級聯反應，通過趨化、吞噬和直接殺菌作用對病原體微生物進行殺傷；單核細胞進入組織后轉變為巨噬細胞和樹突狀細胞，巨噬細胞能吞噬、清除病原菌，樹突狀細胞參與免疫反應，呈遞抗原，誘導淋巴細胞產生特異性免疫性反應；淋巴細胞在機體免疫反應過程中起重要作用，包括 T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞，它們在抗原刺激下被激活，并分別執行細胞免疫和體液免疫功能來發揮抗病原微生物的作用[33]。而血小板釋放的抗菌肽、α 顆粒、趨化因子、過氧化物、免疫球蛋白等物質能夠產生抗菌作用，這些物質可以直接抑制或殺滅病原體，也可以通過趨化和激活免疫細胞間接產生抗菌效應[34-35]。此外，研究發現[36]，與傳統抗生素治療相比，PRP 不可能誘導抗生素耐藥性，并且 PRP 的抗微生物和促進創面愈合特性對預防感染有協同作用。
由于糖尿病足潰瘍屬于慢性難愈合創面，治療時間長，愈合速度慢，故本研究將觀察期定為首次清創術后 3 個月。本研究 A、B 組均采集患者自體動脈血制備 PRP，與靜脈血相比，動脈血含有大量營養物質，含氧量高，不攜帶機體代謝廢物（如尿素等），對創面具有更好的滋養修復作用。單純 PRP 凝膠覆蓋創面后，其有效成分僅能作用在接觸面，隨著創面表面壞死滲出，PRP 凝膠被隔絕，即失去抗炎修復作用。而 PRP 注射不僅能在創面表面，還能在創面深部及周圍，持續發揮抗炎修復作用，主要表現在以下方面：① 在創面及創周分泌生長因子促進細胞修復再生；② 內含大量纖維蛋白為修復細胞提供良好支架，刺激組織再生，收縮創面；③ 大量白細胞和單核細胞直接抑制或殺滅病原體，清除壞死細胞，起到有效的抗感染作用。
綜上述，PRP 由于富含多種生長因子及抗炎細胞，能有效促進糖尿病足潰瘍創面愈合。與 PRP 凝膠覆蓋創面相比，局部注射能使 PRP 中有效成分作用于創面表面并直達創面基底及創面交界區，更充分地發揮抗炎作用，加速創面愈合。但 PRP 制備方法尚無統一標準，離心次數及離心時間不同，制備的 PRP 濃度也不同，而不同濃度 PRP 對創面修復作用有無差異尚不明確；動脈血與靜脈血制備的 PRP 有無差異也缺乏對比研究；PRP 中血小板激活并釋放生長因子如何調控，各種生長因子間的相互作用及其對創面的調控機制亦不清楚。上述問題均有待進一步研究解決。
作者貢獻：秦新愿負責數據收集整理、統計分析，文章撰寫；王江寧負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院倫理委員會批準。
由于生活方式、環境因素及飲食行為的變化，糖尿病患病率在世界范圍內呈逐漸上升趨勢[1]，糖尿病相關并發癥發生率也逐年增加[2]，使得糖尿病成為全球健康的主要問題之一[3-4]。糖尿病足潰瘍是糖尿病主要并發癥之一，已成為糖尿病患者因并發癥住院的最常見原因[5-6]，并且是非創傷性下肢截肢的主要原因[7-11]，糖尿病患者截肢術后死亡率也在逐步升高[12]。糖尿病足潰瘍的高截肢率和高死亡率，嚴重影響患者生活質量，加大了社會的經濟負擔[13]。糖尿病患者下肢由于長期高糖侵害，存在不同程度血管及神經病變[14-15]，進而導致糖尿病足潰瘍經久不愈，其治療也成為臨床棘手問題。
自 1997 年 Whitman 等[16]首次提出富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）凝膠概念后，PRP 被陸續應用于骨科、頜面外科、口腔科及燒傷整形科等領域創面的治療，并取得了良好效果。目前臨床主要采用 PRP 凝膠覆蓋創面，促進其愈合修復，但存在 PRP 發揮效果局限的問題。借鑒骨科局部注射 PRP 治療骨關節炎及肌腱損傷方法[17-18]，我們通過一項臨床對照研究來探討局部注射自體 PRP 修復糖尿病足潰瘍創面的有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2 型糖尿病患者的難愈性糖尿病足潰瘍（經常規全身和局部處理 4 周后創面愈合率<50%），Wagner 分級[19] 為 2、3 或 4 級，外科處理后創面相對清潔，無嚴重感染；② 無嚴重心、腦、肺、腎功能不全；③ 踝肱指數≥0.4；④ 愿意接受包括局部注射 PRP 的糖尿病足綜合治療。排除標準：① 糖尿病足潰瘍創面感染并發生感染性休克；② 血小板<100×109/L，血紅蛋白<90 g/L，白蛋白<30 g/L；③ 妊娠期或哺乳期婦女；④ 存在精神疾患等不能確切表達或者不能配合治療者。
2017 年 10 月—2018 年 10 月，共 90 例患者符合選擇標準納入研究。將患者編號并隨機分為 3 組，分別為 PRP 注射組（A 組，創面及創周局部注射 PRP+水凝膠敷料覆蓋創面）、PRP 覆蓋組（B 組，PRP 凝膠+水凝膠敷料覆蓋創面）和對照組（C 組，單純水凝膠敷料覆蓋創面），每組 30 例。
1.2 一般資料
A 組：男 14 例，女 16 例；年齡 41～75 歲，平均 66.8 歲。左足 13 例，右足 17 例。糖尿病病程 10～43 年，平均 21.2 年。糖尿病足病程 2 個月～3 年，平均 1.1 年。根據 Wagner 分級：2 級 13 例，3 級 10 例，4 級 7 例。術前患者糖化血紅蛋白為 4.8%～6.1%，平均 5.61%。踝肱指數為 0.65～1.05，平均 0.85。創面面積為 9.92～37.21 cm2，平均 23.22 cm2。
B 組：男 18 例，女 12 例；年齡 36～74 歲，平均 65.8 歲。左足 18 例，右足 12 例。糖尿病病程 15～37 年，平均 22.9 年。糖尿病足病程 1 個月～2 年，平均 1.0 年。根據 Wagner 分級：2 級 10 例，3 級 14 例，4 級 6 例。術前患者糖化血紅蛋白為 5.2%～5.9%，平均 5.48%。踝肱指數為 0.66～1.12，平均 0.89。創面面積為 9.28～39.65 cm2，平均 21.60 cm2。
C 組：男 13 例，女 17 例；年齡 39～80 歲，平均 65.2 歲。左足 19 例，右足 11 例。糖尿病病程 10～40 年，平均 25.5 年。糖尿病足病程 1 個月～3 年，平均 1.28 年。根據 Wagner 分級：2 級 11 例，3 級 11 例，4 級 8 例。術前患者糖化血紅蛋白為 5.1%～6.5%，平均 5.37%。踝肱指數為 0.69～1.15，平均 0.92。創面面積為 10.12～35.99 cm2，平均 23.04 cm2。
3 組患者性別、年齡、側別、病程及術前糖化血紅蛋白、創面面積、Wagner 分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。3 組患者在既往治療過程中，根據創面情況均接受清創換藥、游離植皮或持續封閉式負壓引流治療，創面未愈合。
1.3 自體 PRP 制備
因低溫能延長凝血時間便于操控[20]，故 PRP 制備全程溫度控制在–20℃ 左右；嚴格無菌操作。根據創面大小抽取適量動脈血，通常為 20～50 mL，注入 PRP 專用離心機的離心管，第 1 次以離心半徑 10 cm、2 000 r/min 離心 10 min，抽取最下層紅細胞層至分界面下 3～5 mm 并棄之；將余下部分以離心半徑 10 cm、2 200 r/min 離心 10 min 后，吸棄上清液，剩余部分即為 PRP。經檢測，制備的 PRP 血小板計數為全血的（6.2±0.5）倍。
1.4 治療方法
3 組于神經阻滯麻醉下徹底清創，清除壞死及不健康肉芽組織，包括壞死肌肉組織、無活性腱性組織及無血供壞死骨組織；徹底清除壞疽組織，A、B、C 組分別有 3、2、3 例趾壞疽，先行壞疽趾離斷術。直至暴露創面新鮮組織后，創面止血，依次用雙氧水、稀聚維酮碘溶液及生理鹽水徹底沖洗。
徹底清創后，A 組用注射器抽取適量加入凝血酶激活后的自體 PRP（根據創面大小取 20~40 mL），分散注射于創面及創緣周圍，然后用水凝膠敷料覆蓋創面并包扎。B 組按照 1 mL∶200 U 比例，用注射器抽取 5 mL 自體 PRP，加入 1 mL 氯化鈣凝血酶（由 10% 氯化鈣與 1 000 U 凝血酶混合而成），根據創面形狀制備 PRP 凝膠，均在 30 min 內完成制備。然后將 PRP 凝膠敷于創面，再用水凝膠敷料覆蓋并包扎。C 組直接采用水凝膠敷料覆蓋創面并包扎。之后 3 組每 3 天同上法治療1次，每次治療時清理創面壞死組織及滲出。待創面滲液減少、肉芽組織新鮮后，改為每周治療 1 次；待創面壞死組織及滲出明顯減少，肉芽組織新鮮豐富，創面面積明顯縮小，炎癥指標接近甚至達正常范圍后，停止治療。
1.5 療效評價指標
記錄 3 組患者治療次數、住院時間及 A、B 組 PRP 使用總量。治療期間觀察創面愈合以及感染控制情況，包括炎癥指標（白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原）、創面分泌物細菌培養、創面及創周紅腫疼痛緩解情況。首次清創后 3 個月，采用醫用面積測量相機測量創面面積，按照以下公式計算創面愈合率，（原始創面面積－觀測時間點測量面積）/原始測量面積×100%[21]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C 組治療次數分別為（10.2±0.8）、（11.4±0.6）、（12.5±0.5）次，A、B 組 PRP 使用總量分別為（306±24）、（342±18）mL，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A、B、C 組住院時間分別為（40.5±1.8）、（62.1±2.3）、（88.6±1.4）d，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療過程中，3 組創面壞死、滲出均逐漸減少，創面逐漸縮小，創面及創周紅腫、疼痛均減輕；白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原均逐漸下降，并達正常范圍；創面分泌物細菌培養均減少甚至呈陰性；以上情況 A 組均明顯優于 B、C 組，B 組優于 C 組。首次清創術后 3 個月，A、B、C 組創面愈合率分別為 93.2%±0.8%、52.1%±1.1%、21.3%±1.3%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。
3 典型病例
A 組患者 男，55 歲。因右足第 4、5 趾潰爛不愈合 3 月余于外院診斷為 2 型糖尿病性足壞疽，Wagner 4 級；行右足壞疽趾離斷術+壞死組織清創術。因創面繼續壞死不愈合轉至本院。入院后檢查創面面積為 15 cm2，行徹底清創并自體刃厚皮片移植修復創面。術后創面皮片成活不良，局部壞死滲液仍較多，最終選擇徹底清創后于創面及創周局部注射自體 PRP、水凝膠敷料覆蓋創面，每 3 天治療 1 次；待創面滲液減少、肉芽組織新鮮后改為每周注射 1 次。患者共注射 PRP 10 次，PRP 使用總量為 300 mL。注射 3 次后創面逐漸縮小，首次注射 PRP 2 周后創面結痂愈合，患者住院時間 39 d。首次清創術后 3 個月創面愈合率為 100%。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 治療前；b. 徹底清創后；c. 游離植皮術后 2 周創面；d. 局部注射自體 PRP 治療；e. PRP 治療后 2 周創面愈合
Figure1. A typical casea. Before treatment; b. After thorough debridement; c. The wound at 2 weeks after skin grafting; d. Local injection of autologous PRP; e. The wound healed at 2 weeks after PRP treatment
4 討論
糖尿病足潰瘍屬于常見慢性難愈合創面之一，由于血管神經病變和高糖毒性等多重因素介導，糖尿病足潰瘍創面的微環境發生改變。其中，高糖毒性導致組織中生長因子分泌減少，各種修復細胞功能障礙甚至凋亡；血管病變致使足部局部血流量下降，組織處于缺氧狀態；神經病變致使足部感覺障礙，局部受傷概率大大增加。而基質金屬蛋白酶類在上述多重因素介導下增加，它能分解膠原蛋白，破壞修復細胞遷移活化所必需的支架，從而抑制創面愈合[14-15, 22]。PRP 促進糖尿病足潰瘍愈合的機制主要有以下兩方面：① PRP 中的血小板激活后能釋放多種高濃度生長因子和細胞因子[23-24]，如 PDGF、VEGF、EGF、TGF-β、bFGF、IGF-1、骨連接素、骨鈣素、纖維連接素、纖維蛋白原等，促進細胞分裂、加速細胞增殖，促進血管新生和神經修復[25]，誘導骨基質[26] 和細胞外基質合成，為組織修復重建起到重要輔助作用[27-31]。② PRP 中含有高濃度白細胞和血小板，為其發揮抗菌作用提供了重要條件[32]。白細胞抗菌作用與其包含中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞有關。中性粒細胞被病原體、毒素等激活后，發生一系列炎癥級聯反應，通過趨化、吞噬和直接殺菌作用對病原體微生物進行殺傷；單核細胞進入組織后轉變為巨噬細胞和樹突狀細胞，巨噬細胞能吞噬、清除病原菌，樹突狀細胞參與免疫反應，呈遞抗原，誘導淋巴細胞產生特異性免疫性反應；淋巴細胞在機體免疫反應過程中起重要作用，包括 T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞，它們在抗原刺激下被激活，并分別執行細胞免疫和體液免疫功能來發揮抗病原微生物的作用[33]。而血小板釋放的抗菌肽、α 顆粒、趨化因子、過氧化物、免疫球蛋白等物質能夠產生抗菌作用，這些物質可以直接抑制或殺滅病原體，也可以通過趨化和激活免疫細胞間接產生抗菌效應[34-35]。此外，研究發現[36]，與傳統抗生素治療相比，PRP 不可能誘導抗生素耐藥性，并且 PRP 的抗微生物和促進創面愈合特性對預防感染有協同作用。
由于糖尿病足潰瘍屬于慢性難愈合創面，治療時間長，愈合速度慢，故本研究將觀察期定為首次清創術后 3 個月。本研究 A、B 組均采集患者自體動脈血制備 PRP，與靜脈血相比，動脈血含有大量營養物質，含氧量高，不攜帶機體代謝廢物（如尿素等），對創面具有更好的滋養修復作用。單純 PRP 凝膠覆蓋創面后，其有效成分僅能作用在接觸面，隨著創面表面壞死滲出，PRP 凝膠被隔絕，即失去抗炎修復作用。而 PRP 注射不僅能在創面表面，還能在創面深部及周圍，持續發揮抗炎修復作用，主要表現在以下方面：① 在創面及創周分泌生長因子促進細胞修復再生；② 內含大量纖維蛋白為修復細胞提供良好支架，刺激組織再生，收縮創面；③ 大量白細胞和單核細胞直接抑制或殺滅病原體，清除壞死細胞，起到有效的抗感染作用。
綜上述，PRP 由于富含多種生長因子及抗炎細胞，能有效促進糖尿病足潰瘍創面愈合。與 PRP 凝膠覆蓋創面相比，局部注射能使 PRP 中有效成分作用于創面表面并直達創面基底及創面交界區，更充分地發揮抗炎作用，加速創面愈合。但 PRP 制備方法尚無統一標準，離心次數及離心時間不同，制備的 PRP 濃度也不同，而不同濃度 PRP 對創面修復作用有無差異尚不明確；動脈血與靜脈血制備的 PRP 有無差異也缺乏對比研究；PRP 中血小板激活并釋放生長因子如何調控，各種生長因子間的相互作用及其對創面的調控機制亦不清楚。上述問題均有待進一步研究解決。
作者貢獻：秦新愿負責數據收集整理、統計分析，文章撰寫；王江寧負責研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院倫理委員會批準。
