引用本文： 盛淑文, 文輝才, 黃進軍, 付建華, 盧穎潔, 廖懷偉, 涂峻. 改良風箏皮瓣在外眥分裂痣中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1556-1559. doi: 10.7507/1002-1892.201905012 復制
眼瞼分裂痣為一種少見的先天性皮膚異常性疾病，由德國學者 Fuchs 于 1919 年首次報道，主要累及單眼上、下瞼，當眼睛閉合時痣合二為一，故稱為分裂痣。外眥分裂痣是按部位劃分的一種特殊類型眼瞼分裂痣，因位于顏面顯著部位，對面部外觀影響較大[1]，可能影響患者身心健康，特別是兒童，故提倡盡早切除。臨床常用的冷凍、激光、皮膚磨削等保守治療方法修復效果較差[2-4]。手術能較徹底切除黑痣[5]，但遺留缺損修復難度較大，涉及外眥功能重建和美學修復兩方面。2010 年 10 月—2018 年 4 月，我們收治 20 例（20 眼）外眥分裂痣患兒，應用改良風箏皮瓣修復外眥分裂痣切除后皮膚軟組織缺損，眼瞼形態及閉合功能均恢復較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 7 例；年齡 4～14 歲，平均 7.9 歲。左眼 13 例，右眼 7 例。眼瞼分裂痣根據最大直徑分為 3 級[2]：大范圍病變（>2.0 cm）、中度范圍病變（1.5～2.0 cm）、小范圍病變（<1.5 cm），本組中度范圍病變 11 例、小范圍病變 9 例。
1.2 手術方法
1.2.1 外眥分裂痣切除
全麻后，患兒取仰臥位，于分裂痣外緣設計圓形或橢圓形切口線，用 15 號圓刀完全切除分裂痣，保證邊緣及較深組織平面無色素沉著，電凝止血。本組 2 例分裂痣累及瞼緣，保留睫毛根部病灶，防止永久去除睫毛，切除組織常規送病理檢查。本組皮膚軟組織缺損寬 0.9～1.9 cm、長 0.8～1.7 cm、面積 0.72～3.23 cm2。
1.2.2 皮瓣設計及創面修復
于創面顳側設計改良風箏皮瓣，皮瓣寬度及長度等于或略小于缺損，上、下眼瞼切口與皮紋平行，創面顳側上、下緣各預留 1 個三角形皮瓣（圖 1a）。沿設計線切開皮膚全層至眼輪匝肌下，在眼輪匝肌深層充分游離皮瓣及其周圍，形成以皮下蒂供血的眼輪匝肌皮瓣，向瞼裂方向推進修復皮膚缺損；將上、下緣預留的三角形皮瓣插入外側上、下瞼，同時修復上、下瞼缺損，達到修復外眥目的（圖 1b）。術中盡可能使皮瓣在無張力或較小張力下覆蓋缺損，繼發缺損區在皮下組織充分游離、減張處理后直接對位縫合。采用 6-0 可吸收薇喬線間斷縫合切口兩側肌層，減輕張力，防止術后瘢痕增寬；7-0 聚丙烯不可吸收縫線間斷縫合皮膚全層，并使切口輕度外翻，防止術后瘢痕牽拉形成凹陷性瘢痕。
圖1
皮瓣設計及修復示意圖
A：痣上緣內側點 A’：皮瓣上緣內側點 B：痣下緣內側點 B’： 皮瓣下緣內側點 C：外眥角 D：痣最外側點 D’：皮瓣外側點 E：皮瓣最外側點 藍色部分示分裂痣 a. 皮瓣設計；b. 皮瓣修復后
Figure1. Schematic diagram of flap design and repairA: Medial point of upper edge of nevus A’: Medial point of upper edge of flap B: Medial point of inferior edge of nevus B’: Medial point of inferior edge of flap C: Lateral canthus angle D: Outermost point of nevus D’: Lateral point of flap E: Outermost point of flap Blue part indicated the nevus a. Flap design; b. After repaired
1.3 術后處理及療效評價標準
術后常規預防感染，第 2 天換藥并清除切口處血痂，1 周后拆線，拆線后持續應用瘢痕凝膠 3 個月。定期隨訪，觀察有無感染、切口裂開、皮瓣壞死、縫合肉芽腫以及瘢痕形成等情況。
結合參考文獻[6]自定療效評價標準：優，外眥功能正常，無眼瞼外翻、閉合不全等，雙側外眥對稱，瞼緣無畸形，無明顯瘢痕形成；良：外眥功能正常，無眼瞼外翻、閉合不全等，雙側外眥基本對稱，輕度瞼緣畸形，不影響功能，輕度瘢痕形成；差：外眥功能異常（眼瞼外翻或閉合不全等），雙側外眥明顯不對稱，瘢痕形成明顯。
2 結果
本組病理檢查顯示混合痣 16 例、皮內痣 4 例；除 2 例因病變累及瞼緣未徹底切除外，其余患兒切緣均無痣細胞殘留。術后皮瓣均成活，切口 Ⅰ 期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間 12～22 個月，平均 13.6 個月。外眥無畸形、外翻，無暴露性角膜炎發生，瘢痕形成不明顯，隨訪期間無惡變和復發。末次隨訪時，療效評價為優 16 例、良 3 例、差 1 例。1 例自我評價皮瓣和受體部位顏色存在不可忽視差異，其余患兒及家屬對手術療效滿意。見圖 2。
圖2
患兒，男，4 歲，右外眥分裂痣
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計及分裂痣切除后遺留缺損；c. 術中制備改良風箏皮瓣；d. 術后 7 d 外觀；e. 術后 45 d 外觀；f. 術后 22 個月外觀
Figure2. A 4-year-old boy with the divided nevus of right lateral canthusa. Appearance before operation; b. The flap design and the soft tissue defect after divided nevus excision; c. The modified kite flap was prepared during operation; d. Appearance at 7 days after operation; e. Appearance at 45 days after operation; f. Appearance at 22 months after operation
3 討論
外眥分裂痣是一種發生于外眥部位的先天性皮膚色素性疾病，累及上、下眼瞼；閉眼時，上、下眼瞼色素痣完整，睜眼時分為上、下兩部分，對外觀影響較大。主要治療方法為手術切除，早期觀點強調徹底切除病灶，一方面防止顏面顯著部位色素痣影響患者身心健康，另一方面避免病灶復發或惡變[2]，因為有研究顯示在大范圍色素痣人群中，惡性黑色素瘤發病率明顯高于正常值[7-8]。但切除后眼瞼重建和眶周缺損修復一直是一個挑戰[1]。為達到良好外觀及功能，供體組織在顏色、彈性和厚度方面均需與缺損部位高度匹配[9]。但眼瞼皮膚為身體中最薄皮膚，不易找到與其各方面均匹配組織。
目前，常用眼瞼重建方案包括全厚皮片移植、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[10-12]，各有優缺點。全厚皮片移植是修復眼瞼組織缺損的經典術式[13]， 但移植皮片與眼瞼皮膚顏色、質地不同，美容效果欠佳，且后期皮片攣縮可能導致眼瞼畸形及功能異常[14]。局部滑行皮瓣和眼輪匝肌蒂皮瓣法無色素沉著、皮瓣收縮及壞死問題，皮膚質地、色澤與缺損部位相似，最適用于中小范圍眼瞼分裂痣修復[6, 15]。但臨床應用發現常規方案設計皮瓣修復后，仍不能達理想美容效果[16-17]。我們針對外眥部位的分裂痣，綜合考慮功能及外觀等因素，根據患者病變范圍制定個性化手術方案，在保證外眥瞼緣及淚道系統完整條件下，盡量完整去除病灶，保護外眥結構，防止外眥畸形。
改良風箏皮瓣修復外眥分裂痣優點：① 改良風箏皮瓣由 1 塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構成，皮膚血運由皮下組織蒂供應，血供豐富，術后皮瓣可完全成活；② 皮瓣顏色、質地、厚度與缺損鄰近正常皮膚相似，修復后能達滿意美容效果[18]，而且與植皮相比不存在色素沉著和皮片收縮等問題；③ 改良風箏皮瓣是通過直接推進方式修復創面，無需旋轉和變形，因此術后局部平整，無“貓耳”等畸形產生，皮瓣上、下兩端預留的小三角形皮瓣直接推進可完全覆蓋上、下眼瞼創面，修復外眥缺損，最大程度恢復外眥形態，余切口待皮下組織充分游離后即可對位縫合，減輕術后瘢痕；④ 皮瓣修復后遺留的切口瘢痕線與皮紋平行，術后瘢痕不明顯。
缺點：① 僅適用于修復外眥分裂痣切除后缺損，對其他部位分裂痣修復效果欠佳；② 術中皮瓣需要仔細止血，防止產生血腫影響皮瓣血運；若缺損較大，肌皮瓣需分離范圍較大，存在皮瓣壞死可能[19]；③ 有潛在瞼球分離可能，需要規范化術后護理；④ 殘留病變有復發或轉變為惡性腫瘤的風險，需要長期監測。
綜上述，對于中小范圍外眥分裂痣，在保證淚道系統及瞼緣完整基礎上切除色素組織后，采用改良風箏皮瓣修復可以達到較滿意功能及美容效果。由于眼瞼分裂痣屬于少見病，本研究病例較少、隨訪時間較短，其遠期效果及殘余病灶變化情況還需要隨訪觀察。
作者貢獻：盛淑文負責病例資料整理及統計分析、文章撰寫，文輝才負責手術實施，黃進軍協助手術實施，付建華指導病例分析，盧穎潔負責病例收集，廖懷偉協助手術實施及病例收集，涂峻協助病例分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。
眼瞼分裂痣為一種少見的先天性皮膚異常性疾病，由德國學者 Fuchs 于 1919 年首次報道，主要累及單眼上、下瞼，當眼睛閉合時痣合二為一，故稱為分裂痣。外眥分裂痣是按部位劃分的一種特殊類型眼瞼分裂痣，因位于顏面顯著部位，對面部外觀影響較大[1]，可能影響患者身心健康，特別是兒童，故提倡盡早切除。臨床常用的冷凍、激光、皮膚磨削等保守治療方法修復效果較差[2-4]。手術能較徹底切除黑痣[5]，但遺留缺損修復難度較大，涉及外眥功能重建和美學修復兩方面。2010 年 10 月—2018 年 4 月，我們收治 20 例（20 眼）外眥分裂痣患兒，應用改良風箏皮瓣修復外眥分裂痣切除后皮膚軟組織缺損，眼瞼形態及閉合功能均恢復較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 7 例；年齡 4～14 歲，平均 7.9 歲。左眼 13 例，右眼 7 例。眼瞼分裂痣根據最大直徑分為 3 級[2]：大范圍病變（>2.0 cm）、中度范圍病變（1.5～2.0 cm）、小范圍病變（<1.5 cm），本組中度范圍病變 11 例、小范圍病變 9 例。
1.2 手術方法
1.2.1 外眥分裂痣切除
全麻后，患兒取仰臥位，于分裂痣外緣設計圓形或橢圓形切口線，用 15 號圓刀完全切除分裂痣，保證邊緣及較深組織平面無色素沉著，電凝止血。本組 2 例分裂痣累及瞼緣，保留睫毛根部病灶，防止永久去除睫毛，切除組織常規送病理檢查。本組皮膚軟組織缺損寬 0.9～1.9 cm、長 0.8～1.7 cm、面積 0.72～3.23 cm2。
1.2.2 皮瓣設計及創面修復
于創面顳側設計改良風箏皮瓣，皮瓣寬度及長度等于或略小于缺損，上、下眼瞼切口與皮紋平行，創面顳側上、下緣各預留 1 個三角形皮瓣（圖 1a）。沿設計線切開皮膚全層至眼輪匝肌下，在眼輪匝肌深層充分游離皮瓣及其周圍，形成以皮下蒂供血的眼輪匝肌皮瓣，向瞼裂方向推進修復皮膚缺損；將上、下緣預留的三角形皮瓣插入外側上、下瞼，同時修復上、下瞼缺損，達到修復外眥目的（圖 1b）。術中盡可能使皮瓣在無張力或較小張力下覆蓋缺損，繼發缺損區在皮下組織充分游離、減張處理后直接對位縫合。采用 6-0 可吸收薇喬線間斷縫合切口兩側肌層，減輕張力，防止術后瘢痕增寬；7-0 聚丙烯不可吸收縫線間斷縫合皮膚全層，并使切口輕度外翻，防止術后瘢痕牽拉形成凹陷性瘢痕。
圖1
皮瓣設計及修復示意圖
A：痣上緣內側點 A’：皮瓣上緣內側點 B：痣下緣內側點 B’： 皮瓣下緣內側點 C：外眥角 D：痣最外側點 D’：皮瓣外側點 E：皮瓣最外側點 藍色部分示分裂痣 a. 皮瓣設計；b. 皮瓣修復后
Figure1. Schematic diagram of flap design and repairA: Medial point of upper edge of nevus A’: Medial point of upper edge of flap B: Medial point of inferior edge of nevus B’: Medial point of inferior edge of flap C: Lateral canthus angle D: Outermost point of nevus D’: Lateral point of flap E: Outermost point of flap Blue part indicated the nevus a. Flap design; b. After repaired
1.3 術后處理及療效評價標準
術后常規預防感染，第 2 天換藥并清除切口處血痂，1 周后拆線，拆線后持續應用瘢痕凝膠 3 個月。定期隨訪，觀察有無感染、切口裂開、皮瓣壞死、縫合肉芽腫以及瘢痕形成等情況。
結合參考文獻[6]自定療效評價標準：優，外眥功能正常，無眼瞼外翻、閉合不全等，雙側外眥對稱，瞼緣無畸形，無明顯瘢痕形成；良：外眥功能正常，無眼瞼外翻、閉合不全等，雙側外眥基本對稱，輕度瞼緣畸形，不影響功能，輕度瘢痕形成；差：外眥功能異常（眼瞼外翻或閉合不全等），雙側外眥明顯不對稱，瘢痕形成明顯。
2 結果
本組病理檢查顯示混合痣 16 例、皮內痣 4 例；除 2 例因病變累及瞼緣未徹底切除外，其余患兒切緣均無痣細胞殘留。術后皮瓣均成活，切口 Ⅰ 期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間 12～22 個月，平均 13.6 個月。外眥無畸形、外翻，無暴露性角膜炎發生，瘢痕形成不明顯，隨訪期間無惡變和復發。末次隨訪時，療效評價為優 16 例、良 3 例、差 1 例。1 例自我評價皮瓣和受體部位顏色存在不可忽視差異，其余患兒及家屬對手術療效滿意。見圖 2。
圖2
患兒，男，4 歲，右外眥分裂痣
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計及分裂痣切除后遺留缺損；c. 術中制備改良風箏皮瓣；d. 術后 7 d 外觀；e. 術后 45 d 外觀；f. 術后 22 個月外觀
Figure2. A 4-year-old boy with the divided nevus of right lateral canthusa. Appearance before operation; b. The flap design and the soft tissue defect after divided nevus excision; c. The modified kite flap was prepared during operation; d. Appearance at 7 days after operation; e. Appearance at 45 days after operation; f. Appearance at 22 months after operation
3 討論
外眥分裂痣是一種發生于外眥部位的先天性皮膚色素性疾病，累及上、下眼瞼；閉眼時，上、下眼瞼色素痣完整，睜眼時分為上、下兩部分，對外觀影響較大。主要治療方法為手術切除，早期觀點強調徹底切除病灶，一方面防止顏面顯著部位色素痣影響患者身心健康，另一方面避免病灶復發或惡變[2]，因為有研究顯示在大范圍色素痣人群中，惡性黑色素瘤發病率明顯高于正常值[7-8]。但切除后眼瞼重建和眶周缺損修復一直是一個挑戰[1]。為達到良好外觀及功能，供體組織在顏色、彈性和厚度方面均需與缺損部位高度匹配[9]。但眼瞼皮膚為身體中最薄皮膚，不易找到與其各方面均匹配組織。
目前，常用眼瞼重建方案包括全厚皮片移植、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[10-12]，各有優缺點。全厚皮片移植是修復眼瞼組織缺損的經典術式[13]， 但移植皮片與眼瞼皮膚顏色、質地不同，美容效果欠佳，且后期皮片攣縮可能導致眼瞼畸形及功能異常[14]。局部滑行皮瓣和眼輪匝肌蒂皮瓣法無色素沉著、皮瓣收縮及壞死問題，皮膚質地、色澤與缺損部位相似，最適用于中小范圍眼瞼分裂痣修復[6, 15]。但臨床應用發現常規方案設計皮瓣修復后，仍不能達理想美容效果[16-17]。我們針對外眥部位的分裂痣，綜合考慮功能及外觀等因素，根據患者病變范圍制定個性化手術方案，在保證外眥瞼緣及淚道系統完整條件下，盡量完整去除病灶，保護外眥結構，防止外眥畸形。
改良風箏皮瓣修復外眥分裂痣優點：① 改良風箏皮瓣由 1 塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構成，皮膚血運由皮下組織蒂供應，血供豐富，術后皮瓣可完全成活；② 皮瓣顏色、質地、厚度與缺損鄰近正常皮膚相似，修復后能達滿意美容效果[18]，而且與植皮相比不存在色素沉著和皮片收縮等問題；③ 改良風箏皮瓣是通過直接推進方式修復創面，無需旋轉和變形，因此術后局部平整，無“貓耳”等畸形產生，皮瓣上、下兩端預留的小三角形皮瓣直接推進可完全覆蓋上、下眼瞼創面，修復外眥缺損，最大程度恢復外眥形態，余切口待皮下組織充分游離后即可對位縫合，減輕術后瘢痕；④ 皮瓣修復后遺留的切口瘢痕線與皮紋平行，術后瘢痕不明顯。
缺點：① 僅適用于修復外眥分裂痣切除后缺損，對其他部位分裂痣修復效果欠佳；② 術中皮瓣需要仔細止血，防止產生血腫影響皮瓣血運；若缺損較大，肌皮瓣需分離范圍較大，存在皮瓣壞死可能[19]；③ 有潛在瞼球分離可能，需要規范化術后護理；④ 殘留病變有復發或轉變為惡性腫瘤的風險，需要長期監測。
綜上述，對于中小范圍外眥分裂痣，在保證淚道系統及瞼緣完整基礎上切除色素組織后，采用改良風箏皮瓣修復可以達到較滿意功能及美容效果。由于眼瞼分裂痣屬于少見病，本研究病例較少、隨訪時間較短，其遠期效果及殘余病灶變化情況還需要隨訪觀察。
作者貢獻：盛淑文負責病例資料整理及統計分析、文章撰寫，文輝才負責手術實施，黃進軍協助手術實施，付建華指導病例分析，盧穎潔負責病例收集，廖懷偉協助手術實施及病例收集，涂峻協助病例分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。
