引用本文： 余道江, 孫衛, 伍麗君, 于文淵, 曹世坤, 蔡衛超, 趙天蘭. 自由式穿支皮瓣在膝部軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1424-1428. doi: 10.7507/1002-1892.201904121 復制
膝關節前方及內、外側基本無肌肉覆蓋，該部位發生軟組織缺損時常伴有骨、韌帶或關節外露，需采用皮瓣修復。膝周軟組織缺損修復可選用的皮瓣較多，如局部皮瓣、交腿皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等[1-2]。但部分接受多次骨折固定或膝關節手術患者，膝周及鄰近大、小腿軟組織血管損傷嚴重，傳統皮瓣供區多受損，無法選擇其修復創面。
隨著對穿支皮瓣血供研究的深入及穿支定位技術的發展，有學者提出了自由式穿支皮瓣的理念[3-4]，即根據術前穿支定位信息選擇皮瓣供區，理論上只要找到可靠穿支血管，逆行解剖血管蒂至合適長度和管徑即可形成穿支皮瓣，無需關注源血管，解決了傳統穿支皮瓣設計與操作中因血管解剖異常及解剖標志移位造成的困難[5-7]。根據此理念，我們在自由式穿支血管解剖基礎上設計了各種形狀的自由式穿支皮瓣，單個或組合后修復膝部創面，2011 年 12 月—2017 年 10 月臨床應用修復 13 例膝部軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 4 例；年齡 14～65 歲，平均 40 歲。左膝 5 例，右膝 8 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，碾壓傷 4 例，高處墜落傷 2 例。9 例傷后于骨科行髕骨、股骨、脛骨等下肢骨折固定治療，術后膝部軟組織因挫傷嚴重或切口裂開，形成膝部軟組織缺損，于傷后 2 周～2 個月（平均 1 個月）轉入整形外科治療。其余 4 例均為外傷后急診入院，受傷至入院時間為 0.5～18.0 h，平均 8 h。
1.2 術前處理
入院后對所有創面行細菌培養及藥物敏感性試驗，其中對病程達 2 個月創面行 3 次以上細菌培養及藥物敏感性試驗。根據檢查結果，全身應用敏感抗生素，同時加強創面換藥。入院后，常規清創，徹底切除潰瘍周圍壞死及失活組織，包括創面周圍瘢痕及纖維化組織，直至創面新鮮，必要時可達骨面，敞開死腔，直至有新鮮出血，生理鹽水、聚維酮碘和雙氧水反復沖洗，其中 4 例骨折內固定者，取出無功能的鋼釘，保留有功能的內固定裝置，脈沖式沖洗槍反復沖洗、消毒，確保釘道無菌。9 例創面條件較好患者行一期皮瓣修復。4 例轉入整形外科者清創后創面基底條件較差，清創后應用封閉負壓引流裝置（vacuum sealing drainage，VSD）處理，5～7 d 更換 1 次敷料，待創面肉芽生長良好后行皮瓣修復術；4 例患者更換 1～3 次。本組清創后皮膚軟組織缺損范圍為 3 cm ×2 cm～12 cm×8 cm，合并肌腱或髕骨外露 10 例。
1.3 手術方法
術前根據軟組織缺損大小、形狀、位置，結合創面周圍皮膚移動度、質地及受損情況，應用便攜式多普勒超聲探測儀對缺損周圍潛在的供區穿支血管進行探查。根據探測的穿支血流流速，結合常規皮瓣供區選擇原則，選擇最佳皮瓣供區；探測位置理想的穿支血管并標記，以血管穿出點所在位置為旋轉點，設計皮瓣；考慮到術中可能損傷穿支血管，需探查 2 條以上位置理想的穿支血管備用。皮瓣面積可略大于創面，以利于術中調整，穿支血管盡可能位于皮瓣近缺損側，以便形成以此穿支為基礎的螺旋槳皮瓣、旋轉皮瓣或 V-Y 推進皮瓣等。若缺損較大，設計多個面積較小的穿支皮瓣，組合修復缺損。皮瓣盡量設計為狹長狀，以便供區直接拉攏縫合。本組設計螺旋槳皮瓣 9 個、旋轉皮瓣 6 個、V-Y 推進皮瓣 2 個，其中單個皮瓣修復 9 例、組合皮瓣修復 4 例。
患者全麻后，沿皮瓣一側切開皮膚至深筋膜層以下，起點位置位于 2 條已選定的穿支血管連線中垂線與皮瓣一側的交叉點，以便術中 1 個穿支血管損傷后，可反向探查另外 1 個備用穿支血管，降低手術失敗風險。用絲線縫合已切開的皮膚與皮下組織，防止組織分層撕脫，并預留較長線頭牽拉皮瓣。在深筋膜層掀起皮瓣，并維持一定張力，以便尋找穿支血管；發現與術前探測的穿支定位點相對應且管徑合適（>0.5 mm）的穿支血管后，按原計劃繼續手術；否則沿切口相反方向尋找另 1 個備用穿支血管。用顯微剪將穿支血管自面部淺表肌肉筋膜系統層穿出點處松解，保留穿支周圍直徑約 0.5 cm 筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合適長度，形成自由式穿支皮瓣。將皮瓣旋轉 0～180° 修復創面，明確血管蒂無明顯扭曲、彎折及皮瓣遠端無血運障礙。采用組合皮瓣者，將切取的多個自由式穿支皮瓣遠距離移位至創面后，重新排列形成較大皮瓣修復缺損。本組單個皮瓣切取范圍為 7.5 cm×2.5 cm～20.0 cm×6.0 cm。供區均直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規靜脈滴注地塞米松，肌肉注射罌粟堿；輕加壓包扎，留皮瓣觀察窗，觀測皮瓣溫度、顏色及毛細血管反應，若血供不佳，予擴血管藥物、VSD 等對癥處理[8]。術后 2 周拆線。
2 結果
本組 12 例皮瓣均順利成活，創面 Ⅰ 期愈合；1 例靜脈回流不暢，皮瓣淤血，針刺放血處理后延遲愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 6 個月。膝部外形及屈伸功能均滿意。
3 典型病例
患者 女，43 歲。左膝部軟組織缺損伴髕骨及鋼絲外露 3 周入院。患者因交通事故致股骨、髕骨多發性骨折，傷后于骨科行股骨髓內釘、髕骨鋼絲捆綁固定，術后 2 周膝部軟組織缺血壞死，髕骨及部分鋼絲外露，轉入整形外科行膝部軟組織缺損修復術。檢查：左膝部軟組織缺損面積為 4.5 cm×3.5 cm，可見裸露髕骨及鋼絲，創面周圍可見碾壓傷瘢痕及手術瘢痕，關節活動受限。入院后細菌培養結果為陰性。徹底清創、切除缺損周圍壞死及失活組織，包括創面周圍瘢痕及纖維化組織，直至創面新鮮，生理鹽水、聚維酮碘和雙氧水反復沖洗創面，脈沖式沖洗槍反復沖洗、消毒骨面及鋼絲，確保無死腔，清創后一期行皮瓣修復術。
術前在缺損周圍應用便攜式多普勒超聲探測儀探查所有穿支血管，優選穿支血流流速最快且軟組織移動度較好的部位，作為皮瓣供區，設計 1 個自由式穿支皮瓣修復創面，并預留缺損右下方穿支血管作為備用。皮瓣切取面積為 11.0 cm×4.5 cm，穿支血管蒂管徑為 0.5 cm、長 0.7 cm，采用螺旋槳皮瓣旋轉 170° 修復創面。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活良好，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 2 年，膝部外形及膝關節活動度恢復滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面及皮瓣設計；b. 術中尋找穿支血管；c. 皮瓣修復后即刻；d. 術后 3 個月膝部外觀；e. 術后 2 年膝關節屈曲功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound and flap design； b. Searching for the perforator vessels during operation； c. Immediate appearance of knee after repair； d. Appearance of knee at 3 months after operation； e. The flexion of knee at 2 years after operation
4 討論
4.1 膝周自由式穿支皮瓣解剖學基礎
膝周知名動脈包括膝降動脈關節支、隱支，膝上內、外側動脈，膝下內、外側動脈，膝中動脈，脛前返動脈，腓腸動脈，半膜肌動脈，這些知名動脈及其分支通過交通支相互聯系，形成膝周軟組織供血網絡[9]。穿支皮瓣是指以管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮瓣，該型皮瓣顛覆了肌肉和深筋膜是皮瓣生存基礎的傳統觀念，能最大限度保留皮瓣供區的主要血管和肌肉組織，大大減小了皮瓣切取對供區外觀和功能的損害，成為修復重建外科的常用皮瓣[3-5, 10-13]。全身各個部位只要有穿支血管，就可以該穿支血管為中心切取不同形狀的穿支皮瓣；只要缺損周圍皮膚完好、存在一定管徑的穿支血管，通過超聲多普勒探測或影像學顯示定位結合人體解剖學穿支血管分布規律，就可以采用自由式穿支皮瓣修復缺損，即通過切取與創面顏色、質地類似的鄰近組織修復缺損，達到改善外觀、重建功能的目的。
Saint-Cyr 等[11]將單支穿支血管的血供區域定義為穿支體區，穿支體間的主要連接方式為管徑逐漸減小的 linking 血管，而 linking 血管的功能與 Choke 血管類似。Choke 血管是血管體區的主要連接方式，生理狀態下為相鄰血管體區的“分界線”，大量動物實驗及臨床研究表明以 1 條源血管為蒂、向一側切取 1 個跨 3 個血管體區的皮瓣時，皮瓣壞死常發生在動力學供區與潛力學供區之間的 Choke 吻合區[14-15]，即蒂部血供不能通過血管體區之間的吻合無限制向遠端供血。根據上述解剖學理論，我們為提高自由式穿支皮瓣成活率，術前用超聲多普勒探測儀檢測供區內所有流速超過 2.5 cm/s 的穿支血管，在此基礎上選擇合適穿支血管作為皮瓣供血來源，并以此穿支作為旋轉點、向一側切取跨 2 個穿支體區的面積作為皮瓣最大切取范圍，這與何智靈等[16]的動物實驗結論相符。此外，為了供區能直接拉攏縫合，我們將穿支皮瓣盡量設計為較窄的橢圓形。
4.2 膝周自由式穿支皮瓣的應用體會
① 確切血供是皮瓣移植成功的決定性因素。但穿支血管變異大、走行難以預測，已成為制約穿支皮瓣推廣應用的重要因素。就膝周穿支皮瓣而言，若能通過術前檢查確定穿支血管位置，選擇管徑粗、流速快的穿支血管，就可以“自由”地設計各種形狀皮瓣，從而充分利用膝周殘存軟組織。隨著多普勒超聲檢查穿支血管技術的進步，術前定位單個小穿支血管成為可能。術前我們應用便攜式多普勒超聲探測儀探測并標記供區內所有血流流速超過 2.5 cm/s 的穿支血管，不再關注該穿支血管的源血管（上級血管），僅以此穿支血管作為自由式穿支皮瓣的供血血管，并結合膝周知名血管走行綜合判斷，以減少假陽性率。本組術前標記穿支血管術中均能驗證。
② 研究表明，皮膚穿支供血遵循“壓力平衡”規律[17]，即某一特定區域的正常血供量基本穩定，其供養血管直徑和間距互有代償，若 1 條血管細小，則相鄰血管代償性粗大，二者距離則相應縮短。據此規律，我們探查供區內所有穿支血管及其流速，選擇流速大者作為優勢穿支進行皮瓣設計，從而提高皮瓣成活率[18]。
③ 術中小穿支的尋找及保護也是手術成功關鍵。維持視野清晰非常重要，為減少滲血可在切口部位注射去甲腎上腺素（1∶20 萬 U）。術中在深筋膜層牽拉掀起皮膚，尋找并分離穿支血管；掀起皮瓣時助手壓住基底，術者通過預留縫線在微張力狀態下掀起皮瓣，采用筆尖式電刀小能量狀態下分離皮瓣；根據術前定位尋找穿支血管，當距離術前穿支定位 1 cm 左右時，改為鈍性小剪刀分離，雙極電凝止血，發現與穿支定位點相對應且管徑合適（>0.5 mm）的穿支血管時，用顯微剪將穿支血管自深筋膜層穿出點處松解，保留穿支周圍直徑約 0.5 cm 的筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合適長度，形成自由式穿支皮瓣。確定筋膜蒂內有穿支且不影響皮瓣旋轉時，可盡可能保留該穿支周圍的細小穿支，形成“穿支束”，以利于靜脈回流。操作過程中注意術野及時、徹底止血。
④ 術后常規抗感染、抗痙攣治療，防止皮瓣過度腫脹，影響血供。若皮瓣有可疑靜脈淤血表現，可采用 VSD 處理。
綜上述，根據膝周軟組織局部創傷程度，結合術前多普勒超聲探測穿支血管位置，設計以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣、旋轉皮瓣及 V-Y 推進皮瓣，單獨或組合后修復膝周創面可行。但如何精準量化自由式穿支所能攜帶的皮瓣面積，仍需進一步研究。
作者貢獻：余道江負責手術方案設計、手術操作、文章撰寫，孫衛、伍麗君、于文淵輔助手術操作、術后管理，曹世坤、蔡衛超負責患者術后隨訪及病例資料整理，趙天蘭負責輔助手術實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。
膝關節前方及內、外側基本無肌肉覆蓋，該部位發生軟組織缺損時常伴有骨、韌帶或關節外露，需采用皮瓣修復。膝周軟組織缺損修復可選用的皮瓣較多，如局部皮瓣、交腿皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等[1-2]。但部分接受多次骨折固定或膝關節手術患者，膝周及鄰近大、小腿軟組織血管損傷嚴重，傳統皮瓣供區多受損，無法選擇其修復創面。
隨著對穿支皮瓣血供研究的深入及穿支定位技術的發展，有學者提出了自由式穿支皮瓣的理念[3-4]，即根據術前穿支定位信息選擇皮瓣供區，理論上只要找到可靠穿支血管，逆行解剖血管蒂至合適長度和管徑即可形成穿支皮瓣，無需關注源血管，解決了傳統穿支皮瓣設計與操作中因血管解剖異常及解剖標志移位造成的困難[5-7]。根據此理念，我們在自由式穿支血管解剖基礎上設計了各種形狀的自由式穿支皮瓣，單個或組合后修復膝部創面，2011 年 12 月—2017 年 10 月臨床應用修復 13 例膝部軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 4 例；年齡 14～65 歲，平均 40 歲。左膝 5 例，右膝 8 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，碾壓傷 4 例，高處墜落傷 2 例。9 例傷后于骨科行髕骨、股骨、脛骨等下肢骨折固定治療，術后膝部軟組織因挫傷嚴重或切口裂開，形成膝部軟組織缺損，于傷后 2 周～2 個月（平均 1 個月）轉入整形外科治療。其余 4 例均為外傷后急診入院，受傷至入院時間為 0.5～18.0 h，平均 8 h。
1.2 術前處理
入院后對所有創面行細菌培養及藥物敏感性試驗，其中對病程達 2 個月創面行 3 次以上細菌培養及藥物敏感性試驗。根據檢查結果，全身應用敏感抗生素，同時加強創面換藥。入院后，常規清創，徹底切除潰瘍周圍壞死及失活組織，包括創面周圍瘢痕及纖維化組織，直至創面新鮮，必要時可達骨面，敞開死腔，直至有新鮮出血，生理鹽水、聚維酮碘和雙氧水反復沖洗，其中 4 例骨折內固定者，取出無功能的鋼釘，保留有功能的內固定裝置，脈沖式沖洗槍反復沖洗、消毒，確保釘道無菌。9 例創面條件較好患者行一期皮瓣修復。4 例轉入整形外科者清創后創面基底條件較差，清創后應用封閉負壓引流裝置（vacuum sealing drainage，VSD）處理，5～7 d 更換 1 次敷料，待創面肉芽生長良好后行皮瓣修復術；4 例患者更換 1～3 次。本組清創后皮膚軟組織缺損范圍為 3 cm ×2 cm～12 cm×8 cm，合并肌腱或髕骨外露 10 例。
1.3 手術方法
術前根據軟組織缺損大小、形狀、位置，結合創面周圍皮膚移動度、質地及受損情況，應用便攜式多普勒超聲探測儀對缺損周圍潛在的供區穿支血管進行探查。根據探測的穿支血流流速，結合常規皮瓣供區選擇原則，選擇最佳皮瓣供區；探測位置理想的穿支血管并標記，以血管穿出點所在位置為旋轉點，設計皮瓣；考慮到術中可能損傷穿支血管，需探查 2 條以上位置理想的穿支血管備用。皮瓣面積可略大于創面，以利于術中調整，穿支血管盡可能位于皮瓣近缺損側，以便形成以此穿支為基礎的螺旋槳皮瓣、旋轉皮瓣或 V-Y 推進皮瓣等。若缺損較大，設計多個面積較小的穿支皮瓣，組合修復缺損。皮瓣盡量設計為狹長狀，以便供區直接拉攏縫合。本組設計螺旋槳皮瓣 9 個、旋轉皮瓣 6 個、V-Y 推進皮瓣 2 個，其中單個皮瓣修復 9 例、組合皮瓣修復 4 例。
患者全麻后，沿皮瓣一側切開皮膚至深筋膜層以下，起點位置位于 2 條已選定的穿支血管連線中垂線與皮瓣一側的交叉點，以便術中 1 個穿支血管損傷后，可反向探查另外 1 個備用穿支血管，降低手術失敗風險。用絲線縫合已切開的皮膚與皮下組織，防止組織分層撕脫，并預留較長線頭牽拉皮瓣。在深筋膜層掀起皮瓣，并維持一定張力，以便尋找穿支血管；發現與術前探測的穿支定位點相對應且管徑合適（>0.5 mm）的穿支血管后，按原計劃繼續手術；否則沿切口相反方向尋找另 1 個備用穿支血管。用顯微剪將穿支血管自面部淺表肌肉筋膜系統層穿出點處松解，保留穿支周圍直徑約 0.5 cm 筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合適長度，形成自由式穿支皮瓣。將皮瓣旋轉 0～180° 修復創面，明確血管蒂無明顯扭曲、彎折及皮瓣遠端無血運障礙。采用組合皮瓣者，將切取的多個自由式穿支皮瓣遠距離移位至創面后，重新排列形成較大皮瓣修復缺損。本組單個皮瓣切取范圍為 7.5 cm×2.5 cm～20.0 cm×6.0 cm。供區均直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規靜脈滴注地塞米松，肌肉注射罌粟堿；輕加壓包扎，留皮瓣觀察窗，觀測皮瓣溫度、顏色及毛細血管反應，若血供不佳，予擴血管藥物、VSD 等對癥處理[8]。術后 2 周拆線。
2 結果
本組 12 例皮瓣均順利成活，創面 Ⅰ 期愈合；1 例靜脈回流不暢，皮瓣淤血，針刺放血處理后延遲愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 6 個月。膝部外形及屈伸功能均滿意。
3 典型病例
患者 女，43 歲。左膝部軟組織缺損伴髕骨及鋼絲外露 3 周入院。患者因交通事故致股骨、髕骨多發性骨折，傷后于骨科行股骨髓內釘、髕骨鋼絲捆綁固定，術后 2 周膝部軟組織缺血壞死，髕骨及部分鋼絲外露，轉入整形外科行膝部軟組織缺損修復術。檢查：左膝部軟組織缺損面積為 4.5 cm×3.5 cm，可見裸露髕骨及鋼絲，創面周圍可見碾壓傷瘢痕及手術瘢痕，關節活動受限。入院后細菌培養結果為陰性。徹底清創、切除缺損周圍壞死及失活組織，包括創面周圍瘢痕及纖維化組織，直至創面新鮮，生理鹽水、聚維酮碘和雙氧水反復沖洗創面，脈沖式沖洗槍反復沖洗、消毒骨面及鋼絲，確保無死腔，清創后一期行皮瓣修復術。
術前在缺損周圍應用便攜式多普勒超聲探測儀探查所有穿支血管，優選穿支血流流速最快且軟組織移動度較好的部位，作為皮瓣供區，設計 1 個自由式穿支皮瓣修復創面，并預留缺損右下方穿支血管作為備用。皮瓣切取面積為 11.0 cm×4.5 cm，穿支血管蒂管徑為 0.5 cm、長 0.7 cm，采用螺旋槳皮瓣旋轉 170° 修復創面。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活良好，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 2 年，膝部外形及膝關節活動度恢復滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面及皮瓣設計；b. 術中尋找穿支血管；c. 皮瓣修復后即刻；d. 術后 3 個月膝部外觀；e. 術后 2 年膝關節屈曲功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound and flap design； b. Searching for the perforator vessels during operation； c. Immediate appearance of knee after repair； d. Appearance of knee at 3 months after operation； e. The flexion of knee at 2 years after operation
4 討論
4.1 膝周自由式穿支皮瓣解剖學基礎
膝周知名動脈包括膝降動脈關節支、隱支，膝上內、外側動脈，膝下內、外側動脈，膝中動脈，脛前返動脈，腓腸動脈，半膜肌動脈，這些知名動脈及其分支通過交通支相互聯系，形成膝周軟組織供血網絡[9]。穿支皮瓣是指以管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮瓣，該型皮瓣顛覆了肌肉和深筋膜是皮瓣生存基礎的傳統觀念，能最大限度保留皮瓣供區的主要血管和肌肉組織，大大減小了皮瓣切取對供區外觀和功能的損害，成為修復重建外科的常用皮瓣[3-5, 10-13]。全身各個部位只要有穿支血管，就可以該穿支血管為中心切取不同形狀的穿支皮瓣；只要缺損周圍皮膚完好、存在一定管徑的穿支血管，通過超聲多普勒探測或影像學顯示定位結合人體解剖學穿支血管分布規律，就可以采用自由式穿支皮瓣修復缺損，即通過切取與創面顏色、質地類似的鄰近組織修復缺損，達到改善外觀、重建功能的目的。
Saint-Cyr 等[11]將單支穿支血管的血供區域定義為穿支體區，穿支體間的主要連接方式為管徑逐漸減小的 linking 血管，而 linking 血管的功能與 Choke 血管類似。Choke 血管是血管體區的主要連接方式，生理狀態下為相鄰血管體區的“分界線”，大量動物實驗及臨床研究表明以 1 條源血管為蒂、向一側切取 1 個跨 3 個血管體區的皮瓣時，皮瓣壞死常發生在動力學供區與潛力學供區之間的 Choke 吻合區[14-15]，即蒂部血供不能通過血管體區之間的吻合無限制向遠端供血。根據上述解剖學理論，我們為提高自由式穿支皮瓣成活率，術前用超聲多普勒探測儀檢測供區內所有流速超過 2.5 cm/s 的穿支血管，在此基礎上選擇合適穿支血管作為皮瓣供血來源，并以此穿支作為旋轉點、向一側切取跨 2 個穿支體區的面積作為皮瓣最大切取范圍，這與何智靈等[16]的動物實驗結論相符。此外，為了供區能直接拉攏縫合，我們將穿支皮瓣盡量設計為較窄的橢圓形。
4.2 膝周自由式穿支皮瓣的應用體會
① 確切血供是皮瓣移植成功的決定性因素。但穿支血管變異大、走行難以預測，已成為制約穿支皮瓣推廣應用的重要因素。就膝周穿支皮瓣而言，若能通過術前檢查確定穿支血管位置，選擇管徑粗、流速快的穿支血管，就可以“自由”地設計各種形狀皮瓣，從而充分利用膝周殘存軟組織。隨著多普勒超聲檢查穿支血管技術的進步，術前定位單個小穿支血管成為可能。術前我們應用便攜式多普勒超聲探測儀探測并標記供區內所有血流流速超過 2.5 cm/s 的穿支血管，不再關注該穿支血管的源血管（上級血管），僅以此穿支血管作為自由式穿支皮瓣的供血血管，并結合膝周知名血管走行綜合判斷，以減少假陽性率。本組術前標記穿支血管術中均能驗證。
② 研究表明，皮膚穿支供血遵循“壓力平衡”規律[17]，即某一特定區域的正常血供量基本穩定，其供養血管直徑和間距互有代償，若 1 條血管細小，則相鄰血管代償性粗大，二者距離則相應縮短。據此規律，我們探查供區內所有穿支血管及其流速，選擇流速大者作為優勢穿支進行皮瓣設計，從而提高皮瓣成活率[18]。
③ 術中小穿支的尋找及保護也是手術成功關鍵。維持視野清晰非常重要，為減少滲血可在切口部位注射去甲腎上腺素（1∶20 萬 U）。術中在深筋膜層牽拉掀起皮膚，尋找并分離穿支血管；掀起皮瓣時助手壓住基底，術者通過預留縫線在微張力狀態下掀起皮瓣，采用筆尖式電刀小能量狀態下分離皮瓣；根據術前定位尋找穿支血管，當距離術前穿支定位 1 cm 左右時，改為鈍性小剪刀分離，雙極電凝止血，發現與穿支定位點相對應且管徑合適（>0.5 mm）的穿支血管時，用顯微剪將穿支血管自深筋膜層穿出點處松解，保留穿支周圍直徑約 0.5 cm 的筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合適長度，形成自由式穿支皮瓣。確定筋膜蒂內有穿支且不影響皮瓣旋轉時，可盡可能保留該穿支周圍的細小穿支，形成“穿支束”，以利于靜脈回流。操作過程中注意術野及時、徹底止血。
④ 術后常規抗感染、抗痙攣治療，防止皮瓣過度腫脹，影響血供。若皮瓣有可疑靜脈淤血表現，可采用 VSD 處理。
綜上述，根據膝周軟組織局部創傷程度，結合術前多普勒超聲探測穿支血管位置，設計以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣、旋轉皮瓣及 V-Y 推進皮瓣，單獨或組合后修復膝周創面可行。但如何精準量化自由式穿支所能攜帶的皮瓣面積，仍需進一步研究。
作者貢獻：余道江負責手術方案設計、手術操作、文章撰寫，孫衛、伍麗君、于文淵輔助手術操作、術后管理，曹世坤、蔡衛超負責患者術后隨訪及病例資料整理，趙天蘭負責輔助手術實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。
