引用本文： 王輝, 霍永鑫, 郝睿崢, 劉偉, 常紅, 李駿然, 王斌. 帶神經的異指指動脈順行島狀皮瓣修復手指掌側復合軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1429-1432. doi: 10.7507/1002-1892.201903001 復制
日常生活及工作中各種動作的完成均離不開手指掌側，因此對于合并一側指固有神經缺損的手指掌側復合軟組織缺損，如果治療不當，會造成手指部分功能喪失。理想的治療方法應達到保留手指原長度、恢復良好皮膚感覺及外觀、恢復關節活動度及減小供區副損傷 [1-2]。目前臨床常用的手指掌側軟組織缺損修復方法有多種，如指動脈背側支皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣及各種游離皮瓣等，但均存在一定弊端，如皮瓣及傷指指腹感覺差、需要二次手術斷蒂、手術時間長、風險大、對術者顯微外科技術要求高等[3-12]。1953 年，Littler[13]首次報道采用異指指動脈順行島狀皮瓣修復拇指缺損，取得了一定療效。但臨床應用后發現該術式存在供區損傷大及皮瓣存在異位感兩大弊端[14]，限制了其臨床應用。為解決上述問題，我們采用帶指固有神經及其背側支的異指指動脈順行島狀皮瓣修復手指掌側復合軟組織缺損，在修復傷指創面及神經的同時，修復因皮瓣切取造成的指固有神經缺損，最大限度減少供區副損傷。2014 年 5 月—2018 年 1 月臨床應用 27 例，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 10 例；年齡 18～60 歲，平均 37 歲。致傷原因：電鋸傷 8 例，機器絞傷 12 例，重物砸傷 7 例。均為單指損傷；其中拇指 9 例，示指 5 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 4 例。傷后至入院時間為 1～4 h，平均 2.5 h。清創后軟組織缺損范圍 2.2 cm×1.4 cm～3.8 cm×2.3 cm。存在一側指固有神經缺損，長度為 2～4 cm，平均 2.9 cm。屈肌腱均未斷裂。
1.2 手術方法
術前常規應用超聲多普勒血流探測儀對供指指動脈進行 Allen 試驗，排除血管損傷或變異。手術在臂叢阻滯麻醉及上臂止血帶下進行。創面徹底清創，于中指或環指中節背側方設計皮瓣。對于拇、示、環指缺損，選取中指作為供指；中、小指缺損，選取環指。皮瓣軸線為指動脈走行體表投影，旋轉點為指總動脈分叉以遠或指總動脈起點水平。皮瓣切取范圍：兩側為指背正中線至掌側神經血管束之間；根據創面長度，近端可延伸至近節遠 1/3，遠端不超過遠指間關節以遠 0.5 cm。
按照皮瓣設計，于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，找到支配皮瓣的指固有神經及其背側支。根據創面指固有神經缺損長度，銳性切斷神經備用。沿軸線由遠端向近端切取皮瓣，注意保留指動脈周圍約 5 mm 寬筋膜組織。如修復示、中、環、小指缺損，皮瓣旋轉點均選在指總動脈分叉以遠水平；修復拇指缺損，8 例旋轉點選在指總動脈起點水平，1 例選在指總動脈分叉以遠水平。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，皮瓣經皮下隧道移位至創面。皮瓣切取范圍為 2.4 cm×1.6 cm～4.1 cm×2.6 cm。顯微鏡下，用 10-0 顯微縫合線將皮瓣攜帶的指固有神經遠、近端分別與創面內指固有神經遠、近端吻合，指固有神經背側支近端與創面內指固有神經近端吻合。
于供區皮瓣近端向近側切取一段指固有神經背側支，游離移植修復因皮瓣切取造成的指固有神經缺損，并用周圍軟組織覆蓋神經。最后皮瓣供區取前臂近端或上臂內側全厚皮片游離植皮修復。見圖 1。
圖1
手術示意圖
a. 皮瓣切取；b. 供區神經移植
Figure1. The operative schematic diagrama. The flap excision; b. The nerve graft in donor site
1.3 術后處理
術后常規抗炎、消腫治療，抬高患肢。傷、供指休息位支具保護，密切觀察皮瓣血運變化。術后 12～14 d 拆除切口縫線及支具，開始進行運動、感覺康復訓練。
2 結果
本組 27 例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17 個月。皮瓣外形飽滿，顏色、質地與周圍組織相似，無疼痛及異位感。末次隨訪時，皮瓣靜態兩點辨別覺為 4～8 mm，平均 5.3 mm。傷指及供指指腹靜態兩點辨別覺為 4～10 mm，平均分別為 6.2 mm 及 6.0 mm。傷指功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[15]評價，獲優 18 例、良 9 例。供區無明顯瘢痕攣縮。患者均對皮瓣外形及傷指功能滿意。
3 典型病例
患者 男，48 歲。因電鋸傷致右示指掌側軟組織缺損合并橈側指固有神經缺損 3 h 入院。入院檢查：右手示指指端掌側軟組織缺損面積為 3.5 cm×2.2 cm，橈側指固有神經缺損 2 cm。急診在臂叢阻滯麻醉下徹底清創，設計中指指動脈順行島狀皮瓣，于中指橈背側切取面積為 3.8 cm×2.4 cm 皮瓣移位修復。皮瓣移位后，用 10-0 顯微縫合線將皮瓣攜帶的指固有神經近端及其背側支與示指橈側指固有神經近端吻合，遠端與示指橈側指固有神經遠端吻合。切取供區皮瓣近端長約 3 cm 指固有神經背側支游離移植修復指固有神經缺損，取上臂內側全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 15 個月，皮瓣外形飽滿、質地柔軟，顏色與周圍組織相近，無疼痛及異位感。皮瓣靜態兩點辨別覺為 5 mm，示指及中指指腹靜態兩點辨別覺均為 6 mm。供區無明顯瘢痕攣縮。示、中指關節活動良好，傷指功能參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準為優。患者對療效滿意。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 右示指掌側外觀；b. 術中皮瓣切取部位；c. 皮瓣攜帶指固有神經及其背側支； d. 術后 15 個月皮瓣掌側外觀；e. 術后 15 個月右示、中指關節功能良好
Figure2. A typical casea. Wound appearance of right index finger before operation; b. Flap excision during operation; c. The flap was innervated by the proper digital nerve and the dorsal branch of the proper digital nerve; d. The appearance of the flap at 15 months after operation; e. The function of right index and middle fingers was good at 15 months after operation
4 討論
傳統異指指動脈順行島狀皮瓣因解剖恒定、操作簡便，是修復手指掌側軟組織缺損常用方法，但術后常存在異位感、供指遺留指腹感覺麻木等缺點。為了解決上述弊端，1990 年 Adani 等[16]采用“切斷-再吻合”技術，通過切斷皮瓣近端指固有神經，轉位后再與供區指固有神經殘端相吻合，解決了皮瓣異位感問題，但供指副損傷大仍是其缺點。2006 年，Lee 等[14]報道僅攜帶 2 條指固有神經束支的異指指動脈皮瓣修復手指掌側軟組織缺損。雖然該術式不損傷供指神經主干，減小了供指副損傷，但皮瓣切取面積較小，不適合修復長度超過 3 cm 的軟組織缺損。因此，我們設計了帶指固有神經及其背側支的異指指動脈順行島狀皮瓣修復手指較大掌側復合軟組織缺損。術中通過皮瓣與創面內神經吻合，重建皮瓣及傷指指腹感覺；同時，切取皮瓣近端指固有神經背側支修復因皮瓣切取造成的供區指固有神經缺損，最大限度恢復供指指腹感覺，減少供區副損傷。本組 27 例臨床應用結果顯示，該術式可同時解決傳統異指指動脈順行島狀皮瓣兩大弊端，是修復手指掌側復合軟組織缺損的較為理想方法。
4.1 本術式手術指針
① 拇、小指指腹及掌側合并肌腱和/或骨外露的軟組織缺損；② 示、環指末節近 1/3 以近掌側軟組織缺損合并肌腱和/或骨外露；③ 中指中、近節掌側軟組織缺損合并肌腱和/或骨外露；④ 伴一側指固有神經缺損無法直接修復；⑤ 創面長度>2 cm；⑥ 年齡<65 歲。
4.2 本術式優缺點
優點：① 皮瓣供、受區位于同一視野，操作簡便，手術時間短，出血量小；② 皮瓣血供解剖恒定；③ 皮瓣攜帶 2 條感覺神經可恢復皮瓣感覺，同時修復了缺損的指神經；④ 利用供指近端的一段指固有神經背側支移植修復皮瓣切取后遺留的指固有神經缺損，顯著減輕了供區副損傷；⑤ 將皮瓣內神經斷端與創面內神經殘端吻合，可預防痛性神經瘤的發生[17]。缺點：① 需要犧牲供指一側主要動脈，術后一段時間手指血供減少；② 傷（供）指指腹感覺恢復時間較長。
4.3 手術操作注意事項
① 術前必須對供指指動脈進行 Allen 試驗，以保證血管無損傷及變異；② 供區指固有神經移植修復后需用皮膚或皮下筋膜組織包裹或覆蓋，避免神經與植皮直接接觸，造成神經卡壓；③ 供區采用全厚皮片游離植皮，防止術后出現瘢痕攣縮；④ 皮瓣切取遠端切勿超過遠指間關節以遠 0.5 cm，以免損傷甲基質而造成指甲畸形；⑤ 術中如傷指雙側指動脈均損傷，可將皮瓣攜帶的指動脈與傷指一側指動脈進行吻合，重建手指血供。
作者貢獻：王輝為項目負責人，負責科研設計、手術實施及論文撰寫；霍永鑫負責實施手術、整理數據；郝睿崢負責病例采集及手術實施；劉偉負責數據整理及論文撰寫；常紅參與手術、文獻檢索；李駿然參與手術；王斌負責技術指導與療效評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（2019005）。
日常生活及工作中各種動作的完成均離不開手指掌側，因此對于合并一側指固有神經缺損的手指掌側復合軟組織缺損，如果治療不當，會造成手指部分功能喪失。理想的治療方法應達到保留手指原長度、恢復良好皮膚感覺及外觀、恢復關節活動度及減小供區副損傷 [1-2]。目前臨床常用的手指掌側軟組織缺損修復方法有多種，如指動脈背側支皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣及各種游離皮瓣等，但均存在一定弊端，如皮瓣及傷指指腹感覺差、需要二次手術斷蒂、手術時間長、風險大、對術者顯微外科技術要求高等[3-12]。1953 年，Littler[13]首次報道采用異指指動脈順行島狀皮瓣修復拇指缺損，取得了一定療效。但臨床應用后發現該術式存在供區損傷大及皮瓣存在異位感兩大弊端[14]，限制了其臨床應用。為解決上述問題，我們采用帶指固有神經及其背側支的異指指動脈順行島狀皮瓣修復手指掌側復合軟組織缺損，在修復傷指創面及神經的同時，修復因皮瓣切取造成的指固有神經缺損，最大限度減少供區副損傷。2014 年 5 月—2018 年 1 月臨床應用 27 例，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 10 例；年齡 18～60 歲，平均 37 歲。致傷原因：電鋸傷 8 例，機器絞傷 12 例，重物砸傷 7 例。均為單指損傷；其中拇指 9 例，示指 5 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 4 例。傷后至入院時間為 1～4 h，平均 2.5 h。清創后軟組織缺損范圍 2.2 cm×1.4 cm～3.8 cm×2.3 cm。存在一側指固有神經缺損，長度為 2～4 cm，平均 2.9 cm。屈肌腱均未斷裂。
1.2 手術方法
術前常規應用超聲多普勒血流探測儀對供指指動脈進行 Allen 試驗，排除血管損傷或變異。手術在臂叢阻滯麻醉及上臂止血帶下進行。創面徹底清創，于中指或環指中節背側方設計皮瓣。對于拇、示、環指缺損，選取中指作為供指；中、小指缺損，選取環指。皮瓣軸線為指動脈走行體表投影，旋轉點為指總動脈分叉以遠或指總動脈起點水平。皮瓣切取范圍：兩側為指背正中線至掌側神經血管束之間；根據創面長度，近端可延伸至近節遠 1/3，遠端不超過遠指間關節以遠 0.5 cm。
按照皮瓣設計，于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，找到支配皮瓣的指固有神經及其背側支。根據創面指固有神經缺損長度，銳性切斷神經備用。沿軸線由遠端向近端切取皮瓣，注意保留指動脈周圍約 5 mm 寬筋膜組織。如修復示、中、環、小指缺損，皮瓣旋轉點均選在指總動脈分叉以遠水平；修復拇指缺損，8 例旋轉點選在指總動脈起點水平，1 例選在指總動脈分叉以遠水平。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，皮瓣經皮下隧道移位至創面。皮瓣切取范圍為 2.4 cm×1.6 cm～4.1 cm×2.6 cm。顯微鏡下，用 10-0 顯微縫合線將皮瓣攜帶的指固有神經遠、近端分別與創面內指固有神經遠、近端吻合，指固有神經背側支近端與創面內指固有神經近端吻合。
于供區皮瓣近端向近側切取一段指固有神經背側支，游離移植修復因皮瓣切取造成的指固有神經缺損，并用周圍軟組織覆蓋神經。最后皮瓣供區取前臂近端或上臂內側全厚皮片游離植皮修復。見圖 1。
圖1
手術示意圖
a. 皮瓣切取；b. 供區神經移植
Figure1. The operative schematic diagrama. The flap excision; b. The nerve graft in donor site
1.3 術后處理
術后常規抗炎、消腫治療，抬高患肢。傷、供指休息位支具保護，密切觀察皮瓣血運變化。術后 12～14 d 拆除切口縫線及支具，開始進行運動、感覺康復訓練。
2 結果
本組 27 例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17 個月。皮瓣外形飽滿，顏色、質地與周圍組織相似，無疼痛及異位感。末次隨訪時，皮瓣靜態兩點辨別覺為 4～8 mm，平均 5.3 mm。傷指及供指指腹靜態兩點辨別覺為 4～10 mm，平均分別為 6.2 mm 及 6.0 mm。傷指功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[15]評價，獲優 18 例、良 9 例。供區無明顯瘢痕攣縮。患者均對皮瓣外形及傷指功能滿意。
3 典型病例
患者 男，48 歲。因電鋸傷致右示指掌側軟組織缺損合并橈側指固有神經缺損 3 h 入院。入院檢查：右手示指指端掌側軟組織缺損面積為 3.5 cm×2.2 cm，橈側指固有神經缺損 2 cm。急診在臂叢阻滯麻醉下徹底清創，設計中指指動脈順行島狀皮瓣，于中指橈背側切取面積為 3.8 cm×2.4 cm 皮瓣移位修復。皮瓣移位后，用 10-0 顯微縫合線將皮瓣攜帶的指固有神經近端及其背側支與示指橈側指固有神經近端吻合，遠端與示指橈側指固有神經遠端吻合。切取供區皮瓣近端長約 3 cm 指固有神經背側支游離移植修復指固有神經缺損，取上臂內側全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 15 個月，皮瓣外形飽滿、質地柔軟，顏色與周圍組織相近，無疼痛及異位感。皮瓣靜態兩點辨別覺為 5 mm，示指及中指指腹靜態兩點辨別覺均為 6 mm。供區無明顯瘢痕攣縮。示、中指關節活動良好，傷指功能參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準為優。患者對療效滿意。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 右示指掌側外觀；b. 術中皮瓣切取部位；c. 皮瓣攜帶指固有神經及其背側支； d. 術后 15 個月皮瓣掌側外觀；e. 術后 15 個月右示、中指關節功能良好
Figure2. A typical casea. Wound appearance of right index finger before operation; b. Flap excision during operation; c. The flap was innervated by the proper digital nerve and the dorsal branch of the proper digital nerve; d. The appearance of the flap at 15 months after operation; e. The function of right index and middle fingers was good at 15 months after operation
4 討論
傳統異指指動脈順行島狀皮瓣因解剖恒定、操作簡便，是修復手指掌側軟組織缺損常用方法，但術后常存在異位感、供指遺留指腹感覺麻木等缺點。為了解決上述弊端，1990 年 Adani 等[16]采用“切斷-再吻合”技術，通過切斷皮瓣近端指固有神經，轉位后再與供區指固有神經殘端相吻合，解決了皮瓣異位感問題，但供指副損傷大仍是其缺點。2006 年，Lee 等[14]報道僅攜帶 2 條指固有神經束支的異指指動脈皮瓣修復手指掌側軟組織缺損。雖然該術式不損傷供指神經主干，減小了供指副損傷，但皮瓣切取面積較小，不適合修復長度超過 3 cm 的軟組織缺損。因此，我們設計了帶指固有神經及其背側支的異指指動脈順行島狀皮瓣修復手指較大掌側復合軟組織缺損。術中通過皮瓣與創面內神經吻合，重建皮瓣及傷指指腹感覺；同時，切取皮瓣近端指固有神經背側支修復因皮瓣切取造成的供區指固有神經缺損，最大限度恢復供指指腹感覺，減少供區副損傷。本組 27 例臨床應用結果顯示，該術式可同時解決傳統異指指動脈順行島狀皮瓣兩大弊端，是修復手指掌側復合軟組織缺損的較為理想方法。
4.1 本術式手術指針
① 拇、小指指腹及掌側合并肌腱和/或骨外露的軟組織缺損；② 示、環指末節近 1/3 以近掌側軟組織缺損合并肌腱和/或骨外露；③ 中指中、近節掌側軟組織缺損合并肌腱和/或骨外露；④ 伴一側指固有神經缺損無法直接修復；⑤ 創面長度>2 cm；⑥ 年齡<65 歲。
4.2 本術式優缺點
優點：① 皮瓣供、受區位于同一視野，操作簡便，手術時間短，出血量小；② 皮瓣血供解剖恒定；③ 皮瓣攜帶 2 條感覺神經可恢復皮瓣感覺，同時修復了缺損的指神經；④ 利用供指近端的一段指固有神經背側支移植修復皮瓣切取后遺留的指固有神經缺損，顯著減輕了供區副損傷；⑤ 將皮瓣內神經斷端與創面內神經殘端吻合，可預防痛性神經瘤的發生[17]。缺點：① 需要犧牲供指一側主要動脈，術后一段時間手指血供減少；② 傷（供）指指腹感覺恢復時間較長。
4.3 手術操作注意事項
① 術前必須對供指指動脈進行 Allen 試驗，以保證血管無損傷及變異；② 供區指固有神經移植修復后需用皮膚或皮下筋膜組織包裹或覆蓋，避免神經與植皮直接接觸，造成神經卡壓；③ 供區采用全厚皮片游離植皮，防止術后出現瘢痕攣縮；④ 皮瓣切取遠端切勿超過遠指間關節以遠 0.5 cm，以免損傷甲基質而造成指甲畸形；⑤ 術中如傷指雙側指動脈均損傷，可將皮瓣攜帶的指動脈與傷指一側指動脈進行吻合，重建手指血供。
作者貢獻：王輝為項目負責人，負責科研設計、手術實施及論文撰寫；霍永鑫負責實施手術、整理數據；郝睿崢負責病例采集及手術實施；劉偉負責數據整理及論文撰寫；常紅參與手術、文獻檢索；李駿然參與手術；王斌負責技術指導與療效評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（2019005）。
