引用本文： 鄧軒賡, 熊小明, 石華剛, 萬躉, 崔偉, 宋偲茂, 梅國龍, 侯偉. 樞椎椎板釘治療可復性寰樞椎脫位的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1419-1423. doi: 10.7507/1002-1892.201902026 復制
可復性寰樞椎脫位（reducible atlantoaxial dislocation，RAAD）是臨床較常見的上頸椎病變，全麻下顱骨牽引可有效復位[1]，復位后經后路固定融合即可獲得較好療效。目前臨床常用的固定方法是寰椎側塊螺釘、樞椎椎弓根釘剛性固定。但是對于存在樞椎椎弓根異常患者，如椎動脈“高跨”、椎弓根狹窄，或采用椎弓根釘植釘困難者，則需選用其他固定方式。2004 年 Wright 等[2]提出了樞椎椎板釘，但臨床療效評價不一[3-4]。由于樞椎椎板釘對術者植釘技術要求不高，操作風險相對較低，仍具有較高臨床應用價值。本研究回顧分析應用寰椎側塊螺釘、樞椎椎板釘固定治療的 RAAD 患者臨床資料，并與同期采用樞椎椎弓根釘固定治療的患者進行比較，評價樞椎椎板釘固定的可靠性、安全性和近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 采用后方釘棒寰、樞椎固定融合治療的 RAAD 患者；② 寰椎側塊螺釘固定，樞椎為椎板釘或椎弓根釘固定；③ 隨訪 1 年以上。排除標準：① 重度骨質疏松；② 樞椎一側椎弓根釘、一側椎板釘混合固定；③ 枕頸固定或多節段固定。2013 年 2 月—2018 年 2 月，共 41 例 RAAD 患者符合選擇標準納入研究。其中 13 例樞椎采用椎板釘固定（椎板釘組），28 例采用椎弓根釘固定（椎弓根釘組）。
椎板釘組：男 5 例，女 8 例；年齡 37～65 歲，平均 52.3 歲。椎動脈高跨 10 例，椎弓根釘植釘困難改椎板釘 3 例。術前日本骨科協會（JOA）評分為（12.1±1.8）分。椎弓根釘組：男 11 例，女 17 例；年齡 29～71 歲，平均 50.4 歲。術前 JOA 評分為（11.8±2.4）分。兩組患者性別、年齡及術前 JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，首先行顱骨牽引復位，牽引質量 6～10 kg（根據復位難易程度而定）。C 臂 X 線透視證實復位后改為俯臥位，持續牽引。作頸后正中線切口，1% 腎上腺素鹽水逐層浸潤，顯露寰、樞椎。沿寰椎后弓下緣向外側剝離 1.5～2.0 cm，邊剝離邊填塞止血紗，顯露側塊，于側塊與后弓交界處中點以 2.5 mm 骨鉆頭傾 10°、內傾 5～10° 鉆入，探查釘道完整后攻絲，旋入直徑 4.0 mm、長度 26～28 mm 螺釘。
椎板釘組：樞椎椎板釘 2 枚螺釘交叉植釘。進釘點位于棘突與對側椎板上皮質延長線交點稍下方，磨鉆開孔后，將鈍性擴孔探子平行于椎板上皮質鉆入椎板間松質骨，探查釘道完整后植入直徑 4 mm、長度 24～28 mm 螺釘，C 臂 X 線機斜位透視證實螺釘位于椎板內、外側皮質投影內。取合適長度鈦棒預彎后分別連接同側螺釘，先鎖定樞椎螺釘，用鉗子向后提起寰椎后弓復位鎖定寰椎螺釘。
椎弓根釘組：分別顯露樞椎椎弓根內緣及上緣后，在關節突外側椎弓根內緣外 3 mm、上緣延長線下外 3 mm 處磨鉆開孔，鈍性擴孔探子以頭傾 30°、內傾 30～40° 沿椎弓根方向，直視下以椎弓根內緣和上緣為參照制備螺釘通道；如有出血，可將骨蠟用探子填入通道內止血。探查椎弓根四壁完整后攻絲，植入直徑 4 mm、長度 20～24 mm 安全椎弓根釘。取合適長度鈦棒預彎后分別連接同側螺釘，先鎖定樞椎螺釘，用鉗子向后提起寰椎后弓后鎖定寰椎螺釘。
兩組均行植骨融合。磨鉆磨糙寰椎后弓后方及下緣以及樞椎棘突上方、椎板上部皮質制備植骨床。于髂后上棘外下方骨面制備直徑約 1 cm 的圓孔，刮取自體髂骨松質骨，與同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）一并剪成綠豆大小顆粒，并與從髂骨供骨區抽取的、混有紅骨髓的血液混合浸泡后植骨。
1.3 療效評價指標
兩組患者術后頸托保護 3 個月。手術前后采用 JOA 評分。術后行 CT 平掃及重建、X 線片復查，評價螺釘植入準確性（以術中或者術后 CT 顯示螺釘穿出椎板內側皮質或椎弓根外為位置不佳）、寰樞椎融合情況（CT 重建顯示寰、樞椎后方連續骨性連接為可靠融合）、有無內固定物松動發生。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；如計量資料不服從正態分布，則采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無髂骨取骨處疼痛發生。患者均獲隨訪，椎板釘組隨訪時間 12～17 個月，平均 13.8 個月；椎弓根釘組 12～20 個月，平均 14.1 個月；兩組隨訪時間差異無統計學意義（Z=?0.704，P=0.482）。末次隨訪時患者臨床癥狀、體征均較術前明顯改善，椎板釘組及椎弓根釘組 JOA 評分分別為（13.9±1.6）、（14.3±1.8）分，均較術前明顯改善（t=?9.033，P=0.000；t=?15.835，P=0.000）；但組間差異無統計學意義（t=?0.630，P=0.532）。
椎板釘組 13 例共植入 26 枚螺釘，其中 25 枚螺釘植入準確，1 枚螺釘穿透椎板內側皮質，術中改為棘突釘，計為螺釘植入不準確。椎弓根釘組 28 例共植入 56 枚螺釘，其中 54 枚螺釘植入準確，1 枚螺釘進入椎動脈孔、1 枚螺釘穿破椎動脈孔內緣，術后 2 例均無相應癥狀發生。兩組螺釘植入準確率比較，差異無統計學意義（Z=?0.061，P=0.951）。椎板釘組 13 例寰樞椎后方均達骨性融合；椎弓根釘組除 1 例寰樞椎后方融合影像不連續，融合不確定（按未融合統計），其余均達骨性融合。兩組融合率比較差異無統計學意義（Z=?0.681，P=0.496）。隨訪期間兩組均未發現內固定物松動。見圖 1、2。
圖2
椎弓根釘組患者，男，37 歲，RAAD
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術后 3 d CT 顯示樞椎采用雙椎弓根釘固定，左側螺釘進入椎動脈孔；d. 術后 20 個月側位 X 線片示寰樞椎脫位已復位；e. 術后 20 個月 CT 示寰樞椎后方無連續骨性融合
Figure2. A 37-year-old male patient with RAAD in PS groupa, b. Flexion and extension lateral X-ray films before operation; c. CT showed the pedicle screws in axial particles and the left screw was into transverse foramen at 3 days after operation; d. Lateral X-ray film showed the reduction of RAAD at 20 months after operation; e. CT showed no continuous bony fusion of posterior atlantoaxis at 20 months after operation
圖1
椎板釘組患者，女，51 歲，RAAD
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 CT 示樞椎右側椎弓根細小；d. 術后 3 d CT 顯示樞椎采用雙側椎板釘固定，樞椎螺釘位置準確；e. 術后 3 d 側位 X 線片示寰樞椎脫位已復位；f. 術后 12 個月 CT 示寰樞椎后方骨性融合
Figure1. A 51-year-old female patient with RAAD in LS groupa, b. Flexion and extension lateral X-ray films before operation; c. Preoperative CT showed the right axial pedicle was narrow; d. CT showed that the axis was fixed by the lateral laminar screws and the screws’ position were accurate at 3 days after operation; e. Lateral X-ray film showed the reduction of RAAD at 3 days after operation; f. CT showed the bony fusion of posterior atlantoaxis at 12 months after operation
3 討論
3.1 椎板釘固定樞椎的可靠性
生物力學測試表明，樞椎椎弓根釘固定強度最大，其次為椎板釘；抗拔出力椎弓根釘雖略高于椎板釘，但差異無統計學意義[5-6]。由于 RAAD 術后螺釘承受的主要應力是拔出力，因此無論采用雙側椎板釘固定，還是與樞椎椎弓根釘混合使用（一側椎弓根釘、一側椎板釘），均能滿足臨床需求[7]。本研究椎板釘組術后 JOA 評分較術前顯著改善，說明寰樞椎術后穩定，椎板釘固定和維持復位有效。有研究報道，樞椎椎板釘固定后再脫位率和再手術率較高，因此建議采用延長固定節段[4]。本研究椎板釘組均未延長固定，術后無內固定失效發生，均獲得骨性融合。研究表明，螺釘穩定性和抗拔出強度不僅與固定部位骨質有關，還與螺釘直徑、長度相關，同等情況下增大螺釘直徑或延長螺釘長度可增加螺釘固定強度[8]。本研究椎板釘組均選用直徑 4 mm、長度 24～28 mm 的椎板釘，即通過較粗、較長螺釘提升固定強度。Yang 等[9]的研究表明樞椎椎板釘用于兒童 RAAD 固定亦有效，結合本研究結果我們認為椎板釘強度足以維持 RAAD 術后穩定。
3.2 椎板釘固定的安全性
經臨床應用我們認為樞椎椎板釘固定安全。首先，樞椎椎板釘為直視下徒手植釘[3]，相對簡便、安全。其次，樞椎椎板解剖特點是上份較薄、中下份較厚，CT 測量局部解剖變異和無變異的樞椎椎板最窄處平均厚度分別為 4.92、5.48 mm[10]，中國人椎板中 1/3、下 1/3 厚度平均為 6.7、5.5 mm，上、下釘道平均長度分別為 26.2、25.5 mm[11]，一般情況下足以容納直接 4 mm、長度 24 mm 的螺釘。如術中釘道指向椎板中份或中下份，不僅能容納更粗、更長的螺釘，同時也進一步提高了植釘安全性。此外，術中可根據椎板外側皮質弧度和椎板寬度選擇進針點和規劃 2 枚螺釘位置，準備釘道過程中以椎板外側皮質作為參照和指引調整鈍頭擴孔探子方向，能避免穿透椎板內側皮質進入椎管，必要時可穿透椎板外側皮質增加螺釘把持力。術中 C 臂 X 線片斜位透視可清晰顯示椎板軸向投影（近似橢圓形）[12]，根據螺釘在椎板投影位置即可判斷螺釘位置。
另一方面因樞椎椎板不涉及血管，椎板釘植釘無損傷椎動脈損傷風險，而椎弓根釘、峽部釘、關節突螺釘均可能造成椎動脈損傷[13]，盡管隨著技術改進椎弓根釘植釘準確性已明顯提高[14]，但仍然存在損傷風險。椎板釘術中最大風險是螺釘穿透椎板內側造成脊髓損傷，因此術中釘道準備和植釘均需以椎板外側皮質為參照和引導，避免穿透內側皮質。另外樞椎椎管較寬大，脊髓后方安全空間相對充足，螺釘走行為內上向外下或外中，即使穿透內板也是在椎管外側，造成脊髓損傷概率相對較小，借助于輔助工具還可更快捷、更精確完成椎板植釘[15]。因此，有學者從安全角度建議上頸椎固定中樞椎盡可能使用椎板釘[16-17]。
3.3 椎板釘對植骨融合的影響
植骨床質量會影響植骨融合。術中樞椎椎板皮質磨除過多可能影響固定強度，而磨除過少會影響植骨床質量。RAAD 植骨床包括寰椎后弓后緣、下緣以及樞椎棘突上緣、椎板上份，螺釘植釘部位為棘突基底以及椎板中份、中下份，理論上講不影響植骨床準備。本研究影像學復查顯示，椎板釘組融合部位主要為棘突與寰椎后弓中份之間，提示樞椎植骨床制備時應著重注意棘突以及椎板靠近棘突內上的部分，植骨也主要在寰椎后弓中份上、下緣與樞椎棘突及棘旁椎板。此外，植骨融合還需要相對穩定的力學環境，椎板釘組均獲得骨性融合從一方面證實了椎板釘能有效固定和維持復位。
3.4 椎板釘缺點及注意事項
由于樞椎椎板釘釘尾較高，與寰椎側塊螺釘不在同一軸線上，連接棒需要較大彎曲弧度，安放不如椎弓根釘簡便。另外，樞椎椎板釘提拉復位作用較弱，對于牽引下前后向復位不滿意患者，在安放固定棒和鎖定螺釘時需要持續提拉寰椎后弓復位。椎板釘為 2 枚螺釘交叉植釘，注意避免 2 枚螺釘入口太近導致的螺釘在棘突基底部“頂擠”。如患者骨質疏松或皮質較薄，螺釘把持力不足，可于椎板外側與關節突交界處穿破外側皮質增加螺釘把持力。
綜上述，RAAD 患者如存在樞椎椎弓根解剖變異或椎弓根釘植釘困難時，椎板釘是一個安全、可靠的替代方案，可有效維持寰樞椎復位和植骨融合，近期療效較好。本研究病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
作者貢獻：鄧軒賡負責科研設計、手術實施及文章撰寫，熊小明、石華剛、萬躉負責手術實施，崔偉參與數據收集整理、統計分析，宋偲茂、梅國龍、侯偉參與數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會批準（2018-11-15-1）。
可復性寰樞椎脫位（reducible atlantoaxial dislocation，RAAD）是臨床較常見的上頸椎病變，全麻下顱骨牽引可有效復位[1]，復位后經后路固定融合即可獲得較好療效。目前臨床常用的固定方法是寰椎側塊螺釘、樞椎椎弓根釘剛性固定。但是對于存在樞椎椎弓根異常患者，如椎動脈“高跨”、椎弓根狹窄，或采用椎弓根釘植釘困難者，則需選用其他固定方式。2004 年 Wright 等[2]提出了樞椎椎板釘，但臨床療效評價不一[3-4]。由于樞椎椎板釘對術者植釘技術要求不高，操作風險相對較低，仍具有較高臨床應用價值。本研究回顧分析應用寰椎側塊螺釘、樞椎椎板釘固定治療的 RAAD 患者臨床資料，并與同期采用樞椎椎弓根釘固定治療的患者進行比較，評價樞椎椎板釘固定的可靠性、安全性和近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 采用后方釘棒寰、樞椎固定融合治療的 RAAD 患者；② 寰椎側塊螺釘固定，樞椎為椎板釘或椎弓根釘固定；③ 隨訪 1 年以上。排除標準：① 重度骨質疏松；② 樞椎一側椎弓根釘、一側椎板釘混合固定；③ 枕頸固定或多節段固定。2013 年 2 月—2018 年 2 月，共 41 例 RAAD 患者符合選擇標準納入研究。其中 13 例樞椎采用椎板釘固定（椎板釘組），28 例采用椎弓根釘固定（椎弓根釘組）。
椎板釘組：男 5 例，女 8 例；年齡 37～65 歲，平均 52.3 歲。椎動脈高跨 10 例，椎弓根釘植釘困難改椎板釘 3 例。術前日本骨科協會（JOA）評分為（12.1±1.8）分。椎弓根釘組：男 11 例，女 17 例；年齡 29～71 歲，平均 50.4 歲。術前 JOA 評分為（11.8±2.4）分。兩組患者性別、年齡及術前 JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，首先行顱骨牽引復位，牽引質量 6～10 kg（根據復位難易程度而定）。C 臂 X 線透視證實復位后改為俯臥位，持續牽引。作頸后正中線切口，1% 腎上腺素鹽水逐層浸潤，顯露寰、樞椎。沿寰椎后弓下緣向外側剝離 1.5～2.0 cm，邊剝離邊填塞止血紗，顯露側塊，于側塊與后弓交界處中點以 2.5 mm 骨鉆頭傾 10°、內傾 5～10° 鉆入，探查釘道完整后攻絲，旋入直徑 4.0 mm、長度 26～28 mm 螺釘。
椎板釘組：樞椎椎板釘 2 枚螺釘交叉植釘。進釘點位于棘突與對側椎板上皮質延長線交點稍下方，磨鉆開孔后，將鈍性擴孔探子平行于椎板上皮質鉆入椎板間松質骨，探查釘道完整后植入直徑 4 mm、長度 24～28 mm 螺釘，C 臂 X 線機斜位透視證實螺釘位于椎板內、外側皮質投影內。取合適長度鈦棒預彎后分別連接同側螺釘，先鎖定樞椎螺釘，用鉗子向后提起寰椎后弓復位鎖定寰椎螺釘。
椎弓根釘組：分別顯露樞椎椎弓根內緣及上緣后，在關節突外側椎弓根內緣外 3 mm、上緣延長線下外 3 mm 處磨鉆開孔，鈍性擴孔探子以頭傾 30°、內傾 30～40° 沿椎弓根方向，直視下以椎弓根內緣和上緣為參照制備螺釘通道；如有出血，可將骨蠟用探子填入通道內止血。探查椎弓根四壁完整后攻絲，植入直徑 4 mm、長度 20～24 mm 安全椎弓根釘。取合適長度鈦棒預彎后分別連接同側螺釘，先鎖定樞椎螺釘，用鉗子向后提起寰椎后弓后鎖定寰椎螺釘。
兩組均行植骨融合。磨鉆磨糙寰椎后弓后方及下緣以及樞椎棘突上方、椎板上部皮質制備植骨床。于髂后上棘外下方骨面制備直徑約 1 cm 的圓孔，刮取自體髂骨松質骨，與同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）一并剪成綠豆大小顆粒，并與從髂骨供骨區抽取的、混有紅骨髓的血液混合浸泡后植骨。
1.3 療效評價指標
兩組患者術后頸托保護 3 個月。手術前后采用 JOA 評分。術后行 CT 平掃及重建、X 線片復查，評價螺釘植入準確性（以術中或者術后 CT 顯示螺釘穿出椎板內側皮質或椎弓根外為位置不佳）、寰樞椎融合情況（CT 重建顯示寰、樞椎后方連續骨性連接為可靠融合）、有無內固定物松動發生。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；如計量資料不服從正態分布，則采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無髂骨取骨處疼痛發生。患者均獲隨訪，椎板釘組隨訪時間 12～17 個月，平均 13.8 個月；椎弓根釘組 12～20 個月，平均 14.1 個月；兩組隨訪時間差異無統計學意義（Z=?0.704，P=0.482）。末次隨訪時患者臨床癥狀、體征均較術前明顯改善，椎板釘組及椎弓根釘組 JOA 評分分別為（13.9±1.6）、（14.3±1.8）分，均較術前明顯改善（t=?9.033，P=0.000；t=?15.835，P=0.000）；但組間差異無統計學意義（t=?0.630，P=0.532）。
椎板釘組 13 例共植入 26 枚螺釘，其中 25 枚螺釘植入準確，1 枚螺釘穿透椎板內側皮質，術中改為棘突釘，計為螺釘植入不準確。椎弓根釘組 28 例共植入 56 枚螺釘，其中 54 枚螺釘植入準確，1 枚螺釘進入椎動脈孔、1 枚螺釘穿破椎動脈孔內緣，術后 2 例均無相應癥狀發生。兩組螺釘植入準確率比較，差異無統計學意義（Z=?0.061，P=0.951）。椎板釘組 13 例寰樞椎后方均達骨性融合；椎弓根釘組除 1 例寰樞椎后方融合影像不連續，融合不確定（按未融合統計），其余均達骨性融合。兩組融合率比較差異無統計學意義（Z=?0.681，P=0.496）。隨訪期間兩組均未發現內固定物松動。見圖 1、2。
圖2
椎弓根釘組患者，男，37 歲，RAAD
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術后 3 d CT 顯示樞椎采用雙椎弓根釘固定，左側螺釘進入椎動脈孔；d. 術后 20 個月側位 X 線片示寰樞椎脫位已復位；e. 術后 20 個月 CT 示寰樞椎后方無連續骨性融合
Figure2. A 37-year-old male patient with RAAD in PS groupa, b. Flexion and extension lateral X-ray films before operation; c. CT showed the pedicle screws in axial particles and the left screw was into transverse foramen at 3 days after operation; d. Lateral X-ray film showed the reduction of RAAD at 20 months after operation; e. CT showed no continuous bony fusion of posterior atlantoaxis at 20 months after operation
圖1
椎板釘組患者，女，51 歲，RAAD
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 CT 示樞椎右側椎弓根細小；d. 術后 3 d CT 顯示樞椎采用雙側椎板釘固定，樞椎螺釘位置準確；e. 術后 3 d 側位 X 線片示寰樞椎脫位已復位；f. 術后 12 個月 CT 示寰樞椎后方骨性融合
Figure1. A 51-year-old female patient with RAAD in LS groupa, b. Flexion and extension lateral X-ray films before operation; c. Preoperative CT showed the right axial pedicle was narrow; d. CT showed that the axis was fixed by the lateral laminar screws and the screws’ position were accurate at 3 days after operation; e. Lateral X-ray film showed the reduction of RAAD at 3 days after operation; f. CT showed the bony fusion of posterior atlantoaxis at 12 months after operation
3 討論
3.1 椎板釘固定樞椎的可靠性
生物力學測試表明，樞椎椎弓根釘固定強度最大，其次為椎板釘；抗拔出力椎弓根釘雖略高于椎板釘，但差異無統計學意義[5-6]。由于 RAAD 術后螺釘承受的主要應力是拔出力，因此無論采用雙側椎板釘固定，還是與樞椎椎弓根釘混合使用（一側椎弓根釘、一側椎板釘），均能滿足臨床需求[7]。本研究椎板釘組術后 JOA 評分較術前顯著改善，說明寰樞椎術后穩定，椎板釘固定和維持復位有效。有研究報道，樞椎椎板釘固定后再脫位率和再手術率較高，因此建議采用延長固定節段[4]。本研究椎板釘組均未延長固定，術后無內固定失效發生，均獲得骨性融合。研究表明，螺釘穩定性和抗拔出強度不僅與固定部位骨質有關，還與螺釘直徑、長度相關，同等情況下增大螺釘直徑或延長螺釘長度可增加螺釘固定強度[8]。本研究椎板釘組均選用直徑 4 mm、長度 24～28 mm 的椎板釘，即通過較粗、較長螺釘提升固定強度。Yang 等[9]的研究表明樞椎椎板釘用于兒童 RAAD 固定亦有效，結合本研究結果我們認為椎板釘強度足以維持 RAAD 術后穩定。
3.2 椎板釘固定的安全性
經臨床應用我們認為樞椎椎板釘固定安全。首先，樞椎椎板釘為直視下徒手植釘[3]，相對簡便、安全。其次，樞椎椎板解剖特點是上份較薄、中下份較厚，CT 測量局部解剖變異和無變異的樞椎椎板最窄處平均厚度分別為 4.92、5.48 mm[10]，中國人椎板中 1/3、下 1/3 厚度平均為 6.7、5.5 mm，上、下釘道平均長度分別為 26.2、25.5 mm[11]，一般情況下足以容納直接 4 mm、長度 24 mm 的螺釘。如術中釘道指向椎板中份或中下份，不僅能容納更粗、更長的螺釘，同時也進一步提高了植釘安全性。此外，術中可根據椎板外側皮質弧度和椎板寬度選擇進針點和規劃 2 枚螺釘位置，準備釘道過程中以椎板外側皮質作為參照和指引調整鈍頭擴孔探子方向，能避免穿透椎板內側皮質進入椎管，必要時可穿透椎板外側皮質增加螺釘把持力。術中 C 臂 X 線片斜位透視可清晰顯示椎板軸向投影（近似橢圓形）[12]，根據螺釘在椎板投影位置即可判斷螺釘位置。
另一方面因樞椎椎板不涉及血管，椎板釘植釘無損傷椎動脈損傷風險，而椎弓根釘、峽部釘、關節突螺釘均可能造成椎動脈損傷[13]，盡管隨著技術改進椎弓根釘植釘準確性已明顯提高[14]，但仍然存在損傷風險。椎板釘術中最大風險是螺釘穿透椎板內側造成脊髓損傷，因此術中釘道準備和植釘均需以椎板外側皮質為參照和引導，避免穿透內側皮質。另外樞椎椎管較寬大，脊髓后方安全空間相對充足，螺釘走行為內上向外下或外中，即使穿透內板也是在椎管外側，造成脊髓損傷概率相對較小，借助于輔助工具還可更快捷、更精確完成椎板植釘[15]。因此，有學者從安全角度建議上頸椎固定中樞椎盡可能使用椎板釘[16-17]。
3.3 椎板釘對植骨融合的影響
植骨床質量會影響植骨融合。術中樞椎椎板皮質磨除過多可能影響固定強度，而磨除過少會影響植骨床質量。RAAD 植骨床包括寰椎后弓后緣、下緣以及樞椎棘突上緣、椎板上份，螺釘植釘部位為棘突基底以及椎板中份、中下份，理論上講不影響植骨床準備。本研究影像學復查顯示，椎板釘組融合部位主要為棘突與寰椎后弓中份之間，提示樞椎植骨床制備時應著重注意棘突以及椎板靠近棘突內上的部分，植骨也主要在寰椎后弓中份上、下緣與樞椎棘突及棘旁椎板。此外，植骨融合還需要相對穩定的力學環境，椎板釘組均獲得骨性融合從一方面證實了椎板釘能有效固定和維持復位。
3.4 椎板釘缺點及注意事項
由于樞椎椎板釘釘尾較高，與寰椎側塊螺釘不在同一軸線上，連接棒需要較大彎曲弧度，安放不如椎弓根釘簡便。另外，樞椎椎板釘提拉復位作用較弱，對于牽引下前后向復位不滿意患者，在安放固定棒和鎖定螺釘時需要持續提拉寰椎后弓復位。椎板釘為 2 枚螺釘交叉植釘，注意避免 2 枚螺釘入口太近導致的螺釘在棘突基底部“頂擠”。如患者骨質疏松或皮質較薄，螺釘把持力不足，可于椎板外側與關節突交界處穿破外側皮質增加螺釘把持力。
綜上述，RAAD 患者如存在樞椎椎弓根解剖變異或椎弓根釘植釘困難時，椎板釘是一個安全、可靠的替代方案，可有效維持寰樞椎復位和植骨融合，近期療效較好。本研究病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
作者貢獻：鄧軒賡負責科研設計、手術實施及文章撰寫，熊小明、石華剛、萬躉負責手術實施，崔偉參與數據收集整理、統計分析，宋偲茂、梅國龍、侯偉參與數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會批準（2018-11-15-1）。
