引用本文： 孫振輝, 陳宇, 張暉, 李楠, 張弢, 馬信龍, 楊智. 解剖路徑骨-韌帶修復技術在旋前型踝關節骨折中的臨床應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1351-1357. doi: 10.7507/1002-1892.201904044 復制
據統計，踝關節骨折約占全身骨折的 9%[1]，是最常見的負重關節骨折，常為較大暴力致傷，關節周圍骨韌帶損傷嚴重，1/4 踝關節骨折需手術治療。其中，Lauge-Hansen 分型為旋前型的踝關節骨折常伴有內踝骨-韌帶損傷、下脛腓聯合分離及外踝骨折[2]，手術難度較大。傳統手術以內、外、后踝局部骨折復位固定為中心，多不考慮脛距關節整體復位，常不能獲得理想的臨床療效。盡管有學者提出多種骨折復位技術和影像學監測方法，以提高踝關節骨折手術質量[3-5]，但是術后外踝高度和旋轉恢復不良、下脛腓聯合復位不良[6]、踝關節失穩、創傷性關節炎等并發癥發生率仍然較高[7-8]。同時，旋前型 踝關節骨折術中三角韌帶修復、下脛腓聯合固定模式、后踝骨折處理方法等均存在爭議。隨著對旋前型踝關節骨折病理機制認識深入和手術技術進步，Mak 等[9]提出了解剖路徑骨-韌帶修復技術，即直接顯露、修復骨-韌帶損傷，進而恢復踝穴解剖完整性和力學穩定。為明確解剖路徑骨-韌帶修復技術的安全性和手術效果，現回顧分析天津市天津醫院足踝外科采用該技術治療的旋前型踝關節骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 單側閉合踝關節骨折，骨折分型為 Weber C 型、Lauge-Hansen 旋前外展型Ⅲ度或旋前外旋型Ⅳ度[10-11]；③ 雙側足踝無骨折脫位病史；④ 受傷至手術時間<14 d；⑤ 采用解剖路徑骨-韌帶修復技術手術。排除標準：① 多發傷；② Maisonneuve 骨折；③ 傷側足踝畸形、退變、嚴重骨質疏松，下肢肌肉神經血管病變；④ 術后未行 CT 復查。2015 年 4 月—2016 年 10 月，天津市天津醫院足踝外科收治并符合選擇標準的 AF 患者共 53 例。
本組男 35 例，女 18 例；年齡 18～60 歲，平均 33.1 歲。體質量指數（25.50±2.78）kg/m2。致傷原因：交通事故傷 27 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 4 例，扭傷 6 例，運動傷 4 例，砸傷 7 例。左踝 31 例，右踝 22 例。Lauge-Hansen 分型：旋前外旋型Ⅳ度 44 例，旋前外展型Ⅲ度 9 例。
1.2 術前處理
入院后吸煙患者嚴格禁煙，糖尿病患者由內分泌科會診控制血糖；脛距關節脫位患者給予手法復位石膏托固定。患者均給予患肢抬高、制動、局部冷敷等，以促進腫脹消退。待足踝腫脹消退、出現皮膚皺褶后手術。本組患者受傷至手術時間為 4～10 d，平均 7 d。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（45 例）或全麻（8 例）下，患者取仰臥位，患肢應用充氣止血帶（壓力 33.33 kPa），止血帶充氣前 30 min 靜脈應用抗生素預防感染。
1.3.1 手術入路
① 內踝前內切口：于內踝前方作 3 cm 長弧形切口，顯露內踝骨-韌帶損傷和距骨內側穹窿，18 例單純三角韌帶損傷者于距骨旋轉中心預先安置錨釘[12]。② 外踝遠端切口：于外踝遠端作弧形切口，顯露下脛腓聯合、距腓前韌帶和距骨外側穹窿，清理下脛腓聯合間隙。經內踝及外踝遠端切口插入拉鉤，聯合后足內翻、外翻顯露踝關節腔，探查清理踝關節內骨-軟骨碎屑及嵌入的軟組織；同時于外踝遠端切口探查距腓前韌帶損傷情況，韌帶斷裂者于外踝或距骨側安置單錨釘以備修復。③ 后踝切口：屈膝盤腿“4”字體位，距離內踝切口 5 cm 處、于跟腱內側作 5 cm 長縱形切口[13]，經?長屈肌和脛后神經血管束間隙入路掀起?長屈肌腹，清晰顯露后踝骨折。④ 外踝骨折切口：以骨折線為中心作 3 cm 長切口，顯露并清理骨折間隙，46 例擬行外踝鋼板固定者于骨折遠、近端采用骨膜起子分離建立植入隧道。見圖1。
圖1
手術切口示意圖
1：后踝切口 2：內踝前內切口 3：外踝遠端切口 4：外踝骨折切口
Figure1. Diagram of the surgical incisions1: Posterior malleolus approach 2: Anteromedial malleolus approach 3: Lateral malleolus distal incision 4: Direct lateral malleolus fracture incision
1.3.2 骨折復位及固定
① 脛距關節復位：經內踝及外踝遠端切口顯露脛距關節，旋前外展型骨折伴脛骨遠端腓側切跡部位壓縮，采用骨刀壓迫復位壓縮帶并植入同種異體松質骨條支撐。踝穴位、側位 X 線透視復位滿意后，經跟骨克氏針臨時固定[14]。外踝骨折復位：經外踝遠端切口暴露脛腓聯合和腓距關節面，初步復位下脛腓聯合，糾正旋轉畸形。于外踝骨折遠、近端打入克氏針并撐開恢復外踝高度[15]，結合 X 線透視確定 Weber 三聯征[5]恢復滿意后，克氏針臨時固定。
② 后踝骨折（第 1 固定）：本組 47 例后踝撕脫骨折，骨折復位后采用空心釘（30 例）或鋼板（17 例）固定；6 例為下脛腓聯合后韌帶損傷，不施行切開探查。
內踝骨韌帶損傷（第 2 固定）：本組 30 例為單純內踝骨折，采用 2 枚空心釘固定 27 例、空心釘聯合克氏針固定 3 例；18 例為單純三角韌帶損傷，采用單錨釘技術（10 例，距骨安置錨釘，尾線穿丘間溝至內踝前丘骨隧道，遠端縫合于脛舟韌帶）或者雙錨釘技術（8 例，距骨錨釘尾線固定于內踝修復深層三角韌帶、內踝前丘錨釘修復脛舟韌帶）修復[16]；5 例內踝骨折合并三角韌帶損傷，采用空心釘固定骨折聯合單錨釘技術修復三角韌帶淺層。
外踝與下脛腓聯合（第 3 固定）：外踝骨折線位于踝穴上方 20 cm 以上（7 例）時骨折不固定，距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮質螺釘穩定下脛腓聯合（六皮質固定）。外踝骨折線位于踝穴上方 20 cm 以內（46 例）時，經外踝遠端切口插入鋼板、外踝骨折切口確定鋼板貼附和位置情況后螺釘穩定固定。外踝鋼板固定后 Cotton 試驗陽性患者（44 例）行下脛腓聯合螺釘固定，其中單螺釘三皮質固定 37 例、雙螺釘六皮質固定 7 例。
距腓前韌帶：經外踝遠端切口探查距腓前韌帶，27 例韌帶松弛（Ⅰ～Ⅱ度）行下伸肌支持帶 Brostrom 緊縮縫合；5 例韌帶斷裂（Ⅲ度）采用錨釘修復。
骨折復位內固定后，沖洗切口，經內踝前內、外踝遠端切口修復前關節囊，不安置引流，切口縫合張力較大時行踝周皮膚拉花減張；厚敷料覆蓋并采用彈力繃帶包扎切口，放松止血帶。見圖2。術中見 38 例關節內軟骨損傷，其中距骨側 21 例、脛骨遠端 9 例、外踝 4 例、脛骨遠端和距骨側均損傷 4 例，均行局部軟骨成型聯合軟骨下骨微骨折手術。
圖2
術中X線透視固定位置
1：第 1 固定 2：第 2 固定 3：第 3 固定
Figure2. Intraoperative X-ray fluoroscopy for the fracture fixation1: The first fixation 2: The second fixation 3: The third fixation1.4 術后處理
術后常規行抗凝、抗感染治療。患者麻醉蘇醒后即可開始下肢肌肉收縮練習，肢體抬高促進腫脹消退，鼓勵足踝屈伸活動。術后 2～3 d 踝關節疼痛緩解后佩戴足踝支具部分負重下地活動，術后 6 周開始部分負重行走。安置下脛腓聯合位置螺釘患者術后 2 個月取出下脛腓聯合螺釘后，開始完全負重活動；其余患者術后 8 周開始完全負重活動。
1.5 療效評價指標
記錄術中止血帶應用時間、透視次數，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分[17]評價踝關節功能，蹲起運動時疼痛視覺模擬評分（VAS）評價踝關節疼痛程度。術后 6～8 周攝雙踝中立位 CT，末次隨訪時攝雙側踝穴位、側位 X 線片，并行影像學評估。踝穴位 X 線片測量指標：內踝間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓聯合間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外側突距離（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）[18-19]。踝關節線上 10 mm CT 斷層測量下脛腓聯合前間距、后間距和外踝扭轉角[20]，評價下脛腓聯合復位情況。影像學測量由 1 名足踝外科主治醫師（本文第 4 作者）獨立完成，測量存在疑問的病例經詢問通信作者商討確定。2 個月后進行復測，各指標兩次測量組內相關系數 ICC 均大于0.85。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側影像學測量指標比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術中止血帶應用時間為 55～90 min，平均 72.5 min；透視次數 5～13 次，平均 8.9 次。53 例患者均獲隨訪，隨訪時間 28～48 個月，平均 36 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后健、患側 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距及后間距、外踝扭轉角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。末次隨訪時，無踝關節失穩發生；5 例（9.4%）踝關節出現退變（Kellgren-Lawrence Ⅱ級），其中 4 例伴前踝撞擊，均未手術干預。28 例因內固定不適于術后 1 年內取出內固定物。末次隨訪，AOFAS 評分為 85～95 分，平均 90.84 分。踝關節活動度背伸 15～25°，平均 20.24°；跖屈 30～50°，平均 42.56°。疼痛 VAS 評分 0～5 分，平均 1.23 分。見圖3。
表1
術后踝關節影像學測量結果（n=53，
）
Table1.
Radiographic measurments of ankle joint after operation (n=53, 
)
圖3
患者，女，33歲，右踝關節骨折（Lauge-Hansen分型為旋前外展型Ⅲ度）
a. 術前踝穴位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 8 周踝穴位 X 線片；d. 術后 8 周 CT；e. 術后 1 年（內固定物取出術后）踝穴位 X 線片
Figure3. A 33-year-old female patient with right ankle fracture (Lauge-Hansen classification of pronation abduction stage Ⅲ)a. Preoperative ankle mortise X-ray film; b. Preoperative CT; c. Ankle mortise X-ray film at 8 weeks after operation; d. CT at 8 weeks after operation; e. Mortise X-ray film at 1 year after operation (after removing internal fixator)
3 討論
3.1 旋前型踝關節骨折傳統手術存在的問題
Warner 等[21]研究發現旋前型踝關節骨折關節面復位不良率達 14%，下脛腓聯合復位不良率高達 44%。Ray 等[22]指出旋前外展型Ⅲ度踝關節骨折術后關節炎發生率為 16.7%、旋前外旋型Ⅳ度術后關節炎發生率為 9.1%，旋前型踝關節骨折術后關節炎總體發生率為 13.8%。由此可見，旋前型踝關節骨折手術難度較大，術后骨折復位不良、創傷性關節炎發生率較高。
旋前型踝關節骨折傳統手術主要存在以下兩方面問題。① 骨折復位不良：傳統手術通常采用踝前外或后外側長切口直接顯露外踝骨折，經腓骨長短肌內側間隔顯露并剝離?長屈肌顯露后踝骨折，手術創傷較大，術后切口并發癥較多[23]。為避免大切口的應用，有學者推薦下脛腓聯合、后踝骨折間接復位技術，但精確恢復外踝高度、旋轉度和下脛腓聯合難度較大[24]。Davidovitch 等[25]隨訪了 36 例接受切開復位內固定治療的 AF 伴下脛腓聯合分離患者，術中分別采用三維成像（Iso-C3D，16 例）和普通 X 線透視（20 例）監測骨折復位和固定。術后 CT 復查提示三維成像組 5 例（31%）、普通 X 線透視組 5 例（25%）腓骨前移≥2 mm，提示術中采用先進影像監測技術也不能有效改善下脛腓聯合復位質量。此外，下脛腓聯合為三維動態關節，外踝存在 3° 旋轉、1.5 mm 前后位移活動度，間接復位容易出現下脛腓聯合復位不良[26]。Smeeing 等[27]隨訪了 280 例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者，發現 24 例出現內固定相關并發癥，其中骨折復位不良 6 例、內固定失誤 4 例、下脛腓聯合失穩漏治 14 例。
② 關節內軟骨及踝周圍韌帶損傷重視不足：Hintermann 等[28]對 288 例踝關節骨折患者行關節鏡探查，發現 79.2% 患者伴軟骨損傷，涉及距骨、脛骨遠端、外踝、內踝，踝關節骨折常伴有前聯合韌帶、三角韌帶、距腓前韌帶損傷，Weber C 型踝骨折軟骨損傷、距腓前韌帶損傷發生率均高于其他分型。Cedell[29]隨訪了 400 例旋前型踝關節骨折患者，發現松弛的距腓前韌帶是導致晚期踝關節疼痛、腫脹和關節早期退變的主要原因。同時，傳統踝關節骨折手術中對于后踝骨折通常僅關注骨折塊大小和累及關節面情況，對小的撕脫骨折不予固定。但近期研究表明，后踝骨折復位固定能夠輔助外踝骨折和下脛腓聯合精確復位[30]。此外，旋前型踝關節骨折中三角韌帶損傷是否需要修復也存在爭議[16, 31]。Burns 等[32]生物力學研究發現下脛腓聯合失穩伴三角韌帶損傷時，脛腓聯合間隙增寬 0.73 mm，踝穴接觸面積減少 39%，踝關節接觸壓力峰值增加 42%。鑒于三角韌帶在維持踝關節穩定中的重要作用，Rigby 等[31]推薦踝關節骨折術中采用關節鏡輔助或切開修復三角韌帶。
3.2 解剖路徑骨-韌帶修復技術臨床優勢
① 直視下復位脛距關節和下脛腓聯合：內踝前內切口聯合外踝遠端切口能夠直接顯露損傷踝關節并完成脛距關節復位，外踝遠端切口可直視復位下脛腓聯合，有效避免傳統手術常見的下脛腓聯合復位不良、距骨傾斜等并發癥。后踝切口直接顯露后踝骨折，后踝骨折復位固定能夠輔助外踝骨折和下脛腓聯合復位。傳統踝后內切口難以清晰顯露內踝骨折和內踝-距骨關節面，而本組采用的內踝前內切口能夠清晰顯露內踝骨折，便于關節內探查和骨折復位固定。同時，內踝-后踝入路間皮膚由脛后動脈皮支單獨支配，保持 5 cm 切口間距可有效避免切口愈合問題，本組術后均無切口并發癥發生。
Warner 等[33]對 155 例踝關節骨折患者術后 CT 進行測量，結果顯示與健側相比，患側踝關節下脛腓聯合前間隙增大 1.34 mm、后間隙增大 1.81 mm、外踝扭轉角增加 5.75°。Sagi 等[34]隨訪了 68 例下脛腓聯合損傷的踝關節骨折患者，術后 CT 證實復位不良發生率為 39%，復位不良患者踝關節功能顯著低于解剖復位患者。他們進一步分析發現，13 例直視下復位下脛腓聯合者中僅 2 例（15%）發生復位不良，55 例閉合復位者中 24 例（44%）發生復位不良，因此推薦直視下復位下脛腓聯合，以提高復位質量。本組 44 例 Cotton 試驗陽性患者均采用下脛腓聯合螺釘固定。患者術后健患側踝關節 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距及后間距、外踝扭轉角差異均無統計學意義，外踝高度和旋轉、下脛腓聯合解剖關系恢復滿意，優于 Warner 等[33]和 Sagi 等[34]報道結果。由此可見，直視下復位脛距關節和下脛腓聯合，同時輔助骨-韌帶損傷修復，可明顯提高旋前型踝關節骨折復位質量。
② 踝關節內損傷和骨-韌帶直接修復：內踝前內切口聯合外踝遠端切口能夠充分顯露踝關節，探查清理關節內軟骨碎屑、嵌入關節腔內的軟組織，達到或優于關節鏡輔助踝關節手術的效果[35]。本組術中發現 38 例關節內軟骨損傷，均行局部軟骨成型聯合軟骨下骨微骨折手術；經外踝遠端切口探查發現 32 例距腓前韌帶損傷，其中 5 例韌帶完全斷裂采用錨釘修復；單純三角韌帶損傷 18 例行錨釘修復，內踝骨折合并三角韌帶損傷 5 例采用空心釘固定骨折聯合單錨釘修復韌帶損傷。術后隨訪 53 例均無踝關節失穩發生，5 例（9.4%）踝關節出現退變，發生率遠低于 Ray 等[22]報道的 13.8%。末次隨訪時 AOFAS 評分平均 90.84 分，疼痛 VAS 評分平均 1.23 分，低于 Wu 等[36]報道的下脛腓聯合螺釘固定的旋前型踝關節骨折組（AOFAS 評分 94.63 分，VAS 評分 1.47 分），但明顯優于楊俊忠等[37]采用踝后外側入路治療的旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折患者，其 AOFAS 評分為（85.2±13.4）分。
綜上述，解剖路徑骨-韌帶修復技術治療旋前型踝關節骨折安全可行，術中能夠充分顯露、修復踝關節周圍骨-韌帶損傷，有效避免術后踝關節失穩及早期踝關節退變；直視下復位聯合內踝、后踝骨-韌帶損傷修復能明顯提高脛-距關節和下脛腓聯合復位質量。術后早期隨訪提示踝關節功能恢復滿意，遠期效果有待進一步驗證。
作者貢獻：孫振輝、陳宇負責文章撰寫，張暉、張弢、馬信龍負責科研設計，李楠負責影像測量和數據統計，楊智負責英文審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
據統計，踝關節骨折約占全身骨折的 9%[1]，是最常見的負重關節骨折，常為較大暴力致傷，關節周圍骨韌帶損傷嚴重，1/4 踝關節骨折需手術治療。其中，Lauge-Hansen 分型為旋前型的踝關節骨折常伴有內踝骨-韌帶損傷、下脛腓聯合分離及外踝骨折[2]，手術難度較大。傳統手術以內、外、后踝局部骨折復位固定為中心，多不考慮脛距關節整體復位，常不能獲得理想的臨床療效。盡管有學者提出多種骨折復位技術和影像學監測方法，以提高踝關節骨折手術質量[3-5]，但是術后外踝高度和旋轉恢復不良、下脛腓聯合復位不良[6]、踝關節失穩、創傷性關節炎等并發癥發生率仍然較高[7-8]。同時，旋前型 踝關節骨折術中三角韌帶修復、下脛腓聯合固定模式、后踝骨折處理方法等均存在爭議。隨著對旋前型踝關節骨折病理機制認識深入和手術技術進步，Mak 等[9]提出了解剖路徑骨-韌帶修復技術，即直接顯露、修復骨-韌帶損傷，進而恢復踝穴解剖完整性和力學穩定。為明確解剖路徑骨-韌帶修復技術的安全性和手術效果，現回顧分析天津市天津醫院足踝外科采用該技術治療的旋前型踝關節骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 單側閉合踝關節骨折，骨折分型為 Weber C 型、Lauge-Hansen 旋前外展型Ⅲ度或旋前外旋型Ⅳ度[10-11]；③ 雙側足踝無骨折脫位病史；④ 受傷至手術時間<14 d；⑤ 采用解剖路徑骨-韌帶修復技術手術。排除標準：① 多發傷；② Maisonneuve 骨折；③ 傷側足踝畸形、退變、嚴重骨質疏松，下肢肌肉神經血管病變；④ 術后未行 CT 復查。2015 年 4 月—2016 年 10 月，天津市天津醫院足踝外科收治并符合選擇標準的 AF 患者共 53 例。
本組男 35 例，女 18 例；年齡 18～60 歲，平均 33.1 歲。體質量指數（25.50±2.78）kg/m2。致傷原因：交通事故傷 27 例，摔傷 5 例，高處墜落傷 4 例，扭傷 6 例，運動傷 4 例，砸傷 7 例。左踝 31 例，右踝 22 例。Lauge-Hansen 分型：旋前外旋型Ⅳ度 44 例，旋前外展型Ⅲ度 9 例。
1.2 術前處理
入院后吸煙患者嚴格禁煙，糖尿病患者由內分泌科會診控制血糖；脛距關節脫位患者給予手法復位石膏托固定。患者均給予患肢抬高、制動、局部冷敷等，以促進腫脹消退。待足踝腫脹消退、出現皮膚皺褶后手術。本組患者受傷至手術時間為 4～10 d，平均 7 d。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（45 例）或全麻（8 例）下，患者取仰臥位，患肢應用充氣止血帶（壓力 33.33 kPa），止血帶充氣前 30 min 靜脈應用抗生素預防感染。
1.3.1 手術入路
① 內踝前內切口：于內踝前方作 3 cm 長弧形切口，顯露內踝骨-韌帶損傷和距骨內側穹窿，18 例單純三角韌帶損傷者于距骨旋轉中心預先安置錨釘[12]。② 外踝遠端切口：于外踝遠端作弧形切口，顯露下脛腓聯合、距腓前韌帶和距骨外側穹窿，清理下脛腓聯合間隙。經內踝及外踝遠端切口插入拉鉤，聯合后足內翻、外翻顯露踝關節腔，探查清理踝關節內骨-軟骨碎屑及嵌入的軟組織；同時于外踝遠端切口探查距腓前韌帶損傷情況，韌帶斷裂者于外踝或距骨側安置單錨釘以備修復。③ 后踝切口：屈膝盤腿“4”字體位，距離內踝切口 5 cm 處、于跟腱內側作 5 cm 長縱形切口[13]，經?長屈肌和脛后神經血管束間隙入路掀起?長屈肌腹，清晰顯露后踝骨折。④ 外踝骨折切口：以骨折線為中心作 3 cm 長切口，顯露并清理骨折間隙，46 例擬行外踝鋼板固定者于骨折遠、近端采用骨膜起子分離建立植入隧道。見圖1。
圖1
手術切口示意圖
1：后踝切口 2：內踝前內切口 3：外踝遠端切口 4：外踝骨折切口
Figure1. Diagram of the surgical incisions1: Posterior malleolus approach 2: Anteromedial malleolus approach 3: Lateral malleolus distal incision 4: Direct lateral malleolus fracture incision
1.3.2 骨折復位及固定
① 脛距關節復位：經內踝及外踝遠端切口顯露脛距關節，旋前外展型骨折伴脛骨遠端腓側切跡部位壓縮，采用骨刀壓迫復位壓縮帶并植入同種異體松質骨條支撐。踝穴位、側位 X 線透視復位滿意后，經跟骨克氏針臨時固定[14]。外踝骨折復位：經外踝遠端切口暴露脛腓聯合和腓距關節面，初步復位下脛腓聯合，糾正旋轉畸形。于外踝骨折遠、近端打入克氏針并撐開恢復外踝高度[15]，結合 X 線透視確定 Weber 三聯征[5]恢復滿意后，克氏針臨時固定。
② 后踝骨折（第 1 固定）：本組 47 例后踝撕脫骨折，骨折復位后采用空心釘（30 例）或鋼板（17 例）固定；6 例為下脛腓聯合后韌帶損傷，不施行切開探查。
內踝骨韌帶損傷（第 2 固定）：本組 30 例為單純內踝骨折，采用 2 枚空心釘固定 27 例、空心釘聯合克氏針固定 3 例；18 例為單純三角韌帶損傷，采用單錨釘技術（10 例，距骨安置錨釘，尾線穿丘間溝至內踝前丘骨隧道，遠端縫合于脛舟韌帶）或者雙錨釘技術（8 例，距骨錨釘尾線固定于內踝修復深層三角韌帶、內踝前丘錨釘修復脛舟韌帶）修復[16]；5 例內踝骨折合并三角韌帶損傷，采用空心釘固定骨折聯合單錨釘技術修復三角韌帶淺層。
外踝與下脛腓聯合（第 3 固定）：外踝骨折線位于踝穴上方 20 cm 以上（7 例）時骨折不固定，距踝穴上方 3～5 cm 安置 2 枚皮質螺釘穩定下脛腓聯合（六皮質固定）。外踝骨折線位于踝穴上方 20 cm 以內（46 例）時，經外踝遠端切口插入鋼板、外踝骨折切口確定鋼板貼附和位置情況后螺釘穩定固定。外踝鋼板固定后 Cotton 試驗陽性患者（44 例）行下脛腓聯合螺釘固定，其中單螺釘三皮質固定 37 例、雙螺釘六皮質固定 7 例。
距腓前韌帶：經外踝遠端切口探查距腓前韌帶，27 例韌帶松弛（Ⅰ～Ⅱ度）行下伸肌支持帶 Brostrom 緊縮縫合；5 例韌帶斷裂（Ⅲ度）采用錨釘修復。
骨折復位內固定后，沖洗切口，經內踝前內、外踝遠端切口修復前關節囊，不安置引流，切口縫合張力較大時行踝周皮膚拉花減張；厚敷料覆蓋并采用彈力繃帶包扎切口，放松止血帶。見圖2。術中見 38 例關節內軟骨損傷，其中距骨側 21 例、脛骨遠端 9 例、外踝 4 例、脛骨遠端和距骨側均損傷 4 例，均行局部軟骨成型聯合軟骨下骨微骨折手術。
圖2
術中X線透視固定位置
1：第 1 固定 2：第 2 固定 3：第 3 固定
Figure2. Intraoperative X-ray fluoroscopy for the fracture fixation1: The first fixation 2: The second fixation 3: The third fixation1.4 術后處理
術后常規行抗凝、抗感染治療。患者麻醉蘇醒后即可開始下肢肌肉收縮練習，肢體抬高促進腫脹消退，鼓勵足踝屈伸活動。術后 2～3 d 踝關節疼痛緩解后佩戴足踝支具部分負重下地活動，術后 6 周開始部分負重行走。安置下脛腓聯合位置螺釘患者術后 2 個月取出下脛腓聯合螺釘后，開始完全負重活動；其余患者術后 8 周開始完全負重活動。
1.5 療效評價指標
記錄術中止血帶應用時間、透視次數，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分[17]評價踝關節功能，蹲起運動時疼痛視覺模擬評分（VAS）評價踝關節疼痛程度。術后 6～8 周攝雙踝中立位 CT，末次隨訪時攝雙側踝穴位、側位 X 線片，并行影像學評估。踝穴位 X 線片測量指標：內踝間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓聯合間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、外踝尖至距骨外側突距離（distal fibular tip to lateral process of talus，DFTL）[18-19]。踝關節線上 10 mm CT 斷層測量下脛腓聯合前間距、后間距和外踝扭轉角[20]，評價下脛腓聯合復位情況。影像學測量由 1 名足踝外科主治醫師（本文第 4 作者）獨立完成，測量存在疑問的病例經詢問通信作者商討確定。2 個月后進行復測，各指標兩次測量組內相關系數 ICC 均大于0.85。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側影像學測量指標比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術中止血帶應用時間為 55～90 min，平均 72.5 min；透視次數 5～13 次，平均 8.9 次。53 例患者均獲隨訪，隨訪時間 28～48 個月，平均 36 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后健、患側 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距及后間距、外踝扭轉角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。末次隨訪時，無踝關節失穩發生；5 例（9.4%）踝關節出現退變（Kellgren-Lawrence Ⅱ級），其中 4 例伴前踝撞擊，均未手術干預。28 例因內固定不適于術后 1 年內取出內固定物。末次隨訪，AOFAS 評分為 85～95 分，平均 90.84 分。踝關節活動度背伸 15～25°，平均 20.24°；跖屈 30～50°，平均 42.56°。疼痛 VAS 評分 0～5 分，平均 1.23 分。見圖3。
表1
術后踝關節影像學測量結果（n=53，）
Table1.
Radiographic measurments of ankle joint after operation (n=53, )
圖3
患者，女，33歲，右踝關節骨折（Lauge-Hansen分型為旋前外展型Ⅲ度）
a. 術前踝穴位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 8 周踝穴位 X 線片；d. 術后 8 周 CT；e. 術后 1 年（內固定物取出術后）踝穴位 X 線片
Figure3. A 33-year-old female patient with right ankle fracture (Lauge-Hansen classification of pronation abduction stage Ⅲ)a. Preoperative ankle mortise X-ray film; b. Preoperative CT; c. Ankle mortise X-ray film at 8 weeks after operation; d. CT at 8 weeks after operation; e. Mortise X-ray film at 1 year after operation (after removing internal fixator)
3 討論
3.1 旋前型踝關節骨折傳統手術存在的問題
Warner 等[21]研究發現旋前型踝關節骨折關節面復位不良率達 14%，下脛腓聯合復位不良率高達 44%。Ray 等[22]指出旋前外展型Ⅲ度踝關節骨折術后關節炎發生率為 16.7%、旋前外旋型Ⅳ度術后關節炎發生率為 9.1%，旋前型踝關節骨折術后關節炎總體發生率為 13.8%。由此可見，旋前型踝關節骨折手術難度較大，術后骨折復位不良、創傷性關節炎發生率較高。
旋前型踝關節骨折傳統手術主要存在以下兩方面問題。① 骨折復位不良：傳統手術通常采用踝前外或后外側長切口直接顯露外踝骨折，經腓骨長短肌內側間隔顯露并剝離?長屈肌顯露后踝骨折，手術創傷較大，術后切口并發癥較多[23]。為避免大切口的應用，有學者推薦下脛腓聯合、后踝骨折間接復位技術，但精確恢復外踝高度、旋轉度和下脛腓聯合難度較大[24]。Davidovitch 等[25]隨訪了 36 例接受切開復位內固定治療的 AF 伴下脛腓聯合分離患者，術中分別采用三維成像（Iso-C3D，16 例）和普通 X 線透視（20 例）監測骨折復位和固定。術后 CT 復查提示三維成像組 5 例（31%）、普通 X 線透視組 5 例（25%）腓骨前移≥2 mm，提示術中采用先進影像監測技術也不能有效改善下脛腓聯合復位質量。此外，下脛腓聯合為三維動態關節，外踝存在 3° 旋轉、1.5 mm 前后位移活動度，間接復位容易出現下脛腓聯合復位不良[26]。Smeeing 等[27]隨訪了 280 例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者，發現 24 例出現內固定相關并發癥，其中骨折復位不良 6 例、內固定失誤 4 例、下脛腓聯合失穩漏治 14 例。
② 關節內軟骨及踝周圍韌帶損傷重視不足：Hintermann 等[28]對 288 例踝關節骨折患者行關節鏡探查，發現 79.2% 患者伴軟骨損傷，涉及距骨、脛骨遠端、外踝、內踝，踝關節骨折常伴有前聯合韌帶、三角韌帶、距腓前韌帶損傷，Weber C 型踝骨折軟骨損傷、距腓前韌帶損傷發生率均高于其他分型。Cedell[29]隨訪了 400 例旋前型踝關節骨折患者，發現松弛的距腓前韌帶是導致晚期踝關節疼痛、腫脹和關節早期退變的主要原因。同時，傳統踝關節骨折手術中對于后踝骨折通常僅關注骨折塊大小和累及關節面情況，對小的撕脫骨折不予固定。但近期研究表明，后踝骨折復位固定能夠輔助外踝骨折和下脛腓聯合精確復位[30]。此外，旋前型踝關節骨折中三角韌帶損傷是否需要修復也存在爭議[16, 31]。Burns 等[32]生物力學研究發現下脛腓聯合失穩伴三角韌帶損傷時，脛腓聯合間隙增寬 0.73 mm，踝穴接觸面積減少 39%，踝關節接觸壓力峰值增加 42%。鑒于三角韌帶在維持踝關節穩定中的重要作用，Rigby 等[31]推薦踝關節骨折術中采用關節鏡輔助或切開修復三角韌帶。
3.2 解剖路徑骨-韌帶修復技術臨床優勢
① 直視下復位脛距關節和下脛腓聯合：內踝前內切口聯合外踝遠端切口能夠直接顯露損傷踝關節并完成脛距關節復位，外踝遠端切口可直視復位下脛腓聯合，有效避免傳統手術常見的下脛腓聯合復位不良、距骨傾斜等并發癥。后踝切口直接顯露后踝骨折，后踝骨折復位固定能夠輔助外踝骨折和下脛腓聯合復位。傳統踝后內切口難以清晰顯露內踝骨折和內踝-距骨關節面，而本組采用的內踝前內切口能夠清晰顯露內踝骨折，便于關節內探查和骨折復位固定。同時，內踝-后踝入路間皮膚由脛后動脈皮支單獨支配，保持 5 cm 切口間距可有效避免切口愈合問題，本組術后均無切口并發癥發生。
Warner 等[33]對 155 例踝關節骨折患者術后 CT 進行測量，結果顯示與健側相比，患側踝關節下脛腓聯合前間隙增大 1.34 mm、后間隙增大 1.81 mm、外踝扭轉角增加 5.75°。Sagi 等[34]隨訪了 68 例下脛腓聯合損傷的踝關節骨折患者，術后 CT 證實復位不良發生率為 39%，復位不良患者踝關節功能顯著低于解剖復位患者。他們進一步分析發現，13 例直視下復位下脛腓聯合者中僅 2 例（15%）發生復位不良，55 例閉合復位者中 24 例（44%）發生復位不良，因此推薦直視下復位下脛腓聯合，以提高復位質量。本組 44 例 Cotton 試驗陽性患者均采用下脛腓聯合螺釘固定。患者術后健患側踝關節 MCS、TFCS、DFTL、下脛腓聯合前間距及后間距、外踝扭轉角差異均無統計學意義，外踝高度和旋轉、下脛腓聯合解剖關系恢復滿意，優于 Warner 等[33]和 Sagi 等[34]報道結果。由此可見，直視下復位脛距關節和下脛腓聯合，同時輔助骨-韌帶損傷修復，可明顯提高旋前型踝關節骨折復位質量。
② 踝關節內損傷和骨-韌帶直接修復：內踝前內切口聯合外踝遠端切口能夠充分顯露踝關節，探查清理關節內軟骨碎屑、嵌入關節腔內的軟組織，達到或優于關節鏡輔助踝關節手術的效果[35]。本組術中發現 38 例關節內軟骨損傷，均行局部軟骨成型聯合軟骨下骨微骨折手術；經外踝遠端切口探查發現 32 例距腓前韌帶損傷，其中 5 例韌帶完全斷裂采用錨釘修復；單純三角韌帶損傷 18 例行錨釘修復，內踝骨折合并三角韌帶損傷 5 例采用空心釘固定骨折聯合單錨釘修復韌帶損傷。術后隨訪 53 例均無踝關節失穩發生，5 例（9.4%）踝關節出現退變，發生率遠低于 Ray 等[22]報道的 13.8%。末次隨訪時 AOFAS 評分平均 90.84 分，疼痛 VAS 評分平均 1.23 分，低于 Wu 等[36]報道的下脛腓聯合螺釘固定的旋前型踝關節骨折組（AOFAS 評分 94.63 分，VAS 評分 1.47 分），但明顯優于楊俊忠等[37]采用踝后外側入路治療的旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折患者，其 AOFAS 評分為（85.2±13.4）分。
綜上述，解剖路徑骨-韌帶修復技術治療旋前型踝關節骨折安全可行，術中能夠充分顯露、修復踝關節周圍骨-韌帶損傷，有效避免術后踝關節失穩及早期踝關節退變；直視下復位聯合內踝、后踝骨-韌帶損傷修復能明顯提高脛-距關節和下脛腓聯合復位質量。術后早期隨訪提示踝關節功能恢復滿意，遠期效果有待進一步驗證。
作者貢獻：孫振輝、陳宇負責文章撰寫，張暉、張弢、馬信龍負責科研設計，李楠負責影像測量和數據統計，楊智負責英文審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
