引用本文： 陳宇, 張暉, 劉熹, 李亞星, 秦博泉, 任毅, 吳仕舟, 黃富國. 改良分期分部策略治療 C3 型 Pilon 骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1358-1362. doi: 10.7507/1002-1892.201903100 復制
Pilon 骨折治療是骨科難點和熱點，近年來基于軟組織保護理念提出的分期治療方案（一期外支架固定、延期切開復位內固定）已成為 Pilon 骨折經典治療策略[1]，明顯降低了軟組織并發癥發生率。但是 C3 型 Pilon 骨折因其多為高能量暴力致傷，軟組織損傷、關節面粉碎、下肢力線短縮畸形嚴重，治療難度大，臨床療效較 B 型及 C1、C2 型骨折差[2-4]。此類骨折如采用經典分期治療方案，因一期外支架固定后軟組織修復期較長，常導致骨折斷端局部骨痂形成、軟骨退變以及塌陷包裹，增加了延期術中關節面骨塊解剖復位、糾正短縮畸形和下肢力線的難度，手術時間延長。同時，復雜 C3 型 Pilon 骨折常累及三柱，手術需前后聯合入路，而手術時間延長會進一步加重切口間皮瓣血供損傷，最終導致軟組織壞死和感染風險增加[5-6]。
基于骨性結構分期分部整復和骨軟骨損傷保護理念，我們對經典分期治療方案進行改良，提出分期分部策略，即一期整復脛骨后柱，待軟組織恢復后延期整復前柱和內側柱，并于 2012 年開始采用改良分期分部策略治療 C3 型 Pilon 骨折。現回顧分析患者臨床資料，探討該改良治療策略的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮 C3 型 Pilon 骨折，受傷至入院時間<3 周；② 采用改良分期分部策略治療，均切開復位內固定；③ 隨訪時間>1 年且臨床資料完整。排除標準：① 合并感染；② 初期融合或以外支架固定作為最終治療方式。2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 C3 型 Pilon 骨折患者 75 例，其中 23 例符合選擇標準納入研究。
本組男 14 例，女 9 例；年齡 22～61 歲，平均 47.9 歲。23 例均為高能量損傷，其中交通事故傷 11 例，高處墜落傷 12 例。損傷側別：左側 14 例，右側 9 例。1 例為 Gustilo ⅢA 型開放骨折，經早期擴創后創面未見明顯感染征象，采用改良分期分部策略行內固定治療；其余患者均為閉合骨折。受傷至入院時間 3～40 h，平均 16.4 h。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.22±1.17）分，美國足踝外科協會（AOFAS）評分為 0 分。踝關節背伸、跖屈活動度分別為（1.13±0.26）、（4.79± 0.93）°。22 例合并腓骨骨折；5 例有吸煙史，2 例合并糖尿病。
1.2 手術方法
患者入院后行 X 線片以及 CT 檢查，確定骨折類型以及完善軟組織評估，明確均無踝后方血性水皰等軟組織危象，選擇改良分期分部治療策略。一期手術時 22 例合并腓骨骨折者，18 例采用改良后內側入路聯合腓骨外側入路分別固定脛骨后柱和腓骨，4 例采用單一后外側入路固定腓骨以及脛骨后柱。1 例無腓骨骨折但伴隨下脛腓骨分離，一期采用后內側入路固定脛骨后柱，未予處理腓骨以及下脛腓聯合，待二期手術時一并復位和固定。一期骨折復位后均以外支架臨時輔助固定，待軟組織腫脹危象解除、wrinkle 征（+）后行二期手術。
具體手術操作：① 一期采用改良后內側入路，經脛后血管神經鞘以及?長屈肌腱間隙顯露脛骨后方，切開后方關節囊顯露后關節面；采用后外側入路時，需經腓骨長短肌腱以及?長屈肌腱間隙顯露脛骨后柱，復位后柱骨折塊，避免短縮以及旋轉。后柱骨折復位后，根據骨折塊大小選用 3/1 管型鋼板、3.5 mm 螺釘或者 2.4 系統小鋼板、2.7mm 螺釘進行固定；腓骨采用重建鋼板或 3/1 管型鋼板、3.5 mm 螺釘固定。
② 二期采用前正中入路，注意保護腓深神經以及脛前動脈。在脛前肌腱以及?長伸肌腱間隙進入顯露整個脛骨前方，以一期固定的腓骨以及后柱為復位參考模板，由后向前逐一整復脛骨關節面。然后根據骨折塊大小，采用脛骨遠端前外側或者前方排釘鋼板、3.5 mm 或者 2.7 mm 螺釘進行固定。
1.3 療效評價指標
記錄一期手術術前等待時間（入院至一期手術時間）、兩期手術間隔時間、兩期手術時間、住院時間。出院后 1、3、6、9、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。隨訪期間攝 X 線片及 CT 評估脛骨遠端關節面復位質量及骨折愈合情況，于 CT 圖像評估關節面復位質量，具體評價標準[7]：優，關節面骨折塊間隙<1 mm；良，關節面骨折塊間隙 1～2 mm；差，關節面骨折塊間隙>2 mm，包括關節面出現臺階、不平整。采用 VAS 評分及 AOFAS 評分評價踝關節疼痛及功能情況，測量踝關節屈伸活動范圍。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計學軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α 值取雙側 0.05。
2 結果
本組 23 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～84 個月，平均 26.6 個月。一期手術術前等待時間為 4～47 h，平均 23.4 h；兩期手術間隔時間為 6～11 d，平均 7.9 d。一期手術時間為 60～90 min，平均 67.8 min；二期手術時間為 110～160 min，平均 124.1 min。住院時間為 15～28 d，平均 23.5 d。二期術后 1 例（4.35%）出現止血帶麻痹癥狀，口服神經營養藥物 7 d 后恢復。二期術后 2 例（8.7%）發生脛前切口延遲愈合，經換藥后分別于術后 20、30 d 愈合。其余患者兩期手術切口均Ⅰ期愈合，無手術早期并發癥發生。
影像學復查示，術后 3 個月關節面復位達優 19 例、良 2 例、差 2 例，優良率為 91.3%（21/23）。末次隨訪時骨折均達骨性愈合，無骨不愈合以及畸形愈合。其中 7 例（30.4%）出現不同程度骨關節炎表現。末次隨訪時，VAS 評分為（0.89± 0.88）分，較術前明顯緩解（t=69.564，P=0.000）；AOFAS 評分為（81.3±7.8）分。踝關節背伸、跖屈活動度分別為（10.23±5.05）、（20.97± 3.92）°，與術前比較差異有統計學意義（t=21.931，P=0.001；t=22.342，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，男，47 歲，左側 C3 型 Pilon 骨折
a. 術前大體外觀；b、c. 術前正側位 X 線片；d～f. 術前三維 CT；g、h. 一期術后 12 h 正側位 X 線片；i、j. 二期術后 3 個月正側位 X 線片；k-m 二期術后 18 個月關節功能
Figure1. A 47-year-old male patient with the left type C3 Pilon fracturea. Appearance before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; d-f. Three-dimensional CT before operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 hours after the first-stage operation; I, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after the second-stage operation; k-m. Joint functional images at 18 months after the second-stage operation
3 討論
C 型 Pilon 骨折多為高能量損傷，除了關節面粉碎以及干骺端骨質缺損外，治療最棘手是脛骨遠端周圍的軟組織。不恰當時機的切開復位手術會導致切口愈合不良及感染，嚴重時甚至截肢[1-2, 8-11]。經典分期治療方案軟組織并發癥和感染風險仍較高，White 等[12]報道了 56 例 C3 型骨折軟組織深部感染率為 6.3%，其中閉合骨折達 3.4%、開放骨折達 10.5%；Duckworth 等[2]的研究顯示 106 例 C 型 Pilon 骨折切口并發癥發生率高達 17.6%。我們認為對于復雜的 C3 型 Pilon 骨折，經典分期治療方案中雖然一期外支架固定有助于軟組織恢復，但是二期手術需處理后柱-內側柱-外側柱以及干骺端，手術復雜且時間長，增加了術后軟組織并發癥發生風險。而本組采用改良分期分部策略在一期手術時復位脛骨后柱，減少二期骨折復位時間和軟組織激惹。除此之外，一期手術中通過后方入路清除了小腿后方深、淺骨筋膜間室的血腫，降低了軟組織張力和并發癥發生風險。本組患者術后無深部感染，僅 2 例（2/23，8.6%）患者出現脛前淺表切口愈合延遲，經過換藥后痊愈，切口并發癥發生率均低于上述研究結果。同時，本組患者二期手術等待時間以及手術時間也明顯縮短。
C3 型 Pilon 骨折的治療除軟組織并發癥高外，還有關節面畸形復位，由于干骺端和關節面均為粉碎性骨折，在恢復關節面平整和力線方面難度更大。既往研究報道復雜 C3 型 Pilon 骨折復位優良率不理想[13-14]。Patterson 等[15]的研究顯示 22 例 Pilon 骨折中復位優良率僅為 73%，Chan 等[16]的研究中關節面復位優良率為 82%。我們認為關節面畸形復位原因除了關節面為粉碎性骨折外，還包括其他因素，例如二期手術等待時間較長、粉碎的關節面間軟組織嵌頓較多、die-punch 骨塊壓縮移位、骨軟骨退變使骨折復位能參考的標示減少。同樣下肢力線糾正也面臨較大困難，因為軟組織攣縮，二期手術中術者不僅需要耗費較多的時間進行松解，而且松解后粉碎骨折塊的復位缺乏支撐，不得已以干骺端短縮來獲得關節面平整復位。2012 年，Ketz 等[7]已提出對于復雜的 C3 型骨折可采用脛骨分期固定方法，一期復位脛骨后柱將 C 型骨折轉換為 B 型骨折，以便在二期手術時獲得更好的關節面整復效果[17]。通過早期行后柱復位和內固定，不僅可以防止軟組織攣縮，還可以為延期手術前路固定提供堅強固定支柱。本組均一期復位固定脛骨后柱，二期術后關節面復位優良率為 91.3%（21/23），高于 Patterson 等[15]和 Chan 等[16]的研究報道。
除軟組織保護、關節面以及力線整復之外，切口選擇也是需要注意的事項。大量研究表明，Pilon 骨折后踝關節功能與脛骨遠端關節面直視下的精準解剖復位有直接關系[13]。由于 OTA 43C.3 骨折的特殊性，標準 Ruedi-Allgower 入路已不能滿足臨床需要，為此學者們進行了改良，包括改良前內側入路、改良后內側入路、前后聯合入路等[18]。以往研究認為應用前后聯合入路時兩切口距離不應低于 7 cm。但 Howard 等[19]認為只要掌握好手術時機、仔細處理軟組織，Pilon 骨折前后聯合入路切口間距可小于 7 cm。由于踝關節周圍皮瓣血管走行具有相對獨立分區的血管區域解剖特點，我們認為跨血管區域選擇切口往往比衡量兩個切口間絕對距離更有意義。有學者提出采用后外側入路以減少前方入路軟組織并發癥，但術后切口并發癥發生率仍達 31%[14, 20]。近期，Assal 等[21]提出了改良后內側入路，以更好顯露脛骨后柱。我們的經驗是采用 modified 骨折角概念[22]，術前 CT 檢查確定脛腓骨軸線與主骨折線夾角，角度越大預示骨折累及更多內側柱。一期手術時如主骨折塊移位主要位于后外側象限，取后外側入路；若位于后內側象限，則采用改良后內側入路。若后外側入路可同時處理腓骨骨折，則采用該入路；如不能，則選擇改良后內側入路，可同時采用外側小切口固定腓骨。二期手術我們均采用前正中入路，以清晰暴露并探查復位內、外柱。
綜上述，改良分期分部治療策略不僅可以通過一期手術為二期前路手術固定提供復位模板和固定支柱，還可以縮短二期手術等待時間和手術時間，并降低軟組織并發癥發生率。盡管二期術中能獲得滿意的關節面復位和力線糾正，但是遠期并發癥（如踝關節創傷性骨關節炎和關節僵硬）仍需進一步觀察。此外，本研究為回顧性分析，缺乏與經典分期方案的對比研究，隨訪時間尚較短，中遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
作者貢獻：陳宇負責數據分析整理以及文章撰寫，張暉負責科研設計以及文章修改，劉熹、李亞星、秦博泉、任毅、吳仕舟負責數據收集，黃富國負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
Pilon 骨折治療是骨科難點和熱點，近年來基于軟組織保護理念提出的分期治療方案（一期外支架固定、延期切開復位內固定）已成為 Pilon 骨折經典治療策略[1]，明顯降低了軟組織并發癥發生率。但是 C3 型 Pilon 骨折因其多為高能量暴力致傷，軟組織損傷、關節面粉碎、下肢力線短縮畸形嚴重，治療難度大，臨床療效較 B 型及 C1、C2 型骨折差[2-4]。此類骨折如采用經典分期治療方案，因一期外支架固定后軟組織修復期較長，常導致骨折斷端局部骨痂形成、軟骨退變以及塌陷包裹，增加了延期術中關節面骨塊解剖復位、糾正短縮畸形和下肢力線的難度，手術時間延長。同時，復雜 C3 型 Pilon 骨折常累及三柱，手術需前后聯合入路，而手術時間延長會進一步加重切口間皮瓣血供損傷，最終導致軟組織壞死和感染風險增加[5-6]。
基于骨性結構分期分部整復和骨軟骨損傷保護理念，我們對經典分期治療方案進行改良，提出分期分部策略，即一期整復脛骨后柱，待軟組織恢復后延期整復前柱和內側柱，并于 2012 年開始采用改良分期分部策略治療 C3 型 Pilon 骨折。現回顧分析患者臨床資料，探討該改良治療策略的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮 C3 型 Pilon 骨折，受傷至入院時間<3 周；② 采用改良分期分部策略治療，均切開復位內固定；③ 隨訪時間>1 年且臨床資料完整。排除標準：① 合并感染；② 初期融合或以外支架固定作為最終治療方式。2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 C3 型 Pilon 骨折患者 75 例，其中 23 例符合選擇標準納入研究。
本組男 14 例，女 9 例；年齡 22～61 歲，平均 47.9 歲。23 例均為高能量損傷，其中交通事故傷 11 例，高處墜落傷 12 例。損傷側別：左側 14 例，右側 9 例。1 例為 Gustilo ⅢA 型開放骨折，經早期擴創后創面未見明顯感染征象，采用改良分期分部策略行內固定治療；其余患者均為閉合骨折。受傷至入院時間 3～40 h，平均 16.4 h。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.22±1.17）分，美國足踝外科協會（AOFAS）評分為 0 分。踝關節背伸、跖屈活動度分別為（1.13±0.26）、（4.79± 0.93）°。22 例合并腓骨骨折；5 例有吸煙史，2 例合并糖尿病。
1.2 手術方法
患者入院后行 X 線片以及 CT 檢查，確定骨折類型以及完善軟組織評估，明確均無踝后方血性水皰等軟組織危象，選擇改良分期分部治療策略。一期手術時 22 例合并腓骨骨折者，18 例采用改良后內側入路聯合腓骨外側入路分別固定脛骨后柱和腓骨，4 例采用單一后外側入路固定腓骨以及脛骨后柱。1 例無腓骨骨折但伴隨下脛腓骨分離，一期采用后內側入路固定脛骨后柱，未予處理腓骨以及下脛腓聯合，待二期手術時一并復位和固定。一期骨折復位后均以外支架臨時輔助固定，待軟組織腫脹危象解除、wrinkle 征（+）后行二期手術。
具體手術操作：① 一期采用改良后內側入路，經脛后血管神經鞘以及?長屈肌腱間隙顯露脛骨后方，切開后方關節囊顯露后關節面；采用后外側入路時，需經腓骨長短肌腱以及?長屈肌腱間隙顯露脛骨后柱，復位后柱骨折塊，避免短縮以及旋轉。后柱骨折復位后，根據骨折塊大小選用 3/1 管型鋼板、3.5 mm 螺釘或者 2.4 系統小鋼板、2.7mm 螺釘進行固定；腓骨采用重建鋼板或 3/1 管型鋼板、3.5 mm 螺釘固定。
② 二期采用前正中入路，注意保護腓深神經以及脛前動脈。在脛前肌腱以及?長伸肌腱間隙進入顯露整個脛骨前方，以一期固定的腓骨以及后柱為復位參考模板，由后向前逐一整復脛骨關節面。然后根據骨折塊大小，采用脛骨遠端前外側或者前方排釘鋼板、3.5 mm 或者 2.7 mm 螺釘進行固定。
1.3 療效評價指標
記錄一期手術術前等待時間（入院至一期手術時間）、兩期手術間隔時間、兩期手術時間、住院時間。出院后 1、3、6、9、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。隨訪期間攝 X 線片及 CT 評估脛骨遠端關節面復位質量及骨折愈合情況，于 CT 圖像評估關節面復位質量，具體評價標準[7]：優，關節面骨折塊間隙<1 mm；良，關節面骨折塊間隙 1～2 mm；差，關節面骨折塊間隙>2 mm，包括關節面出現臺階、不平整。采用 VAS 評分及 AOFAS 評分評價踝關節疼痛及功能情況，測量踝關節屈伸活動范圍。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計學軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α 值取雙側 0.05。
2 結果
本組 23 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～84 個月，平均 26.6 個月。一期手術術前等待時間為 4～47 h，平均 23.4 h；兩期手術間隔時間為 6～11 d，平均 7.9 d。一期手術時間為 60～90 min，平均 67.8 min；二期手術時間為 110～160 min，平均 124.1 min。住院時間為 15～28 d，平均 23.5 d。二期術后 1 例（4.35%）出現止血帶麻痹癥狀，口服神經營養藥物 7 d 后恢復。二期術后 2 例（8.7%）發生脛前切口延遲愈合，經換藥后分別于術后 20、30 d 愈合。其余患者兩期手術切口均Ⅰ期愈合，無手術早期并發癥發生。
影像學復查示，術后 3 個月關節面復位達優 19 例、良 2 例、差 2 例，優良率為 91.3%（21/23）。末次隨訪時骨折均達骨性愈合，無骨不愈合以及畸形愈合。其中 7 例（30.4%）出現不同程度骨關節炎表現。末次隨訪時，VAS 評分為（0.89± 0.88）分，較術前明顯緩解（t=69.564，P=0.000）；AOFAS 評分為（81.3±7.8）分。踝關節背伸、跖屈活動度分別為（10.23±5.05）、（20.97± 3.92）°，與術前比較差異有統計學意義（t=21.931，P=0.001；t=22.342，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，男，47 歲，左側 C3 型 Pilon 骨折
a. 術前大體外觀；b、c. 術前正側位 X 線片；d～f. 術前三維 CT；g、h. 一期術后 12 h 正側位 X 線片；i、j. 二期術后 3 個月正側位 X 線片；k-m 二期術后 18 個月關節功能
Figure1. A 47-year-old male patient with the left type C3 Pilon fracturea. Appearance before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; d-f. Three-dimensional CT before operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 hours after the first-stage operation; I, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after the second-stage operation; k-m. Joint functional images at 18 months after the second-stage operation
3 討論
C 型 Pilon 骨折多為高能量損傷，除了關節面粉碎以及干骺端骨質缺損外，治療最棘手是脛骨遠端周圍的軟組織。不恰當時機的切開復位手術會導致切口愈合不良及感染，嚴重時甚至截肢[1-2, 8-11]。經典分期治療方案軟組織并發癥和感染風險仍較高，White 等[12]報道了 56 例 C3 型骨折軟組織深部感染率為 6.3%，其中閉合骨折達 3.4%、開放骨折達 10.5%；Duckworth 等[2]的研究顯示 106 例 C 型 Pilon 骨折切口并發癥發生率高達 17.6%。我們認為對于復雜的 C3 型 Pilon 骨折，經典分期治療方案中雖然一期外支架固定有助于軟組織恢復，但是二期手術需處理后柱-內側柱-外側柱以及干骺端，手術復雜且時間長，增加了術后軟組織并發癥發生風險。而本組采用改良分期分部策略在一期手術時復位脛骨后柱，減少二期骨折復位時間和軟組織激惹。除此之外，一期手術中通過后方入路清除了小腿后方深、淺骨筋膜間室的血腫，降低了軟組織張力和并發癥發生風險。本組患者術后無深部感染，僅 2 例（2/23，8.6%）患者出現脛前淺表切口愈合延遲，經過換藥后痊愈，切口并發癥發生率均低于上述研究結果。同時，本組患者二期手術等待時間以及手術時間也明顯縮短。
C3 型 Pilon 骨折的治療除軟組織并發癥高外，還有關節面畸形復位，由于干骺端和關節面均為粉碎性骨折，在恢復關節面平整和力線方面難度更大。既往研究報道復雜 C3 型 Pilon 骨折復位優良率不理想[13-14]。Patterson 等[15]的研究顯示 22 例 Pilon 骨折中復位優良率僅為 73%，Chan 等[16]的研究中關節面復位優良率為 82%。我們認為關節面畸形復位原因除了關節面為粉碎性骨折外，還包括其他因素，例如二期手術等待時間較長、粉碎的關節面間軟組織嵌頓較多、die-punch 骨塊壓縮移位、骨軟骨退變使骨折復位能參考的標示減少。同樣下肢力線糾正也面臨較大困難，因為軟組織攣縮，二期手術中術者不僅需要耗費較多的時間進行松解，而且松解后粉碎骨折塊的復位缺乏支撐，不得已以干骺端短縮來獲得關節面平整復位。2012 年，Ketz 等[7]已提出對于復雜的 C3 型骨折可采用脛骨分期固定方法，一期復位脛骨后柱將 C 型骨折轉換為 B 型骨折，以便在二期手術時獲得更好的關節面整復效果[17]。通過早期行后柱復位和內固定，不僅可以防止軟組織攣縮，還可以為延期手術前路固定提供堅強固定支柱。本組均一期復位固定脛骨后柱，二期術后關節面復位優良率為 91.3%（21/23），高于 Patterson 等[15]和 Chan 等[16]的研究報道。
除軟組織保護、關節面以及力線整復之外，切口選擇也是需要注意的事項。大量研究表明，Pilon 骨折后踝關節功能與脛骨遠端關節面直視下的精準解剖復位有直接關系[13]。由于 OTA 43C.3 骨折的特殊性，標準 Ruedi-Allgower 入路已不能滿足臨床需要，為此學者們進行了改良，包括改良前內側入路、改良后內側入路、前后聯合入路等[18]。以往研究認為應用前后聯合入路時兩切口距離不應低于 7 cm。但 Howard 等[19]認為只要掌握好手術時機、仔細處理軟組織，Pilon 骨折前后聯合入路切口間距可小于 7 cm。由于踝關節周圍皮瓣血管走行具有相對獨立分區的血管區域解剖特點，我們認為跨血管區域選擇切口往往比衡量兩個切口間絕對距離更有意義。有學者提出采用后外側入路以減少前方入路軟組織并發癥，但術后切口并發癥發生率仍達 31%[14, 20]。近期，Assal 等[21]提出了改良后內側入路，以更好顯露脛骨后柱。我們的經驗是采用 modified 骨折角概念[22]，術前 CT 檢查確定脛腓骨軸線與主骨折線夾角，角度越大預示骨折累及更多內側柱。一期手術時如主骨折塊移位主要位于后外側象限，取后外側入路；若位于后內側象限，則采用改良后內側入路。若后外側入路可同時處理腓骨骨折，則采用該入路；如不能，則選擇改良后內側入路，可同時采用外側小切口固定腓骨。二期手術我們均采用前正中入路，以清晰暴露并探查復位內、外柱。
綜上述，改良分期分部治療策略不僅可以通過一期手術為二期前路手術固定提供復位模板和固定支柱，還可以縮短二期手術等待時間和手術時間，并降低軟組織并發癥發生率。盡管二期術中能獲得滿意的關節面復位和力線糾正，但是遠期并發癥（如踝關節創傷性骨關節炎和關節僵硬）仍需進一步觀察。此外，本研究為回顧性分析，缺乏與經典分期方案的對比研究，隨訪時間尚較短，中遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
作者貢獻：陳宇負責數據分析整理以及文章撰寫，張暉負責科研設計以及文章修改，劉熹、李亞星、秦博泉、任毅、吳仕舟負責數據收集，黃富國負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
