引用本文： 王碧菠, 徐向陽. 陳舊性距骨頸骨折足內側柱短縮畸形的截骨矯正方法及療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1345-1350. doi: 10.7507/1002-1892.201903091 復制
距骨骨折約占全身骨折的 1%，其中 50% 為距骨頸骨折[1-3]。距骨骨折后畸形愈合發生率為 0～67%，其中最常見的是距骨頸內翻畸形[1, 4-8]，可導致足內側柱短縮畸形，出現前足內收、后足內翻內旋，足外側應力增加，形成足底外側痛性胼胝。同時，距下關節和跗中關節活動度減小，造成足部疼痛僵硬、內翻畸形，增加了距骨周圍關節創傷性關節炎的發生概率，最終導致踝、膝、髖關節，甚至脊柱-骨盆力線及步態異常，嚴重影響患者日常生活；患者對于陳舊性距骨頸骨折導致的畸形和相關并發癥尚不夠重視，常在疼痛導致行走困難、關節炎癥狀明顯時才去治療，且臨床治療以原位融合為主，不能矯正畸形和繼發的病理改變。目前有關陳舊性距骨頸骨折畸形愈合后的病理表現和矯正方法報道較少。2012 年 6 月—2017 年 5 月，我們對陳舊性距骨頸骨折后足內側柱短縮畸形患者采取距骨頸內側撐開截骨植骨內固定重建，以盡量保留足部功能，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陳舊性距骨頸骨折畸形愈合；② 患足明顯疼痛，足內側柱短縮畸形（前足內收、后足內翻）、外側柱過度負重；③ 采用距骨截骨矯正治療。排除標準：① MRI 示距骨明顯缺血性壞死；② 足部感染。2012 年 6 月—2017 年 5 月，共 10 例陳舊性距骨頸骨折后足內側柱短縮畸形患者符合選擇標準，納入研究。
本組男 7 例，女 3 例；年齡 21～67 歲，平均 45.8 歲。左側 3 例，右側 7 例。距骨頸骨折 Hawkins 分型：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 1 例，Ⅳ型 1 例。初始骨折后選擇手術內固定 6 例，石膏外固定 3 例，未作處理 1 例。骨折至本次畸形矯正手術時間為 9～60 個月，平均 20.9 個月。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.1±1.2）分，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（48.5±12.3）分，簡明健康調查量表（SF-36）評分為（46.7±10.5）分。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
全麻下，采用足背內側切口（脛前肌內側）或在前次手術切口基礎上延伸，以便充分顯露距骨。骨折行內固定者術中取出遺留的內固定物，松解距骨周圍瘢痕以便復位。結合術前影像學檢查結果探尋距骨頸原骨折部位并進行截骨；如原骨折線無法定位，則在距骨頸內收畸形頂點處進行截骨；在截骨線兩側各植入 1 枚直徑 2 mm 克氏針，使用克氏針撐開器撐開截骨面，充分清理斷端骨贅及瘢痕組織，克氏針或鉆孔新鮮化，透視下確認前足內收畸形矯正。直尺測量撐開間隙高度（本組為 5～10 mm），取自體髂骨或同種異體帶皮質結構骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司）制作成相應厚度楔形骨塊并植入，以恢復內側柱長度，矯正前足內收和后足內翻。常規使用螺釘固定距骨，本組 2 例截骨間隙較大不穩定，在距骨內側加用支撐鋼板固定。檢查后足力線，2 例仍有明顯后足內翻，加行跟骨截骨外移；2 例距下關節已明顯損壞，同時行距下關節融合；4 例踝關節背伸受限同時行跟腱延長，增加踝關節活動度。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用短腿石膏固定，待切口干燥無滲出后（一般術后 4～6 d）更換為支具固定，但仍避免負重；4～6 周后在支具保護下部分負重行走，10～12 周后去除支具進行功能康復鍛煉。
術前及末次隨訪時，攝負重位足踝部正位及后足力線（Saltzman 位）X 線片。在正位片上測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角，定義第 1 跖骨長軸在距骨長軸外側為正值、內側為負值； Saltzman 位片上測量跟骨長軸（與跟骨體外側壁平行）與脛骨長軸夾角，定義跟骨長軸在脛骨長軸外側為正值、內側為負值。隨訪期間 X 線片或 CT 觀察截骨部位或距骨周圍關節骨長入情況。手術前后行 VAS 評分、AOFAS 評分及 SF-36 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～72 個月，平均 38.0 個月。末次隨訪時，X 線片測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角從術前（?9.6±4.5）° 增加至（1.3±2.7）°，跟骨長軸與脛骨長軸夾角從術前（?12.0±7.4）° 增加至（?1.5±4.8）°，差異均有統計學意義（t=16.717，P=0.000；t=5.711，P=0.000）。VAS 評分為（1.6±1.0）分，AOFAS 評分為（88.3±5.4）分，SF-36 評分為（85.4±9.2）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=13.703，P=0.000；t=14.883，P=0.000；t=16.919，P=0.000）。見表 1。術后 2～4 個月 X 線片及 CT 復查示距骨及跟骨截骨矯形部位骨性連接。見圖 1。
圖1
患者，男，59 歲，右距骨頸陳舊性骨折 5 年足內側柱短縮畸形
a～d. 術前踝穴位、Saltzman 位、正位、側位 X 線片；e. 術中透視于距骨頸內收畸形頂點兩側各植入 1 枚克氏針定位；f. 截骨后使用克氏針撐開器撐開截骨面，矯正前足內收畸形；g. 術中透視顯示使用螺釘固定距骨；h～k. 術后 31 個月踝穴位、Saltzman 位、正位、側位 X 線片
Figure1. A 59-year-old male patient with shortened foot medial column after old talar fracture 5 years agoa-d. Preoperative X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view; e. Intraoperative fluoroscopy showed 1 Kirschner wire was inserted at each side of the apex of varus talar; f. Kirschner wire distractor was used to open the osteotomy site to correct varus foot deformity; g. Screws were used to fix the osteotomy site; h-k. X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view at 31 months after operation
3 討論
3.1 距骨骨折后畸形發生機制及病理變化
發生機制：在跟骨載距突杠桿撞擊力作用下，距骨頸內側多發生粉碎性骨折，如未手術復位固定，可能導致骨折端不愈合、畸形愈合排列不良等；部分骨折雖經手術治療，但由于術中足內側柱暴露不充分、復位不足、距骨內側加壓螺釘使用不當等原因，也可導致骨折端不愈合、畸形愈合，足內側柱短縮等情況出現[8-9]。
學者們對骨折后畸形對踝關節功能的影響進行了一系列研究。Daniels 等[10]在尸體標本上制作了（17.1±2.4）°距骨內翻畸形，測量發現由此導致的力線異常可使距下關節活動度從（17.5±2.9）°減少至（11.9±2.4）°；而距下關節活動度顯著減小又會導致足無法外翻，形成后足內翻、前足內收畸形；后足內翻畸形還會減少跗中關節活動度，切斷了后足和前足之間的互動作用。Sangeorzan 等[11]通過尸體標本實驗評估距骨頸內翻角度與距下關節接觸面之間的相關性，發現距骨頸 2 mm 力線異常就會導致距下關節后、中、前關節面應力分布顯著變化，所以距骨骨折術后即使出現微小的臺階也會導致距下關節創傷性關節炎。距骨骨折復位不良還會導致距骨體向背側移位，進而造成踝關節背伸活動度減小，即使骨折線未涉及脛距關節，由于距下關節脫位導致的距骨傾斜也可引起脛距關節不匹配，進而減小踝關節背伸活動度[12-14]。移位的骨塊還可導致脛后肌腱、踝管或跗骨竇撞擊[10, 12-13, 15-17]。故對于陳舊性距骨骨折遺留的內翻畸形需進行積極矯正。
3.2 距骨頸骨折足內側柱短縮畸形矯治方法
距骨頸骨折足內側柱短縮畸形治療方法包括距骨周圍關節融合術或距骨解剖重建術。距骨周圍關節融合術在臨床應用較早，主要包括踝關節融合、距下關節融合、距舟關節融合、三關節融合等，適用于距骨較大范圍缺血性壞死者或距骨周圍關節軟骨已發生明顯損壞者。關節融合術能解決疼痛畸形問題，但是患者喪失了踝關節活動度，導致功能受限，并加快了周圍關節退變損壞的速度[18-19]。
距骨解剖重建術可用于距骨無明顯壞死塌陷且周圍關節軟骨無明顯破壞者，旨在盡可能恢復其解剖力線，保持各關節功能，術式較多，療效也存在差異。1999 年，Monroe 等[20]首先發表了距骨解剖重建的個案報道，對 1 例距骨骨折 8 個月后出現足內翻畸形患者進行截骨矯形，并使用自體髂骨填充，隨訪 4.7 年取得良好效果，AOFAS 評分從 11 分增加至 85 分。2013 年，Suter 等[21]報道了 7 例陳舊性距骨頸骨折畸形愈合行截骨矯形后平均 4 年隨訪結果，患者 AOFAS 評分從 41 分增加到 84 分，影像學測量指標也有明顯改善，其中 1 例患者發生骨不連行距下及距舟關節融合。
本組 10 例患者均采用距骨頸內側撐開截骨植骨內固定術，術中通過原骨折線或畸形頂點截骨后，使用克氏針撐開器撐開截骨面獲得清晰視野，充分清理原骨折斷端的瘢痕組織，并在透視指導下進行內側柱延長復位評估，充分矯正前足內收和后足內翻畸形。骨折端清理后使用克氏針或鉆頭進行鉆孔，行接觸面新鮮化處理，并根據撐開間隙大小選擇合適的楔形結構骨塊植骨后行堅強內固定，術后 10 例患者均獲得骨性愈合。通過本組患者臨床治療，我們認為術前、術中需評估處理距骨周圍關節狀態并進行相應處理，必要時進行跟骨截骨外移進一步矯正后足內翻畸形，或行距下關節融合，以避免距下關節炎引起的疼痛。
3.3 注意事項
① 患者病史采集應從首次外傷開始，記錄初始骨折和脫位的部位、方向，距骨骨折 Hawkins 分型，是否存在軟組織損傷，急性期處理方法和初次手術方式等。② 術前專科體檢包括坐位檢查疼痛部位、壓痛點、踝關節及距下關節活動度；站立位檢查后足力線是否存在內、外翻及前足是否存在內收、外展。③ 影像學檢查需行站立位攝片，位置包括足正位、踝足側位、踝關節正位及踝穴位、Saltzman 位。研究表明，只有站立負重位才能真實準確反映足踝部畸形情況[22-26]。在足正位 X 線片上測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角，如第 1 跖骨長軸位于距骨長軸內側則為負角，與健側比較判斷是否為創傷后前足內收。在 Saltzman 位片上測量跟骨長軸（與跟骨外側壁平行）與脛骨長軸夾角。后足力線測量方法文獻報道不一，跟骨是一塊不規則跗骨，無明確軸線，一般跟骨結節處形態為內翻，故以跟骨體部外側壁作為跟骨軸線較為恰當，可反映后足力線排列[27-28]。CT 及局部骨掃描可以幫助判斷距骨與周圍關節的匹配度和損害程度，提示是否需行關節融合等術式[25, 29]。MRI 可以幫助判斷是否存在距骨缺血性壞死以及預后[30-31]。對于術前 MRI 已顯示部分距骨缺血性壞死患者，術中距骨截骨或距下關節融合時需適當鉆孔減壓，以增加血供提高融合率、改善療效。
綜上述，距骨頸骨折后易發生足內側柱短縮畸形，導致明顯疼痛和功能障礙，其修復重建是臨床診治難點。如 MRI 及術中檢查提示距骨周圍關節軟骨形態良好時，宜行解剖復位重建以盡量保留足部功能，對于前足內收、后足內翻畸形明顯者可聯合跟骨截骨外移；對于距骨周圍關節明顯損傷者宜行關節融合，以矯正畸形、減輕疼痛癥狀。
作者貢獻：王碧菠負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，徐向陽負責科研設計及實施、文章審閱修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
距骨骨折約占全身骨折的 1%，其中 50% 為距骨頸骨折[1-3]。距骨骨折后畸形愈合發生率為 0～67%，其中最常見的是距骨頸內翻畸形[1, 4-8]，可導致足內側柱短縮畸形，出現前足內收、后足內翻內旋，足外側應力增加，形成足底外側痛性胼胝。同時，距下關節和跗中關節活動度減小，造成足部疼痛僵硬、內翻畸形，增加了距骨周圍關節創傷性關節炎的發生概率，最終導致踝、膝、髖關節，甚至脊柱-骨盆力線及步態異常，嚴重影響患者日常生活；患者對于陳舊性距骨頸骨折導致的畸形和相關并發癥尚不夠重視，常在疼痛導致行走困難、關節炎癥狀明顯時才去治療，且臨床治療以原位融合為主，不能矯正畸形和繼發的病理改變。目前有關陳舊性距骨頸骨折畸形愈合后的病理表現和矯正方法報道較少。2012 年 6 月—2017 年 5 月，我們對陳舊性距骨頸骨折后足內側柱短縮畸形患者采取距骨頸內側撐開截骨植骨內固定重建，以盡量保留足部功能，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陳舊性距骨頸骨折畸形愈合；② 患足明顯疼痛，足內側柱短縮畸形（前足內收、后足內翻）、外側柱過度負重；③ 采用距骨截骨矯正治療。排除標準：① MRI 示距骨明顯缺血性壞死；② 足部感染。2012 年 6 月—2017 年 5 月，共 10 例陳舊性距骨頸骨折后足內側柱短縮畸形患者符合選擇標準，納入研究。
本組男 7 例，女 3 例；年齡 21～67 歲，平均 45.8 歲。左側 3 例，右側 7 例。距骨頸骨折 Hawkins 分型：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 1 例，Ⅳ型 1 例。初始骨折后選擇手術內固定 6 例，石膏外固定 3 例，未作處理 1 例。骨折至本次畸形矯正手術時間為 9～60 個月，平均 20.9 個月。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.1±1.2）分，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（48.5±12.3）分，簡明健康調查量表（SF-36）評分為（46.7±10.5）分。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
全麻下，采用足背內側切口（脛前肌內側）或在前次手術切口基礎上延伸，以便充分顯露距骨。骨折行內固定者術中取出遺留的內固定物，松解距骨周圍瘢痕以便復位。結合術前影像學檢查結果探尋距骨頸原骨折部位并進行截骨；如原骨折線無法定位，則在距骨頸內收畸形頂點處進行截骨；在截骨線兩側各植入 1 枚直徑 2 mm 克氏針，使用克氏針撐開器撐開截骨面，充分清理斷端骨贅及瘢痕組織，克氏針或鉆孔新鮮化，透視下確認前足內收畸形矯正。直尺測量撐開間隙高度（本組為 5～10 mm），取自體髂骨或同種異體帶皮質結構骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司）制作成相應厚度楔形骨塊并植入，以恢復內側柱長度，矯正前足內收和后足內翻。常規使用螺釘固定距骨，本組 2 例截骨間隙較大不穩定，在距骨內側加用支撐鋼板固定。檢查后足力線，2 例仍有明顯后足內翻，加行跟骨截骨外移；2 例距下關節已明顯損壞，同時行距下關節融合；4 例踝關節背伸受限同時行跟腱延長，增加踝關節活動度。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用短腿石膏固定，待切口干燥無滲出后（一般術后 4～6 d）更換為支具固定，但仍避免負重；4～6 周后在支具保護下部分負重行走，10～12 周后去除支具進行功能康復鍛煉。
術前及末次隨訪時，攝負重位足踝部正位及后足力線（Saltzman 位）X 線片。在正位片上測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角，定義第 1 跖骨長軸在距骨長軸外側為正值、內側為負值； Saltzman 位片上測量跟骨長軸（與跟骨體外側壁平行）與脛骨長軸夾角，定義跟骨長軸在脛骨長軸外側為正值、內側為負值。隨訪期間 X 線片或 CT 觀察截骨部位或距骨周圍關節骨長入情況。手術前后行 VAS 評分、AOFAS 評分及 SF-36 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～72 個月，平均 38.0 個月。末次隨訪時，X 線片測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角從術前（?9.6±4.5）° 增加至（1.3±2.7）°，跟骨長軸與脛骨長軸夾角從術前（?12.0±7.4）° 增加至（?1.5±4.8）°，差異均有統計學意義（t=16.717，P=0.000；t=5.711，P=0.000）。VAS 評分為（1.6±1.0）分，AOFAS 評分為（88.3±5.4）分，SF-36 評分為（85.4±9.2）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=13.703，P=0.000；t=14.883，P=0.000；t=16.919，P=0.000）。見表 1。術后 2～4 個月 X 線片及 CT 復查示距骨及跟骨截骨矯形部位骨性連接。見圖 1。
圖1
患者，男，59 歲，右距骨頸陳舊性骨折 5 年足內側柱短縮畸形
a～d. 術前踝穴位、Saltzman 位、正位、側位 X 線片；e. 術中透視于距骨頸內收畸形頂點兩側各植入 1 枚克氏針定位；f. 截骨后使用克氏針撐開器撐開截骨面，矯正前足內收畸形；g. 術中透視顯示使用螺釘固定距骨；h～k. 術后 31 個月踝穴位、Saltzman 位、正位、側位 X 線片
Figure1. A 59-year-old male patient with shortened foot medial column after old talar fracture 5 years agoa-d. Preoperative X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view; e. Intraoperative fluoroscopy showed 1 Kirschner wire was inserted at each side of the apex of varus talar; f. Kirschner wire distractor was used to open the osteotomy site to correct varus foot deformity; g. Screws were used to fix the osteotomy site; h-k. X-ray films of ankle mortise view, Saltzman view, anteroposterior view, and lateral view at 31 months after operation
3 討論
3.1 距骨骨折后畸形發生機制及病理變化
發生機制：在跟骨載距突杠桿撞擊力作用下，距骨頸內側多發生粉碎性骨折，如未手術復位固定，可能導致骨折端不愈合、畸形愈合排列不良等；部分骨折雖經手術治療，但由于術中足內側柱暴露不充分、復位不足、距骨內側加壓螺釘使用不當等原因，也可導致骨折端不愈合、畸形愈合，足內側柱短縮等情況出現[8-9]。
學者們對骨折后畸形對踝關節功能的影響進行了一系列研究。Daniels 等[10]在尸體標本上制作了（17.1±2.4）°距骨內翻畸形，測量發現由此導致的力線異常可使距下關節活動度從（17.5±2.9）°減少至（11.9±2.4）°；而距下關節活動度顯著減小又會導致足無法外翻，形成后足內翻、前足內收畸形；后足內翻畸形還會減少跗中關節活動度，切斷了后足和前足之間的互動作用。Sangeorzan 等[11]通過尸體標本實驗評估距骨頸內翻角度與距下關節接觸面之間的相關性，發現距骨頸 2 mm 力線異常就會導致距下關節后、中、前關節面應力分布顯著變化，所以距骨骨折術后即使出現微小的臺階也會導致距下關節創傷性關節炎。距骨骨折復位不良還會導致距骨體向背側移位，進而造成踝關節背伸活動度減小，即使骨折線未涉及脛距關節，由于距下關節脫位導致的距骨傾斜也可引起脛距關節不匹配，進而減小踝關節背伸活動度[12-14]。移位的骨塊還可導致脛后肌腱、踝管或跗骨竇撞擊[10, 12-13, 15-17]。故對于陳舊性距骨骨折遺留的內翻畸形需進行積極矯正。
3.2 距骨頸骨折足內側柱短縮畸形矯治方法
距骨頸骨折足內側柱短縮畸形治療方法包括距骨周圍關節融合術或距骨解剖重建術。距骨周圍關節融合術在臨床應用較早，主要包括踝關節融合、距下關節融合、距舟關節融合、三關節融合等，適用于距骨較大范圍缺血性壞死者或距骨周圍關節軟骨已發生明顯損壞者。關節融合術能解決疼痛畸形問題，但是患者喪失了踝關節活動度，導致功能受限，并加快了周圍關節退變損壞的速度[18-19]。
距骨解剖重建術可用于距骨無明顯壞死塌陷且周圍關節軟骨無明顯破壞者，旨在盡可能恢復其解剖力線，保持各關節功能，術式較多，療效也存在差異。1999 年，Monroe 等[20]首先發表了距骨解剖重建的個案報道，對 1 例距骨骨折 8 個月后出現足內翻畸形患者進行截骨矯形，并使用自體髂骨填充，隨訪 4.7 年取得良好效果，AOFAS 評分從 11 分增加至 85 分。2013 年，Suter 等[21]報道了 7 例陳舊性距骨頸骨折畸形愈合行截骨矯形后平均 4 年隨訪結果，患者 AOFAS 評分從 41 分增加到 84 分，影像學測量指標也有明顯改善，其中 1 例患者發生骨不連行距下及距舟關節融合。
本組 10 例患者均采用距骨頸內側撐開截骨植骨內固定術，術中通過原骨折線或畸形頂點截骨后，使用克氏針撐開器撐開截骨面獲得清晰視野，充分清理原骨折斷端的瘢痕組織，并在透視指導下進行內側柱延長復位評估，充分矯正前足內收和后足內翻畸形。骨折端清理后使用克氏針或鉆頭進行鉆孔，行接觸面新鮮化處理，并根據撐開間隙大小選擇合適的楔形結構骨塊植骨后行堅強內固定，術后 10 例患者均獲得骨性愈合。通過本組患者臨床治療，我們認為術前、術中需評估處理距骨周圍關節狀態并進行相應處理，必要時進行跟骨截骨外移進一步矯正后足內翻畸形，或行距下關節融合，以避免距下關節炎引起的疼痛。
3.3 注意事項
① 患者病史采集應從首次外傷開始，記錄初始骨折和脫位的部位、方向，距骨骨折 Hawkins 分型，是否存在軟組織損傷，急性期處理方法和初次手術方式等。② 術前專科體檢包括坐位檢查疼痛部位、壓痛點、踝關節及距下關節活動度；站立位檢查后足力線是否存在內、外翻及前足是否存在內收、外展。③ 影像學檢查需行站立位攝片，位置包括足正位、踝足側位、踝關節正位及踝穴位、Saltzman 位。研究表明，只有站立負重位才能真實準確反映足踝部畸形情況[22-26]。在足正位 X 線片上測量第 1 跖骨長軸與距骨長軸夾角，如第 1 跖骨長軸位于距骨長軸內側則為負角，與健側比較判斷是否為創傷后前足內收。在 Saltzman 位片上測量跟骨長軸（與跟骨外側壁平行）與脛骨長軸夾角。后足力線測量方法文獻報道不一，跟骨是一塊不規則跗骨，無明確軸線，一般跟骨結節處形態為內翻，故以跟骨體部外側壁作為跟骨軸線較為恰當，可反映后足力線排列[27-28]。CT 及局部骨掃描可以幫助判斷距骨與周圍關節的匹配度和損害程度，提示是否需行關節融合等術式[25, 29]。MRI 可以幫助判斷是否存在距骨缺血性壞死以及預后[30-31]。對于術前 MRI 已顯示部分距骨缺血性壞死患者，術中距骨截骨或距下關節融合時需適當鉆孔減壓，以增加血供提高融合率、改善療效。
綜上述，距骨頸骨折后易發生足內側柱短縮畸形，導致明顯疼痛和功能障礙，其修復重建是臨床診治難點。如 MRI 及術中檢查提示距骨周圍關節軟骨形態良好時，宜行解剖復位重建以盡量保留足部功能，對于前足內收、后足內翻畸形明顯者可聯合跟骨截骨外移；對于距骨周圍關節明顯損傷者宜行關節融合，以矯正畸形、減輕疼痛癥狀。
作者貢獻：王碧菠負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，徐向陽負責科研設計及實施、文章審閱修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
