引用本文： 張洪鑫, 翟龍地, 潘昭勛, 于洪昌, 朱金航, 唐康來. 關節鏡下唐氏入路治療前、后踝撞擊綜合征療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1340-1344. doi: 10.7507/1002-1892.201904129 復制
踝關節撞擊綜合征是指運動時踝關節周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓造成的疼痛狀態，分為前踝撞擊綜合征及后踝撞擊綜合征。關節鏡下減壓是有效治療方法[1-2]，能獲得良好早、中期療效[3-4]，尤其在緩解疼痛、改善關節活動度方面。單純前踝或后踝撞擊綜合征減壓術已有標準入路，其中前踝采用仰臥位標準前內、外側入路，后踝采用俯臥位標準跟腱內、外側入路。但部分患者合并前、后踝撞擊綜合征[5]，采用上述標準入路手術時需要改變體位，調整手術床傾斜角度[6-9]，甚至需要二次鋪巾消毒，延長手術時間，增加感染風險[8, 10]。
為此，陸軍軍醫大學第一附屬醫院唐康來教授團隊設計了一種新的手術入路（唐氏入路），包括外踝尖入路及跟腱后外側入路兩部分，術中患者取側臥漂浮體位，通過踝前入路處理前方撞擊，唐氏入路處理踝后撞擊，無需更換體位。2010 年 8 月開始將唐氏入路應用于臨床治療前、后踝撞擊綜合征，為探討該入路優勢及療效，現與既往傳統術式治療的患者進行比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床診斷為前、后踝撞擊綜合征[11-12]，均為骨性或者軟組織等解剖因素造成踝關節背伸、跖屈時撞擊，導致踝前或踝后部疼痛伴活動度下降[9]。② 經 MRI、CT、X 線片檢查確診；其中，前踝撞擊綜合征可見脛骨前唇骨贅、距骨對吻損害、游離體或關節囊增厚、Bassett 韌帶增生硬化；后踝撞擊綜合征可見距骨后三角骨、游離體或?長屈肌腱腱鞘炎、副肌肥厚等。
排除標準：① 單純前踝或后踝撞擊綜合征；② 隨訪時間未達 2 年；③ 年齡>65 歲或者<13 歲；④ 體質量指數（body mass index，BMI）>32.5 kg/m2；⑤ 合并新鮮或陳舊骨折、韌帶損傷，跟腱炎、距骨壞死、Haglund 畸形。
2010 年 8 月—2017 年 9 月共 92 例踝關節創傷性關節炎伴前、后踝撞擊綜合征患者符合選擇標準，納入研究。其中，58 例術中采用唐氏入路（A 組），34 例采用傳統入路（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 31 例，女 27 例；年齡 18～54 歲，平均 37.8 歲。BMI 為 22.0～31.1 kg/m2，平均 25.6 kg/m2。左踝 20 例，右踝 38 例。病程 23～108 個月，平均 57.0 個月。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（55.3±10.1）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.6±1.7）分。
B 組：男 18 例，女 16 例；年齡 19～52 歲，平均 35.1 歲。BMI 為 20.9～30.5 kg/m2，平均 26.4 kg/m2。左踝 15 例，右踝 19 例。病程 27～91 個月，平均 58.8 個月。術前 AOFAS 評分為（53.2±10.7）分，VAS 評分為（5.3±1.5）分。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程以及術前 AOFAS 評分、VAS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。
A 組：腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉下，常規止血帶操作，患者取患踝在上側臥漂浮體位。首先行前踝撞擊減壓術。旋轉肢體使足尖部朝上，必要時行手法踝關節軸向牽引（前踝、脛距關節使用）。采用標準踝關節前內、外側入路。① 硬組織減壓：置入關節鏡，用磨鉆和髓核鉗對前踝增生骨贅和相應距骨對吻損傷進行清理，前踝減壓。② 軟組織減壓：清理相關軟組織撞擊組織，尤其前外側溝炎性滑膜、增生關節囊、類半月板組織和 Bassett 韌帶。手法牽引下，摘除游離體和松動軟骨瓣，并進行軟骨成型術。
然后行后踝撞擊減壓術。將患肢自然側放于手術床上，用注射器在后踝注入 10～15 mL 生理鹽水，踝關節稍跖屈后行唐氏入路。① 外踝尖入路：于外踝尖前 0.5 cm 軟點，即外踝尖、距腓前韌帶、腓骨長短肌腱鞘管之間的軟性區域，僅切開皮膚，用直鉗呈 45° 指向后踝、經腓骨長短肌腱鞘深層和跟腓韌帶淺層潛在間隙達后踝，見有液體流出后置入 4.5 mm 關節鏡；② 跟腱后外側入路：于腓骨尖端近 0.5～1.0 cm，緊貼跟腱外側緣，用硬膜外導針采用“outside-in”方式，在關節鏡監視下確定工作通道方向，置入刨刀、射頻等先將脂肪等軟組織進行適量刨削，刨刀面向跟骨和距骨，并依次顯露距骨后三角骨、距下關節、后踝關節腔等。
① 硬組織減壓：清理游離體，用磨鉆和髓核鉗清理距骨后三角骨骨折或過度增生的距骨后唇[13-14]，?長屈肌腱骨性鞘管擴大成型。② 軟組織減壓：用刨刀、射頻離子刀等清理?長屈肌腱鞘管、過度增生肌腹，以及增生的炎性滑膜組織、瘢痕、磨損腱組織（?長屈肌腱）；刨刀、射頻等工具勿超過?長屈肌腱鞘，以免損傷血管神經。經后踝間韌帶/距腓后韌帶橫行劈裂進入踝關節腔，探查處理距骨頂、脛骨穹窿關節軟骨病變；探查下脛腓關節，必要時行清創術。
術畢 C 臂 X 線機行踝關節正側、踝穴位透視，確定踝前、后踝減壓效果滿意后，松止血帶，射頻徹底止血，放置負壓引流管。
B 組：腰叢聯合坐骨神經組織麻醉下，患者首先取仰臥位，經標準前內、外側入路行前踝撞擊減壓；然后重新消毒鋪巾，患者更換為俯臥位，平外踝尖跟腱旁開 0.5 cm 取跟腱內、外側入路，行后踝撞擊減壓[15-16]。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶包扎切口、冷療，以減輕創傷、炎性反應；術后 24 h 內常規抗生素治療。鼓勵患者術后早期無痛全范圍被動活動，2 周后開始下地行走，1 個月后完全恢復正常生活行走，3 個月后恢復正常體育活動及訓練。
記錄兩組手術時間，采用 AOFAS 評分、VAS 評分評價關節功能及疼痛程度，采用 Roles-Maudsley 評分評價患者主觀滿意度。術后 12 個月復查 X 線片及 MRI，評估前、后踝撞擊有無復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計數資料行方差齊性檢驗后，若為正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；若為非正態分布，數據以范圍及中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間中位數 50.5 min ［95%CI（49.3，54.6）］，較 B 組 88.5 min ［95%CI（76.5，92.8）］明顯縮短，差異有統計學意義（Z=?4.685，P=0.000）。兩組均無血管、神經損傷等并發癥發生。除 B 組 2 例切口愈合不良，經清創后愈合外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間（54.7±18.8）個月、B 組（55.4±17.9）個月，組間差異無統計學意義（t=?0.178，P=0.859）。術后患者前踝、后踝撞擊綜合征癥狀及體征均消失。術后 12 個月側位 X 線片復查顯示 A 組 2 例（3.4%）、B 組 1 例（2.9%）距骨后突磨除不徹底，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.699），但臨床癥狀消失；其余患者均未見游離體，無前、后踝撞擊。
末次隨訪，A、B 組 AOFAS 評分分別為（83.1±6.6）、（85.2±6.4）分，較術前明顯增加，差異有統計學意義（t=?16.474，P=0.000；t=?14.212，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=?0.484，P=0.141）。A、B 組 VAS 評分分別為（1.3±1.1）、（1.6±1.0）分，較術前明顯降低，差異有統計學意義（t=18.047，P=0.000；t=13.646，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=?1.284，P=0.202）。A 組患者主觀滿意度評分中位數為 2.0 分［95%（1.4，1.7）］，優于 B 組 2.0 分［95%（1.6，2.2）］（Z=?2.480，P=0.013）。見圖 1。
圖1
A組患者，男，36 歲，右踝關節創傷性關節炎伴前、后踝撞擊綜合征
a～c. 術前側位 X 線片、CT 及 MRI 顯示前、后踝撞擊以及游離體形成；d. 唐氏入路設計 1：外踝尖入路 2：跟腱后外側入路 3：距腓前韌帶 4：跟腓韌帶 5：腓骨長短肌腱鞘；e、f. 關節鏡下經唐氏入路可見踝后撞擊并行后方距骨后突清除減壓、距骨后突成型；g. 術后即刻側位 X 線片示前、后踝減壓徹底；h、i. 術后 38 個月 CT 及 MRI 示踝關節無撞擊
Figure1. A 36-year-old male patient with right ankle traumatic arthritis and anterior and posterior ankle impingement syndrome in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed the anterior and posterior ankle impingement and free body; d. Design of Tang’s arthroscopy approach 1: Lateral malleolus apex approach 2: Posterolateral approach of Achilles tendon 3: Talofibular ligament 4: Calcaneofibular ligament 5: Long and short peroneal tendon sheath; e, f. The exposure of posterior impingements and removing of posterior process of talus through Tang’s approach; g. Lateral X-ray film showed that the anterior and posterior ankle decompression was thorough immediately after operation; h, i. CT and MRI showed no impingement at 38 months after operation3 討論
踝關節鏡下能清除骨贅結構、異常滑膜組織、增生瘢痕以及過度增厚肌腹，達到徹底減壓目的[17-18]。傳統關節鏡下撞擊綜合征減壓術中，前踝取仰臥位、后踝取俯臥位，同時處理前、后踝的報道較少。Wang 等[10]提出對于前、后踝撞擊綜合征，術中采用漂浮體位并且抬高患肢至足夠高度，通過標準跟腱內、外側入路處理后踝撞擊；Song 等[19]提出患者取仰臥位，但是需盡量調整手術床傾斜角度，以便于經跟腱外上、下入路或跗骨竇入路[20]顯露和處理后踝撞擊。上述研究中需更換體位的原因是采用標準前、后踝入路[9, 16]處理相關病變，調整體位才能構成關節鏡“三角原則”，便于手術器械操作和顯露。Kim 等[21-22]采用俯臥懸吊位，經標準前、后踝入路治療前、后踝撞擊綜合征，但是處理前踝病變時解剖結構逆轉 180°，操作不便，而且需要學習曲線來適應。Lui[23]應用仰臥位下前方標準入路和后方“共軸入路”治療前、后踝共存疾病，其缺點為后內方入路距脛后血管神經束較近，操作空間與標準后方入路相比較狹小，進入后踝關節腔困難。
本組采用側臥漂浮體位，無需調節手術體位及手術床傾斜角度，無需極度抬高患肢，自然側臥位即能順暢處理各間室病變。漂浮體位下，唐氏入路經距腓前韌帶和跟腓韌帶夾角區內，緊貼腓骨長短肌腱鞘內側進入后踝關節、后距下關節，即能充分暴露后踝、距下關節的相關解剖結構（顯示范圍與傳統后踝入路相同），術中便于操作，由前踝轉向后踝手術時銜接流暢，操作空間大，無需特殊工具和設備，節省了手術時間，本研究中 A 組手術時間明顯較 B 組縮短。術后影像學復查顯示兩組骨贅、游離體等均徹底清除。
A 組患者主觀滿意度評分顯著高于 B 組，分析原因為：① 兩組患者采用局部神經阻滯麻醉，意識清醒狀態下手術時間長短對患者主觀感受影響較大；② 術后減壓效果相同前提下，術中無變化體位引起的不適和等待時間；③ 兩組患者術后康復進度和重返運動、日常生活無明顯差異。
自踝關節鏡應用于臨床以來，為了充分顯露關節內結構，牽引一直是成功處理踝關節疾病的先決條件。經歷了有創骨牽引、外固定架牽引、持續皮牽引等階段。Kim 等[21]提出俯臥位懸吊牽引后才能處理前、后踝病變。但本研究 A 組處理前、后踝撞擊時均不用牽引，關節鏡經唐氏入路能從前、后兩個方向會師充分顯露踝關節腔結構，術者能夠充分評估和處理脛距、下脛腓關節軟骨和踝關節隱窩病變。
綜上述，側臥漂浮位關節鏡下唐氏入路治療前、后踝撞擊綜合征手術間短、患者恢復好。但本研究為單中心回顧性研究，病例數少、隨訪時間短，需要長期、多中心、前瞻性研究進一步驗證。
作者貢獻：張洪鑫負責論文整理、撰寫，翟龍地、于洪昌負責患者入組篩查以及隨訪，潘昭勛負責課題實施、把控和影像學分析，朱金航負責數據整理和統計分析，唐康來負責課題設計、實施和整體把控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍第 89 醫院醫學倫理委員會批準（2017023）。
踝關節撞擊綜合征是指運動時踝關節周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓造成的疼痛狀態，分為前踝撞擊綜合征及后踝撞擊綜合征。關節鏡下減壓是有效治療方法[1-2]，能獲得良好早、中期療效[3-4]，尤其在緩解疼痛、改善關節活動度方面。單純前踝或后踝撞擊綜合征減壓術已有標準入路，其中前踝采用仰臥位標準前內、外側入路，后踝采用俯臥位標準跟腱內、外側入路。但部分患者合并前、后踝撞擊綜合征[5]，采用上述標準入路手術時需要改變體位，調整手術床傾斜角度[6-9]，甚至需要二次鋪巾消毒，延長手術時間，增加感染風險[8, 10]。
為此，陸軍軍醫大學第一附屬醫院唐康來教授團隊設計了一種新的手術入路（唐氏入路），包括外踝尖入路及跟腱后外側入路兩部分，術中患者取側臥漂浮體位，通過踝前入路處理前方撞擊，唐氏入路處理踝后撞擊，無需更換體位。2010 年 8 月開始將唐氏入路應用于臨床治療前、后踝撞擊綜合征，為探討該入路優勢及療效，現與既往傳統術式治療的患者進行比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床診斷為前、后踝撞擊綜合征[11-12]，均為骨性或者軟組織等解剖因素造成踝關節背伸、跖屈時撞擊，導致踝前或踝后部疼痛伴活動度下降[9]。② 經 MRI、CT、X 線片檢查確診；其中，前踝撞擊綜合征可見脛骨前唇骨贅、距骨對吻損害、游離體或關節囊增厚、Bassett 韌帶增生硬化；后踝撞擊綜合征可見距骨后三角骨、游離體或?長屈肌腱腱鞘炎、副肌肥厚等。
排除標準：① 單純前踝或后踝撞擊綜合征；② 隨訪時間未達 2 年；③ 年齡>65 歲或者<13 歲；④ 體質量指數（body mass index，BMI）>32.5 kg/m2；⑤ 合并新鮮或陳舊骨折、韌帶損傷，跟腱炎、距骨壞死、Haglund 畸形。
2010 年 8 月—2017 年 9 月共 92 例踝關節創傷性關節炎伴前、后踝撞擊綜合征患者符合選擇標準，納入研究。其中，58 例術中采用唐氏入路（A 組），34 例采用傳統入路（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 31 例，女 27 例；年齡 18～54 歲，平均 37.8 歲。BMI 為 22.0～31.1 kg/m2，平均 25.6 kg/m2。左踝 20 例，右踝 38 例。病程 23～108 個月，平均 57.0 個月。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（55.3±10.1）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.6±1.7）分。
B 組：男 18 例，女 16 例；年齡 19～52 歲，平均 35.1 歲。BMI 為 20.9～30.5 kg/m2，平均 26.4 kg/m2。左踝 15 例，右踝 19 例。病程 27～91 個月，平均 58.8 個月。術前 AOFAS 評分為（53.2±10.7）分，VAS 評分為（5.3±1.5）分。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程以及術前 AOFAS 評分、VAS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。
A 組：腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉下，常規止血帶操作，患者取患踝在上側臥漂浮體位。首先行前踝撞擊減壓術。旋轉肢體使足尖部朝上，必要時行手法踝關節軸向牽引（前踝、脛距關節使用）。采用標準踝關節前內、外側入路。① 硬組織減壓：置入關節鏡，用磨鉆和髓核鉗對前踝增生骨贅和相應距骨對吻損傷進行清理，前踝減壓。② 軟組織減壓：清理相關軟組織撞擊組織，尤其前外側溝炎性滑膜、增生關節囊、類半月板組織和 Bassett 韌帶。手法牽引下，摘除游離體和松動軟骨瓣，并進行軟骨成型術。
然后行后踝撞擊減壓術。將患肢自然側放于手術床上，用注射器在后踝注入 10～15 mL 生理鹽水，踝關節稍跖屈后行唐氏入路。① 外踝尖入路：于外踝尖前 0.5 cm 軟點，即外踝尖、距腓前韌帶、腓骨長短肌腱鞘管之間的軟性區域，僅切開皮膚，用直鉗呈 45° 指向后踝、經腓骨長短肌腱鞘深層和跟腓韌帶淺層潛在間隙達后踝，見有液體流出后置入 4.5 mm 關節鏡；② 跟腱后外側入路：于腓骨尖端近 0.5～1.0 cm，緊貼跟腱外側緣，用硬膜外導針采用“outside-in”方式，在關節鏡監視下確定工作通道方向，置入刨刀、射頻等先將脂肪等軟組織進行適量刨削，刨刀面向跟骨和距骨，并依次顯露距骨后三角骨、距下關節、后踝關節腔等。
① 硬組織減壓：清理游離體，用磨鉆和髓核鉗清理距骨后三角骨骨折或過度增生的距骨后唇[13-14]，?長屈肌腱骨性鞘管擴大成型。② 軟組織減壓：用刨刀、射頻離子刀等清理?長屈肌腱鞘管、過度增生肌腹，以及增生的炎性滑膜組織、瘢痕、磨損腱組織（?長屈肌腱）；刨刀、射頻等工具勿超過?長屈肌腱鞘，以免損傷血管神經。經后踝間韌帶/距腓后韌帶橫行劈裂進入踝關節腔，探查處理距骨頂、脛骨穹窿關節軟骨病變；探查下脛腓關節，必要時行清創術。
術畢 C 臂 X 線機行踝關節正側、踝穴位透視，確定踝前、后踝減壓效果滿意后，松止血帶，射頻徹底止血，放置負壓引流管。
B 組：腰叢聯合坐骨神經組織麻醉下，患者首先取仰臥位，經標準前內、外側入路行前踝撞擊減壓；然后重新消毒鋪巾，患者更換為俯臥位，平外踝尖跟腱旁開 0.5 cm 取跟腱內、外側入路，行后踝撞擊減壓[15-16]。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶包扎切口、冷療，以減輕創傷、炎性反應；術后 24 h 內常規抗生素治療。鼓勵患者術后早期無痛全范圍被動活動，2 周后開始下地行走，1 個月后完全恢復正常生活行走，3 個月后恢復正常體育活動及訓練。
記錄兩組手術時間，采用 AOFAS 評分、VAS 評分評價關節功能及疼痛程度，采用 Roles-Maudsley 評分評價患者主觀滿意度。術后 12 個月復查 X 線片及 MRI，評估前、后踝撞擊有無復發。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計數資料行方差齊性檢驗后，若為正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；若為非正態分布，數據以范圍及中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間中位數 50.5 min ［95%CI（49.3，54.6）］，較 B 組 88.5 min ［95%CI（76.5，92.8）］明顯縮短，差異有統計學意義（Z=?4.685，P=0.000）。兩組均無血管、神經損傷等并發癥發生。除 B 組 2 例切口愈合不良，經清創后愈合外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間（54.7±18.8）個月、B 組（55.4±17.9）個月，組間差異無統計學意義（t=?0.178，P=0.859）。術后患者前踝、后踝撞擊綜合征癥狀及體征均消失。術后 12 個月側位 X 線片復查顯示 A 組 2 例（3.4%）、B 組 1 例（2.9%）距骨后突磨除不徹底，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.699），但臨床癥狀消失；其余患者均未見游離體，無前、后踝撞擊。
末次隨訪，A、B 組 AOFAS 評分分別為（83.1±6.6）、（85.2±6.4）分，較術前明顯增加，差異有統計學意義（t=?16.474，P=0.000；t=?14.212，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=?0.484，P=0.141）。A、B 組 VAS 評分分別為（1.3±1.1）、（1.6±1.0）分，較術前明顯降低，差異有統計學意義（t=18.047，P=0.000；t=13.646，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=?1.284，P=0.202）。A 組患者主觀滿意度評分中位數為 2.0 分［95%（1.4，1.7）］，優于 B 組 2.0 分［95%（1.6，2.2）］（Z=?2.480，P=0.013）。見圖 1。
圖1
A組患者，男，36 歲，右踝關節創傷性關節炎伴前、后踝撞擊綜合征
a～c. 術前側位 X 線片、CT 及 MRI 顯示前、后踝撞擊以及游離體形成；d. 唐氏入路設計 1：外踝尖入路 2：跟腱后外側入路 3：距腓前韌帶 4：跟腓韌帶 5：腓骨長短肌腱鞘；e、f. 關節鏡下經唐氏入路可見踝后撞擊并行后方距骨后突清除減壓、距骨后突成型；g. 術后即刻側位 X 線片示前、后踝減壓徹底；h、i. 術后 38 個月 CT 及 MRI 示踝關節無撞擊
Figure1. A 36-year-old male patient with right ankle traumatic arthritis and anterior and posterior ankle impingement syndrome in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed the anterior and posterior ankle impingement and free body; d. Design of Tang’s arthroscopy approach 1: Lateral malleolus apex approach 2: Posterolateral approach of Achilles tendon 3: Talofibular ligament 4: Calcaneofibular ligament 5: Long and short peroneal tendon sheath; e, f. The exposure of posterior impingements and removing of posterior process of talus through Tang’s approach; g. Lateral X-ray film showed that the anterior and posterior ankle decompression was thorough immediately after operation; h, i. CT and MRI showed no impingement at 38 months after operation3 討論
踝關節鏡下能清除骨贅結構、異常滑膜組織、增生瘢痕以及過度增厚肌腹，達到徹底減壓目的[17-18]。傳統關節鏡下撞擊綜合征減壓術中，前踝取仰臥位、后踝取俯臥位，同時處理前、后踝的報道較少。Wang 等[10]提出對于前、后踝撞擊綜合征，術中采用漂浮體位并且抬高患肢至足夠高度，通過標準跟腱內、外側入路處理后踝撞擊；Song 等[19]提出患者取仰臥位，但是需盡量調整手術床傾斜角度，以便于經跟腱外上、下入路或跗骨竇入路[20]顯露和處理后踝撞擊。上述研究中需更換體位的原因是采用標準前、后踝入路[9, 16]處理相關病變，調整體位才能構成關節鏡“三角原則”，便于手術器械操作和顯露。Kim 等[21-22]采用俯臥懸吊位，經標準前、后踝入路治療前、后踝撞擊綜合征，但是處理前踝病變時解剖結構逆轉 180°，操作不便，而且需要學習曲線來適應。Lui[23]應用仰臥位下前方標準入路和后方“共軸入路”治療前、后踝共存疾病，其缺點為后內方入路距脛后血管神經束較近，操作空間與標準后方入路相比較狹小，進入后踝關節腔困難。
本組采用側臥漂浮體位，無需調節手術體位及手術床傾斜角度，無需極度抬高患肢，自然側臥位即能順暢處理各間室病變。漂浮體位下，唐氏入路經距腓前韌帶和跟腓韌帶夾角區內，緊貼腓骨長短肌腱鞘內側進入后踝關節、后距下關節，即能充分暴露后踝、距下關節的相關解剖結構（顯示范圍與傳統后踝入路相同），術中便于操作，由前踝轉向后踝手術時銜接流暢，操作空間大，無需特殊工具和設備，節省了手術時間，本研究中 A 組手術時間明顯較 B 組縮短。術后影像學復查顯示兩組骨贅、游離體等均徹底清除。
A 組患者主觀滿意度評分顯著高于 B 組，分析原因為：① 兩組患者采用局部神經阻滯麻醉，意識清醒狀態下手術時間長短對患者主觀感受影響較大；② 術后減壓效果相同前提下，術中無變化體位引起的不適和等待時間；③ 兩組患者術后康復進度和重返運動、日常生活無明顯差異。
自踝關節鏡應用于臨床以來，為了充分顯露關節內結構，牽引一直是成功處理踝關節疾病的先決條件。經歷了有創骨牽引、外固定架牽引、持續皮牽引等階段。Kim 等[21]提出俯臥位懸吊牽引后才能處理前、后踝病變。但本研究 A 組處理前、后踝撞擊時均不用牽引，關節鏡經唐氏入路能從前、后兩個方向會師充分顯露踝關節腔結構，術者能夠充分評估和處理脛距、下脛腓關節軟骨和踝關節隱窩病變。
綜上述，側臥漂浮位關節鏡下唐氏入路治療前、后踝撞擊綜合征手術間短、患者恢復好。但本研究為單中心回顧性研究，病例數少、隨訪時間短，需要長期、多中心、前瞻性研究進一步驗證。
作者貢獻：張洪鑫負責論文整理、撰寫，翟龍地、于洪昌負責患者入組篩查以及隨訪，潘昭勛負責課題實施、把控和影像學分析，朱金航負責數據整理和統計分析，唐康來負責課題設計、實施和整體把控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍第 89 醫院醫學倫理委員會批準（2017023）。
