引用本文： 辛志軍, 蔡夢涵, 季文軍, 陳林, 孔維軍, 李進, 覃建樸, 王安素, 敖俊, 廖文波. 后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 822-830. doi: 10.7507/1002-1892.201904005 復制
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是導致腰腿痛的常見疾患之一，多發于 60～70 歲老年患者[1-2]。對于保守治療效果不佳者，采用手術治療可獲得神經減壓從而緩解癥狀，其中以傳統后路開放椎板切除術為主流術式[3-5]。盡管該術式能夠提供受卡壓神經結構的充分減壓，從而獲得良好的臨床療效，但由于其對脊柱后柱結構破壞廣泛，而往往需要附加行椎間融合及內固定，這必然會增加手術創傷及鄰近節段退變加速風險[6-9]。
近年來，隨著影像學的發展及對 LSS 病理特征認識的深入[10]，有限減壓理念被越來越多脊柱外科醫師認可。其中，以經皮脊柱內鏡技術為主導的精準、微創脊柱外科技術得益于操作技術的日趨熟練，使其適應證范圍不斷擴展[11]。同時，操作器械的不斷改進使其可有效處理骨性結構，這促使其應用于治療 LSS 成為可能[12]。然而，應用脊柱內鏡技術通過后路單側入路完成雙側狹窄腰椎管的擴大減壓并非易事。基于熟練的脊柱內鏡技術臨床應用實踐基礎，結合 LSS 的病理特征，我們設計了后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術策略，并應用于臨床治療 LSS。現總結該術式手術策略設計及技術要點，并對手術療效進行評估。報告如下。
1 手術設計
1.1 LSS 病理特征
LSS 是由于組成椎管壁的結構過度增生、肥厚，導致椎管內空間縮小，從而擠壓硬膜囊、馬尾及神經根等結構，并產生腰腿痛、神經源性跛行和馬尾綜合征等系列臨床癥候的退變性疾病[4, 13]。其中，黃韌帶肥厚、關節突增生內聚及關節囊骨贅形成是其主要病理特征[10, 14]。見圖 1。
圖1
LSS 病理特征示意圖
Figure1.
Schematic diagram of pathological features of LSS
1.2 手術策略
針對 LSS 的病理特征，有效切除其致壓病理結構，緩解受壓神經組織為手術治療的主要目的。基于此，應用脊柱內鏡技術對致壓病理結構進行切除，獲得精準、有限的卡壓神經結構充分減壓，理論上可獲得滿意療效。因此，我們設計后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓術式用于治療 LSS。手術策略設計：先處理操作通道植入同側半椎管（步驟 1）；待同側椎管減壓處理完畢后，旋轉工作套筒至長舌面向外（步驟 2）；提拉工作套筒至椎管內硬膜囊背側（步驟 3）；向外傾斜工作套筒，并用長舌面遮擋保護硬膜囊等神經組織（步驟 4）；逐步推進探查減壓對側狹窄椎管（步驟 5）。見圖 2。
圖2
后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術策略設計 示意圖
Figure2.
Schematic diagram of percutaneous full-endoscopic bilateral decompression via unilateral posterior approach for LSS
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 雙側下肢癥狀并神經性間歇性跛行<100 m；② 嚴格保守治療 3 個月以上效果不佳；③ 影像學證實為單節段 LSS，位于 L4、5 或 L5、S1 節段且致壓組織以神經結構背側為重；④ 行后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術者。排除標準：① 受累節段存在重度椎間盤突出、椎間不穩甚至滑脫；② 既往腰椎手術史；③ 合并嚴重心肺功能障礙、脊柱腫瘤、感染及外傷史；④ 依從性差，不能嚴格配合術后隨訪者。2016 年 1 月—2018 年 1 月我院共收治 267 例 LSS 患者，其中 42 例患者符合選擇標準納入研究。
2.2 一般資料
本組男 18 例，女 24 例；年齡 46～81 歲，平均 61.7 歲。病程 1～20 年，平均 9.7 年。其中腰背部疼痛 21 例，下肢麻木或疼痛 37 例，間歇性跛行 31 例，馬尾綜合征 2 例。狹窄節段：L4、5 27 例，L5、S1 15 例。術前影像學提示中央管狹窄型 4 例，雙側側隱窩狹窄型 29 例，混合狹窄型 9 例。
2.3 手術方法
患者均于氣管插管全麻下，屈髖屈膝弓腰位俯臥于手術床，以增加椎板間隙利于手術實施，同時該體位黃韌帶能夠伸展以利于術中切除。兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓，以減少椎管內靜脈叢出血。
根據術前手術規劃，以臨床癥狀嚴重側為操作通道植入側，若雙側癥狀相近，則以影像學狹窄嚴重側作為操作通道植入側。C 臂 X 線機透視定位責任節段的椎板間隙并予以體表投影標記，以棘突中點旁開 1 cm 為中心點，置入穿刺導針至椎板間隙外上象限或上位椎下關節突內下緣，C 臂 X 線機透視正側位明確穿刺導向及靶點位置準確，以穿刺點為中心作橫向 7 mm 手術切口深入深筋膜。順導針鈍性置入軟組織擴張器至椎板間隙外上象限或至椎板靶點位置（針對椎板間隙空間狹窄者）。對于椎板間隙空間較大的 L5、S1 節段，可沿擴張器直接旋入工作管道；而對于椎板間隙空間較狹窄的 L4、5 節段，則需先行環鋸椎板截骨（圖 3a、b），或內鏡視野監測下應用高速磨鉆打磨椎板邊緣擴大椎板間隙，以利于工作通道順利植入椎管內（圖 3c、d）。取出擴張器并置入脊柱內鏡操作系統。持續生理鹽水灌注，內鏡視野監測下先行同側狹窄椎管減壓，以籃鉗及斜角髓核鉗咬除下關節突內側緣黃韌帶，神經探鉤探查、分離黃韌帶，顯露受壓神經根及狹窄的椎管。應用鏡下高速磨鉆向上、向外側傾斜磨削，擴大上位椎板側隱窩（圖 4a、b），及向下、向外傾斜磨削，咬切下位椎板側隱窩（圖 4c、d），以擴大同側狹窄椎管，避免破壞關節突關節的完整性。待確認同側狹窄椎管擴大充分（圖 4e），旋提工作通道至硬脊膜背側，以“操縱桿”技巧調整工作通道及脊柱內鏡角度為外展 40～50°；配合脊柱內鏡 30° 斜視角，結合“越頂理念”鏡下辨別對側半椎管，并探查減壓對側椎管。使用斜角髓核鉗配合籃鉗切除對側黃韌帶至對側側隱窩，顯露對側神經根并予以向內側推移保護，術中嚴密視覺影像監測下應用高速磨鉆及椎板咬骨鉗削切、咬除對側增生內聚關節突骨贅，潛行減壓、擴大對側狹窄椎管（圖 4f～h），鏡下探查見對側椎管擴大滿意并受壓神經根和硬脊膜減壓充分，雙頻射頻電凝止血，退出工作通道，無需放置引流管，以 2-0 可吸收線縫合創口，術畢。
圖3
術中透視 X 線片
a. 正位示環鋸旋切椎板靶點位置準確；b. 側位示環鋸旋切深度恰突破椎板內層骨皮質；c. 正位示工作通道向內傾斜植入；d. 側位示工作通道植入椎管內
Figure3. Intraoperative X-ray viewsa. Anteroposterior X-ray film showed that the target position of the laminar resected by trephine was accurate; b. Lateral X-ray film showed that trephine depth broke through the inner bone cortex of the laminar; c. Anteroposterior X-ray film showed that the working channel was inclined inward for implantation; d. Lateral X-ray film showed the working channel implanted in the spinal canal
圖4
手術減壓示意圖及鏡下視圖
a. 示意圖示應用高速磨鉆打磨上位椎板及關節突內下緣擴大同側椎管；b. 鏡下對同側上位椎板下緣及增生內聚關節突削磨、減壓；c. 示意圖示應用高速磨鉆打磨下位椎板內上緣擴大椎管；d. 鏡下椎板咬骨鉗對下位椎板上緣進行咬切、減壓；e. 鏡下對同側狹窄椎管進行減壓；f. 示意圖示對側狹窄椎管減壓；g. 術中正位 X 線片確認操作范圍延及對側半椎管；h. 鏡下可見對側椎管獲得減壓
Figure4. Schematic diagram of the decompression and endoscopic viewa. A schematic diagram showed the enlargement of the ipsilateral narrow spinal canal by high-speed grinding drill; b. Endoscopic view showed high-speed grinding drill for grinding and decompression of the lower edge of the upper lamina and hyperplastic articular process; c. A schematic diagram showed the enlargement of the spinal canal at the inner upper edge of the lower lamina by high-speed grinding drill; d. Endoscopic view showed decompression of the upper edge of the lower lamina; e. Endoscopic view showed the enlargment of the ipsilateral spinal canal; f. A schematic diagram showed the enlargment of the contralateral spinal canal; g. Intraoperative anteroposterior X-ray film confirmed that the operating range was extended to the contralateral spinal canal; h. The endoscopic view showed that the contralateral spinal canal was enlarged after decompression and the nerve was released satisfactorily
2.4 術后處理及療效評價指標
術后存在神經根激惹癥狀患者前 3 d 予以甘露醇脫水。術后第 1 天佩戴腰圍保護下起床活動，術后第 3 天行腰背肌功能鍛煉。
記錄患者手術時間及圍手術期并發癥情況，并于術后 1 周、3 個月及 1 年行腰椎 X 線片、CT 和 MRI 檢查。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[15]評價腰腿痛，Oswestry 功能障礙指數（ODI）[16]評價腰部功能，應用單次連續步行距離（single continuous walk-ing distance，SCWD）評價下肢神經功能，>500 m 則記錄為 500 m；術后 1 年采用 MacNab 標準[17]對臨床療效進行評價。
2.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
3 結果
所有患者均順利完成手術，手術時間 68～141 min，平均 98.2 min。42 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18.8 個月。術中發生硬脊膜撕裂 2 例，經嚴密縫合切口并加壓包扎后，切口Ⅰ期愈合；1 例術后減壓通道對側下肢短暫感覺障礙，予以甲鈷胺等藥物口服治療 3 周癥狀緩解。隨訪期間無死亡、大出血及不可逆性神經損傷等嚴重并發癥發生。術后腰椎過伸過屈位 X 線片未發現不穩征象；CT 及 MRI 顯示術前狹窄的椎管擴大明顯，卡壓神經根松解充分。見圖 5。術后各時間點腰腿痛 VAS 評分、ODI 評分、SCWD 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間推移各指標均顯著改善，各時間點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 1 年采用 MacNab 標準評價臨床療效，獲優 18 例、良 20 例、可 3 例、差 1 例，優良率為 90.5%；1 例評價為差者為術后 2 個月時術前癥狀復發。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=42，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=42, 
)
圖5
患者，男，50 歲，L4、5 LSS
a. 術前 CT 橫軸位示 L4、5 節段椎管狹窄并神經根卡壓嚴重；b、c. 術前 MRI T2 橫軸位及矢狀位示 L4、5 水平椎管狹窄并硬膜囊受壓明顯；d、e. 術后 1 周 CT 橫軸位軟組織窗及骨窗示雙側狹窄椎管減壓充分；f、g. 術后 1 周 CT 矢狀位重建及三維重建示椎管減壓充分并椎板開窗位于關節突關節內側，關節突完整性得以保留；h、i. 術后 1 周 MRI 橫軸位及矢狀位示硬膜囊及神經根減壓充分；j、k. 術后 3 個月 CT 橫軸位及矢狀位重建示減壓效果可靠；l. 術后 3 個月 CT 三維重建示椎板打孔缺損部分修復；m、n. 術后 3 個月 MRI 橫軸位及矢狀位確認椎管減壓充分，卡壓神經組織獲得有效減壓
Figure5. A 50-year-old male patient with LSS at L4, 5a. Preoperative axial CT showed LSS at L4, 5 segment and severe nerve compression; b, c. Preoperative MRI T2 axial imaging and sagittal imaging showed L4, 5 level LSS with obvious dural sac compression; d, e. Axial CT soft tissue window and bone window at 1 week after operation showed adequate spinal channel decompression; f, g. CT sagittal reconstruction and three-dimensional reconstruction at 1 week after operation showed adequate decompression, and lamina fenestration located in the medial facet joint, and the integrity of the facet was preserved; h, i. Axial MRI and sagittal MRI at 1 week after operation showed adequate dural sac and nerve root decompression; j, k. Axial CT and sagittal reconstruction CT at 3 months after operation showed reliable decompression of the spinal canal; l. Three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed partial repair of lamina; m, n. Axial MRI and sagittal MRI at 3 months after operation confirmed adequate spinal canal and nerve tissue decompression
4 討論
LSS 是導致老年患者腰腿痛的常見疾病，發病率為 1.7%～10%，以女性居多[2, 18]。LSS 應用手術治療是緩解其癥狀的有效手段[3, 19]，已成為 60 歲以上患者腰椎手術的主要病種之一[20]。由于其病理特征多系黃韌帶肥厚及關節突增生內聚致壓神經組織為主[10, 14]，傳統手術治療多以后路全椎板切除減壓術為主流，可獲得滿意短期療效[21-22]；但長期隨訪療效并不理想，分析原因認為是由于術中廣泛剝離椎旁肌，切除了椎板、棘突，造成后柱韌帶復合體結構破壞，易導致醫源性節段不穩、滑脫發生[3, 23]。隨后，開放椎板切除減壓合并椎間融合內固定術成為治療 LSS 新的選擇[24]。然而，盡管減壓同時附加內固定及椎間融合可維持手術節段穩定性，但該術式同樣需要雙側廣泛剝離椎旁肌及破壞后柱結構，而后柱結構的廣泛破壞導致硬膜外瘢痕組織增生粘連，造成繼發性椎管再狹窄，約 10% 患者復發臨床癥狀[9, 21, 25]；同時，椎間融合進一步增加了手術創傷及鄰近節段退變加速風險[26-27]。
近年來，以靶向、精準、微創為技術理念的脊柱內鏡減壓術在頸、胸、腰椎疾患的廣泛應用，推動了手術操作技巧的進一步提升[28-29]。同時，手術器械的不斷改良也進一步擴大了脊柱內鏡技術的適應證，特別是內鏡下高速磨鉆使用可對骨性結構進行高效處理，促使該技術應用于治療 LSS 成為可能[30]。目前，脊柱內鏡技術按入路不同主要分為側路經椎間孔脊柱內鏡術式與后路經椎板間隙脊柱內鏡術式。其中，側路經椎間孔脊柱內鏡術式又包括以“in-to-out”為技術理念的 YESS 式（Yeung endoscopic spine）技術[31]和以“out-to-in”為理念的 TESSYS 式（transforaminal endoscopic spine system）技術[32]。前者以處理軟性、包容性椎間盤突出為主，后者則可附加處理骨性結構，磨削關節突骨質從而達到椎間孔擴大及神經減壓[33]。
既往學者曾報道應用側路經椎間孔脊柱內鏡術式治療單側側隱窩狹窄型 LSS 患者 35 例獲得良好臨床療效[34]。盡管側路經椎間孔脊柱內鏡技術可以獲得對神經結構腹側致壓物以及同側椎間孔區域的有效減壓，但對神經結構背側致壓物的減壓操作困難，特別是針對以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚為主要病理特征的 LSS，該術式減壓效果有限，更無法處理對側狹窄椎管，因此多不建議應用于雙側狹窄型 LSS 的治療[35]。后路經椎板間隙脊柱內鏡術式可充分獲得神經組織背側結構視角，在嚴密視野監視下可安全處理神經組織背側結構，包括肥厚韌帶組織及內聚增生關節突，如有需要甚至可向內側推移神經結構，完成對其外側及腹側致壓物的處理[36]。另外，該入路與傳統腰椎后路椎板切除術式手術視角相似，脊柱外科醫生較為熟悉，更容易接受和安全操作[37]。同時，后路經椎板間隙入路手術路徑更短，使得單一入路下通過“操縱桿”原理獲得更大角度視野及更大操作范圍成為可能。由于 LSS 多以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚為主要病理特征，造成神經結構的卡壓多來源于其背側及外側，而后路經椎板間隙全脊柱內鏡技術對神經結構背側及外側致壓物的處理更為合適，因此我們應用該術式對狹窄腰椎管進行減壓治療。該術式可全程同步視野監視下進行手術操作，對于椎板空間相對較小的 L4、5 間隙，可于視野監視下應用鏡下高速磨鉆高效打磨處理上位椎椎板下緣及下位椎椎板上緣，擴大椎板間隙以利于操作通道植入椎管內，從而獲得更廣闊的椎管內視野，保證手術操作安全實施。同時，后路經椎板間隙脊柱內鏡術式較側路經椎間孔脊柱內鏡術式具有相對較短的操作路徑，降低了周圍組織對操作通道的束縛，使操作通道可獲得安全而寬大的擺動角度和范圍，利于“操縱桿”技術的實施，為單側入路處理對側狹窄椎管提供了可能。同時該術式操作中“越頂理念”可有效輔助對術中結構位置進行準確判定，即術中處理同側椎管后提拉操作通道至硬脊膜背側，傾斜工作通道并向對側推進，鏡下視野可見硬脊膜由“上升”變為“下降”即為硬膜囊頂部，依此為界限可準確辨別椎管內“中線”位置，從而提高對側椎管內解剖結構及位置辨認的準確性。
相比傳統開放手術及通道輔助顯微鏡減壓手術，后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓治療 LSS 具備脊柱外科微創手術的諸多優勢：① 該術式切口小、恢復快，患者術后第 2 天即可佩戴腰圍下床活動，可更快恢復日常生活及工作；② 該術式醫源性組織損壞少，保留棘上、棘間韌帶，關節突關節和對側的骨性椎板等脊柱后縱韌帶復合體結構，對手術節段穩定性影響較小，無需附加內固定使用，降低手術費用同時保留運動節段；③ 在 30° 斜角內鏡視野輔助下，可獲得椎板結構腹側視角，同時手術視野得以清晰放大，保證手術安全順利實施。
盡管該術式處理 LSS 具有諸多優勢，但其同樣存在手術風險及并發癥。其中，硬脊膜撕裂及腦脊液漏是本術式常見并發癥。本組中 2 例患者發生硬脊膜撕裂，均為減壓對側側隱窩時椎板咬骨鉗誤咬所致，術中封堵操作通道未見神經根疝出，因此未行硬膜囊縫合修補術，術畢予以嚴密縫合切口并加壓包扎，囑患者臥床制動 1 周后切口獲Ⅰ期愈合。另外，神經損傷也是本術式常見且較為嚴重的并發癥。本組中 1 例患者發生短暫性神經損傷，術后出現操作通道對側下肢麻木感，經術后營養神經等治療 3 周后癥狀緩解。因此，為避免手術相關并發癥發生，術前制定合理的手術策略是保證手術安全和良好療效的前提，選擇癥狀嚴重或影像學顯示狹窄嚴重側作為手術通道植入側，先行同側狹窄椎管減壓，再處理對側椎管，且在骨性結構處理完畢之前保留黃韌帶，可起到一定的神經結構保護作用。同時，為避免術后椎間不穩發生，保護關節突關節完整性尤為重要，正如本研究中患者術后腰椎 CT 顯示術中對椎板削切以靠近中線為主，關節突內側磨除不要超過 50%，減小對關節突關節干擾，以降低對術后節段穩定性的影響。保證本手術順利進行的另一重要前提是清晰的術野，這得益于有效的雙頻射頻止血及持續正壓生理鹽水灌注。因此，我們選擇全麻下實施本術式，避免局麻手術中雙頻射頻使用造成患者低舒適度感受的發生[38]，同時也避免持續長時間背側正壓生理鹽水灌注易導致患者術中頭頸部不適，即類脊髓高壓綜合征的發生[39]。全麻手術雖可降低患者術中不適感受的發生，但同樣也增加了手術風險。因此，全程嚴密視野監測下輕柔、熟練操作，配合精湛的手術技巧，是保證手術安全的前提。無論是處理同側還是對側狹窄椎管，充分借助操作通道長舌面對神經結構進行保護下，應用鏡下高速磨鉆或椎板咬骨鉗對導致狹窄椎管的骨性結構處理尤為重要。術前、術后責任節段的 CT 及 MRI 均能清晰顯示本術式對雙側狹窄椎管的充分減壓，術后臨床指標均獲得滿意改善，術后 1 年采用 MacNab 標準評價臨床療效優良率達 90.5%，充分驗證了該術式良好的臨床療效。
盡管本研究獲得滿意臨床療效，但任何術式的推廣應用必然有其獨特的適應證和禁忌證。我們認為以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚致壓神經結構為主要病理特征的 LSS 更適合應用該術式進行減壓治療，而對于存在椎間孔狹窄的 LSS 則不建議應用本術式進行減壓治療，原因在于該術式無法安全、有效處理狹窄的椎間孔區域。另外，盡管本微創術式對腰椎穩定性破壞較小，但由于其未附加使用內固定物，未能對脊柱穩定提供輔助，所以針對存在椎間不穩的責任節段，本術式同樣不適于應用。
綜上述，應用后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓治療 LSS 具有創傷小、恢復快等優點，根據 LSS 病理特征充分把握適應證與并發癥的前提下，合理設計手術方案和熟練掌握手術技巧，是保證手術安全實施和術后滿意療效的重要保障。
作者貢獻：辛志軍、廖文波共同設計本研究；廖文波對手術實施、開展并對文章終稿進行修改；辛志軍、蔡夢涵共同撰寫文章；辛志軍、季文軍、陳林、孔維軍共同獲得臨床數據；李進、覃建樸對科研數據進行整理及統計分析；王安素、敖俊負責對整個科研過程進行監督及監管。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準［2016 年遵醫附院倫審第（27）號］，患者均知情同意。
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是導致腰腿痛的常見疾患之一，多發于 60～70 歲老年患者[1-2]。對于保守治療效果不佳者，采用手術治療可獲得神經減壓從而緩解癥狀，其中以傳統后路開放椎板切除術為主流術式[3-5]。盡管該術式能夠提供受卡壓神經結構的充分減壓，從而獲得良好的臨床療效，但由于其對脊柱后柱結構破壞廣泛，而往往需要附加行椎間融合及內固定，這必然會增加手術創傷及鄰近節段退變加速風險[6-9]。
近年來，隨著影像學的發展及對 LSS 病理特征認識的深入[10]，有限減壓理念被越來越多脊柱外科醫師認可。其中，以經皮脊柱內鏡技術為主導的精準、微創脊柱外科技術得益于操作技術的日趨熟練，使其適應證范圍不斷擴展[11]。同時，操作器械的不斷改進使其可有效處理骨性結構，這促使其應用于治療 LSS 成為可能[12]。然而，應用脊柱內鏡技術通過后路單側入路完成雙側狹窄腰椎管的擴大減壓并非易事。基于熟練的脊柱內鏡技術臨床應用實踐基礎，結合 LSS 的病理特征，我們設計了后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術策略，并應用于臨床治療 LSS。現總結該術式手術策略設計及技術要點，并對手術療效進行評估。報告如下。
1 手術設計
1.1 LSS 病理特征
LSS 是由于組成椎管壁的結構過度增生、肥厚，導致椎管內空間縮小，從而擠壓硬膜囊、馬尾及神經根等結構，并產生腰腿痛、神經源性跛行和馬尾綜合征等系列臨床癥候的退變性疾病[4, 13]。其中，黃韌帶肥厚、關節突增生內聚及關節囊骨贅形成是其主要病理特征[10, 14]。見圖 1。
圖1
LSS 病理特征示意圖
Figure1.
Schematic diagram of pathological features of LSS
1.2 手術策略
針對 LSS 的病理特征，有效切除其致壓病理結構，緩解受壓神經組織為手術治療的主要目的。基于此，應用脊柱內鏡技術對致壓病理結構進行切除，獲得精準、有限的卡壓神經結構充分減壓，理論上可獲得滿意療效。因此，我們設計后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓術式用于治療 LSS。手術策略設計：先處理操作通道植入同側半椎管（步驟 1）；待同側椎管減壓處理完畢后，旋轉工作套筒至長舌面向外（步驟 2）；提拉工作套筒至椎管內硬膜囊背側（步驟 3）；向外傾斜工作套筒，并用長舌面遮擋保護硬膜囊等神經組織（步驟 4）；逐步推進探查減壓對側狹窄椎管（步驟 5）。見圖 2。
圖2
后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術策略設計 示意圖
Figure2.
Schematic diagram of percutaneous full-endoscopic bilateral decompression via unilateral posterior approach for LSS
2 臨床應用
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 雙側下肢癥狀并神經性間歇性跛行<100 m；② 嚴格保守治療 3 個月以上效果不佳；③ 影像學證實為單節段 LSS，位于 L4、5 或 L5、S1 節段且致壓組織以神經結構背側為重；④ 行后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓手術者。排除標準：① 受累節段存在重度椎間盤突出、椎間不穩甚至滑脫；② 既往腰椎手術史；③ 合并嚴重心肺功能障礙、脊柱腫瘤、感染及外傷史；④ 依從性差，不能嚴格配合術后隨訪者。2016 年 1 月—2018 年 1 月我院共收治 267 例 LSS 患者，其中 42 例患者符合選擇標準納入研究。
2.2 一般資料
本組男 18 例，女 24 例；年齡 46～81 歲，平均 61.7 歲。病程 1～20 年，平均 9.7 年。其中腰背部疼痛 21 例，下肢麻木或疼痛 37 例，間歇性跛行 31 例，馬尾綜合征 2 例。狹窄節段：L4、5 27 例，L5、S1 15 例。術前影像學提示中央管狹窄型 4 例，雙側側隱窩狹窄型 29 例，混合狹窄型 9 例。
2.3 手術方法
患者均于氣管插管全麻下，屈髖屈膝弓腰位俯臥于手術床，以增加椎板間隙利于手術實施，同時該體位黃韌帶能夠伸展以利于術中切除。兩髂腹部置入軟墊支撐固定并懸空腹部降低腹壓，以減少椎管內靜脈叢出血。
根據術前手術規劃，以臨床癥狀嚴重側為操作通道植入側，若雙側癥狀相近，則以影像學狹窄嚴重側作為操作通道植入側。C 臂 X 線機透視定位責任節段的椎板間隙并予以體表投影標記，以棘突中點旁開 1 cm 為中心點，置入穿刺導針至椎板間隙外上象限或上位椎下關節突內下緣，C 臂 X 線機透視正側位明確穿刺導向及靶點位置準確，以穿刺點為中心作橫向 7 mm 手術切口深入深筋膜。順導針鈍性置入軟組織擴張器至椎板間隙外上象限或至椎板靶點位置（針對椎板間隙空間狹窄者）。對于椎板間隙空間較大的 L5、S1 節段，可沿擴張器直接旋入工作管道；而對于椎板間隙空間較狹窄的 L4、5 節段，則需先行環鋸椎板截骨（圖 3a、b），或內鏡視野監測下應用高速磨鉆打磨椎板邊緣擴大椎板間隙，以利于工作通道順利植入椎管內（圖 3c、d）。取出擴張器并置入脊柱內鏡操作系統。持續生理鹽水灌注，內鏡視野監測下先行同側狹窄椎管減壓，以籃鉗及斜角髓核鉗咬除下關節突內側緣黃韌帶，神經探鉤探查、分離黃韌帶，顯露受壓神經根及狹窄的椎管。應用鏡下高速磨鉆向上、向外側傾斜磨削，擴大上位椎板側隱窩（圖 4a、b），及向下、向外傾斜磨削，咬切下位椎板側隱窩（圖 4c、d），以擴大同側狹窄椎管，避免破壞關節突關節的完整性。待確認同側狹窄椎管擴大充分（圖 4e），旋提工作通道至硬脊膜背側，以“操縱桿”技巧調整工作通道及脊柱內鏡角度為外展 40～50°；配合脊柱內鏡 30° 斜視角，結合“越頂理念”鏡下辨別對側半椎管，并探查減壓對側椎管。使用斜角髓核鉗配合籃鉗切除對側黃韌帶至對側側隱窩，顯露對側神經根并予以向內側推移保護，術中嚴密視覺影像監測下應用高速磨鉆及椎板咬骨鉗削切、咬除對側增生內聚關節突骨贅，潛行減壓、擴大對側狹窄椎管（圖 4f～h），鏡下探查見對側椎管擴大滿意并受壓神經根和硬脊膜減壓充分，雙頻射頻電凝止血，退出工作通道，無需放置引流管，以 2-0 可吸收線縫合創口，術畢。
圖3
術中透視 X 線片
a. 正位示環鋸旋切椎板靶點位置準確；b. 側位示環鋸旋切深度恰突破椎板內層骨皮質；c. 正位示工作通道向內傾斜植入；d. 側位示工作通道植入椎管內
Figure3. Intraoperative X-ray viewsa. Anteroposterior X-ray film showed that the target position of the laminar resected by trephine was accurate; b. Lateral X-ray film showed that trephine depth broke through the inner bone cortex of the laminar; c. Anteroposterior X-ray film showed that the working channel was inclined inward for implantation; d. Lateral X-ray film showed the working channel implanted in the spinal canal
圖4
手術減壓示意圖及鏡下視圖
a. 示意圖示應用高速磨鉆打磨上位椎板及關節突內下緣擴大同側椎管；b. 鏡下對同側上位椎板下緣及增生內聚關節突削磨、減壓；c. 示意圖示應用高速磨鉆打磨下位椎板內上緣擴大椎管；d. 鏡下椎板咬骨鉗對下位椎板上緣進行咬切、減壓；e. 鏡下對同側狹窄椎管進行減壓；f. 示意圖示對側狹窄椎管減壓；g. 術中正位 X 線片確認操作范圍延及對側半椎管；h. 鏡下可見對側椎管獲得減壓
Figure4. Schematic diagram of the decompression and endoscopic viewa. A schematic diagram showed the enlargement of the ipsilateral narrow spinal canal by high-speed grinding drill; b. Endoscopic view showed high-speed grinding drill for grinding and decompression of the lower edge of the upper lamina and hyperplastic articular process; c. A schematic diagram showed the enlargement of the spinal canal at the inner upper edge of the lower lamina by high-speed grinding drill; d. Endoscopic view showed decompression of the upper edge of the lower lamina; e. Endoscopic view showed the enlargment of the ipsilateral spinal canal; f. A schematic diagram showed the enlargment of the contralateral spinal canal; g. Intraoperative anteroposterior X-ray film confirmed that the operating range was extended to the contralateral spinal canal; h. The endoscopic view showed that the contralateral spinal canal was enlarged after decompression and the nerve was released satisfactorily
2.4 術后處理及療效評價指標
術后存在神經根激惹癥狀患者前 3 d 予以甘露醇脫水。術后第 1 天佩戴腰圍保護下起床活動，術后第 3 天行腰背肌功能鍛煉。
記錄患者手術時間及圍手術期并發癥情況，并于術后 1 周、3 個月及 1 年行腰椎 X 線片、CT 和 MRI 檢查。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[15]評價腰腿痛，Oswestry 功能障礙指數（ODI）[16]評價腰部功能，應用單次連續步行距離（single continuous walk-ing distance，SCWD）評價下肢神經功能，>500 m 則記錄為 500 m；術后 1 年采用 MacNab 標準[17]對臨床療效進行評價。
2.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
3 結果
所有患者均順利完成手術，手術時間 68～141 min，平均 98.2 min。42 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18.8 個月。術中發生硬脊膜撕裂 2 例，經嚴密縫合切口并加壓包扎后，切口Ⅰ期愈合；1 例術后減壓通道對側下肢短暫感覺障礙，予以甲鈷胺等藥物口服治療 3 周癥狀緩解。隨訪期間無死亡、大出血及不可逆性神經損傷等嚴重并發癥發生。術后腰椎過伸過屈位 X 線片未發現不穩征象；CT 及 MRI 顯示術前狹窄的椎管擴大明顯，卡壓神經根松解充分。見圖 5。術后各時間點腰腿痛 VAS 評分、ODI 評分、SCWD 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間推移各指標均顯著改善，各時間點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 1 年采用 MacNab 標準評價臨床療效，獲優 18 例、良 20 例、可 3 例、差 1 例，優良率為 90.5%；1 例評價為差者為術后 2 個月時術前癥狀復發。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=42，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=42, )
圖5
患者，男，50 歲，L4、5 LSS
a. 術前 CT 橫軸位示 L4、5 節段椎管狹窄并神經根卡壓嚴重；b、c. 術前 MRI T2 橫軸位及矢狀位示 L4、5 水平椎管狹窄并硬膜囊受壓明顯；d、e. 術后 1 周 CT 橫軸位軟組織窗及骨窗示雙側狹窄椎管減壓充分；f、g. 術后 1 周 CT 矢狀位重建及三維重建示椎管減壓充分并椎板開窗位于關節突關節內側，關節突完整性得以保留；h、i. 術后 1 周 MRI 橫軸位及矢狀位示硬膜囊及神經根減壓充分；j、k. 術后 3 個月 CT 橫軸位及矢狀位重建示減壓效果可靠；l. 術后 3 個月 CT 三維重建示椎板打孔缺損部分修復；m、n. 術后 3 個月 MRI 橫軸位及矢狀位確認椎管減壓充分，卡壓神經組織獲得有效減壓
Figure5. A 50-year-old male patient with LSS at L4, 5a. Preoperative axial CT showed LSS at L4, 5 segment and severe nerve compression; b, c. Preoperative MRI T2 axial imaging and sagittal imaging showed L4, 5 level LSS with obvious dural sac compression; d, e. Axial CT soft tissue window and bone window at 1 week after operation showed adequate spinal channel decompression; f, g. CT sagittal reconstruction and three-dimensional reconstruction at 1 week after operation showed adequate decompression, and lamina fenestration located in the medial facet joint, and the integrity of the facet was preserved; h, i. Axial MRI and sagittal MRI at 1 week after operation showed adequate dural sac and nerve root decompression; j, k. Axial CT and sagittal reconstruction CT at 3 months after operation showed reliable decompression of the spinal canal; l. Three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed partial repair of lamina; m, n. Axial MRI and sagittal MRI at 3 months after operation confirmed adequate spinal canal and nerve tissue decompression
4 討論
LSS 是導致老年患者腰腿痛的常見疾病，發病率為 1.7%～10%，以女性居多[2, 18]。LSS 應用手術治療是緩解其癥狀的有效手段[3, 19]，已成為 60 歲以上患者腰椎手術的主要病種之一[20]。由于其病理特征多系黃韌帶肥厚及關節突增生內聚致壓神經組織為主[10, 14]，傳統手術治療多以后路全椎板切除減壓術為主流，可獲得滿意短期療效[21-22]；但長期隨訪療效并不理想，分析原因認為是由于術中廣泛剝離椎旁肌，切除了椎板、棘突，造成后柱韌帶復合體結構破壞，易導致醫源性節段不穩、滑脫發生[3, 23]。隨后，開放椎板切除減壓合并椎間融合內固定術成為治療 LSS 新的選擇[24]。然而，盡管減壓同時附加內固定及椎間融合可維持手術節段穩定性，但該術式同樣需要雙側廣泛剝離椎旁肌及破壞后柱結構，而后柱結構的廣泛破壞導致硬膜外瘢痕組織增生粘連，造成繼發性椎管再狹窄，約 10% 患者復發臨床癥狀[9, 21, 25]；同時，椎間融合進一步增加了手術創傷及鄰近節段退變加速風險[26-27]。
近年來，以靶向、精準、微創為技術理念的脊柱內鏡減壓術在頸、胸、腰椎疾患的廣泛應用，推動了手術操作技巧的進一步提升[28-29]。同時，手術器械的不斷改良也進一步擴大了脊柱內鏡技術的適應證，特別是內鏡下高速磨鉆使用可對骨性結構進行高效處理，促使該技術應用于治療 LSS 成為可能[30]。目前，脊柱內鏡技術按入路不同主要分為側路經椎間孔脊柱內鏡術式與后路經椎板間隙脊柱內鏡術式。其中，側路經椎間孔脊柱內鏡術式又包括以“in-to-out”為技術理念的 YESS 式（Yeung endoscopic spine）技術[31]和以“out-to-in”為理念的 TESSYS 式（transforaminal endoscopic spine system）技術[32]。前者以處理軟性、包容性椎間盤突出為主，后者則可附加處理骨性結構，磨削關節突骨質從而達到椎間孔擴大及神經減壓[33]。
既往學者曾報道應用側路經椎間孔脊柱內鏡術式治療單側側隱窩狹窄型 LSS 患者 35 例獲得良好臨床療效[34]。盡管側路經椎間孔脊柱內鏡技術可以獲得對神經結構腹側致壓物以及同側椎間孔區域的有效減壓，但對神經結構背側致壓物的減壓操作困難，特別是針對以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚為主要病理特征的 LSS，該術式減壓效果有限，更無法處理對側狹窄椎管，因此多不建議應用于雙側狹窄型 LSS 的治療[35]。后路經椎板間隙脊柱內鏡術式可充分獲得神經組織背側結構視角，在嚴密視野監視下可安全處理神經組織背側結構，包括肥厚韌帶組織及內聚增生關節突，如有需要甚至可向內側推移神經結構，完成對其外側及腹側致壓物的處理[36]。另外，該入路與傳統腰椎后路椎板切除術式手術視角相似，脊柱外科醫生較為熟悉，更容易接受和安全操作[37]。同時，后路經椎板間隙入路手術路徑更短，使得單一入路下通過“操縱桿”原理獲得更大角度視野及更大操作范圍成為可能。由于 LSS 多以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚為主要病理特征，造成神經結構的卡壓多來源于其背側及外側，而后路經椎板間隙全脊柱內鏡技術對神經結構背側及外側致壓物的處理更為合適，因此我們應用該術式對狹窄腰椎管進行減壓治療。該術式可全程同步視野監視下進行手術操作，對于椎板空間相對較小的 L4、5 間隙，可于視野監視下應用鏡下高速磨鉆高效打磨處理上位椎椎板下緣及下位椎椎板上緣，擴大椎板間隙以利于操作通道植入椎管內，從而獲得更廣闊的椎管內視野，保證手術操作安全實施。同時，后路經椎板間隙脊柱內鏡術式較側路經椎間孔脊柱內鏡術式具有相對較短的操作路徑，降低了周圍組織對操作通道的束縛，使操作通道可獲得安全而寬大的擺動角度和范圍，利于“操縱桿”技術的實施，為單側入路處理對側狹窄椎管提供了可能。同時該術式操作中“越頂理念”可有效輔助對術中結構位置進行準確判定，即術中處理同側椎管后提拉操作通道至硬脊膜背側，傾斜工作通道并向對側推進，鏡下視野可見硬脊膜由“上升”變為“下降”即為硬膜囊頂部，依此為界限可準確辨別椎管內“中線”位置，從而提高對側椎管內解剖結構及位置辨認的準確性。
相比傳統開放手術及通道輔助顯微鏡減壓手術，后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓治療 LSS 具備脊柱外科微創手術的諸多優勢：① 該術式切口小、恢復快，患者術后第 2 天即可佩戴腰圍下床活動，可更快恢復日常生活及工作；② 該術式醫源性組織損壞少，保留棘上、棘間韌帶，關節突關節和對側的骨性椎板等脊柱后縱韌帶復合體結構，對手術節段穩定性影響較小，無需附加內固定使用，降低手術費用同時保留運動節段；③ 在 30° 斜角內鏡視野輔助下，可獲得椎板結構腹側視角，同時手術視野得以清晰放大，保證手術安全順利實施。
盡管該術式處理 LSS 具有諸多優勢，但其同樣存在手術風險及并發癥。其中，硬脊膜撕裂及腦脊液漏是本術式常見并發癥。本組中 2 例患者發生硬脊膜撕裂，均為減壓對側側隱窩時椎板咬骨鉗誤咬所致，術中封堵操作通道未見神經根疝出，因此未行硬膜囊縫合修補術，術畢予以嚴密縫合切口并加壓包扎，囑患者臥床制動 1 周后切口獲Ⅰ期愈合。另外，神經損傷也是本術式常見且較為嚴重的并發癥。本組中 1 例患者發生短暫性神經損傷，術后出現操作通道對側下肢麻木感，經術后營養神經等治療 3 周后癥狀緩解。因此，為避免手術相關并發癥發生，術前制定合理的手術策略是保證手術安全和良好療效的前提，選擇癥狀嚴重或影像學顯示狹窄嚴重側作為手術通道植入側，先行同側狹窄椎管減壓，再處理對側椎管，且在骨性結構處理完畢之前保留黃韌帶，可起到一定的神經結構保護作用。同時，為避免術后椎間不穩發生，保護關節突關節完整性尤為重要，正如本研究中患者術后腰椎 CT 顯示術中對椎板削切以靠近中線為主，關節突內側磨除不要超過 50%，減小對關節突關節干擾，以降低對術后節段穩定性的影響。保證本手術順利進行的另一重要前提是清晰的術野，這得益于有效的雙頻射頻止血及持續正壓生理鹽水灌注。因此，我們選擇全麻下實施本術式，避免局麻手術中雙頻射頻使用造成患者低舒適度感受的發生[38]，同時也避免持續長時間背側正壓生理鹽水灌注易導致患者術中頭頸部不適，即類脊髓高壓綜合征的發生[39]。全麻手術雖可降低患者術中不適感受的發生，但同樣也增加了手術風險。因此，全程嚴密視野監測下輕柔、熟練操作，配合精湛的手術技巧，是保證手術安全的前提。無論是處理同側還是對側狹窄椎管，充分借助操作通道長舌面對神經結構進行保護下，應用鏡下高速磨鉆或椎板咬骨鉗對導致狹窄椎管的骨性結構處理尤為重要。術前、術后責任節段的 CT 及 MRI 均能清晰顯示本術式對雙側狹窄椎管的充分減壓，術后臨床指標均獲得滿意改善，術后 1 年采用 MacNab 標準評價臨床療效優良率達 90.5%，充分驗證了該術式良好的臨床療效。
盡管本研究獲得滿意臨床療效，但任何術式的推廣應用必然有其獨特的適應證和禁忌證。我們認為以黃韌帶肥厚及關節突增生內聚致壓神經結構為主要病理特征的 LSS 更適合應用該術式進行減壓治療，而對于存在椎間孔狹窄的 LSS 則不建議應用本術式進行減壓治療，原因在于該術式無法安全、有效處理狹窄的椎間孔區域。另外，盡管本微創術式對腰椎穩定性破壞較小，但由于其未附加使用內固定物，未能對脊柱穩定提供輔助，所以針對存在椎間不穩的責任節段，本術式同樣不適于應用。
綜上述，應用后路經皮全內鏡技術單側入路雙側減壓治療 LSS 具有創傷小、恢復快等優點，根據 LSS 病理特征充分把握適應證與并發癥的前提下，合理設計手術方案和熟練掌握手術技巧，是保證手術安全實施和術后滿意療效的重要保障。
作者貢獻：辛志軍、廖文波共同設計本研究；廖文波對手術實施、開展并對文章終稿進行修改；辛志軍、蔡夢涵共同撰寫文章；辛志軍、季文軍、陳林、孔維軍共同獲得臨床數據；李進、覃建樸對科研數據進行整理及統計分析；王安素、敖俊負責對整個科研過程進行監督及監管。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準［2016 年遵醫附院倫審第（27）號］，患者均知情同意。
