引用本文： 李子全, 余可誼, 王以朋, 仉建國. 經皮椎間孔入路脊柱內鏡下單側減壓治療腰椎管狹窄癥臨床療效及非手術側下肢癥狀觀察研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 831-836. doi: 10.7507/1002-1892.201904013 復制
腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見的疾病之一，女性發病率高于男性，且發病率隨年齡增長而增加，據文獻報道在 60～69 歲人群中發病率約為 66.6%[1-2]。腰椎管狹窄根據解剖結構可分為中央椎管狹窄、側方椎管狹窄和椎間孔狹窄。目前，腰椎管狹窄癥的傳統手術治療方法包括融合及非融合技術在內的各種形式的椎板及關節突切除減壓。然而開放手術存在創傷大、出血多、內固定松動失敗、術后臥床時間長等缺陷，圍術期并發癥在患有合并癥的老年患者中更為常見[3]。
近年來，經皮脊柱內鏡手術因具有創傷小、準確性高、術后恢復快等優點而受到廣泛關注[4-5]。隨著手術技術的創新，經皮脊柱內鏡技術應用范圍不斷擴大[6-8]。因此，我們采用經皮椎間孔入路脊柱內鏡（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術行單側減壓治療單節段單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥，術中重視在透視輔助或內鏡直視下進行良好的上關節突成形，術后關注患者腰痛及坐骨神經痛等癥狀改善，同時注意患者非手術側的下肢癥狀。現回顧分析患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 以單側下肢神經性間歇性跛行、神經根性疼痛為主要癥狀；② 影像學（CT 或 MRI）提示腰椎側隱窩狹窄（側隱窩矢狀徑≤3 mm），且癥狀體征與受累神經根支配區一致，可合并同節段椎間盤突出；③ 經嚴格保守治療 3 個月無效或反復發作；④ 手術方式均采用單節段單側經皮椎間孔入路脊柱內鏡下腰骶神經根減壓術（Joimax 內鏡系統）；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間 1 年以上。排除標準：① 馬尾綜合征；② 影像學資料（CT 或 MRI）提示嚴重中央椎管狹窄；③ 影像學資料提示單純性腰椎間盤突出，或由腰椎滑脫、腰椎不穩等所致的腰腿部癥狀患者；④ 責任節段為 L5、S1 且因高髂嵴影響 L5、S1 穿刺者；⑤ 穿刺路徑存在感染病灶；⑥ 合并腰椎腫瘤、感染、強直性脊柱炎、骨折等病理狀態；⑦ 存在嚴重肝腎功能異常、凝血功能異常等手術禁忌證；⑧ 既往同節段腰椎手術史。2016 年 2 月—2018 年 3 月共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 22 例，女 24 例；年齡 21～90 歲，平均 56.9 歲。病程 6 個月～12 年，平均 4.8 年。單節段狹窄 37 例，多節段狹窄 9 例。手術均為單節段，其中 L3、4 2 例，L4、5 35 例，L5、S1 9 例；多節段病變患者選擇與神經根性癥狀相符合的單節段進行手術。合并內科疾病者 36 例，其中高血壓 28 例、2 型糖尿病 17 例、高脂血癥 11 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 8 例、陳舊性腦梗死 2 例、其他免疫系統相關疾病 3 例。
1.3 手術方法
患者取側臥位，腰部放置體位墊，固定骨盆，正位透視下標記斜行穿刺線，側位透視下標記下位椎體上關節突尖部。采用利多卡因及羅哌卡因行皮膚、皮下、肌層及關節突周圍浸潤麻醉。Ｃ臂 X 線機正側位透視輔助下使穿刺針置于合適位置（正位經下位椎體上關節突尖部斜行至椎弓根內緣，側位位于病變節段椎間隙后緣）。置入工作通道及椎間孔鏡（Joimax 內鏡系統、TESSYS 技術），注重在內鏡下減壓盤黃間隙、椎弓根上隱窩水平的走行根[9]，全程顯露椎管內的走行根。對于 8 例影像學存在對側椎間盤突出或側隱窩狹窄的患者，術中通過正側位 X 線透視確認工作通道尖部到達椎體中線水平，以保證對側硬膜囊的腹側可以充分地顯露和減壓。術中判斷減壓充分的標準[10]：神經根周圍充分減壓；硬膜囊、走行根及出口根自主搏動（與心率一致）；神經根表面血運明顯改善，血管充盈；神經根復位，下降至正常位置；術中行直腿抬高試驗陰性，可見神經根被牽拉后滑移自如無阻礙。手術結束時患者自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失，旋轉工作套筒檢查視野內無出血、殘余碎片等。
1.4 術后處理及療效評價指標
根據術中情況（因行椎間孔擴大成形術，或因側隱窩減壓時去除較多增生骨質，或近期有抗凝抗血小板藥物服用史等原因，術中見創面滲血明顯），共有 20 例患者放置引流，引流均于術后 24 h 內拔除；術后 24 h 內預防性應用抗生素抗感染治療。患者術后均嚴格佩戴支具 6 周，3 周內行直腿抬高功能訓練，3 周后行腰背肌鍛煉。術后 6 周、3 個月、6 個月、1 年、2 年嚴格門診隨訪，定期復查腰椎 CT 或 MRI。
術前及末次隨訪時采用腰痛及坐骨神經痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswsetry 功能障礙指數（ODI）評價癥狀緩解情況；記錄患者術后非手術側是否具有新發下肢放射性疼痛及麻木癥狀，或較術前原有癥狀加重（非手術側新出現下肢疼痛 VAS 評分≥3 分或 VAS 評分增加>2 分）；末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，無術中更改手術方案發生。術后均未出現傷口感染、永久性神經根損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。46 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，平均 23.8 個月；其中 22 例患者隨訪時間超過 2 年。3 例患者癥狀仍部分殘留，術后復查影像學提示側隱窩減壓不徹底，尤其是上關節突腹側減壓不充分；1 例患者因合并腰椎不穩定，術后腰痛癥狀未得到改善，考慮手術適應證選擇不佳所致。4 例患者于術后 1～3 個月出現一過性非手術側下肢放射性麻木及疼痛，予以休息、口服非甾體抗炎藥、營養神經、放松肌肉等保守治療后癥狀改善，均未再次行手術治療。末次隨訪時患者腰痛、坐骨神經痛 VAS 評分及 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01）。見表 1。按照改良 MacNab 標準評價手術療效，獲優 25 例、良 17 例、可 3 例、差 1 例，優良率 91.3%。見圖 1。
表1
患者手術前后各臨床評分比較（n=46，
）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=46, 
)
圖1
患者，男，61 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c、d. 腰椎矢狀位及軸位 CT 示 L4、5 小關節增生、椎間盤突出、側方椎管狹窄；e、f. 術前腰椎矢狀位及軸位 MRI 示 L4、5 雙側側隱窩狹窄合并椎間盤突出，以右側側隱窩狹窄為著；g、h. 術中透視見穿刺點及工作通道；i、j. 內鏡下切除增生、肥厚后縱韌帶、黃韌帶組織，去除部分增生的上關節突，探查硬膜囊、神經根減壓充分；k、l. 術后 13 個月腰椎矢狀位及軸位 MRI 示 L4、5 右側側隱窩減壓充分，突出的椎間盤消失
Figure1. A 61-year-old male patient with lumbar spinal stenois at L4, 5a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar before operation; c, d. Sagittal and axial position of lumbar CT scan showed facet joint hyperplasia, disc herniation and lumbar lateral recess stenosis of L4, 5; e, f. Preoperative sagittal and axial MRI showed bilateral lumbar lateral recess stenosis with intervertebral disc herniation of L4, 5, with right side stenosis worse; g, h. Entry point and working channel were shown by intraoperative fluoroscopy; i, j. Endoscopic resection of hypertrophy posterior ligament and ligamentum flavum, partially removal of hyperplasia upper articular process and exploration of dural sac and nerve root; k, l. Postoperative sagittal and axial T2-weight MRI at 13 months showed satisfactory decompression of lumbar lateral recess and disappearance of protruded discs in L4, 5
3 討論
腰椎管狹窄癥是導致老年患者疼痛及活動受限的常見疾患之一，可由椎間盤突出、小關節增生、黃韌帶增厚等各種原因引起椎管前后徑縮小、椎管容積改變，進而導致脊髓及神經根受壓，引起腰腿部疼痛和間歇性跛行等臨床癥狀，嚴重時可導致肌肉萎縮及下肢無力，嚴重影響患者生活質量[11]。已有國內外文獻報道[12-13]，TESSYS 技術可以充分行腰椎側隱窩減壓，解除神經根腹側、外側及背側壓迫，術者在操作過程中應注意前方突出的髓核及纖維環、肥厚的后縱韌帶、椎體后緣骨贅，以及側后方增生的上關節突和肥厚的黃韌帶，從而達到徹底減壓的目的。與傳統開放腰椎管減壓手術相比，TESSYS 技術可縮短住院時間，減少術后臥床相關并發癥，且該手術在局麻下進行，尤其可以減少老年患者手術相關并發癥的發生率[14-16]。有研究者先后對腰椎管狹窄癥患者接受經皮椎間孔入路脊柱內鏡下減壓治療的療效進行分析，一致認為該技術是治療老年腰椎管狹窄癥安全、有效、微創的手術方法，通過改良 MacNab 標準評估臨床療效優良率為 86.1%～90.6%[17-19]。本研究回顧性分析了 46 例腰椎管狹窄癥患者臨床資料，采用單節段經皮椎間孔入路脊柱內鏡下單側減壓術，鏡下注意椎弓根上隱窩的減壓、上關節突成形、全程顯露椎管內的走行根。末次隨訪時腰痛及坐骨神經痛的 VAS 評分、ODI 評分均較術前改善，差異有統計學意義；改良 MacNab 標準評價臨床療效優良率為 91.3%，與既往文獻報道基本一致。
在臨床工作中我們發現，部分患者術后可出現非手術側下肢癥狀，包括非手術側下肢癥狀較術前加重，或出現新發癥狀。因此，本研究中我們關注并隨訪患者術后非手術側的下肢癥狀。術后共有 4 例患者（8.7%）出現非手術側下肢放射性疼痛或麻木，我們考慮可能原因有：① 行經皮內鏡下經椎間孔入路單側減壓后，術中切除椎間盤乃至部分關節突可能導致術后椎間隙逐漸塌陷，如果患者術前合并有非手術側側隱窩輕度狹窄，椎間隙的塌陷可能加重非手術側側隱窩狹窄，從而產生對非手術側神經根的壓迫及刺激癥狀；② 如果患者術前存在非手術側神經根出口狹窄且伴有椎間盤突出，在行椎間孔鏡下單側入路減壓過程中，可通過硬膜囊的腹側減壓到對側，可以摘除對側突出的髓核組織，但有可能出現髓核的殘留，對于對側肥厚的纖維環組織處理比較困難，可能存在減壓不足，甚至造成將突出的髓核組織推擠到對側，從而產生對非手術側神經根的刺激；③ 如果患者術前存在潛在的腰椎不穩，減壓過程中切除部分增生關節突，可能造成術后早期該病變節段穩定性下降，在病變節段穩定性重建過程中，可能引起非手術側下肢癥狀。本組中 4 例患者出現了術后對側神經根癥狀，但經過保守治療均可以緩解。可能與我們選擇適應證比較嚴格，術中比較注意對側椎管的腹側減壓有關，盡管術后出現椎間隙塌陷、脊柱運動單元從失穩到再穩定的過程中可能出現了對側神經根的刺激癥狀，但沒有出現需要再手術的患者。這也提醒我們術前要與患者交待對側神經根出現新發癥狀的可能，這部分患者的遠期療效也需要進一步觀察。
因此我們建議單側入路經皮椎間孔入路脊柱內鏡下減壓主要適用于單側癥狀為主，且表現為單側側隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥患者。術中入路側遠端應探查至下位椎體椎弓根上切跡，充分減壓椎弓根上隱窩，以保證神經根遠端得到充分減壓，如患者小關節增生較重，術者可考慮內鏡下行椎間孔二次成形術，交替運用鏡下環鋸、骨鑿、骨錐等切除皮質及松質骨，必要時可應用套管旋切法切除椎體后緣骨贅，注意上關節突腹側及下位椎體后上緣的減壓，從而對神經根背側和腹側的致壓因素進行充分解除。對于術前存在影像學雙側側隱窩狹窄的患者，在由癥狀側行單側入路減壓的同時，術中應注意非手術側的探查[20]，可以通過良好的椎間孔成形增加工作通道的活動度，至少通過 X 線透視保證工作通道的尖部可以到達椎體中線水平，以充分減壓對側椎管的腹側，避免對側椎間盤殘留壓迫。但也要充分意識到，單側入路經皮椎間孔入路脊柱內鏡下無法減壓到對側神經根背側，對側硬膜囊及神經根腹側的減壓也是有限的，因此嚴格的適應證選擇非常重要。
綜上述，應用經皮椎間孔入路脊柱內鏡下單側減壓技術治療腰椎管狹窄癥患者安全有效，該微創方法在確保良好減壓的同時能夠明顯減少手術創傷，且能夠在局麻下進行，降低老年患者圍手術期相關并發癥的發生。但長期療效仍有待進一步觀察及行前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：李子全負責數據收集整理、文章撰寫；余可誼負責研究設計及實施、文章撰寫；王以朋負責研究設計及論文審校；仉建國負責論文審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會批準（S-K783）。
腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見的疾病之一，女性發病率高于男性，且發病率隨年齡增長而增加，據文獻報道在 60～69 歲人群中發病率約為 66.6%[1-2]。腰椎管狹窄根據解剖結構可分為中央椎管狹窄、側方椎管狹窄和椎間孔狹窄。目前，腰椎管狹窄癥的傳統手術治療方法包括融合及非融合技術在內的各種形式的椎板及關節突切除減壓。然而開放手術存在創傷大、出血多、內固定松動失敗、術后臥床時間長等缺陷，圍術期并發癥在患有合并癥的老年患者中更為常見[3]。
近年來，經皮脊柱內鏡手術因具有創傷小、準確性高、術后恢復快等優點而受到廣泛關注[4-5]。隨著手術技術的創新，經皮脊柱內鏡技術應用范圍不斷擴大[6-8]。因此，我們采用經皮椎間孔入路脊柱內鏡（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術行單側減壓治療單節段單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥，術中重視在透視輔助或內鏡直視下進行良好的上關節突成形，術后關注患者腰痛及坐骨神經痛等癥狀改善，同時注意患者非手術側的下肢癥狀。現回顧分析患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 以單側下肢神經性間歇性跛行、神經根性疼痛為主要癥狀；② 影像學（CT 或 MRI）提示腰椎側隱窩狹窄（側隱窩矢狀徑≤3 mm），且癥狀體征與受累神經根支配區一致，可合并同節段椎間盤突出；③ 經嚴格保守治療 3 個月無效或反復發作；④ 手術方式均采用單節段單側經皮椎間孔入路脊柱內鏡下腰骶神經根減壓術（Joimax 內鏡系統）；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間 1 年以上。排除標準：① 馬尾綜合征；② 影像學資料（CT 或 MRI）提示嚴重中央椎管狹窄；③ 影像學資料提示單純性腰椎間盤突出，或由腰椎滑脫、腰椎不穩等所致的腰腿部癥狀患者；④ 責任節段為 L5、S1 且因高髂嵴影響 L5、S1 穿刺者；⑤ 穿刺路徑存在感染病灶；⑥ 合并腰椎腫瘤、感染、強直性脊柱炎、骨折等病理狀態；⑦ 存在嚴重肝腎功能異常、凝血功能異常等手術禁忌證；⑧ 既往同節段腰椎手術史。2016 年 2 月—2018 年 3 月共 46 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 22 例，女 24 例；年齡 21～90 歲，平均 56.9 歲。病程 6 個月～12 年，平均 4.8 年。單節段狹窄 37 例，多節段狹窄 9 例。手術均為單節段，其中 L3、4 2 例，L4、5 35 例，L5、S1 9 例；多節段病變患者選擇與神經根性癥狀相符合的單節段進行手術。合并內科疾病者 36 例，其中高血壓 28 例、2 型糖尿病 17 例、高脂血癥 11 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 8 例、陳舊性腦梗死 2 例、其他免疫系統相關疾病 3 例。
1.3 手術方法
患者取側臥位，腰部放置體位墊，固定骨盆，正位透視下標記斜行穿刺線，側位透視下標記下位椎體上關節突尖部。采用利多卡因及羅哌卡因行皮膚、皮下、肌層及關節突周圍浸潤麻醉。Ｃ臂 X 線機正側位透視輔助下使穿刺針置于合適位置（正位經下位椎體上關節突尖部斜行至椎弓根內緣，側位位于病變節段椎間隙后緣）。置入工作通道及椎間孔鏡（Joimax 內鏡系統、TESSYS 技術），注重在內鏡下減壓盤黃間隙、椎弓根上隱窩水平的走行根[9]，全程顯露椎管內的走行根。對于 8 例影像學存在對側椎間盤突出或側隱窩狹窄的患者，術中通過正側位 X 線透視確認工作通道尖部到達椎體中線水平，以保證對側硬膜囊的腹側可以充分地顯露和減壓。術中判斷減壓充分的標準[10]：神經根周圍充分減壓；硬膜囊、走行根及出口根自主搏動（與心率一致）；神經根表面血運明顯改善，血管充盈；神經根復位，下降至正常位置；術中行直腿抬高試驗陰性，可見神經根被牽拉后滑移自如無阻礙。手術結束時患者自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失，旋轉工作套筒檢查視野內無出血、殘余碎片等。
1.4 術后處理及療效評價指標
根據術中情況（因行椎間孔擴大成形術，或因側隱窩減壓時去除較多增生骨質，或近期有抗凝抗血小板藥物服用史等原因，術中見創面滲血明顯），共有 20 例患者放置引流，引流均于術后 24 h 內拔除；術后 24 h 內預防性應用抗生素抗感染治療。患者術后均嚴格佩戴支具 6 周，3 周內行直腿抬高功能訓練，3 周后行腰背肌鍛煉。術后 6 周、3 個月、6 個月、1 年、2 年嚴格門診隨訪，定期復查腰椎 CT 或 MRI。
術前及末次隨訪時采用腰痛及坐骨神經痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswsetry 功能障礙指數（ODI）評價癥狀緩解情況；記錄患者術后非手術側是否具有新發下肢放射性疼痛及麻木癥狀，或較術前原有癥狀加重（非手術側新出現下肢疼痛 VAS 評分≥3 分或 VAS 評分增加>2 分）；末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，無術中更改手術方案發生。術后均未出現傷口感染、永久性神經根損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。46 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，平均 23.8 個月；其中 22 例患者隨訪時間超過 2 年。3 例患者癥狀仍部分殘留，術后復查影像學提示側隱窩減壓不徹底，尤其是上關節突腹側減壓不充分；1 例患者因合并腰椎不穩定，術后腰痛癥狀未得到改善，考慮手術適應證選擇不佳所致。4 例患者于術后 1～3 個月出現一過性非手術側下肢放射性麻木及疼痛，予以休息、口服非甾體抗炎藥、營養神經、放松肌肉等保守治療后癥狀改善，均未再次行手術治療。末次隨訪時患者腰痛、坐骨神經痛 VAS 評分及 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01）。見表 1。按照改良 MacNab 標準評價手術療效，獲優 25 例、良 17 例、可 3 例、差 1 例，優良率 91.3%。見圖 1。
表1
患者手術前后各臨床評分比較（n=46，）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=46, )
圖1
患者，男，61 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c、d. 腰椎矢狀位及軸位 CT 示 L4、5 小關節增生、椎間盤突出、側方椎管狹窄；e、f. 術前腰椎矢狀位及軸位 MRI 示 L4、5 雙側側隱窩狹窄合并椎間盤突出，以右側側隱窩狹窄為著；g、h. 術中透視見穿刺點及工作通道；i、j. 內鏡下切除增生、肥厚后縱韌帶、黃韌帶組織，去除部分增生的上關節突，探查硬膜囊、神經根減壓充分；k、l. 術后 13 個月腰椎矢狀位及軸位 MRI 示 L4、5 右側側隱窩減壓充分，突出的椎間盤消失
Figure1. A 61-year-old male patient with lumbar spinal stenois at L4, 5a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar before operation; c, d. Sagittal and axial position of lumbar CT scan showed facet joint hyperplasia, disc herniation and lumbar lateral recess stenosis of L4, 5; e, f. Preoperative sagittal and axial MRI showed bilateral lumbar lateral recess stenosis with intervertebral disc herniation of L4, 5, with right side stenosis worse; g, h. Entry point and working channel were shown by intraoperative fluoroscopy; i, j. Endoscopic resection of hypertrophy posterior ligament and ligamentum flavum, partially removal of hyperplasia upper articular process and exploration of dural sac and nerve root; k, l. Postoperative sagittal and axial T2-weight MRI at 13 months showed satisfactory decompression of lumbar lateral recess and disappearance of protruded discs in L4, 5
3 討論
腰椎管狹窄癥是導致老年患者疼痛及活動受限的常見疾患之一，可由椎間盤突出、小關節增生、黃韌帶增厚等各種原因引起椎管前后徑縮小、椎管容積改變，進而導致脊髓及神經根受壓，引起腰腿部疼痛和間歇性跛行等臨床癥狀，嚴重時可導致肌肉萎縮及下肢無力，嚴重影響患者生活質量[11]。已有國內外文獻報道[12-13]，TESSYS 技術可以充分行腰椎側隱窩減壓，解除神經根腹側、外側及背側壓迫，術者在操作過程中應注意前方突出的髓核及纖維環、肥厚的后縱韌帶、椎體后緣骨贅，以及側后方增生的上關節突和肥厚的黃韌帶，從而達到徹底減壓的目的。與傳統開放腰椎管減壓手術相比，TESSYS 技術可縮短住院時間，減少術后臥床相關并發癥，且該手術在局麻下進行，尤其可以減少老年患者手術相關并發癥的發生率[14-16]。有研究者先后對腰椎管狹窄癥患者接受經皮椎間孔入路脊柱內鏡下減壓治療的療效進行分析，一致認為該技術是治療老年腰椎管狹窄癥安全、有效、微創的手術方法，通過改良 MacNab 標準評估臨床療效優良率為 86.1%～90.6%[17-19]。本研究回顧性分析了 46 例腰椎管狹窄癥患者臨床資料，采用單節段經皮椎間孔入路脊柱內鏡下單側減壓術，鏡下注意椎弓根上隱窩的減壓、上關節突成形、全程顯露椎管內的走行根。末次隨訪時腰痛及坐骨神經痛的 VAS 評分、ODI 評分均較術前改善，差異有統計學意義；改良 MacNab 標準評價臨床療效優良率為 91.3%，與既往文獻報道基本一致。
在臨床工作中我們發現，部分患者術后可出現非手術側下肢癥狀，包括非手術側下肢癥狀較術前加重，或出現新發癥狀。因此，本研究中我們關注并隨訪患者術后非手術側的下肢癥狀。術后共有 4 例患者（8.7%）出現非手術側下肢放射性疼痛或麻木，我們考慮可能原因有：① 行經皮內鏡下經椎間孔入路單側減壓后，術中切除椎間盤乃至部分關節突可能導致術后椎間隙逐漸塌陷，如果患者術前合并有非手術側側隱窩輕度狹窄，椎間隙的塌陷可能加重非手術側側隱窩狹窄，從而產生對非手術側神經根的壓迫及刺激癥狀；② 如果患者術前存在非手術側神經根出口狹窄且伴有椎間盤突出，在行椎間孔鏡下單側入路減壓過程中，可通過硬膜囊的腹側減壓到對側，可以摘除對側突出的髓核組織，但有可能出現髓核的殘留，對于對側肥厚的纖維環組織處理比較困難，可能存在減壓不足，甚至造成將突出的髓核組織推擠到對側，從而產生對非手術側神經根的刺激；③ 如果患者術前存在潛在的腰椎不穩，減壓過程中切除部分增生關節突，可能造成術后早期該病變節段穩定性下降，在病變節段穩定性重建過程中，可能引起非手術側下肢癥狀。本組中 4 例患者出現了術后對側神經根癥狀，但經過保守治療均可以緩解。可能與我們選擇適應證比較嚴格，術中比較注意對側椎管的腹側減壓有關，盡管術后出現椎間隙塌陷、脊柱運動單元從失穩到再穩定的過程中可能出現了對側神經根的刺激癥狀，但沒有出現需要再手術的患者。這也提醒我們術前要與患者交待對側神經根出現新發癥狀的可能，這部分患者的遠期療效也需要進一步觀察。
因此我們建議單側入路經皮椎間孔入路脊柱內鏡下減壓主要適用于單側癥狀為主，且表現為單側側隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥患者。術中入路側遠端應探查至下位椎體椎弓根上切跡，充分減壓椎弓根上隱窩，以保證神經根遠端得到充分減壓，如患者小關節增生較重，術者可考慮內鏡下行椎間孔二次成形術，交替運用鏡下環鋸、骨鑿、骨錐等切除皮質及松質骨，必要時可應用套管旋切法切除椎體后緣骨贅，注意上關節突腹側及下位椎體后上緣的減壓，從而對神經根背側和腹側的致壓因素進行充分解除。對于術前存在影像學雙側側隱窩狹窄的患者，在由癥狀側行單側入路減壓的同時，術中應注意非手術側的探查[20]，可以通過良好的椎間孔成形增加工作通道的活動度，至少通過 X 線透視保證工作通道的尖部可以到達椎體中線水平，以充分減壓對側椎管的腹側，避免對側椎間盤殘留壓迫。但也要充分意識到，單側入路經皮椎間孔入路脊柱內鏡下無法減壓到對側神經根背側，對側硬膜囊及神經根腹側的減壓也是有限的，因此嚴格的適應證選擇非常重要。
綜上述，應用經皮椎間孔入路脊柱內鏡下單側減壓技術治療腰椎管狹窄癥患者安全有效，該微創方法在確保良好減壓的同時能夠明顯減少手術創傷，且能夠在局麻下進行，降低老年患者圍手術期相關并發癥的發生。但長期療效仍有待進一步觀察及行前瞻性隨機對照研究進一步證實。
作者貢獻：李子全負責數據收集整理、文章撰寫；余可誼負責研究設計及實施、文章撰寫；王以朋負責研究設計及論文審校；仉建國負責論文審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會批準（S-K783）。
