引用本文： 董健文, 楊陽, 陳子豪, 郁明珠, 劉斌, 王其友, 謝沛根, 陳瑞強, 戎利民. 顯微內窺鏡輔助與傳統經椎間孔入路腰椎間融合術治療腰椎退行性疾病的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 814-821. doi: 10.7507/1002-1892.201903112 復制
微創經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）已廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療，并獲得良好的近、中期臨床療效[1-8]。目前通常采用經 Wiltse 入路可擴張通道輔助下減壓與融合，但該術式存在無效術野顯露過多、減壓視野狹小、對側減壓不確切等不足。顯微內窺鏡技術較直視下腰椎管減壓具有對軟組織剝離更少、鏡下視野更加清晰、止血更加仔細、操作更加精確的微創優勢，將該技術引入到 MIS-TLIF 可望進一步減小醫源性損傷。本研究回顧分析 2008 年 11 月—2013 年 3 月采用顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 治療的腰椎退行性疾病患者臨床資料，并與同期行傳統 Wiltse 入路可擴張通道輔助 MIS-TLIF 治療的患者進行療效比較，旨在明確何種 MIS-TLIF 術式更具有臨床優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段腰椎退行性疾病，患者有不同程度腰痛、伴有單側或雙側下肢神經根性癥狀、間歇性跛行，經 1 個月以上正規保守治療療效差或反復發作；② 術前影像學腰椎過伸過屈位 X 線片示責任節段椎間角度變化超過 10°，或椎間移位超過 3 mm，或預計減壓后繼發醫源性節段不穩；③ 行顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 或傳統 MIS-TLIF 治療。排除標準：① Meyerding 分度為Ⅱ度以上的腰椎滑脫；② 嚴重先天性腰椎管狹窄；③ 腰椎感染與腫瘤；④ 嚴重骨質疏松或肥胖者。
2008 年 11 月—2013 年 3 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，根據 MIS-TLIF 術中工作通道的不同分為研究組（28 例，采用顯微內窺鏡）和對照組（25 例，采用傳統 Wiltse 入路可擴張通道）。
1.2 一般資料
研究組：男 17 例，女 11 例；年齡 40～85 歲，平均 58.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（23.3±1.8）kg/m2。術前診斷包括腰椎失穩癥 6 例、腰椎管狹窄癥 14 例、腰椎退行性與峽部裂性滑脫癥 8 例（Meyerding 分度為Ⅰ度 5 例、Ⅱ度 3 例）。病變節段包括 L3、4 1 例，L4、5 24 例，L5、S1 3 例。病程 1.5～10 年，平均 3.8 年。單側減壓 19 例，雙側減壓 9 例。
對照組：男 9 例，女 16 例；年齡 33～83 歲，平均 54.8 歲。BMI 為（23.0±1.6）kg/m2。術前診斷包括腰椎失穩癥 1 例，腰椎管狹窄癥 14 例，腰椎退行性與峽部裂性滑脫癥 10 例（Meyerding 分度為Ⅰ度 7 例、Ⅱ度 3 例）。病變節段包括 L4、5 17 例，L5、S1 8 例。病程 1～9 年，平均 3.2 年。單側減壓 18 例，雙側減壓 7 例。
兩組患者年齡、性別、BMI、疾病類型、病變節段、需要雙側減壓者及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of the clinical scores between the two groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
以 L4、5 節段為例。患者于全麻下取俯臥位，透視定位并標記 L4、L5 體表投影；建立通道均在下肢癥狀側，存在雙下肢癥狀者選取癥狀嚴重或影像學狹窄嚴重側。
研究組：依次在雙側 L4、L5 體表投影處作長約 1.5 cm 橫切口，透視引導下行椎弓根穿刺并置入經皮椎弓根釘導絲。通常利用減壓側 L5 椎弓根同一皮膚切口（較其他切口稍長、約 2.5 cm）、不同筋膜入口建立減壓融合通道，穿刺針靶點位于椎間關節線處，逐級軟組織擴張后置入直徑 20 mm 的工作鞘管。清除關節突表面殘余軟組織，連接顯微內窺鏡、光源與自由臂固定裝置，透視確認通道位置正確。采用骨刀行 L4 下關節突截骨、顯露 L5 上關節突關節面，根據需要咬除部分上下椎板、L5 上關節突絕大部分或全部，咬除黃韌帶顯露硬膜內與 L5 神經根并保護好，根據需要可減壓顯露 L4 神經根（出口根）。于 L5 神經根外側空間切除椎間盤，依次采用不同大小鉸刀與不同角度刮匙處理同側與對側終板，椎間隙前方與中部依次植入減壓咬除的松質骨碎粒與同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），植入合適高度與長度的 Cage。導絲引導攻絲后植入經皮椎弓根釘，植入合適長度的已預彎鈦棒，適當椎間加壓后鎖緊螺帽。放置引流管，逐一縫合各切口。
對照組：先同法置入減壓對側經皮椎弓根釘導絲。減壓側于棘突旁開 3.5～4.5 cm、L4 與 L5 椎弓根透視中心點的縱向連線作切口，長 2.8～3.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和腰骶筋膜，用示指鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，即經 Wiltse 入路觸及并顯露同側鄰近椎板與關節突。以 L4 椎板與下關節突連接部為中心逐級擴張肌間隙，選擇合適深度擴張板，連接光源與自由臂固定裝置，根據顯露需要撐開 MAST QUADRANT 系統（Medtronic Sofamor Danek 公司，美國）或 Pipeline 系統（Depuy Spine 公司，美國）上下、左右擴張板以建立工作通道，清楚顯露同側 L4 與 L5 關節突、椎板及其間隙。同法減壓、處理椎間隙、植入 Cage、完成內固定，同側可經通道直視下植入普通椎弓根螺釘。
單側入路對側減壓技術：對存在雙側癥狀者（兩組各 9 例）可通過傾斜工作通道完成對側減壓，采用骨刀或磨鉆處理棘突基底部、對側椎板深層、對側部分下關節突骨性結構后，再咬除對側黃韌帶，重點處理對側上關節突增生內聚部分，完成對側行走根與出口根（必要時）的減壓。
1.4 術后處理及療效評價標準
術后靜脈滴注甲潑尼龍（160 mg/d）3 d，采用美洛昔康 15 mg 肌肉注射圍手術期鎮痛；術后 24 h 拔除引流管，鼓勵患者術后 2～3 d 早期下床活動；術后佩戴腰部支具 2～3 個月。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、術中透視時間、術后鎮痛藥物使用量、術后臥床時間及并發癥發生情況。分別于術后 1、3、6 個月及 1、2 年復診，之后根據需要定期隨訪。術后 2 年采用 320 排超薄螺旋 CT（1～2 mm 薄層掃描；Toshiba 公司，日本）采集患者矢狀位與冠狀位圖像，采用 Bridwell 分級標準判斷手術節段椎間融合情況：Ⅰ級，椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級，融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級，融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅳ級，沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級被視為椎間融合。分別于術前、術后 2 年及末次隨訪時評估患者腰腿痛 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分；末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價患者對手術療效的滿意度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組手術時間、術中透視時間顯著長于對照組，術中出血量及術后鎮痛藥物使用量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后臥床時間比較差異無統計學意義（t=–0.812，P=0.420）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～10.3 年，平均 7.9 年。研究組并發癥包括手術部位血腫壓迫 1 例、切口感染 1 例、尿路感染 1 例、短期譫妄狀態 1 例，對照組包括硬脊膜破裂與腦脊液漏 1 例、尿路感染 1 例、肺炎 1 例、短期譫妄狀態 2 例；研究組和對照組并發癥發生率分別為 14.3% 和 20.0%，比較差異無統計學意義（χ2=0.306，P=0.580）。術后 2 年采用 Bridwell 標準判斷椎間融合情況，研究組Ⅰ級 18 例、Ⅱ級 8 例、Ⅲ級 1 例、Ⅳ級 1 例，融合率 92.9%；對照組Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 6 例、Ⅲ級 1 例、Ⅳ級 1 例，融合率為 92.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.162，P=0.687）。術后 2 年及末次隨訪時兩組患者腰腿痛 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。末次隨訪時根據改良 MacNab 標準評價患者對手術療效的滿意度，研究組獲優 21 例、良 6 例、中 1 例，優良率 96.4%；對照組獲優 17 例、良 6 例、中 2 例，優良率 92.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.485，P=0.486）。見圖 1、2。
表2
兩組患者圍手術期臨床指標比較（
）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between the two groups (
)
圖1
研究組患者，女，62 歲，腰痛伴雙下肢麻木疼痛、間歇性跛行 2 年，右側嚴重
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 L4、5 軸位 MRI；d. 建立好顯微內窺鏡工作通道；e、f. 術中顯微內窺鏡工作通道正側位透視像；g. 鏡下植入 Cage；h. 雙側減壓完成后；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k. 術后即刻軸位 CT；l、m. 術后 4 年正側位 X 線片；n～p. 術后 4 年軸位、冠狀位、矢狀位 CT
Figure1. A 62-year-old female patient in the observation group with low back pain, bilateral lower limb pain and paresthesia, and intermittent claudication for 2 years, which was more severe on the right sidea, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Established microendoscope working channel; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscope images of microendoscope working channel; g. Implantation of Cage under microendoscope; h. Microendoscopic view after bilateral canal decompression; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 4 years after operation
圖2
對照組患者，女，73 歲，腰痛伴左下肢麻木疼痛、間歇性跛行 1 年余，加重 1 周
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 L4、5 軸位 MRI；d. 術中 Wiltse 入路；e. 擴張通道下同側減壓完成；f. 擴張通道下植入 Cage 側位透視；g. 經擴張通道直視下植入椎弓根螺釘；h. 經擴張通道植入椎弓根螺釘側位透視；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k. 術后即刻軸位 CT；l、m. 術后 5 年正側位 X 線片；n～p. 術后 5 年軸位、冠狀位、矢狀位 CT
Figure2. A 73-year-old female patient in the control group with low back pain and intermittent claudication for more than 1 year, companied by paresthesia in left lower limb, which aggravated for 1 weeka, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Wiltse approach; e. Ipsilateral canal decompression via expandable tubular retractor; f. Fluoroscope lateral image of Cage implantation via expandable tubular retractor; g. Implantation of pedicle screw on the ipsilateral side under direct vision via expandable tubular retractor; h. Fluoroscope lateral image of pedicle screw implantation via expandable tubular retractor; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 5 years after operation
3 討論
MIS-TLIF 自 2005 年 Holly 等首次報道治療腰椎退行性疾病以來，隨著手術器械與技術的不斷發展，目前已成為開展最為普及的腰椎微創融合術式，與既往后路開放手術相比，具有軟組織損傷小、術中出血量少、住院時間縮短、術后恢復快等微創優勢[1-5]。傳統 MIS-TLIF 是經 Wiltse 入路，即經多裂肌與最長肌的肌間隙入路，采用擴張通道直接到達與顯露關節突、直視下進行減壓與椎間融合操作。Wiltse 入路的意義在于避免損傷腰神經后支及其內側支，該神經支損傷被認為是導致術后多裂肌去神經化的重要原因，從而減少由此造成的術后頑固性腰痛發生[9-12]。采用可擴張通道可獲得與常規手術拉鉤系統相似的顯露范圍與空間，對于初學者更易辨認解剖結構，且同側可直視下植入普通椎弓根螺釘，由此可相應減少術中透視、手術時間與費用。然而在實際應用中，擴張通道存在以下不足：就實際需要的減壓范圍而言，其無效術野顯露過多；通道外肌肉軟組織易卷入術野影響視野與操作；行對側減壓時不僅需要傾斜工作通道，還需同時傾斜手術床，即便如此，對側視野仍然顯露欠佳，從而影響對側減壓操作；對于多裂肌肥大者，常常為了獲得更好的顯露而需切除部分肌纖維。為此，各種固定通道，即不可擴張的通道相繼出現并應用于 MIS-TLIF，通過直徑 22 mm 或以上的鞘管直視下完成減壓與融合操作，的確解決了之前擴張通道存在的部分不足，且可進一步減少手術入路軟組織損傷，但對術者技術要求更高、學習曲線相對更長[13-15]。目前這兩種類型通道均廣泛應用于臨床，也大大促進了 MIS-TLIF 手術的開展與普及，其安全性、優良的近期與中遠期臨床療效已有眾多文獻報道[2-8, 16]。
顯微內窺鏡技術誕生之初只應用于單純腰椎間盤髓核摘除術，之后逐漸應用于對腰椎管狹窄進行減壓，包括單側入路雙側椎管減壓技術，將常規直徑 18 mm 的工作鞘管改良擴大至 20 mm 或以上，則完全可將該技術拓展應用于 MIS-TLIF[17-22]。本文研究組中患者均采用直徑 20 mm 鞘管建立工作通道，然后在顯微內窺鏡輔助下安全、有效地進行椎間關節截骨與神經減壓，所采用的鞘管直徑小于目前臨床上應用的各種固定通道；在直徑 20 mm 鞘管空間內，鏡下充分顯露與保護好硬膜囊和神經根，植入 Cage 的高度可高達 14 mm，這足以滿足國人絕大部分退行性腰椎病變的融合需求。該術式工作通道切口設計也與傳統 MIS-TLIF 不同，通常是利用下位椎弓根經皮釘的橫行皮膚切口，但顯微內窺鏡技術穿刺針筋膜層入口較經皮釘導絲穿入處稍偏內、偏頭側，穿刺靶點為下關節突。顯微內窺鏡工作通道的建立是在穿刺針引導下、采用管狀擴張管逐級擴張椎旁肌纖維完成的，由于通道管徑更小，圓形管壁更易“錨定”在增生變形的關節突骨性表面，術中更易調整通道位置，周圍肌肉軟組織卷入通道視野內的概率也較擴張通道大大減少。由此可見，該術式入路與工作通道建立的方式既不需要另作皮膚切口而增加損傷，也能最大限度地保護椎旁肌肉與軟組織，通道建立之后操作均全程鏡下完成，內窺鏡放大效應使得神經減壓、終板處理與止血等各項操作更加精確。因此，本文研究組術中出血量與術后鎮痛藥物使用量均顯著少于對照組，充分說明該術式具有更好的微創優勢。
如前所述，建立顯微內窺鏡工作通道時較 Wiltse 入路更偏內，即更加靠近中央管與對側椎管，傾斜通道后，通過具有 30° 視向角的內窺鏡鏡頭可獲得更大的視野，因此無需傾斜手術床，對側鏡下減壓即可更加方便、容易與確切。本文研究組術中透視時間與手術時間均較對照組增加，其原因與采用經皮椎弓根螺釘固定導致透視時間增加有關。納入研究的 28 例顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 患者是我院開展這一技術的初期病例，涉及到將顯微內窺鏡技術與 MIS-TLIF 相結合的探索與學習過程，因此手術時間較傳統 MIS-TLIF 增加[22]。隨著該技術的不斷成熟，目前在我院已成為對單節段退行性腰椎疾病椎間融合的常規術式，也證實了在不同手術者之間開展具有可行性與可重復性，平均手術時間不斷縮短，已與傳統 MIS-TLIF 相似，并先后報道了與開放 TLIF 手術中期療效相比較的一系列臨床研究結果[12, 19, 21-23]。
本研究發現，兩組圍手術期并發癥總體發生率相似，其發生與術者經驗和學習曲線有關。采用顯微內窺鏡輔助減壓與融合顯然與術者掌握該技術的熟練度密切相關，也與選擇病例的難易程度有關，對于嚴重狹窄、峽部裂性滑脫患者技術難度更高，各種并發癥發生率也相應增加。鏡下操作時尤其需要注意勿造成硬脊膜撕裂與神經根損傷，這類并發癥往往發生于技術開展初期剝離黃韌帶過程中，過度牽拉神經根致術后下肢麻木加重也時有發生，以及術后對側下肢出現根性癥狀，我們既往對其也有報道[24-25]。本研究發現，不論是顯微內窺鏡輔助還是應用傳統擴張通道，其術后 2 年椎間融合率、術后 2 年及末次隨訪時各項臨床療效評分、患者對手術療效滿意率均相似，表明 MIS-TLIF 可靠的近期與中期療效，也與國內外文獻報道一致[3-5, 8, 12, 16, 21-22]。我們之所以大力開展顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 這一技術，除上訴諸多優點外，還在于所有手術參與人員均可通過監視器屏幕了解手術進程，參與度高，這對于教學醫院來講有助于培養青年醫師快速理解與掌握這項技術，縮短學習曲線，同時主刀醫師也無需長時間低頭俯視術野，職業防護性強，易為同行接受。
綜上述，本研究通過至少 6 年隨訪表明，顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 與傳統 Wiltse 入路可擴張通道下 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病的中長期臨床療效相似，前者具有減壓融合視野更清晰、術中出血量與術后鎮痛藥物使用量減少、便于臨床教學的優勢。但本研究為回顧性研究，非前瞻性隨機對照研究，兩組病例數偏少，且中遠期隨訪方式以電話隨訪為主，部分評價指標可能受到患者主觀心理因素影響而存在少量偏倚，這些均為本研究的不足之處。作為常規開展術式，我院目前已開展該技術數百例，希望今后能進行設計更嚴謹、納入更多病例、隨訪時間更長的臨床隨機對照研究，并期望能在更大范圍內推廣普及該技術。
作者貢獻：戎利民、董健文參與本研究構思、整體設計和論文撰寫；楊陽、陳子豪、郁明珠對納入病例進行隨訪、收集相關數據并撰寫論文；劉斌、王其友進行數據整理和分析；謝沛根、陳瑞強進行數據統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準（［2018］02-299-01），患者均知情同意。
微創經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）已廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療，并獲得良好的近、中期臨床療效[1-8]。目前通常采用經 Wiltse 入路可擴張通道輔助下減壓與融合，但該術式存在無效術野顯露過多、減壓視野狹小、對側減壓不確切等不足。顯微內窺鏡技術較直視下腰椎管減壓具有對軟組織剝離更少、鏡下視野更加清晰、止血更加仔細、操作更加精確的微創優勢，將該技術引入到 MIS-TLIF 可望進一步減小醫源性損傷。本研究回顧分析 2008 年 11 月—2013 年 3 月采用顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 治療的腰椎退行性疾病患者臨床資料，并與同期行傳統 Wiltse 入路可擴張通道輔助 MIS-TLIF 治療的患者進行療效比較，旨在明確何種 MIS-TLIF 術式更具有臨床優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段腰椎退行性疾病，患者有不同程度腰痛、伴有單側或雙側下肢神經根性癥狀、間歇性跛行，經 1 個月以上正規保守治療療效差或反復發作；② 術前影像學腰椎過伸過屈位 X 線片示責任節段椎間角度變化超過 10°，或椎間移位超過 3 mm，或預計減壓后繼發醫源性節段不穩；③ 行顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 或傳統 MIS-TLIF 治療。排除標準：① Meyerding 分度為Ⅱ度以上的腰椎滑脫；② 嚴重先天性腰椎管狹窄；③ 腰椎感染與腫瘤；④ 嚴重骨質疏松或肥胖者。
2008 年 11 月—2013 年 3 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，根據 MIS-TLIF 術中工作通道的不同分為研究組（28 例，采用顯微內窺鏡）和對照組（25 例，采用傳統 Wiltse 入路可擴張通道）。
1.2 一般資料
研究組：男 17 例，女 11 例；年齡 40～85 歲，平均 58.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（23.3±1.8）kg/m2。術前診斷包括腰椎失穩癥 6 例、腰椎管狹窄癥 14 例、腰椎退行性與峽部裂性滑脫癥 8 例（Meyerding 分度為Ⅰ度 5 例、Ⅱ度 3 例）。病變節段包括 L3、4 1 例，L4、5 24 例，L5、S1 3 例。病程 1.5～10 年，平均 3.8 年。單側減壓 19 例，雙側減壓 9 例。
對照組：男 9 例，女 16 例；年齡 33～83 歲，平均 54.8 歲。BMI 為（23.0±1.6）kg/m2。術前診斷包括腰椎失穩癥 1 例，腰椎管狹窄癥 14 例，腰椎退行性與峽部裂性滑脫癥 10 例（Meyerding 分度為Ⅰ度 7 例、Ⅱ度 3 例）。病變節段包括 L4、5 17 例，L5、S1 8 例。病程 1～9 年，平均 3.2 年。單側減壓 18 例，雙側減壓 7 例。
兩組患者年齡、性別、BMI、疾病類型、病變節段、需要雙側減壓者及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分比較（）
Table1.
Comparison of the clinical scores between the two groups before and after operation ()
1.3 手術方法
以 L4、5 節段為例。患者于全麻下取俯臥位，透視定位并標記 L4、L5 體表投影；建立通道均在下肢癥狀側，存在雙下肢癥狀者選取癥狀嚴重或影像學狹窄嚴重側。
研究組：依次在雙側 L4、L5 體表投影處作長約 1.5 cm 橫切口，透視引導下行椎弓根穿刺并置入經皮椎弓根釘導絲。通常利用減壓側 L5 椎弓根同一皮膚切口（較其他切口稍長、約 2.5 cm）、不同筋膜入口建立減壓融合通道，穿刺針靶點位于椎間關節線處，逐級軟組織擴張后置入直徑 20 mm 的工作鞘管。清除關節突表面殘余軟組織，連接顯微內窺鏡、光源與自由臂固定裝置，透視確認通道位置正確。采用骨刀行 L4 下關節突截骨、顯露 L5 上關節突關節面，根據需要咬除部分上下椎板、L5 上關節突絕大部分或全部，咬除黃韌帶顯露硬膜內與 L5 神經根并保護好，根據需要可減壓顯露 L4 神經根（出口根）。于 L5 神經根外側空間切除椎間盤，依次采用不同大小鉸刀與不同角度刮匙處理同側與對側終板，椎間隙前方與中部依次植入減壓咬除的松質骨碎粒與同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），植入合適高度與長度的 Cage。導絲引導攻絲后植入經皮椎弓根釘，植入合適長度的已預彎鈦棒，適當椎間加壓后鎖緊螺帽。放置引流管，逐一縫合各切口。
對照組：先同法置入減壓對側經皮椎弓根釘導絲。減壓側于棘突旁開 3.5～4.5 cm、L4 與 L5 椎弓根透視中心點的縱向連線作切口，長 2.8～3.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和腰骶筋膜，用示指鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，即經 Wiltse 入路觸及并顯露同側鄰近椎板與關節突。以 L4 椎板與下關節突連接部為中心逐級擴張肌間隙，選擇合適深度擴張板，連接光源與自由臂固定裝置，根據顯露需要撐開 MAST QUADRANT 系統（Medtronic Sofamor Danek 公司，美國）或 Pipeline 系統（Depuy Spine 公司，美國）上下、左右擴張板以建立工作通道，清楚顯露同側 L4 與 L5 關節突、椎板及其間隙。同法減壓、處理椎間隙、植入 Cage、完成內固定，同側可經通道直視下植入普通椎弓根螺釘。
單側入路對側減壓技術：對存在雙側癥狀者（兩組各 9 例）可通過傾斜工作通道完成對側減壓，采用骨刀或磨鉆處理棘突基底部、對側椎板深層、對側部分下關節突骨性結構后，再咬除對側黃韌帶，重點處理對側上關節突增生內聚部分，完成對側行走根與出口根（必要時）的減壓。
1.4 術后處理及療效評價標準
術后靜脈滴注甲潑尼龍（160 mg/d）3 d，采用美洛昔康 15 mg 肌肉注射圍手術期鎮痛；術后 24 h 拔除引流管，鼓勵患者術后 2～3 d 早期下床活動；術后佩戴腰部支具 2～3 個月。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、術中透視時間、術后鎮痛藥物使用量、術后臥床時間及并發癥發生情況。分別于術后 1、3、6 個月及 1、2 年復診，之后根據需要定期隨訪。術后 2 年采用 320 排超薄螺旋 CT（1～2 mm 薄層掃描；Toshiba 公司，日本）采集患者矢狀位與冠狀位圖像，采用 Bridwell 分級標準判斷手術節段椎間融合情況：Ⅰ級，椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級，融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級，融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅳ級，沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級被視為椎間融合。分別于術前、術后 2 年及末次隨訪時評估患者腰腿痛 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分；末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價患者對手術療效的滿意度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組手術時間、術中透視時間顯著長于對照組，術中出血量及術后鎮痛藥物使用量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后臥床時間比較差異無統計學意義（t=–0.812，P=0.420）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～10.3 年，平均 7.9 年。研究組并發癥包括手術部位血腫壓迫 1 例、切口感染 1 例、尿路感染 1 例、短期譫妄狀態 1 例，對照組包括硬脊膜破裂與腦脊液漏 1 例、尿路感染 1 例、肺炎 1 例、短期譫妄狀態 2 例；研究組和對照組并發癥發生率分別為 14.3% 和 20.0%，比較差異無統計學意義（χ2=0.306，P=0.580）。術后 2 年采用 Bridwell 標準判斷椎間融合情況，研究組Ⅰ級 18 例、Ⅱ級 8 例、Ⅲ級 1 例、Ⅳ級 1 例，融合率 92.9%；對照組Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 6 例、Ⅲ級 1 例、Ⅳ級 1 例，融合率為 92.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.162，P=0.687）。術后 2 年及末次隨訪時兩組患者腰腿痛 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。末次隨訪時根據改良 MacNab 標準評價患者對手術療效的滿意度，研究組獲優 21 例、良 6 例、中 1 例，優良率 96.4%；對照組獲優 17 例、良 6 例、中 2 例，優良率 92.0%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.485，P=0.486）。見圖 1、2。
表2
兩組患者圍手術期臨床指標比較（）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between the two groups ()
圖1
研究組患者，女，62 歲，腰痛伴雙下肢麻木疼痛、間歇性跛行 2 年，右側嚴重
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 L4、5 軸位 MRI；d. 建立好顯微內窺鏡工作通道；e、f. 術中顯微內窺鏡工作通道正側位透視像；g. 鏡下植入 Cage；h. 雙側減壓完成后；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k. 術后即刻軸位 CT；l、m. 術后 4 年正側位 X 線片；n～p. 術后 4 年軸位、冠狀位、矢狀位 CT
Figure1. A 62-year-old female patient in the observation group with low back pain, bilateral lower limb pain and paresthesia, and intermittent claudication for 2 years, which was more severe on the right sidea, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Established microendoscope working channel; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscope images of microendoscope working channel; g. Implantation of Cage under microendoscope; h. Microendoscopic view after bilateral canal decompression; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 4 years after operation
圖2
對照組患者，女，73 歲，腰痛伴左下肢麻木疼痛、間歇性跛行 1 年余，加重 1 周
a、b. 術前過屈、過伸位 X 線片；c. 術前 L4、5 軸位 MRI；d. 術中 Wiltse 入路；e. 擴張通道下同側減壓完成；f. 擴張通道下植入 Cage 側位透視；g. 經擴張通道直視下植入椎弓根螺釘；h. 經擴張通道植入椎弓根螺釘側位透視；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k. 術后即刻軸位 CT；l、m. 術后 5 年正側位 X 線片；n～p. 術后 5 年軸位、冠狀位、矢狀位 CT
Figure2. A 73-year-old female patient in the control group with low back pain and intermittent claudication for more than 1 year, companied by paresthesia in left lower limb, which aggravated for 1 weeka, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Wiltse approach; e. Ipsilateral canal decompression via expandable tubular retractor; f. Fluoroscope lateral image of Cage implantation via expandable tubular retractor; g. Implantation of pedicle screw on the ipsilateral side under direct vision via expandable tubular retractor; h. Fluoroscope lateral image of pedicle screw implantation via expandable tubular retractor; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 5 years after operation
3 討論
MIS-TLIF 自 2005 年 Holly 等首次報道治療腰椎退行性疾病以來，隨著手術器械與技術的不斷發展，目前已成為開展最為普及的腰椎微創融合術式，與既往后路開放手術相比，具有軟組織損傷小、術中出血量少、住院時間縮短、術后恢復快等微創優勢[1-5]。傳統 MIS-TLIF 是經 Wiltse 入路，即經多裂肌與最長肌的肌間隙入路，采用擴張通道直接到達與顯露關節突、直視下進行減壓與椎間融合操作。Wiltse 入路的意義在于避免損傷腰神經后支及其內側支，該神經支損傷被認為是導致術后多裂肌去神經化的重要原因，從而減少由此造成的術后頑固性腰痛發生[9-12]。采用可擴張通道可獲得與常規手術拉鉤系統相似的顯露范圍與空間，對于初學者更易辨認解剖結構，且同側可直視下植入普通椎弓根螺釘，由此可相應減少術中透視、手術時間與費用。然而在實際應用中，擴張通道存在以下不足：就實際需要的減壓范圍而言，其無效術野顯露過多；通道外肌肉軟組織易卷入術野影響視野與操作；行對側減壓時不僅需要傾斜工作通道，還需同時傾斜手術床，即便如此，對側視野仍然顯露欠佳，從而影響對側減壓操作；對于多裂肌肥大者，常常為了獲得更好的顯露而需切除部分肌纖維。為此，各種固定通道，即不可擴張的通道相繼出現并應用于 MIS-TLIF，通過直徑 22 mm 或以上的鞘管直視下完成減壓與融合操作，的確解決了之前擴張通道存在的部分不足，且可進一步減少手術入路軟組織損傷，但對術者技術要求更高、學習曲線相對更長[13-15]。目前這兩種類型通道均廣泛應用于臨床，也大大促進了 MIS-TLIF 手術的開展與普及，其安全性、優良的近期與中遠期臨床療效已有眾多文獻報道[2-8, 16]。
顯微內窺鏡技術誕生之初只應用于單純腰椎間盤髓核摘除術，之后逐漸應用于對腰椎管狹窄進行減壓，包括單側入路雙側椎管減壓技術，將常規直徑 18 mm 的工作鞘管改良擴大至 20 mm 或以上，則完全可將該技術拓展應用于 MIS-TLIF[17-22]。本文研究組中患者均采用直徑 20 mm 鞘管建立工作通道，然后在顯微內窺鏡輔助下安全、有效地進行椎間關節截骨與神經減壓，所采用的鞘管直徑小于目前臨床上應用的各種固定通道；在直徑 20 mm 鞘管空間內，鏡下充分顯露與保護好硬膜囊和神經根，植入 Cage 的高度可高達 14 mm，這足以滿足國人絕大部分退行性腰椎病變的融合需求。該術式工作通道切口設計也與傳統 MIS-TLIF 不同，通常是利用下位椎弓根經皮釘的橫行皮膚切口，但顯微內窺鏡技術穿刺針筋膜層入口較經皮釘導絲穿入處稍偏內、偏頭側，穿刺靶點為下關節突。顯微內窺鏡工作通道的建立是在穿刺針引導下、采用管狀擴張管逐級擴張椎旁肌纖維完成的，由于通道管徑更小，圓形管壁更易“錨定”在增生變形的關節突骨性表面，術中更易調整通道位置，周圍肌肉軟組織卷入通道視野內的概率也較擴張通道大大減少。由此可見，該術式入路與工作通道建立的方式既不需要另作皮膚切口而增加損傷，也能最大限度地保護椎旁肌肉與軟組織，通道建立之后操作均全程鏡下完成，內窺鏡放大效應使得神經減壓、終板處理與止血等各項操作更加精確。因此，本文研究組術中出血量與術后鎮痛藥物使用量均顯著少于對照組，充分說明該術式具有更好的微創優勢。
如前所述，建立顯微內窺鏡工作通道時較 Wiltse 入路更偏內，即更加靠近中央管與對側椎管，傾斜通道后，通過具有 30° 視向角的內窺鏡鏡頭可獲得更大的視野，因此無需傾斜手術床，對側鏡下減壓即可更加方便、容易與確切。本文研究組術中透視時間與手術時間均較對照組增加，其原因與采用經皮椎弓根螺釘固定導致透視時間增加有關。納入研究的 28 例顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 患者是我院開展這一技術的初期病例，涉及到將顯微內窺鏡技術與 MIS-TLIF 相結合的探索與學習過程，因此手術時間較傳統 MIS-TLIF 增加[22]。隨著該技術的不斷成熟，目前在我院已成為對單節段退行性腰椎疾病椎間融合的常規術式，也證實了在不同手術者之間開展具有可行性與可重復性，平均手術時間不斷縮短，已與傳統 MIS-TLIF 相似，并先后報道了與開放 TLIF 手術中期療效相比較的一系列臨床研究結果[12, 19, 21-23]。
本研究發現，兩組圍手術期并發癥總體發生率相似，其發生與術者經驗和學習曲線有關。采用顯微內窺鏡輔助減壓與融合顯然與術者掌握該技術的熟練度密切相關，也與選擇病例的難易程度有關，對于嚴重狹窄、峽部裂性滑脫患者技術難度更高，各種并發癥發生率也相應增加。鏡下操作時尤其需要注意勿造成硬脊膜撕裂與神經根損傷，這類并發癥往往發生于技術開展初期剝離黃韌帶過程中，過度牽拉神經根致術后下肢麻木加重也時有發生，以及術后對側下肢出現根性癥狀，我們既往對其也有報道[24-25]。本研究發現，不論是顯微內窺鏡輔助還是應用傳統擴張通道，其術后 2 年椎間融合率、術后 2 年及末次隨訪時各項臨床療效評分、患者對手術療效滿意率均相似，表明 MIS-TLIF 可靠的近期與中期療效，也與國內外文獻報道一致[3-5, 8, 12, 16, 21-22]。我們之所以大力開展顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 這一技術，除上訴諸多優點外，還在于所有手術參與人員均可通過監視器屏幕了解手術進程，參與度高，這對于教學醫院來講有助于培養青年醫師快速理解與掌握這項技術，縮短學習曲線，同時主刀醫師也無需長時間低頭俯視術野，職業防護性強，易為同行接受。
綜上述，本研究通過至少 6 年隨訪表明，顯微內窺鏡輔助 MIS-TLIF 與傳統 Wiltse 入路可擴張通道下 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病的中長期臨床療效相似，前者具有減壓融合視野更清晰、術中出血量與術后鎮痛藥物使用量減少、便于臨床教學的優勢。但本研究為回顧性研究，非前瞻性隨機對照研究，兩組病例數偏少，且中遠期隨訪方式以電話隨訪為主，部分評價指標可能受到患者主觀心理因素影響而存在少量偏倚，這些均為本研究的不足之處。作為常規開展術式，我院目前已開展該技術數百例，希望今后能進行設計更嚴謹、納入更多病例、隨訪時間更長的臨床隨機對照研究，并期望能在更大范圍內推廣普及該技術。
作者貢獻：戎利民、董健文參與本研究構思、整體設計和論文撰寫；楊陽、陳子豪、郁明珠對納入病例進行隨訪、收集相關數據并撰寫論文；劉斌、王其友進行數據整理和分析；謝沛根、陳瑞強進行數據統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準（［2018］02-299-01），患者均知情同意。
