引用本文： 鐘睿, 王潤生, 劉建恒, 韓振川, 姜威, 劉慶祖, 毛克亞. 不同入路微創經椎間孔腰椎間融合術治療單節段腰椎管狹窄癥的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 807-813. doi: 10.7507/1002-1892.201903096 復制
腰椎管狹窄癥繼發于腰椎退變，常見于中老年人群，典型癥狀為腰痛和下肢疼痛，以行走時癥狀更明顯，嚴重影響患者行走功能和生活質量[1-2]。保守治療無效患者需要手術治療，微創經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是臨床治療腰椎管狹窄癥的常用術式，該術式對脊柱后方結構損傷小，療效確切[3-4]。標準 MIS-TLIF 為雙側切口雙側椎管減壓，隨著手術器械和手術技術的改進，有學者提出使用單側入路，同側減壓后再通過傾斜通道，潛行給予對側椎管、側隱窩擴大減壓，并取得了較好療效[5]。為探討上述兩種不同入路方式療效及優缺點，為臨床選擇術式提供參考，我們進行了一項回顧性比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 嚴重腰痛伴單側或雙側下肢疼痛、間歇性跛行；② 正規保守治療 3 個月以上無效或反復發作患者；③ 單節段腰椎管狹窄癥，術前腰椎 CT 和 MRI 檢查可見雙側側隱窩狹窄及中央管狹窄，腰椎 MRI 軸位提示馬尾神經沉降征（Schizas 分級[6] C 級或 D 級），癥狀體征與影像學資料相符；④ 影像學檢查提示多節段退變，透視下經椎間孔腰神經阻滯檢查明確責任節段為單一節段；⑤ 術前動力位 X 線片提示腰椎節段性失穩或Ⅰ度滑脫；⑥ 接受 MIS-TLIF 治療；⑦ 臨床資料完整。排除標準：① 嚴重脊柱畸形，關節突關節退變、增生包裹；② 峽部裂型腰椎滑脫；③ 椎間盤突出伴后縱韌帶骨化或者巨大后方骺環離斷；④ 嚴重骨質疏松。
2015 年 2 月—2017 年 1 月，中國人民解放軍總醫院骨科脊柱病區收治的 70 例患者符合選擇標準納入研究。其中，2016 年 1 月之前收治的 34 例采用雙側入路雙側減壓（B 組），之后收治的 36 例采用單側入路雙側減壓（U 組）。
1.2 一般資料
U 組：男 19 例，女 17 例；年齡 40～83 歲，平均 58.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（25.0±3.3）kg/m2。病程 3～360 個月，平均 64.6 個月。手術節段：L3、4 3 例，L4、5 25 例，L5、S1 8 例。臨床表現為單側下肢癥狀 26 例，雙側下肢癥狀 10 例。Schizas 分級：C 級 26 例、D 級 10 例。
B 組：男 14 例，女 20 例；年齡 39～78 歲，平均 56.5 歲。BMI 為（25.1±2.4）kg/m2。病程 3～360 個月，平均 66.2 個月。手術節段：L3、4 1 例，L4、5 22 例，L5、S1 11 例。臨床表現為單側下肢癥狀 27 例，雙側下肢癥狀 7 例。Schizas 分級：C 級 23 例、D 級 11 例。
兩組患者年齡、性別、BMI、病程、手術節段分布以及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組手術前后腰痛VAS評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組手術前后腿痛VAS評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups at pre- and post-operation (
)
表3
兩組手術前后ODI評分比較（
）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups at pre- and post-operation (
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成，MIS-TLIF 通道選用一次性可擴張通道（北京中諾恒康生物科技有限公司）。
U 組：患者全麻后取俯臥位，腹部懸空。選擇患側或癥狀較重一側，以 9 號長針頭在腰背部后正中線旁開 2.5～3.0 cm 進行定位，以 C 臂 X 線機透視下正位針頭位于責任間隙上、下椎弓根投影中心，側位位于上、下椎弓根延長線為標準。以 2 枚針頭連線為手術切口，切開皮膚分離軟組織至峽部，逐級擴張并放置大小合適的通道后，對通道下方縱向撐開，清理局部殘留軟組織，顯露上、下關節突關節和患側椎板。采用橫突定位法[7]，透視下確定螺釘位置后攻絲，制備釘道后骨蠟封填備用。長柄骨刀或超聲骨刀沿棘突基底部切除患側椎板、上位椎體下關節突及下位椎體上關節突反折部分，切除患側增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，腦棉片覆蓋患側硬膜。將手術床向對側傾斜 20°，調整通道，用神經剝離子將對側椎板與黃韌帶之間進行分離，保留對側黃韌帶完整性以保護硬脊膜，將對側椎板腹側用長柄窄骨刀斜行鑿除，咬除對側下關節突腹側直至顯露對側上關節突，根據術前影像學資料對側隱窩狹窄者予以減壓處理，將對側黃韌帶附著部咬除后整塊去除黃韌帶，顯露對側走行根，探查確認其松解后將手術床復位。常規切除椎間盤，處理椎間隙和軟骨終板后植入切除的自體骨顆粒，斜行植入單枚合適高度的直行椎間融合器，敲擊椎間融合器使其平放于椎間隙。沿釘道植入短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒，對側單純通道下植入短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒，適當加壓固定，透視確定內固定物位置良好，切口周緣局部注射羅哌卡因后關閉切口[8]。
B 組：參照本課題組報道的 MIS-TLIF 方法[9]，雙側置入通道后雙側減壓，椎間融合器仍為單枚單側植入，其余操作均與 U 組相同。見圖 1。
圖1
MIS-TLIF 不同入路減壓方式
a、b. B 組雙側入路雙側減壓示意圖及術后 CT；c、d. U 組單側入路雙側減壓示意圖及術后 CT
Figure1. Different decompression approaches under MIS-TLIFa, b. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via bilateral approaches in group B; c, d. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via unilateral approach in group U
1.4 術后處理
兩組患者術后處理一致。常規預防性使用抗生素 48 h，術后 1 d 若患者無特殊不適，可在腰圍保護下下床活動并復查腰椎正側位 X 線片，術后佩戴腰圍 3 個月以上，3 個月內禁止劇烈活動及腰部負重活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術相關并發癥發生情況、非癥狀側根性癥狀加重情況。術前及術后 2 d，3、6、12 個月，采用 VAS 評分評價腰腿痛情況。術前及術后 3、6、12 個月采用 ODI 評分評價患者功能恢復情況。術后 12 個月復查 X 線片及 CT 三維重建判斷椎間融合情況，并按照 Bridwell 等[10]的方法進行分級：Ⅰ級，椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級，融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級，融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅳ級，未融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級定義為椎間融合。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
U 組手術時間、術中出血量分別為（132.1±21.4）min、（133.6±39.1）mL，明顯少于 B 組的（149.3±21.2）min、（155.9±49.1）mL，差異有統計學意義（t=–3.372，P=0.001；t=–2.107，P=0.039）。U 組術后住院時間為（4.4±1.7）d，與 B 組（4.5±2.0）d 比較差異無統計學意義（t=–0.311，P=0.757）。U 組 1 例、B 組 2 例術中發生硬脊膜撕裂，均行一期硬脊膜縫合，術后未出現腦脊液漏及切口不愈合；兩組均未出現置釘相關神經損傷，術后無非癥狀側根性癥狀發生。
兩組患者均獲隨訪；U 組隨訪時間 24～38 個月，平均 32.8 個月；B 組為 24～48 個月，平均 35.5 個月。術后 2 d，3、6、12 個月兩組腰痛 VAS 評分和腿痛 VAS 評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后 3、6、12 個月兩組 ODI 評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
術后 12 個月影像學檢查示椎間均骨性融合，U 組 Bridwell Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 17 例，B 組Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 15 例。兩組隨訪期間均未出現螺釘松動、斷裂與椎間融合器退入椎管等現象。見圖 2。
圖2
U 組患者，男，55歲，L3、4 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c、d. 術前腰椎動力位 X 線片示 L3、4 失穩；e、f. 術前腰椎 MRI 示 L3、4 椎管狹窄；g. 術前 CT 示中央管、雙側側隱窩狹窄；h. 術中通道內操作減壓；i、j. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；k、l. 術后 1 年 CT 示椎管容積明顯增大，L3、4 椎間骨性融合
Figure2. A 55-year-old male patient with lumbar spinal stenosis at L3, 4a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar spine before operation; c, d. Flexion and extension X-ray films showed the instability of L3, 4; e, f. MRI showed the spinal stenosis at L3, 4 before operation; g. CT showed the central canal and bilateral recess stenosis before operation; h. Decompression under tube; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; k, l. CT showed that the canal volume significantly increased and the interbody fusion at L3, 4 obtained at 1 year after operation
3 討論
單節段腰椎管狹窄癥常繼發于腰椎間盤退變，椎間高度降低，引起局部失穩，關節突、黃韌帶增生肥厚，引起腰腿痛及間歇性跛行，嚴重影響患者生活質量。經正規保守治療 3～6 個月無效者，改行手術效果明顯優于繼續保守治療[11]。傳統手術為椎板切除、神經和硬膜減壓，隨著內鏡技術的發展，內鏡下微創椎管減壓治療腰椎管狹窄癥已逐漸用于臨床，該術式在減小創傷的同時最大限度保留了后方結構[12]。但對狹窄合并節段性失穩患者，內鏡治療可能加重失穩導致手術失敗[13]。為了減少遠期節段性不穩和畸形的發生，有學者采取固定融合治療腰椎管狹窄癥，尤其針對術前合并局部失穩患者[14-15]。MIS-TLIF 利用通道技術進行減壓、椎間融合及固定，有效減少對椎旁肌肉和軟組織的損傷，較傳統后路減壓椎間植骨融合術及開放 TLIF 出血更少、術后下地活動更早及并發癥發生率更低[16-18]，尤其對于過度肥胖患者，MIS-TLIF 優勢更加明顯[19]，但手術時間、放射線暴露時間可能增加。目前，MIS-TLIF 已用于治療各種單節段腰椎退行性疾病及術后翻修[20-21]。劉超等[22]總結了 832 例采用 MIS-TLIF 治療的腰椎退行性疾病患者資料，認為 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病可獲得良好的中遠期療效，對于復雜病例，如翻修、重度腰椎管狹窄癥以及中重度滑脫癥，未增加中遠期并發癥發生率。腰椎間盤突出癥一般只需進行患側減壓，而腰椎滑脫癥，尤其是峽部裂型滑脫，若術中需要復位，雙側入路雙側減壓是更好的選擇[23]。對于腰椎管狹窄癥，雖然部分患者僅表現為單側下肢癥狀，但患側減壓的同時行對側預防性減壓，可降低術后非癥狀側下肢根性癥狀發生率[24]，減壓方式可采用雙側入路雙側減壓，也可采取單側入路雙側減壓[25]。
Kim 等[26]對 66 例中央管狹窄癥單純行主癥狀側減壓，利用椎間撐開也可達到對側間接減壓目的。Lin 等[5]認為對于重度中央管狹窄癥，這種對側間接減壓方式效果可能不確切，他們采用經單側入路同側減壓后再傾斜通道，潛行給予對側椎管、側隱窩擴大減壓，實現了單側入路雙側減壓。莢龍等[27]認為對于單側癥狀的中央管狹窄癥可行單側入路雙側減壓，而雙側癥狀的中央椎管狹窄癥或需要復位的滑脫應行雙側入路雙側減壓。我們認為對于無需復位的腰椎管狹窄癥患者，雙側減壓無論是經單側還是雙側入路，均能達到滿意減壓效果。本研究中，兩種減壓術式均取得良好療效，各時間點兩組功能評分差異無統計學意義，無嚴重并發癥發生，隨訪過程中均未出現椎間不融合。同時，單側入路雙側減壓未增加術后非癥狀側根性癥狀發生率，也未增加損傷硬脊膜的風險。此外，U 組因對側椎板潛行減壓，最大程度保留了對側關節突關節、椎板后部骨性結構，手術時間、術中出血量也顯著低于 B 組。
對于經單側入路雙側減壓的減壓操作順序，有學者采取先減壓主癥狀側，再潛行減壓對側，最后進行椎間融合；也有學者先減壓主癥狀側，處理椎間隙后再進行對側潛行減壓。我們的經驗是，根據硬脊膜前方的壓迫情況，如果硬脊膜腹側壓迫嚴重，患側減壓后探查硬脊膜張力大，可先處理椎間隙，再潛行減壓對側；若硬脊膜背側壓迫嚴重，則先對側潛行減壓后再處理椎間隙。注意事項：① 通道視野有限，一定要進行徹底止血，保持術野清晰，使減壓操作更安全。② 對側潛行減壓時，在黃韌帶后方進行椎板及關節突骨性減壓，可以降低損傷硬脊膜的風險。③ 對硬脊膜腹側存在明顯壓迫患者，在先減壓主癥狀側后進行椎間植骨融合，可有效撐開椎間隙，增加椎間孔高度，也使對側減壓操作更安全。椎間植入椎間融合器和自體骨后，出血明顯減少，填塞明膠海綿及速即紗后對術野無明顯影響。④ 采用通道直視下置釘，放射線暴露時間與開放手術無明顯差異，由于通道下操作空間有限，需先制備釘道，待減壓和椎間融合后再行置釘固定。⑤ 椎間融合器植入方式為單側經椎間孔斜行植入，借鑒香蕉型椎間融合器的植入方式[28]，在斜行敲入椎間融合器后，用自制捶骨棒敲擊尾部，使其平放于椎間隙，以求達到更好的力學平衡。
單側入路雙側減壓 MIS-TLIF 是一種治療單節段腰椎管狹窄癥有效的微創手術方式，但該項操作對術者技術要求較高，學習曲線較長，連續 30 臺手術后可將學習曲線變得平穩[29]，術中的輔助工具及術者的熟練程度對減壓效果影響較大，操作不當不僅會造成減壓不徹底，還容易在術中傷及硬脊膜和神經。通過顯微鏡錄像資料、數字骨科、VR 技術等的輔助學習可縮短學習曲線。但本研究觀察例數有限，隨訪時間較短，對于其優缺點及遠期療效，有待前瞻性、大樣本量、長期隨訪研究進一步驗證。
作者貢獻：鐘睿負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；王潤生負責手術實施、收集整理數據；劉建恒負責手術實施、收集整理數據、統計分析；韓振川、姜威、劉慶祖負責隨訪、收集整理數據；毛克亞負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
腰椎管狹窄癥繼發于腰椎退變，常見于中老年人群，典型癥狀為腰痛和下肢疼痛，以行走時癥狀更明顯，嚴重影響患者行走功能和生活質量[1-2]。保守治療無效患者需要手術治療，微創經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是臨床治療腰椎管狹窄癥的常用術式，該術式對脊柱后方結構損傷小，療效確切[3-4]。標準 MIS-TLIF 為雙側切口雙側椎管減壓，隨著手術器械和手術技術的改進，有學者提出使用單側入路，同側減壓后再通過傾斜通道，潛行給予對側椎管、側隱窩擴大減壓，并取得了較好療效[5]。為探討上述兩種不同入路方式療效及優缺點，為臨床選擇術式提供參考，我們進行了一項回顧性比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 嚴重腰痛伴單側或雙側下肢疼痛、間歇性跛行；② 正規保守治療 3 個月以上無效或反復發作患者；③ 單節段腰椎管狹窄癥，術前腰椎 CT 和 MRI 檢查可見雙側側隱窩狹窄及中央管狹窄，腰椎 MRI 軸位提示馬尾神經沉降征（Schizas 分級[6] C 級或 D 級），癥狀體征與影像學資料相符；④ 影像學檢查提示多節段退變，透視下經椎間孔腰神經阻滯檢查明確責任節段為單一節段；⑤ 術前動力位 X 線片提示腰椎節段性失穩或Ⅰ度滑脫；⑥ 接受 MIS-TLIF 治療；⑦ 臨床資料完整。排除標準：① 嚴重脊柱畸形，關節突關節退變、增生包裹；② 峽部裂型腰椎滑脫；③ 椎間盤突出伴后縱韌帶骨化或者巨大后方骺環離斷；④ 嚴重骨質疏松。
2015 年 2 月—2017 年 1 月，中國人民解放軍總醫院骨科脊柱病區收治的 70 例患者符合選擇標準納入研究。其中，2016 年 1 月之前收治的 34 例采用雙側入路雙側減壓（B 組），之后收治的 36 例采用單側入路雙側減壓（U 組）。
1.2 一般資料
U 組：男 19 例，女 17 例；年齡 40～83 歲，平均 58.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（25.0±3.3）kg/m2。病程 3～360 個月，平均 64.6 個月。手術節段：L3、4 3 例，L4、5 25 例，L5、S1 8 例。臨床表現為單側下肢癥狀 26 例，雙側下肢癥狀 10 例。Schizas 分級：C 級 26 例、D 級 10 例。
B 組：男 14 例，女 20 例；年齡 39～78 歲，平均 56.5 歲。BMI 為（25.1±2.4）kg/m2。病程 3～360 個月，平均 66.2 個月。手術節段：L3、4 1 例，L4、5 22 例，L5、S1 11 例。臨床表現為單側下肢癥狀 27 例，雙側下肢癥狀 7 例。Schizas 分級：C 級 23 例、D 級 11 例。
兩組患者年齡、性別、BMI、病程、手術節段分布以及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組手術前后腰痛VAS評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups at pre- and post-operation ()
表2
兩組手術前后腿痛VAS評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups at pre- and post-operation ()
表3
兩組手術前后ODI評分比較（）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups at pre- and post-operation ()
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成，MIS-TLIF 通道選用一次性可擴張通道（北京中諾恒康生物科技有限公司）。
U 組：患者全麻后取俯臥位，腹部懸空。選擇患側或癥狀較重一側，以 9 號長針頭在腰背部后正中線旁開 2.5～3.0 cm 進行定位，以 C 臂 X 線機透視下正位針頭位于責任間隙上、下椎弓根投影中心，側位位于上、下椎弓根延長線為標準。以 2 枚針頭連線為手術切口，切開皮膚分離軟組織至峽部，逐級擴張并放置大小合適的通道后，對通道下方縱向撐開，清理局部殘留軟組織，顯露上、下關節突關節和患側椎板。采用橫突定位法[7]，透視下確定螺釘位置后攻絲，制備釘道后骨蠟封填備用。長柄骨刀或超聲骨刀沿棘突基底部切除患側椎板、上位椎體下關節突及下位椎體上關節突反折部分，切除患側增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，腦棉片覆蓋患側硬膜。將手術床向對側傾斜 20°，調整通道，用神經剝離子將對側椎板與黃韌帶之間進行分離，保留對側黃韌帶完整性以保護硬脊膜，將對側椎板腹側用長柄窄骨刀斜行鑿除，咬除對側下關節突腹側直至顯露對側上關節突，根據術前影像學資料對側隱窩狹窄者予以減壓處理，將對側黃韌帶附著部咬除后整塊去除黃韌帶，顯露對側走行根，探查確認其松解后將手術床復位。常規切除椎間盤，處理椎間隙和軟骨終板后植入切除的自體骨顆粒，斜行植入單枚合適高度的直行椎間融合器，敲擊椎間融合器使其平放于椎間隙。沿釘道植入短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒，對側單純通道下植入短尾萬向椎弓根螺釘和鈦棒，適當加壓固定，透視確定內固定物位置良好，切口周緣局部注射羅哌卡因后關閉切口[8]。
B 組：參照本課題組報道的 MIS-TLIF 方法[9]，雙側置入通道后雙側減壓，椎間融合器仍為單枚單側植入，其余操作均與 U 組相同。見圖 1。
圖1
MIS-TLIF 不同入路減壓方式
a、b. B 組雙側入路雙側減壓示意圖及術后 CT；c、d. U 組單側入路雙側減壓示意圖及術后 CT
Figure1. Different decompression approaches under MIS-TLIFa, b. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via bilateral approaches in group B; c, d. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via unilateral approach in group U
1.4 術后處理
兩組患者術后處理一致。常規預防性使用抗生素 48 h，術后 1 d 若患者無特殊不適，可在腰圍保護下下床活動并復查腰椎正側位 X 線片，術后佩戴腰圍 3 個月以上，3 個月內禁止劇烈活動及腰部負重活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術相關并發癥發生情況、非癥狀側根性癥狀加重情況。術前及術后 2 d，3、6、12 個月，采用 VAS 評分評價腰腿痛情況。術前及術后 3、6、12 個月采用 ODI 評分評價患者功能恢復情況。術后 12 個月復查 X 線片及 CT 三維重建判斷椎間融合情況，并按照 Bridwell 等[10]的方法進行分級：Ⅰ級，椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級，融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級，融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅳ級，未融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級定義為椎間融合。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
U 組手術時間、術中出血量分別為（132.1±21.4）min、（133.6±39.1）mL，明顯少于 B 組的（149.3±21.2）min、（155.9±49.1）mL，差異有統計學意義（t=–3.372，P=0.001；t=–2.107，P=0.039）。U 組術后住院時間為（4.4±1.7）d，與 B 組（4.5±2.0）d 比較差異無統計學意義（t=–0.311，P=0.757）。U 組 1 例、B 組 2 例術中發生硬脊膜撕裂，均行一期硬脊膜縫合，術后未出現腦脊液漏及切口不愈合；兩組均未出現置釘相關神經損傷，術后無非癥狀側根性癥狀發生。
兩組患者均獲隨訪；U 組隨訪時間 24～38 個月，平均 32.8 個月；B 組為 24～48 個月，平均 35.5 個月。術后 2 d，3、6、12 個月兩組腰痛 VAS 評分和腿痛 VAS 評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后 3、6、12 個月兩組 ODI 評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
術后 12 個月影像學檢查示椎間均骨性融合，U 組 Bridwell Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 17 例，B 組Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 15 例。兩組隨訪期間均未出現螺釘松動、斷裂與椎間融合器退入椎管等現象。見圖 2。
圖2
U 組患者，男，55歲，L3、4 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c、d. 術前腰椎動力位 X 線片示 L3、4 失穩；e、f. 術前腰椎 MRI 示 L3、4 椎管狹窄；g. 術前 CT 示中央管、雙側側隱窩狹窄；h. 術中通道內操作減壓；i、j. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；k、l. 術后 1 年 CT 示椎管容積明顯增大，L3、4 椎間骨性融合
Figure2. A 55-year-old male patient with lumbar spinal stenosis at L3, 4a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar spine before operation; c, d. Flexion and extension X-ray films showed the instability of L3, 4; e, f. MRI showed the spinal stenosis at L3, 4 before operation; g. CT showed the central canal and bilateral recess stenosis before operation; h. Decompression under tube; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; k, l. CT showed that the canal volume significantly increased and the interbody fusion at L3, 4 obtained at 1 year after operation
3 討論
單節段腰椎管狹窄癥常繼發于腰椎間盤退變，椎間高度降低，引起局部失穩，關節突、黃韌帶增生肥厚，引起腰腿痛及間歇性跛行，嚴重影響患者生活質量。經正規保守治療 3～6 個月無效者，改行手術效果明顯優于繼續保守治療[11]。傳統手術為椎板切除、神經和硬膜減壓，隨著內鏡技術的發展，內鏡下微創椎管減壓治療腰椎管狹窄癥已逐漸用于臨床，該術式在減小創傷的同時最大限度保留了后方結構[12]。但對狹窄合并節段性失穩患者，內鏡治療可能加重失穩導致手術失敗[13]。為了減少遠期節段性不穩和畸形的發生，有學者采取固定融合治療腰椎管狹窄癥，尤其針對術前合并局部失穩患者[14-15]。MIS-TLIF 利用通道技術進行減壓、椎間融合及固定，有效減少對椎旁肌肉和軟組織的損傷，較傳統后路減壓椎間植骨融合術及開放 TLIF 出血更少、術后下地活動更早及并發癥發生率更低[16-18]，尤其對于過度肥胖患者，MIS-TLIF 優勢更加明顯[19]，但手術時間、放射線暴露時間可能增加。目前，MIS-TLIF 已用于治療各種單節段腰椎退行性疾病及術后翻修[20-21]。劉超等[22]總結了 832 例采用 MIS-TLIF 治療的腰椎退行性疾病患者資料，認為 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病可獲得良好的中遠期療效，對于復雜病例，如翻修、重度腰椎管狹窄癥以及中重度滑脫癥，未增加中遠期并發癥發生率。腰椎間盤突出癥一般只需進行患側減壓，而腰椎滑脫癥，尤其是峽部裂型滑脫，若術中需要復位，雙側入路雙側減壓是更好的選擇[23]。對于腰椎管狹窄癥，雖然部分患者僅表現為單側下肢癥狀，但患側減壓的同時行對側預防性減壓，可降低術后非癥狀側下肢根性癥狀發生率[24]，減壓方式可采用雙側入路雙側減壓，也可采取單側入路雙側減壓[25]。
Kim 等[26]對 66 例中央管狹窄癥單純行主癥狀側減壓，利用椎間撐開也可達到對側間接減壓目的。Lin 等[5]認為對于重度中央管狹窄癥，這種對側間接減壓方式效果可能不確切，他們采用經單側入路同側減壓后再傾斜通道，潛行給予對側椎管、側隱窩擴大減壓，實現了單側入路雙側減壓。莢龍等[27]認為對于單側癥狀的中央管狹窄癥可行單側入路雙側減壓，而雙側癥狀的中央椎管狹窄癥或需要復位的滑脫應行雙側入路雙側減壓。我們認為對于無需復位的腰椎管狹窄癥患者，雙側減壓無論是經單側還是雙側入路，均能達到滿意減壓效果。本研究中，兩種減壓術式均取得良好療效，各時間點兩組功能評分差異無統計學意義，無嚴重并發癥發生，隨訪過程中均未出現椎間不融合。同時，單側入路雙側減壓未增加術后非癥狀側根性癥狀發生率，也未增加損傷硬脊膜的風險。此外，U 組因對側椎板潛行減壓，最大程度保留了對側關節突關節、椎板后部骨性結構，手術時間、術中出血量也顯著低于 B 組。
對于經單側入路雙側減壓的減壓操作順序，有學者采取先減壓主癥狀側，再潛行減壓對側，最后進行椎間融合；也有學者先減壓主癥狀側，處理椎間隙后再進行對側潛行減壓。我們的經驗是，根據硬脊膜前方的壓迫情況，如果硬脊膜腹側壓迫嚴重，患側減壓后探查硬脊膜張力大，可先處理椎間隙，再潛行減壓對側；若硬脊膜背側壓迫嚴重，則先對側潛行減壓后再處理椎間隙。注意事項：① 通道視野有限，一定要進行徹底止血，保持術野清晰，使減壓操作更安全。② 對側潛行減壓時，在黃韌帶后方進行椎板及關節突骨性減壓，可以降低損傷硬脊膜的風險。③ 對硬脊膜腹側存在明顯壓迫患者，在先減壓主癥狀側后進行椎間植骨融合，可有效撐開椎間隙，增加椎間孔高度，也使對側減壓操作更安全。椎間植入椎間融合器和自體骨后，出血明顯減少，填塞明膠海綿及速即紗后對術野無明顯影響。④ 采用通道直視下置釘，放射線暴露時間與開放手術無明顯差異，由于通道下操作空間有限，需先制備釘道，待減壓和椎間融合后再行置釘固定。⑤ 椎間融合器植入方式為單側經椎間孔斜行植入，借鑒香蕉型椎間融合器的植入方式[28]，在斜行敲入椎間融合器后，用自制捶骨棒敲擊尾部，使其平放于椎間隙，以求達到更好的力學平衡。
單側入路雙側減壓 MIS-TLIF 是一種治療單節段腰椎管狹窄癥有效的微創手術方式，但該項操作對術者技術要求較高，學習曲線較長，連續 30 臺手術后可將學習曲線變得平穩[29]，術中的輔助工具及術者的熟練程度對減壓效果影響較大，操作不當不僅會造成減壓不徹底，還容易在術中傷及硬脊膜和神經。通過顯微鏡錄像資料、數字骨科、VR 技術等的輔助學習可縮短學習曲線。但本研究觀察例數有限，隨訪時間較短，對于其優缺點及遠期療效，有待前瞻性、大樣本量、長期隨訪研究進一步驗證。
作者貢獻：鐘睿負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；王潤生負責手術實施、收集整理數據；劉建恒負責手術實施、收集整理數據、統計分析；韓振川、姜威、劉慶祖負責隨訪、收集整理數據；毛克亞負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
