引用本文： 袁超, 劉超, 沈俊宏, 田華科, 鄭文杰, 張超, 潘勇, 黃博, 蔣濤, 張正豐, 李長青, 王建, 周躍. 微創經椎間孔入路腰椎間融合術治療重度腰椎管狹窄癥. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 801-806. doi: 10.7507/1002-1892.201903120 復制
腰椎退行性病變導致的腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），是引起中老年人腰腿痛的主要原因之一。隨著人們勞動方式和生活方式的改變，預期壽命的延長和人口老齡化的到來，LSS 的發病率正逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。雖然大部分患者通過保守治療后可以緩解腰腿痛癥狀，但仍有少數患者特別是重度 LSS 患者經保守治療無效，甚至神經功能損害進行性加重而需要手術治療。研究表明，手術治療在減輕疼痛、改善腰椎功能方面均優于非手術治療，尤其是長期隨訪結果顯示手術治療效果較優[2]。LSS 手術治療方法包括傳統后路開放經椎板切除減壓、顯微鏡輔助后路減壓、經皮內鏡減壓和減壓融合術等，可以獲得較好的臨床結果，但是就不同類型腰椎管狹窄采用何種技術治療一直存在爭議。Harms 和 Rolinger 于 1982 年首先介紹了經椎間孔入路腰椎間融合術（transfora-minal lumbar interbody fusion，TLIF），隨后 TLIF 手術在腰椎退變性疾病中得到了廣泛應用[3-4]。雖然 TLIF 手術應用范圍較廣且治療效果良好，但術中需廣泛剝離軟組織，損傷大、出血多、住院時間及術后恢復時間均延長，一定程度影響了 TLIF 的遠期療效[5]。Foley 等[6]于 2003 年報道了微創 TLIF（minimally invasive TLIF，MIS-TLIF）并獲得良好臨床結果。經過十余年的發展，MIS-TLIF 在手術技術、適應證等方面不斷完善，被證實在減少手術入路相關創傷、縮短手術時間、減少術中出血量及縮短住院時間方面明顯優于 TLIF[7-8]。迄今，針對重度 LSS 外科治療的文獻報道較少，鮮見采用 MIS-TLIF 治療重度 LSS 的臨床研究報道。本研究回顧分析 2010 年 1 月—2017 年 1 月收治且資料完整的 112 例重度 LSS 患者臨床資料，探討 MIS-TLIF 治療該疾病的中期療效，分析并發癥發生情況，總結手術操作技巧和經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 通過 MRI 評估腰椎管狹窄程度，按 Schizas 標準[9]分級為 D 級（即重度腰椎管狹窄，MRI 表現為硬膜外脂肪和硬膜囊形態消失，不能識別馬尾神經束）；② 單節段退變性腰椎管狹窄；③ 具有 LSS 臨床表現；④ 經保守治療 3 個月以上，病情無改善甚至癥狀加重者。排除標準：① 發育性椎管狹窄；② 腰椎滑脫/不穩合并椎管狹窄；③ 合并其他脊柱疾病，如腫瘤、創傷、感染等；④ 失訪、資料不完整和隨訪時間不足 2 年。2010 年 1 月—2017 年 1 月共 112 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 43 例，女 69 例；年齡 52～81 歲，平均 65.3 歲。病程 4～126 個月，平均 10.5 個月。多數病例臨床癥狀反復發作，因近期加重入院，其中腰痛 104 例（92.9%），雙下肢神經性間歇性跛行 91 例（81.3%），單側神經根疼痛和/或麻木 21 例（18.8%），馬尾神經損傷癥狀 5 例（4.5%）。患者體征：下肢感覺功能異常 31 例（27.7%），下肢運動功能異常 26 例（23.2%），腱反射減退 17 例（15.2%），直腿抬高試驗陽性 10 例（8.9%）。影像學診斷：112 例均為重度中央椎管狹窄，其中合并側隱窩狹窄 32 例（28.6%）、椎間孔狹窄 20 例（17.9%）、黃韌帶骨化 9 例（8.0%）、椎間盤突出 38 例（33.9%）；同時存在上述兩項合并癥者 14 例（12.5%），三項者 5 例（4.5%）。椎管狹窄節段：L3、4 6 例（5.3%），L4、5 89 例（79.5%），L5、S1 17 例（15.2%）。
1.3 手術方式
MIS-TLIF 手術方法參照 Wang 等[10]的報道，采用 Quandrant 工作通道（Medtronic 公司，美國）系統，根據患者臨床和影像學特點，分別實施雙側入路雙側減壓（60 例）、單側入路雙側減壓（15 例）和單側入路減壓（37 例）。① 雙側入路雙側減壓：于工作通道下先后行一側下關節突及上關節突大部分切除，向內于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，再清除黃韌帶，充分松解硬膜囊和神經根。于對側重新安放工作通道，切除上下關節突，顯露 Kambin 三角，逐級擴張椎間隙，充分清除椎間盤組織。植入減壓顆粒骨［不足時補充同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）］，斜向放置 1 枚融合器。于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，清除黃韌帶，充分松解硬膜囊及神經根。② 單側入路雙側減壓：于下肢癥狀重側切除關節突，處理椎間盤和植入融合器。于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，適度下壓黃韌帶和硬膜囊，采用微型骨刀或超聲骨刀切除對側部分椎板。充分清除黃韌帶，松解硬膜囊神經根，并達對側側隱窩。③ 單側入路減壓：僅于下肢癥狀側完成椎間隙處理、融合器放置和硬膜囊神經根減壓。使用 SextantⅡ椎弓根螺釘系統（Medtronic 公司，美國），進行雙側后路經皮固定。
1.4 術后處理
術中發生硬膜撕裂者術后維持引流（非負壓）5 d，關閉引流管 1 d，觀察無異常情況后拔出引流。術后若出現新發神經根損害表現或原神經根癥狀加重，酌情使用 20% 甘露醇、地塞米松（5 mg，靜脈滴注，2 次/d）和消炎止痛藥。發生馬尾神經損害時使用神經營養藥物及對癥處理。術后 2 d 佩戴支具下床活動。
1.5 手術參數及評價標準
記錄患者手術時間、術中出血量、腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）[11]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[12]、融合率和手術相關并發癥（包括入路并發癥如切口感染、血腫形成等，內植物并發癥如終板骨折、融合器下沉移位、椎弓根釘棒松動斷裂等，神經并發癥如硬膜囊撕裂、馬尾神經損傷和神經根損傷等）。末次隨訪時采用 Bridwell 方法[13]評價腰椎融合情況，Ⅰ、Ⅱ級為融合，必要時行腰椎 CT 掃描。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 83～186 min，平均 126.8 min；術中出血量 65～630 mL，平均 163.1 mL。112 例患者均獲隨訪，隨訪時間 25～49 個月，平均 35.1 個月。術后各時間點腰腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后除 1 個月時腰痛 VAS 評分和 ODI 評分與其他時間點比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點間各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，術前 5 例馬尾神經損傷有 2 例恢復，3 例部分恢復。根據 Bridwell 椎間融合分級標準[13]，Ⅰ級 58 例（51.8%），Ⅱ級 47 例（41.9%），Ⅲ級 7 例（6.3%）；7 例未融合者無明顯不適，拒絕進一步治療。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點各臨床評分（n=112，
）
Table1.
Clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=112, 
)
圖1
患者，男，66 歲，L4、5 重度 LSS
a、b. 術前 MRI；c. 術后 1 個月 X 線片示內固定物位置良好；d. 術后 1 年 X 線片示內固定物位置良好，椎間融合滿意
Figure1. A 66-year-old male patient with severe LSS at L4, 5a, b. Preoperative MRI; c. X-ray film at 1 month after operation, showed good internal fixation position; d. X-ray film at 1 year after operation, showed good internal fixation position and satisfactory interbody fusion
并發癥情況：① 入路并發癥：切口表淺感染 3 例，術后患者均述腰痛明顯，予以切口清創、輸液抗感染及對癥處理，2 周內控制；切口血腫形成 2 例，術后突發劇烈腰痛，局部血腫引流后切口愈合。本組無深部感染發生。② 內植物并發癥：術中發生終板骨折 8 例（7.1%），其中 7 例為上位椎體下終板骨折，1 例為下位椎體上終板骨折，8 例均診斷為骨質疏松或重度骨質疏松；末次隨訪時發現融合器下沉 11 例（9.8%）；7 例未融合患者椎間植骨部分吸收，其中 5 例融合器輕度后移，末次隨訪時融合器居于椎間隙內。本組無椎弓根釘棒松動斷裂發生。③ 神經并發癥：術中發生硬膜囊撕裂 10 例，其中 5 例形成大的硬膜缺口和馬尾神經大量外溢，4 例出現術后馬尾神經損傷（末次隨訪時 2 例馬尾神經損傷恢復，2 例部分恢復）。術后一過性下肢神經癥狀加重 5 例，新發神經根損害表現 2 例，末次隨訪時均基本恢復，其中 2 例殘余足部麻木。
3 討論
3.1 LSS 及外科治療
LSS 是由骨、韌帶、椎間盤及滑囊退變增生導致病理改變，壓迫椎管內神經及血管而表現下肢神經損害相關的癥候群。臨床表現包括靜態性腰痛、下肢神經根性疼痛和/或神經性間歇性跛行，通常行走及腰椎后伸加重癥狀。LSS 是最常見的脊柱退變性疾病之一，重度腰椎管狹窄甚至會壓迫馬尾神經而引起大小便失禁和嚴重下肢功能障礙[14]。40 歲以上人群中度腰椎管狹窄發生率為 23.6%～77.9%，重度腰椎管狹窄為 8.4%～30.4%，然而影像學存在椎管狹窄改變人群中，僅少部分出現臨床癥狀[15]。腰椎管狹窄按照狹窄解剖部位分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄，中央椎管狹窄主要表現為腰痛、神經性跛行和神經根癥狀，以雙側癥狀為典型表現。
臨床上 LSS 經保守治療無效者常需要外科手術治療，手術方法包括傳統開放手術、內鏡（顯微鏡）減壓和微創減壓融合等。雖然有關 LSS 的臨床研究報道多見，但是缺乏針對不同類型病例指導手術方式的統一認識。研究表明，不伴隨腰椎滑脫的 LSS 采用單純后路椎板切除減壓可獲得良好治療結果[16]，但該研究沒有說明重度 LSS 治療情況。而對于伴隨退變性腰椎滑脫的椎管狹窄是否行單純減壓或融合術，文獻報道也存在較大分歧。
3.2 重度 LSS 及 MIS-TLIF 手術
Schizas 等[9]于 2010 年提出基于 MRI 檢查的腰椎管狹窄形態學分型，認為此分型可有效評價腰椎管狹窄程度并指導治療方法選擇。按照 Schizas 分型標準，腰椎管狹窄達到 C 級及以上者，常規保守治療的臨床療效往往不佳，而目前文獻缺乏針對重度 LSS 微創手術治療的臨床研究報道。因此，本研究回顧性分析 112 例重度 LSS 接受 MIS-TLIF 的治療情況，探討中期臨床結果和并發癥防治。患者平均隨訪 35.1 個月，結果顯示術后腰腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均顯著改善，中期臨床結果良好。
與開放 TLIF 比較，MIS-TLIF 可獲得相似臨床結果，但具有創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優勢[17-20]。本組采用 MIS-TLIF 治療重度 LSS，與文獻報道 MIS-TLIF 和開放 TLIF 治療腰椎退變性疾病比較，手術時間和術中出血量基本一致。由于缺乏 MIS-TLIF 治療重度 LSS 的文獻報道，本研究提出以下體會：① 針對臨床及影像學特點，分別采取不同減壓方式。對于雙側下肢臨床癥狀重、存在神經損害體征、黃韌帶骨化和側隱窩狹窄者，采用雙側入路神經減壓，選擇下肢癥狀較重側放置融合器。雖然在一定程度上增加了手術時間、術中出血量和組織創傷，但是可保證充分減壓，降低術中硬膜囊撕裂、馬尾神經和神經根損傷的風險。② 對于以黃韌帶增生肥厚和椎間盤突出為主者，如果表現雙下肢間歇性跛行或神經根癥狀，則采用單側入路雙側神經減壓；如果表現單側神經根癥狀，采用單側入路神經減壓。③ 單側入路雙側減壓時辨別是否存在黃韌帶與硬膜粘連，仔細操作防止硬膜囊撕裂和神經根損傷。
3.3 并發癥及防治
我們既往報道了 MIS-TLIF 治療 204 例腰椎不穩患者，圍手術期并發癥分析顯示一過性下肢感覺異常最常見（11.76%），2 例（0.9%）永久性神經損傷，10 例（4.9%）硬膜囊撕裂[21]。本組術中發生 10 例（8.9%）硬膜囊撕裂，顯著高于我們既往報道的結果[21]，提示 MIS-TLIF 治療重度 LSS 與其他腰椎退變性疾病比較，存在不同的神經并發癥風險。重度腰椎管狹窄病理改變包括硬膜長期受壓變薄，黃韌帶與硬膜粘連，黃韌帶和硬膜骨化，由此顯著增加硬膜囊撕裂可能。同時，硬膜囊內高壓、形態改變和椎管減壓范圍擴大也增加了硬膜損傷機會。本組發生 5 例（4.5%）硬膜囊撕裂和馬尾神經大量外溢，其中 4 例出現術后馬尾神經損傷。末次隨訪時 2 例馬尾神經損傷恢復，2 例部分恢復。為了避免此類嚴重神經并發癥，強調應充分認識重度 LSS 病理和影像學特征，尤其是懷疑硬膜骨化時，必須仔細輕柔操作，不采用單側入路雙側減壓。一旦發生馬尾神經大量外溢，即刻擴大神經減壓范圍，確保馬尾神經不受壓迫。必要時改為開放手術，修補硬膜。術后不放置負壓引流，密切觀察神經功能改變，給予營養神經藥物等綜合治療。
本組發生 5 例（4.5%）術后一過性下肢神經癥狀加重，2 例（1.8%）新發神經根損害。7 例神經根損害末次隨訪時基本恢復，其中 2 例殘余足部麻木。此神經根損害發生率、處理措施和轉歸與文獻報道相似[20]。術中發生 8 例（7.1%）終板骨折，均為骨質疏松或重度骨質疏松患者；末次隨訪時發現融合器下沉 11 例（9.8%）。重度 LSS 以高齡患者居多，常合并重度骨質疏松。處理椎間隙時在透視引導下輕柔操作，選擇合適大小融合器，可有效防止終板骨折和融合器下沉。術后發生 3 例切口表淺感染，2 例切口局部血腫形成，經相應處理后切口愈合良好。本組無嚴重入路并發癥，但是強調在重度 LSS 實施 MIS-TLIF 手術時，應充分考慮高齡患者基礎疾病多、入路并發癥風險增加等情況，并采取相應措施。
綜上述，MIS-TLIF 治療單節段重度 LSS 可獲得良好的中期臨床結果。由于重度腰椎管狹窄的特殊病理改變，該手術存在嚴重并發癥風險。充分認識該疾病與其他腰椎退變性疾病不同的臨床及影像學特點，強調合理仔細操作，將有助于控制馬尾神經損害發生。
作者貢獻：袁超、王建負責數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉超、沈俊宏、田華科負責科研實施、數據收集整理及統計分析；鄭文杰、張超、潘勇、黃博、蔣濤、張正豐、李長青、周躍負責科研設計、實施及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學新橋醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
腰椎退行性病變導致的腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），是引起中老年人腰腿痛的主要原因之一。隨著人們勞動方式和生活方式的改變，預期壽命的延長和人口老齡化的到來，LSS 的發病率正逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。雖然大部分患者通過保守治療后可以緩解腰腿痛癥狀，但仍有少數患者特別是重度 LSS 患者經保守治療無效，甚至神經功能損害進行性加重而需要手術治療。研究表明，手術治療在減輕疼痛、改善腰椎功能方面均優于非手術治療，尤其是長期隨訪結果顯示手術治療效果較優[2]。LSS 手術治療方法包括傳統后路開放經椎板切除減壓、顯微鏡輔助后路減壓、經皮內鏡減壓和減壓融合術等，可以獲得較好的臨床結果，但是就不同類型腰椎管狹窄采用何種技術治療一直存在爭議。Harms 和 Rolinger 于 1982 年首先介紹了經椎間孔入路腰椎間融合術（transfora-minal lumbar interbody fusion，TLIF），隨后 TLIF 手術在腰椎退變性疾病中得到了廣泛應用[3-4]。雖然 TLIF 手術應用范圍較廣且治療效果良好，但術中需廣泛剝離軟組織，損傷大、出血多、住院時間及術后恢復時間均延長，一定程度影響了 TLIF 的遠期療效[5]。Foley 等[6]于 2003 年報道了微創 TLIF（minimally invasive TLIF，MIS-TLIF）并獲得良好臨床結果。經過十余年的發展，MIS-TLIF 在手術技術、適應證等方面不斷完善，被證實在減少手術入路相關創傷、縮短手術時間、減少術中出血量及縮短住院時間方面明顯優于 TLIF[7-8]。迄今，針對重度 LSS 外科治療的文獻報道較少，鮮見采用 MIS-TLIF 治療重度 LSS 的臨床研究報道。本研究回顧分析 2010 年 1 月—2017 年 1 月收治且資料完整的 112 例重度 LSS 患者臨床資料，探討 MIS-TLIF 治療該疾病的中期療效，分析并發癥發生情況，總結手術操作技巧和經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 通過 MRI 評估腰椎管狹窄程度，按 Schizas 標準[9]分級為 D 級（即重度腰椎管狹窄，MRI 表現為硬膜外脂肪和硬膜囊形態消失，不能識別馬尾神經束）；② 單節段退變性腰椎管狹窄；③ 具有 LSS 臨床表現；④ 經保守治療 3 個月以上，病情無改善甚至癥狀加重者。排除標準：① 發育性椎管狹窄；② 腰椎滑脫/不穩合并椎管狹窄；③ 合并其他脊柱疾病，如腫瘤、創傷、感染等；④ 失訪、資料不完整和隨訪時間不足 2 年。2010 年 1 月—2017 年 1 月共 112 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 43 例，女 69 例；年齡 52～81 歲，平均 65.3 歲。病程 4～126 個月，平均 10.5 個月。多數病例臨床癥狀反復發作，因近期加重入院，其中腰痛 104 例（92.9%），雙下肢神經性間歇性跛行 91 例（81.3%），單側神經根疼痛和/或麻木 21 例（18.8%），馬尾神經損傷癥狀 5 例（4.5%）。患者體征：下肢感覺功能異常 31 例（27.7%），下肢運動功能異常 26 例（23.2%），腱反射減退 17 例（15.2%），直腿抬高試驗陽性 10 例（8.9%）。影像學診斷：112 例均為重度中央椎管狹窄，其中合并側隱窩狹窄 32 例（28.6%）、椎間孔狹窄 20 例（17.9%）、黃韌帶骨化 9 例（8.0%）、椎間盤突出 38 例（33.9%）；同時存在上述兩項合并癥者 14 例（12.5%），三項者 5 例（4.5%）。椎管狹窄節段：L3、4 6 例（5.3%），L4、5 89 例（79.5%），L5、S1 17 例（15.2%）。
1.3 手術方式
MIS-TLIF 手術方法參照 Wang 等[10]的報道，采用 Quandrant 工作通道（Medtronic 公司，美國）系統，根據患者臨床和影像學特點，分別實施雙側入路雙側減壓（60 例）、單側入路雙側減壓（15 例）和單側入路減壓（37 例）。① 雙側入路雙側減壓：于工作通道下先后行一側下關節突及上關節突大部分切除，向內于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，再清除黃韌帶，充分松解硬膜囊和神經根。于對側重新安放工作通道，切除上下關節突，顯露 Kambin 三角，逐級擴張椎間隙，充分清除椎間盤組織。植入減壓顆粒骨［不足時補充同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）］，斜向放置 1 枚融合器。于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，清除黃韌帶，充分松解硬膜囊及神經根。② 單側入路雙側減壓：于下肢癥狀重側切除關節突，處理椎間盤和植入融合器。于黃韌帶背側咬除椎板至棘突根部，適度下壓黃韌帶和硬膜囊，采用微型骨刀或超聲骨刀切除對側部分椎板。充分清除黃韌帶，松解硬膜囊神經根，并達對側側隱窩。③ 單側入路減壓：僅于下肢癥狀側完成椎間隙處理、融合器放置和硬膜囊神經根減壓。使用 SextantⅡ椎弓根螺釘系統（Medtronic 公司，美國），進行雙側后路經皮固定。
1.4 術后處理
術中發生硬膜撕裂者術后維持引流（非負壓）5 d，關閉引流管 1 d，觀察無異常情況后拔出引流。術后若出現新發神經根損害表現或原神經根癥狀加重，酌情使用 20% 甘露醇、地塞米松（5 mg，靜脈滴注，2 次/d）和消炎止痛藥。發生馬尾神經損害時使用神經營養藥物及對癥處理。術后 2 d 佩戴支具下床活動。
1.5 手術參數及評價標準
記錄患者手術時間、術中出血量、腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）[11]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[12]、融合率和手術相關并發癥（包括入路并發癥如切口感染、血腫形成等，內植物并發癥如終板骨折、融合器下沉移位、椎弓根釘棒松動斷裂等，神經并發癥如硬膜囊撕裂、馬尾神經損傷和神經根損傷等）。末次隨訪時采用 Bridwell 方法[13]評價腰椎融合情況，Ⅰ、Ⅱ級為融合，必要時行腰椎 CT 掃描。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 83～186 min，平均 126.8 min；術中出血量 65～630 mL，平均 163.1 mL。112 例患者均獲隨訪，隨訪時間 25～49 個月，平均 35.1 個月。術后各時間點腰腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后除 1 個月時腰痛 VAS 評分和 ODI 評分與其他時間點比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點間各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，術前 5 例馬尾神經損傷有 2 例恢復，3 例部分恢復。根據 Bridwell 椎間融合分級標準[13]，Ⅰ級 58 例（51.8%），Ⅱ級 47 例（41.9%），Ⅲ級 7 例（6.3%）；7 例未融合者無明顯不適，拒絕進一步治療。見圖 1。
表1
患者手術前后各時間點各臨床評分（n=112，）
Table1.
Clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=112, )
圖1
患者，男，66 歲，L4、5 重度 LSS
a、b. 術前 MRI；c. 術后 1 個月 X 線片示內固定物位置良好；d. 術后 1 年 X 線片示內固定物位置良好，椎間融合滿意
Figure1. A 66-year-old male patient with severe LSS at L4, 5a, b. Preoperative MRI; c. X-ray film at 1 month after operation, showed good internal fixation position; d. X-ray film at 1 year after operation, showed good internal fixation position and satisfactory interbody fusion
并發癥情況：① 入路并發癥：切口表淺感染 3 例，術后患者均述腰痛明顯，予以切口清創、輸液抗感染及對癥處理，2 周內控制；切口血腫形成 2 例，術后突發劇烈腰痛，局部血腫引流后切口愈合。本組無深部感染發生。② 內植物并發癥：術中發生終板骨折 8 例（7.1%），其中 7 例為上位椎體下終板骨折，1 例為下位椎體上終板骨折，8 例均診斷為骨質疏松或重度骨質疏松；末次隨訪時發現融合器下沉 11 例（9.8%）；7 例未融合患者椎間植骨部分吸收，其中 5 例融合器輕度后移，末次隨訪時融合器居于椎間隙內。本組無椎弓根釘棒松動斷裂發生。③ 神經并發癥：術中發生硬膜囊撕裂 10 例，其中 5 例形成大的硬膜缺口和馬尾神經大量外溢，4 例出現術后馬尾神經損傷（末次隨訪時 2 例馬尾神經損傷恢復，2 例部分恢復）。術后一過性下肢神經癥狀加重 5 例，新發神經根損害表現 2 例，末次隨訪時均基本恢復，其中 2 例殘余足部麻木。
3 討論
3.1 LSS 及外科治療
LSS 是由骨、韌帶、椎間盤及滑囊退變增生導致病理改變，壓迫椎管內神經及血管而表現下肢神經損害相關的癥候群。臨床表現包括靜態性腰痛、下肢神經根性疼痛和/或神經性間歇性跛行，通常行走及腰椎后伸加重癥狀。LSS 是最常見的脊柱退變性疾病之一，重度腰椎管狹窄甚至會壓迫馬尾神經而引起大小便失禁和嚴重下肢功能障礙[14]。40 歲以上人群中度腰椎管狹窄發生率為 23.6%～77.9%，重度腰椎管狹窄為 8.4%～30.4%，然而影像學存在椎管狹窄改變人群中，僅少部分出現臨床癥狀[15]。腰椎管狹窄按照狹窄解剖部位分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄，中央椎管狹窄主要表現為腰痛、神經性跛行和神經根癥狀，以雙側癥狀為典型表現。
臨床上 LSS 經保守治療無效者常需要外科手術治療，手術方法包括傳統開放手術、內鏡（顯微鏡）減壓和微創減壓融合等。雖然有關 LSS 的臨床研究報道多見，但是缺乏針對不同類型病例指導手術方式的統一認識。研究表明，不伴隨腰椎滑脫的 LSS 采用單純后路椎板切除減壓可獲得良好治療結果[16]，但該研究沒有說明重度 LSS 治療情況。而對于伴隨退變性腰椎滑脫的椎管狹窄是否行單純減壓或融合術，文獻報道也存在較大分歧。
3.2 重度 LSS 及 MIS-TLIF 手術
Schizas 等[9]于 2010 年提出基于 MRI 檢查的腰椎管狹窄形態學分型，認為此分型可有效評價腰椎管狹窄程度并指導治療方法選擇。按照 Schizas 分型標準，腰椎管狹窄達到 C 級及以上者，常規保守治療的臨床療效往往不佳，而目前文獻缺乏針對重度 LSS 微創手術治療的臨床研究報道。因此，本研究回顧性分析 112 例重度 LSS 接受 MIS-TLIF 的治療情況，探討中期臨床結果和并發癥防治。患者平均隨訪 35.1 個月，結果顯示術后腰腿痛 VAS 評分和 ODI 評分均顯著改善，中期臨床結果良好。
與開放 TLIF 比較，MIS-TLIF 可獲得相似臨床結果，但具有創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優勢[17-20]。本組采用 MIS-TLIF 治療重度 LSS，與文獻報道 MIS-TLIF 和開放 TLIF 治療腰椎退變性疾病比較，手術時間和術中出血量基本一致。由于缺乏 MIS-TLIF 治療重度 LSS 的文獻報道，本研究提出以下體會：① 針對臨床及影像學特點，分別采取不同減壓方式。對于雙側下肢臨床癥狀重、存在神經損害體征、黃韌帶骨化和側隱窩狹窄者，采用雙側入路神經減壓，選擇下肢癥狀較重側放置融合器。雖然在一定程度上增加了手術時間、術中出血量和組織創傷，但是可保證充分減壓，降低術中硬膜囊撕裂、馬尾神經和神經根損傷的風險。② 對于以黃韌帶增生肥厚和椎間盤突出為主者，如果表現雙下肢間歇性跛行或神經根癥狀，則采用單側入路雙側神經減壓；如果表現單側神經根癥狀，采用單側入路神經減壓。③ 單側入路雙側減壓時辨別是否存在黃韌帶與硬膜粘連，仔細操作防止硬膜囊撕裂和神經根損傷。
3.3 并發癥及防治
我們既往報道了 MIS-TLIF 治療 204 例腰椎不穩患者，圍手術期并發癥分析顯示一過性下肢感覺異常最常見（11.76%），2 例（0.9%）永久性神經損傷，10 例（4.9%）硬膜囊撕裂[21]。本組術中發生 10 例（8.9%）硬膜囊撕裂，顯著高于我們既往報道的結果[21]，提示 MIS-TLIF 治療重度 LSS 與其他腰椎退變性疾病比較，存在不同的神經并發癥風險。重度腰椎管狹窄病理改變包括硬膜長期受壓變薄，黃韌帶與硬膜粘連，黃韌帶和硬膜骨化，由此顯著增加硬膜囊撕裂可能。同時，硬膜囊內高壓、形態改變和椎管減壓范圍擴大也增加了硬膜損傷機會。本組發生 5 例（4.5%）硬膜囊撕裂和馬尾神經大量外溢，其中 4 例出現術后馬尾神經損傷。末次隨訪時 2 例馬尾神經損傷恢復，2 例部分恢復。為了避免此類嚴重神經并發癥，強調應充分認識重度 LSS 病理和影像學特征，尤其是懷疑硬膜骨化時，必須仔細輕柔操作，不采用單側入路雙側減壓。一旦發生馬尾神經大量外溢，即刻擴大神經減壓范圍，確保馬尾神經不受壓迫。必要時改為開放手術，修補硬膜。術后不放置負壓引流，密切觀察神經功能改變，給予營養神經藥物等綜合治療。
本組發生 5 例（4.5%）術后一過性下肢神經癥狀加重，2 例（1.8%）新發神經根損害。7 例神經根損害末次隨訪時基本恢復，其中 2 例殘余足部麻木。此神經根損害發生率、處理措施和轉歸與文獻報道相似[20]。術中發生 8 例（7.1%）終板骨折，均為骨質疏松或重度骨質疏松患者；末次隨訪時發現融合器下沉 11 例（9.8%）。重度 LSS 以高齡患者居多，常合并重度骨質疏松。處理椎間隙時在透視引導下輕柔操作，選擇合適大小融合器，可有效防止終板骨折和融合器下沉。術后發生 3 例切口表淺感染，2 例切口局部血腫形成，經相應處理后切口愈合良好。本組無嚴重入路并發癥，但是強調在重度 LSS 實施 MIS-TLIF 手術時，應充分考慮高齡患者基礎疾病多、入路并發癥風險增加等情況，并采取相應措施。
綜上述，MIS-TLIF 治療單節段重度 LSS 可獲得良好的中期臨床結果。由于重度腰椎管狹窄的特殊病理改變，該手術存在嚴重并發癥風險。充分認識該疾病與其他腰椎退變性疾病不同的臨床及影像學特點，強調合理仔細操作，將有助于控制馬尾神經損害發生。
作者貢獻：袁超、王建負責數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉超、沈俊宏、田華科負責科研實施、數據收集整理及統計分析；鄭文杰、張超、潘勇、黃博、蔣濤、張正豐、李長青、周躍負責科研設計、實施及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學新橋醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
