引用本文： 王輝, 李箭, 鄒宏, 沈建平, 張妍, 李劍峰, 龔雙全. 膝關節骨軟骨損傷評估及治療方法. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1384-1388. doi: 10.7507/1002-1892.201903085 復制
膝關節骨軟骨損傷是指關節軟骨及軟骨下松質骨同時損傷，多為扭傷致髕骨一過性脫位造成切線骨折，骨軟骨骨塊常游離于關節腔內，發病率較低，極易漏診。由于膝關節骨軟骨損傷涉及軟骨面，所以需要恢復關節面解剖形態，否則易引起繼發性關節炎[1]。2010 年 1 月—2016 年 1 月，我們收治 17 例膝關節骨軟骨損傷患者，根據損傷類型選擇內固定或取出骨塊治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 15 例；年齡 15～33 歲，平均 19.3 歲。左膝 10 例，右膝 7 例。致傷原因：扭傷 14 例，膝關節過伸、內翻暴力致傷 3 例。骨軟骨骨折部位：髕骨 8 例，股骨外髁 4 例，股骨內髁 1 例，脛骨平臺 4 例。新鮮骨折 15 例，受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.9 d。陳舊性骨折 2 例，受傷至手術時間分別為 32、44 d，傷后均行石膏托固定 4 周治療。術前患者膝關節功能 Lysholm 評分為（31.6±2.3）分。
1.2 手術方法
患者取平臥位，13 例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，4 例采用氣管插管全麻。取關節鏡前內、外側入路，常規關節鏡檢查，確定骨軟骨骨折部位及骨塊游離于關節腔內位置，完全取出游離于關節腔內不能固定的單純軟骨碎屑。同時確定骨軟骨骨塊大小、是否帶有全層松質骨，以及有無合并交叉韌帶、半月板等損傷。本組合并后交叉韌帶損傷 3 例、后外側復合體損傷 3 例，待取出非負重區骨軟骨骨塊后，對損傷的后交叉韌帶及后外側復合體一期修復重建。
關節鏡下見 3 例骨塊位于脛骨內側平臺邊緣非負重區，且骨塊面積均小于 1 cm2，選擇直接取出骨塊。14 例骨塊帶有全層松質骨，行切開復位內固定。行內固定患者中，8 例髕骨骨軟骨骨折作髕前正中縱切口，1 例脛骨內側平臺負重區骨軟骨骨折及 1 例股骨內髁骨軟骨骨折作髕旁內側縱切口，4 例股骨外髁骨軟骨骨折作髕旁下外側縱切口。進入關節鏡后取出骨軟骨骨塊，因骨軟骨骨塊在關節內被積血、關節液浸泡后體積稍增大，取出后用干紗布對其稍擠壓，以利于復位。骨折復位后，根據選擇的內固定物直徑采用相應克氏針低速鉆入臨時固定。9 例骨塊較厚（厚度≥5 mm）、軟骨面完整，選用長 6 cm、直徑 2 mm 的可吸收棒均分成 3 段固定；3 例骨塊較薄（厚度<5 mm），選用直徑 1.5 mm 的可吸收軟骨釘固定；2 例骨塊表面軟骨面皸裂，采用 1.5 mm 克氏針鉆孔后，引入可吸收 1 號線捆綁固定。髕骨骨軟骨骨折內固定患者，常規行內側關節囊重疊緊縮縫合。本組均未行外側支持帶松解。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后支具固定患肢于伸膝 0° 位 3 周。術后第 2 天開始股四頭肌收縮、直腿抬高、踝泵運動等功能鍛煉。術后 1 周開始增強股內側肌肌力訓練。術后 3 周拆除支具后開始屈膝活動鍛煉，一般術后 6 周屈膝達 90°，術后 3 個月屈膝>120°。囑患者即使骨折愈合、關節活動度恢復后，也應避免深蹲、蛙跳、膝內旋外翻動作，避免發生髕骨脫位。
隨訪期間行 X 線片、CT 及 MRI 檢查，觀察骨軟骨骨塊愈合情況，有無骨吸收、骨塊再脫落，髕股關節及脛股關節間隙，有無創傷性關節炎表現。采用 Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例發生切口脂肪液化，再次清創后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 13 個月。14 例行內固定患者中，13 例骨折愈合良好，無髕骨再脫位發生，無疼痛、關節交鎖現象，無膝關節創傷性關節炎發生，髕股關節及脛股關節間隙正常；另 1 例髕骨骨軟骨骨折未愈合，可吸收軟骨釘脫落于關節腔內，導致關節反復腫脹、積液，二次手術取出可吸收軟骨釘及骨塊。另 3 例非負重區骨軟骨取出患者，隨訪期間未見膝關節內側關節間隙變窄及創傷性關節炎發生。
術后 17 例患者膝關節屈伸活動度完全恢復。術后 1 年，膝關節 Lysholm 評分為（91.3±1.1）分，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=7.136，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，女，15歲，右膝髕骨骨軟骨骨折
a.術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術中對骨軟骨骨折復位及固定；e. 術后 1 d 正側位 X 線片；f.術后 1 年 CT；g. 術后 1 年 MRI；h. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 15-year-old female patient with patellar osteochondral fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. Intraoperative osteochondral fracture reduction and fixation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. CT at 1 year after operation; g. MRI at 1 year after operation; h. Extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
3.1 膝關節骨軟骨損傷特點
膝關節骨軟骨骨折常發生于青少年，多為運動損傷[2]。此類患者多伴有髕股關節發育不良，外力致髕骨向外一過性脫位，進而造成骨軟骨骨折。創傷性骨軟骨骨折發生部位以髕骨內側面及股骨外髁最常見[3]。程智濤等[4]對 326 例膝關節骨軟骨骨折患者進行分析，結果顯示髕骨內側面骨折發生率（46.86%）最高，其次為股骨外髁（31.57%）。本組股骨外髁骨軟骨骨折多位于負重區，部分位于前外側。目前研究認為股骨外髁骨軟骨骨折損傷部位與髕骨脫位時膝關節屈曲角度有關[5-7]。本組有 1 例臨床相對少見的股骨內髁骨軟骨骨折，分析損傷原因可能為膝關節內翻扭傷時關節屈曲角度較大所致。另有脛骨內側平臺負重區骨軟骨骨折 1 例、非負重區骨軟骨骨折 3 例，分析可能為膝關節受過伸、內翻暴力導致脛骨內側平臺負重區或邊緣骨軟骨骨折。
3.2 膝關節骨軟骨損傷的評估
膝關節骨軟骨損傷發病率較低，容易漏診、誤診，患者多有關節扭傷史，傷后因關節內出血迅速腫脹，疼痛及關節活動受限情況較一般膝關節扭傷嚴重。我們認為可以結合該臨床特點以及 X 線片、CT、MRI、關節鏡檢查綜合評估病情。
膝關節損傷后急診檢查一般首選 X 線片。但由于軟骨在 X 線片中不顯影，骨折塊較小或投照角度及投照條件存在偏差時，極易漏診和誤診[8]。骨軟骨骨塊在 X 線片顯影情況與骨塊大小、攜帶松質骨量有直接關系，帶松質骨骨量越多，骨塊顯影越明顯。另外，若骨塊游離至股骨內外側間溝、髁間窩，攝片時可能因為骨塊與股骨髁重疊而不顯影。
膝關節扭傷患者就診時醫生可選擇 MRI 檢查，了解有無關節韌帶、軟骨等損傷。黃耀渠等[9]報道急性骨軟骨骨折表現為軟骨全層及其下小范圍骨質連續性中斷，MRI 可以顯示骨折部位和范圍，骨折游離體部位、形態和大小，同時 MRI 圖像可以明確分辨游離體軟骨和軟骨下骨兩部分，它們的信號分別與原部位相應結構信號一致。MRI 顯示的游離體通常較大，此外仍有 14.7%（5/34）骨折不能在 MRI 上發現相應骨折塊，關節鏡下見相應的游離體均較小。有學者認為 MRI 能清楚顯示骨軟骨骨折部位、大小及程度[10-11]。但值得注意的是各醫院 MRI 設備質量及檢查水平參差不齊，若 MRI 質量不佳，也可能造成漏診、誤診。因關節內積血、血腫等信號的干擾，若醫生閱片經驗不足，骨軟骨骨塊容易漏掉。另外，如未行膝關節橫斷位掃描，不能了解髕股關節骨軟骨損傷情況以及髕股關節對位關系，也是一大缺陷。
我們認為，CT 檢查對膝關節骨軟骨骨折的診斷非常重要。CT 可發現與股骨髁重疊的骨塊、小碎骨塊及髕骨內側緣撕脫骨折，也可準確評估髕股關節發育情況及對位關系。
關節鏡是診治骨軟骨骨折重要手段[12]，鏡下可直觀確定骨軟骨骨折損傷部位及其游離于關節腔內位置，骨塊有時游離于髁間窩、甚至髁間后窩，此時如不行關節鏡檢查直接開放手術則很難取出。骨軟骨骨折常與部分軟骨損傷同時存在，關節鏡下可完全取出游離于關節腔內不能固定的軟骨碎屑。另外，關節鏡下還能確定骨軟骨骨塊大小、帶松質骨骨量情況，確定是直接取出還是復位內固定處理；了解有無合并交叉韌帶、半月板等損傷，如有損傷還可在鏡下一期修復重建。因此關節鏡下評估的意義在于不僅能避免骨塊后期形成游離體，還能明確骨軟骨損傷部位，并指導骨軟骨骨折切開復位及固定。
骨軟骨骨折后，骨塊游離于關節腔內，最常見游離于內外側間溝、髁間前后窩，所以常規需與內側副韌帶股骨止點撕脫骨折、前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折、內側半月板后角止點撕脫骨折相鑒別。陳舊性膝關節骨軟骨骨折主要與剝脫性骨軟骨炎相鑒別。CT 檢查可了解骨塊形態，MRI 檢查可了解骨塊是否與內側副韌帶、前交叉韌帶、內側半月板后角有聯系，并以此相鑒別。關節鏡下直觀檢查仍然是鑒別診斷的必要手段。
3.3 膝關節骨軟骨損傷治療方法選擇
我們認為膝關節骨軟骨骨折應選擇急性期手術。急性期骨軟骨骨塊松質骨保留好，骨塊不易被擠壓變形，復位標志清楚。戴祝等[13]認為陳舊性骨軟骨骨折患者常有反復膝痛、關節活動受限以及關節交鎖等癥狀，此時骨折區已形成纖維軟骨修復，骨塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳復位及固定時機。
只要骨塊帶有全層松質骨，應盡量行復位內固定，恢復關節面平整。手術分為全關節鏡下及關節鏡輔助復位內固定。有學者認為，全關節鏡下行關節腔清理、骨軟骨塊復位及固定，充分發揮了關節鏡下視野清晰、探查徹底、創傷小、恢復快和并發癥少的優勢[14]。但我們發現因骨軟骨骨塊在關節內被積血、關節液浸泡后后會膨脹增大，即使行切開復位，也需取出后用干紗布對骨軟骨骨塊擠壓處理恢復骨塊正常形態，才能達解剖復位。若上述處理后仍不能達解剖復位，可將骨塊邊緣稍修剪。若骨塊軟骨面不能與原有軟骨面平齊，可將骨床用刮匙加深后再復位，必須達解剖復位。
陳光興等 [15] 報道采用全關節鏡下 Spin 螺釘固定骨軟骨骨折，不僅恢復了關節面結構，還能實現骨塊原位復位、固定及愈合。我們認為，此方法雖然創傷小，但操作難度較大；而且 Spin 螺釘為金屬材質，對軟骨面損傷大，后期還需二次手術取出，取出后螺帽位置會遺留軟骨缺損，存在一定弊端。徐向峰等[16]認為軟組織帶線鉚釘“十”字捆綁內固定技術不僅固定牢固，而且無需二期手術取出內固定物，早期功能鍛煉、晚期負重鍛煉可使軟骨骨折充分修復。本組我們根據骨塊骨質條件，選擇用可吸收棒、可吸收軟骨釘或可吸收縫線固定。可吸收棒、軟骨釘直徑為 1.5～2.0 mm，對關節軟骨干擾較小；同時，可吸收棒長度為 6～7 cm，1 根可截斷成 3 根使用，節約費用。可吸收軟骨釘帶倒刺，理論上固定更可靠，但費用較高，我們一般僅用于固定帶松質骨較少的骨塊。若骨塊表面軟骨面被擠壓后發生多處皸裂，采用 1.5 mm 克氏針鉆孔后，引入可吸收 1 號線捆綁固定。可吸收材料固定膝關節骨軟骨骨折是一種成熟方法，其最大優勢在于無需二次手術取出內固定物[17-18]。術后隨訪骨軟骨骨折愈合滿意。需要注意的是，采用非金屬固定方式前應采用克氏針低速鉆入骨面臨時固定，避免高速鉆入產生高溫損傷軟骨。可吸收棒、可吸收軟骨釘固定后尾端與軟骨面應完全平齊；若高于軟骨面會損傷相鄰關節軟骨，若植入太深則增加了固定失效風險。但是可吸收內固定材料由聚乳酸組成，在體內可能水解形成局部酸性環境，產生骨組織無菌性炎性反應，甚至導致無菌性骨組織壞死，也有可吸收材料發生松脫形成關節腔游離體進而再次手術取出的報道[18]。本組 1 例髕骨骨軟骨骨折術后不愈合，可吸收軟骨釘脫落，除骨軟骨骨塊帶松質骨量相對較少，也可能與該因素有關。
綜上述，膝關節骨軟骨損傷極易漏診、誤診，常發生于髕骨、股骨外髁。除常規 X 線片、MRI 檢查外，CT 檢查及關節鏡下評估必不可少。對于膝關節骨軟骨損傷應采取手術治療。全關節鏡下很難達到骨折解剖復位、恢復關節軟骨面平整。我們建議先行關節鏡檢查，再切開行骨軟骨骨塊復位，達到解剖復位，恢復關節軟骨面平整。根據骨質條件，選擇性采用不同可吸收材料固定骨軟骨骨塊，固定可靠，對軟骨面損傷小。
作者貢獻：王輝負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，李箭負責膝關節骨軟骨骨折教學、文章初步評判及修改；鄒宏、沈建平、張妍、李劍峰、龔雙全協助研究工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市骨科醫院倫理委員會批準。
膝關節骨軟骨損傷是指關節軟骨及軟骨下松質骨同時損傷，多為扭傷致髕骨一過性脫位造成切線骨折，骨軟骨骨塊常游離于關節腔內，發病率較低，極易漏診。由于膝關節骨軟骨損傷涉及軟骨面，所以需要恢復關節面解剖形態，否則易引起繼發性關節炎[1]。2010 年 1 月—2016 年 1 月，我們收治 17 例膝關節骨軟骨損傷患者，根據損傷類型選擇內固定或取出骨塊治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 15 例；年齡 15～33 歲，平均 19.3 歲。左膝 10 例，右膝 7 例。致傷原因：扭傷 14 例，膝關節過伸、內翻暴力致傷 3 例。骨軟骨骨折部位：髕骨 8 例，股骨外髁 4 例，股骨內髁 1 例，脛骨平臺 4 例。新鮮骨折 15 例，受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.9 d。陳舊性骨折 2 例，受傷至手術時間分別為 32、44 d，傷后均行石膏托固定 4 周治療。術前患者膝關節功能 Lysholm 評分為（31.6±2.3）分。
1.2 手術方法
患者取平臥位，13 例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，4 例采用氣管插管全麻。取關節鏡前內、外側入路，常規關節鏡檢查，確定骨軟骨骨折部位及骨塊游離于關節腔內位置，完全取出游離于關節腔內不能固定的單純軟骨碎屑。同時確定骨軟骨骨塊大小、是否帶有全層松質骨，以及有無合并交叉韌帶、半月板等損傷。本組合并后交叉韌帶損傷 3 例、后外側復合體損傷 3 例，待取出非負重區骨軟骨骨塊后，對損傷的后交叉韌帶及后外側復合體一期修復重建。
關節鏡下見 3 例骨塊位于脛骨內側平臺邊緣非負重區，且骨塊面積均小于 1 cm2，選擇直接取出骨塊。14 例骨塊帶有全層松質骨，行切開復位內固定。行內固定患者中，8 例髕骨骨軟骨骨折作髕前正中縱切口，1 例脛骨內側平臺負重區骨軟骨骨折及 1 例股骨內髁骨軟骨骨折作髕旁內側縱切口，4 例股骨外髁骨軟骨骨折作髕旁下外側縱切口。進入關節鏡后取出骨軟骨骨塊，因骨軟骨骨塊在關節內被積血、關節液浸泡后體積稍增大，取出后用干紗布對其稍擠壓，以利于復位。骨折復位后，根據選擇的內固定物直徑采用相應克氏針低速鉆入臨時固定。9 例骨塊較厚（厚度≥5 mm）、軟骨面完整，選用長 6 cm、直徑 2 mm 的可吸收棒均分成 3 段固定；3 例骨塊較薄（厚度<5 mm），選用直徑 1.5 mm 的可吸收軟骨釘固定；2 例骨塊表面軟骨面皸裂，采用 1.5 mm 克氏針鉆孔后，引入可吸收 1 號線捆綁固定。髕骨骨軟骨骨折內固定患者，常規行內側關節囊重疊緊縮縫合。本組均未行外側支持帶松解。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后支具固定患肢于伸膝 0° 位 3 周。術后第 2 天開始股四頭肌收縮、直腿抬高、踝泵運動等功能鍛煉。術后 1 周開始增強股內側肌肌力訓練。術后 3 周拆除支具后開始屈膝活動鍛煉，一般術后 6 周屈膝達 90°，術后 3 個月屈膝>120°。囑患者即使骨折愈合、關節活動度恢復后，也應避免深蹲、蛙跳、膝內旋外翻動作，避免發生髕骨脫位。
隨訪期間行 X 線片、CT 及 MRI 檢查，觀察骨軟骨骨塊愈合情況，有無骨吸收、骨塊再脫落，髕股關節及脛股關節間隙，有無創傷性關節炎表現。采用 Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例發生切口脂肪液化，再次清創后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 13 個月。14 例行內固定患者中，13 例骨折愈合良好，無髕骨再脫位發生，無疼痛、關節交鎖現象，無膝關節創傷性關節炎發生，髕股關節及脛股關節間隙正常；另 1 例髕骨骨軟骨骨折未愈合，可吸收軟骨釘脫落于關節腔內，導致關節反復腫脹、積液，二次手術取出可吸收軟骨釘及骨塊。另 3 例非負重區骨軟骨取出患者，隨訪期間未見膝關節內側關節間隙變窄及創傷性關節炎發生。
術后 17 例患者膝關節屈伸活動度完全恢復。術后 1 年，膝關節 Lysholm 評分為（91.3±1.1）分，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=7.136，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，女，15歲，右膝髕骨骨軟骨骨折
a.術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術中對骨軟骨骨折復位及固定；e. 術后 1 d 正側位 X 線片；f.術后 1 年 CT；g. 術后 1 年 MRI；h. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 15-year-old female patient with patellar osteochondral fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. Intraoperative osteochondral fracture reduction and fixation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. CT at 1 year after operation; g. MRI at 1 year after operation; h. Extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
3.1 膝關節骨軟骨損傷特點
膝關節骨軟骨骨折常發生于青少年，多為運動損傷[2]。此類患者多伴有髕股關節發育不良，外力致髕骨向外一過性脫位，進而造成骨軟骨骨折。創傷性骨軟骨骨折發生部位以髕骨內側面及股骨外髁最常見[3]。程智濤等[4]對 326 例膝關節骨軟骨骨折患者進行分析，結果顯示髕骨內側面骨折發生率（46.86%）最高，其次為股骨外髁（31.57%）。本組股骨外髁骨軟骨骨折多位于負重區，部分位于前外側。目前研究認為股骨外髁骨軟骨骨折損傷部位與髕骨脫位時膝關節屈曲角度有關[5-7]。本組有 1 例臨床相對少見的股骨內髁骨軟骨骨折，分析損傷原因可能為膝關節內翻扭傷時關節屈曲角度較大所致。另有脛骨內側平臺負重區骨軟骨骨折 1 例、非負重區骨軟骨骨折 3 例，分析可能為膝關節受過伸、內翻暴力導致脛骨內側平臺負重區或邊緣骨軟骨骨折。
3.2 膝關節骨軟骨損傷的評估
膝關節骨軟骨損傷發病率較低，容易漏診、誤診，患者多有關節扭傷史，傷后因關節內出血迅速腫脹，疼痛及關節活動受限情況較一般膝關節扭傷嚴重。我們認為可以結合該臨床特點以及 X 線片、CT、MRI、關節鏡檢查綜合評估病情。
膝關節損傷后急診檢查一般首選 X 線片。但由于軟骨在 X 線片中不顯影，骨折塊較小或投照角度及投照條件存在偏差時，極易漏診和誤診[8]。骨軟骨骨塊在 X 線片顯影情況與骨塊大小、攜帶松質骨量有直接關系，帶松質骨骨量越多，骨塊顯影越明顯。另外，若骨塊游離至股骨內外側間溝、髁間窩，攝片時可能因為骨塊與股骨髁重疊而不顯影。
膝關節扭傷患者就診時醫生可選擇 MRI 檢查，了解有無關節韌帶、軟骨等損傷。黃耀渠等[9]報道急性骨軟骨骨折表現為軟骨全層及其下小范圍骨質連續性中斷，MRI 可以顯示骨折部位和范圍，骨折游離體部位、形態和大小，同時 MRI 圖像可以明確分辨游離體軟骨和軟骨下骨兩部分，它們的信號分別與原部位相應結構信號一致。MRI 顯示的游離體通常較大，此外仍有 14.7%（5/34）骨折不能在 MRI 上發現相應骨折塊，關節鏡下見相應的游離體均較小。有學者認為 MRI 能清楚顯示骨軟骨骨折部位、大小及程度[10-11]。但值得注意的是各醫院 MRI 設備質量及檢查水平參差不齊，若 MRI 質量不佳，也可能造成漏診、誤診。因關節內積血、血腫等信號的干擾，若醫生閱片經驗不足，骨軟骨骨塊容易漏掉。另外，如未行膝關節橫斷位掃描，不能了解髕股關節骨軟骨損傷情況以及髕股關節對位關系，也是一大缺陷。
我們認為，CT 檢查對膝關節骨軟骨骨折的診斷非常重要。CT 可發現與股骨髁重疊的骨塊、小碎骨塊及髕骨內側緣撕脫骨折，也可準確評估髕股關節發育情況及對位關系。
關節鏡是診治骨軟骨骨折重要手段[12]，鏡下可直觀確定骨軟骨骨折損傷部位及其游離于關節腔內位置，骨塊有時游離于髁間窩、甚至髁間后窩，此時如不行關節鏡檢查直接開放手術則很難取出。骨軟骨骨折常與部分軟骨損傷同時存在，關節鏡下可完全取出游離于關節腔內不能固定的軟骨碎屑。另外，關節鏡下還能確定骨軟骨骨塊大小、帶松質骨骨量情況，確定是直接取出還是復位內固定處理；了解有無合并交叉韌帶、半月板等損傷，如有損傷還可在鏡下一期修復重建。因此關節鏡下評估的意義在于不僅能避免骨塊后期形成游離體，還能明確骨軟骨損傷部位，并指導骨軟骨骨折切開復位及固定。
骨軟骨骨折后，骨塊游離于關節腔內，最常見游離于內外側間溝、髁間前后窩，所以常規需與內側副韌帶股骨止點撕脫骨折、前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折、內側半月板后角止點撕脫骨折相鑒別。陳舊性膝關節骨軟骨骨折主要與剝脫性骨軟骨炎相鑒別。CT 檢查可了解骨塊形態，MRI 檢查可了解骨塊是否與內側副韌帶、前交叉韌帶、內側半月板后角有聯系，并以此相鑒別。關節鏡下直觀檢查仍然是鑒別診斷的必要手段。
3.3 膝關節骨軟骨損傷治療方法選擇
我們認為膝關節骨軟骨骨折應選擇急性期手術。急性期骨軟骨骨塊松質骨保留好，骨塊不易被擠壓變形，復位標志清楚。戴祝等[13]認為陳舊性骨軟骨骨折患者常有反復膝痛、關節活動受限以及關節交鎖等癥狀，此時骨折區已形成纖維軟骨修復，骨塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳復位及固定時機。
只要骨塊帶有全層松質骨，應盡量行復位內固定，恢復關節面平整。手術分為全關節鏡下及關節鏡輔助復位內固定。有學者認為，全關節鏡下行關節腔清理、骨軟骨塊復位及固定，充分發揮了關節鏡下視野清晰、探查徹底、創傷小、恢復快和并發癥少的優勢[14]。但我們發現因骨軟骨骨塊在關節內被積血、關節液浸泡后后會膨脹增大，即使行切開復位，也需取出后用干紗布對骨軟骨骨塊擠壓處理恢復骨塊正常形態，才能達解剖復位。若上述處理后仍不能達解剖復位，可將骨塊邊緣稍修剪。若骨塊軟骨面不能與原有軟骨面平齊，可將骨床用刮匙加深后再復位，必須達解剖復位。
陳光興等 [15] 報道采用全關節鏡下 Spin 螺釘固定骨軟骨骨折，不僅恢復了關節面結構，還能實現骨塊原位復位、固定及愈合。我們認為，此方法雖然創傷小，但操作難度較大；而且 Spin 螺釘為金屬材質，對軟骨面損傷大，后期還需二次手術取出，取出后螺帽位置會遺留軟骨缺損，存在一定弊端。徐向峰等[16]認為軟組織帶線鉚釘“十”字捆綁內固定技術不僅固定牢固，而且無需二期手術取出內固定物，早期功能鍛煉、晚期負重鍛煉可使軟骨骨折充分修復。本組我們根據骨塊骨質條件，選擇用可吸收棒、可吸收軟骨釘或可吸收縫線固定。可吸收棒、軟骨釘直徑為 1.5～2.0 mm，對關節軟骨干擾較小；同時，可吸收棒長度為 6～7 cm，1 根可截斷成 3 根使用，節約費用。可吸收軟骨釘帶倒刺，理論上固定更可靠，但費用較高，我們一般僅用于固定帶松質骨較少的骨塊。若骨塊表面軟骨面被擠壓后發生多處皸裂，采用 1.5 mm 克氏針鉆孔后，引入可吸收 1 號線捆綁固定。可吸收材料固定膝關節骨軟骨骨折是一種成熟方法，其最大優勢在于無需二次手術取出內固定物[17-18]。術后隨訪骨軟骨骨折愈合滿意。需要注意的是，采用非金屬固定方式前應采用克氏針低速鉆入骨面臨時固定，避免高速鉆入產生高溫損傷軟骨。可吸收棒、可吸收軟骨釘固定后尾端與軟骨面應完全平齊；若高于軟骨面會損傷相鄰關節軟骨，若植入太深則增加了固定失效風險。但是可吸收內固定材料由聚乳酸組成，在體內可能水解形成局部酸性環境，產生骨組織無菌性炎性反應，甚至導致無菌性骨組織壞死，也有可吸收材料發生松脫形成關節腔游離體進而再次手術取出的報道[18]。本組 1 例髕骨骨軟骨骨折術后不愈合，可吸收軟骨釘脫落，除骨軟骨骨塊帶松質骨量相對較少，也可能與該因素有關。
綜上述，膝關節骨軟骨損傷極易漏診、誤診，常發生于髕骨、股骨外髁。除常規 X 線片、MRI 檢查外，CT 檢查及關節鏡下評估必不可少。對于膝關節骨軟骨損傷應采取手術治療。全關節鏡下很難達到骨折解剖復位、恢復關節軟骨面平整。我們建議先行關節鏡檢查，再切開行骨軟骨骨塊復位，達到解剖復位，恢復關節軟骨面平整。根據骨質條件，選擇性采用不同可吸收材料固定骨軟骨骨塊，固定可靠，對軟骨面損傷小。
作者貢獻：王輝負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，李箭負責膝關節骨軟骨骨折教學、文章初步評判及修改；鄒宏、沈建平、張妍、李劍峰、龔雙全協助研究工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經綿陽市骨科醫院倫理委員會批準。
