引用本文： 童文卿, 洪洋, 王明海. 經肩袖肌間隙入路和 Judet 入路治療肩胛骨骨折的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1389-1393. doi: 10.7507/1002-1892.201903063 復制
肩胛骨骨折臨床較少見，占肩部骨折的 3%～5%，占全身骨折的 0.5%～1%[1-2]。肩胛骨骨折多由高能量損傷所致，就診時患者常存在不同程度骨與軟組織損傷，救治時常重點關注更危重的合并損傷，由于對肩胛骨損傷缺乏足夠認識與重視，首次 X 線漏診率高達 43%[3]。傳統觀點認為肩胛骨骨折無需特殊處理，但保守治療后容易出現肩部疼痛、功能障礙等后遺癥[4-5]。近年來隨著移位肩胛骨骨折手術治療的開展，術后患者康復率逐漸提高，但常用手術入路存在肌肉剝離廣泛、手術創傷較大的缺點。2014 年 1 月—2015 年 12 月，我們收治 50 例擬手術的肩胛骨骨折患者，其中 24 例采用經肩袖肌間隙入路（A 組），26 例采用 Judet 入路（B 組）。現比較兩組患者療效，以期為臨床選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A 組：男 16 例，女 8 例；年齡 22～39 歲，平均 30 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，高處墜落傷 4 例，重物壓傷 3 例，擊打傷 2 例。根據創傷骨科協會（OTA）分型標準[6]：14A2.1 型 1 例，14A3.1 型 5 例，14A2.2 型 18 例。受傷至入院時間 4～13 d，平均 9 d。
B 組：男 18 例，女 8 例；年齡 20～38 歲，平均 29 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，高處墜落傷 5 例，重物壓傷 4 例，擊打傷 1 例。根據 OTA 分型標準：14A2.1 型 1 例，14A3.1 型 7 例，14A2.2 型 18 例。受傷至入院時間 4～12 d，平均 8 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
1.2.1 手術入路
A 組：全麻下，患者取健側臥位，患肢采取肩關節前屈 90° 置于保護架。于肩胛骨表面作橫斜形切口，沿皮紋走行。切開分離至皮下，注意保護岡下肌表面筋膜，適當游離三角肌后外側纖維并向上方翻開，或于肩胛岡上將三角肌內側附著點分離 2 cm，顯露深面的岡下肌和小圓肌。岡下肌向上方分離并牽開，其與小圓肌間隙內可顯露肩胛盂、肩胛頸和體部；岡下肌向下方分離并牽開，可顯露肩胛岡及肩胛頸上方骨質；岡下肌和大圓肌肌間隙分離，可顯露肩胛體和肩胛下角外側部分。切口上段顯露時注意保護肩胛上神經，肩胛骨外緣顯露時注意保護經三邊孔進入術區的旋肩胛動脈。見圖1a。
圖1
兩組手術切口示意圖
a. A組經肩袖肌間隙入路；b. B組Judet入路
Figure1. Schematic diagram of surgical incisions in 2 groupsa. The muscle space of rotator cuff approach in group A; b. Judet approach in group B
B 組：全麻下，患者取健側臥位。Judet 入路起自肩峰內側，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣，呈倒 L 形至肩胛角處；切斷三角肌在肩胛岡上附著點，并向外上方翻開后暴露岡下肌和小圓肌。于切口內側緣起剝離整塊岡下肌并向外側牽開，術野內可顯露肩胛骨腋緣、頸部及肩胛岡[7-8]。術中注意保護肩胛上神經、血管及旋肩胛動脈、腋神經。見圖1b。
1.2.2 骨折復位及內固定
兩組骨折復位后，均選用重建鋼板固定。根據骨折線分布，重建鋼板放置于肩胛岡、肩胛骨內外側緣，恢復肩胛骨解剖框架結構[9-10]。術畢常規放置引流。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后預防性使用抗生素 24 h，引流管于術后 24～48 h 拔除。術后采用頸腕吊帶懸吊保護患肢，第 2 天開始肩關節鐘擺樣及輕度外展功能活動，1 周內行肩關節被動活動，1 周后開始肩關節主動活動；3 周后去除保護性患肢懸吊，開始肩關節上舉活動，4 周后逐步行肩關節康復鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量及切口長度。術后定期復查 X 線片，了解內固定及骨折愈合情況，直至骨性愈合；骨折愈合后，如患者要求可拆除內固定物。根據 Hardegger 等[11]評定標準從肩關節活動度、肩周疼痛、外展肌力 3 個方面進行療效評定，分為優、良、可、差 4 個等級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量及切口長度均明顯小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染等手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 6～13 個月，平均 11.6 個月；B 組為 7～15 個月，平均 12.1 個月。末次隨訪時，根據 Hardegger 等評定標準 A 組獲優 19 例、良 4 例、可 1 例，優良率為 95.8%；B 組獲優 15 例、良 4 例、可 5 例、差 2 例，優良率為 73.1%；兩組療效比較差異有統計學意義（χ2=4.81，P=0.03）。X 線片復查示，兩組骨折復位及內固定滿意，骨折均愈合，A 組骨折愈合時間為（29.86±8.38）周、B 組為（30.05±7.99）周，差異無統計學意義（t=0.16，P=0.87）。見圖2。骨折愈合后，A 組 13 例、B 組 16 例二次手術取出內固定物。
表1
兩組手術時間、術中出血量及切口長度比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and incision length between 2 groups (
)
圖2
A組患者，男，36歲，左肩胛骨骨折（OTA 14A2.2型）
a. 術前X線片；b.術前CT三維重建；c. 術后1周X線片；d.術后8個月X線片；e.術后8個月肩關節功能像
Figure2. A 36-year-old male patient with left scapula fracture (OTA type 14A2.2)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray film at 1 week after operation; d. X-ray film at 8 months after operation; e. Shoulder functional image at 8 months after operation
3 討論
3.1 手術指征
傳統認為大多數肩胛骨骨折可采用保守治療，但制動時間長，患者手臂常采取保護性內收位，局部疼痛導致活動受限，肩袖長度丟失，肌力下降，隨后引發肌肉廢用性萎縮和局部瘢痕粘連，最終導致肩周疼痛、創傷性肩關節炎、異位骨化等并發癥[12-13]。肩關節盂上下緣連線和關節盂上緣與肩胛角連線之間的夾角稱為盂極角，正常范圍為 30～45°[14-16]。研究表明，盂極角<30° 的肩胛骨骨折患者治療后，其肩關節功能評分明顯低于盂極角>30° 患者，而盂極角<20° 時保守治療預后極差[17-18]。因此，臨床可根據肩胛骨骨折是否移位以及盂極角改變程度判斷肩胛骨骨折患者是否有手術指征，其中骨折端成角畸形達 40°（盂極角<20°）及內側移位>1 cm 者需手術治療[19]。
根據本組患者檢查結果并結合文獻分析，我們認為肩胛骨骨折手術指征包括：① 肩胛體部骨折，外側緣出現超過 1 cm 的位移；CT 顯示冠狀面成角>45°、盂極角<20°，橫斷面骨折成角>45°；② 肩胛骨外科頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，CT 顯示冠狀面成角>40°，骨折局部移位>1 cm，盂極角<20°；③ 肩胛骨解剖頸骨折，骨折線位于喙突外側，肩盂喪失懸吊復合體的支撐；④ 合并肩關節懸吊復合體損傷，存在肩關節或肩胛帶不穩。
3.2 肩胛骨骨折手術入路的選擇
Judet 入路是肩胛骨骨折常用手術入路，具有顯露充分的優點，但是我們臨床應用中發現該手術入路也存在一定不足。如切口偏向內側導致腋緣固定操作不便，肌肉剝離廣泛導致創傷大、術中出血多，而且容易損傷肩胛上神經。術中充分暴露是通過將三角肌切斷或將整塊岡下肌從肩胛骨背面剝離達到，為此術后需保護性制動，以便岡下肌及三角肌等肌肉愈合，容易產生局部肌肉粘連，影響肩關節功能。
經肩袖肌間隙入路于肩胛骨表面作橫斜形切口，沿背部皮紋走行，可減少術后瘢痕增生發生率及活動不適感，進入皮下層后沿肩袖主要肌群中的岡下肌和小圓肌間隙進行操作，視野顯露的同時保護肩袖肌群不受損傷，保證術后早期康復鍛煉，有利于功能恢復。術中沿肩袖肌間隙操作，通過 3 個手術窗顯露肩胛骨結構，達到直視下解剖復位骨折和可靠固定的要求。
本研究中，A 組不僅手術時間、術中出血量及切口長度均明顯小于 B 組，術后功能也明顯優于 B 組，分析與經肩袖肌間隙入路為肌肉無損傷入路，肩袖損傷小，有效保護了主要神經結構，且骨折固定牢靠，有利于術后康復訓練，減少了手術并發癥有關。
3.3 手術操作體會
① 肩胛骨為三角形松質扁骨，分兩面、二緣、三角、兩突。肩胛骨外側緣、脊柱緣和肩胛岡構成三角形框架。經肩袖肌間隙入路切口為橫斜形，深部三間隙顯露，可以兼顧肩胛骨橫向和縱向全面暴露，視野充分，方便使用復位鉗或者遙控桿技術解剖復位骨折及固定。② 術前影像學資料判斷骨折類型，根據肩胛骨骨折線走行位置，皮膚切口水平線可適當上、下調整，更精確定位顯露的路徑，減少手術創傷。③ 消毒鋪巾時注意將同側上肢一并消毒外露，以便于術中復位困難時通過活動患肢協助復位。④ 分離肌間隙前，注意保護岡下肌表層肌筋膜，可以更容易判斷其與大、小圓肌間隙，而且可避免術后肌纖維瘢痕粘連。⑤ 肩胛骨骨折時肩胛盂骨折塊基本保持在原解剖位置，而肩胛體部骨折塊向外側移位，為骨折后側移位關鍵部分。本組術中亦可見肩袖肌群將肩胛體部向外側牽拉，復位時需將骨折線下骨折塊內移糾正。骨折兩端可先以斯氏針固定后協助復位，復位過程中使用撬撥技術，不斷調整骨折塊位置，以活動骨塊對固定骨塊，完成支撐后固定鋼板。此外，于肩胛骨外側緣距肩胛下角 8.4 cm 處可捫及旋肩胛動脈搏動，術中應注意保護避免損傷，以免造成術后岡下肌缺血壞死。
綜上述，與傳統 Judet 入路相比，經肩袖肌間隙入路手術時間短、肌肉創傷小、術中出血量少、暴露充分、骨折固定牢靠。但本組例數有限，隨訪時間較短，尚需進一步隨訪觀察遠期療效。
作者貢獻：童文卿負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，洪洋、王明海負責科研設計及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準（2015 倫審第 098 號）。
肩胛骨骨折臨床較少見，占肩部骨折的 3%～5%，占全身骨折的 0.5%～1%[1-2]。肩胛骨骨折多由高能量損傷所致，就診時患者常存在不同程度骨與軟組織損傷，救治時常重點關注更危重的合并損傷，由于對肩胛骨損傷缺乏足夠認識與重視，首次 X 線漏診率高達 43%[3]。傳統觀點認為肩胛骨骨折無需特殊處理，但保守治療后容易出現肩部疼痛、功能障礙等后遺癥[4-5]。近年來隨著移位肩胛骨骨折手術治療的開展，術后患者康復率逐漸提高，但常用手術入路存在肌肉剝離廣泛、手術創傷較大的缺點。2014 年 1 月—2015 年 12 月，我們收治 50 例擬手術的肩胛骨骨折患者，其中 24 例采用經肩袖肌間隙入路（A 組），26 例采用 Judet 入路（B 組）。現比較兩組患者療效，以期為臨床選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A 組：男 16 例，女 8 例；年齡 22～39 歲，平均 30 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，高處墜落傷 4 例，重物壓傷 3 例，擊打傷 2 例。根據創傷骨科協會（OTA）分型標準[6]：14A2.1 型 1 例，14A3.1 型 5 例，14A2.2 型 18 例。受傷至入院時間 4～13 d，平均 9 d。
B 組：男 18 例，女 8 例；年齡 20～38 歲，平均 29 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，高處墜落傷 5 例，重物壓傷 4 例，擊打傷 1 例。根據 OTA 分型標準：14A2.1 型 1 例，14A3.1 型 7 例，14A2.2 型 18 例。受傷至入院時間 4～12 d，平均 8 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
1.2.1 手術入路
A 組：全麻下，患者取健側臥位，患肢采取肩關節前屈 90° 置于保護架。于肩胛骨表面作橫斜形切口，沿皮紋走行。切開分離至皮下，注意保護岡下肌表面筋膜，適當游離三角肌后外側纖維并向上方翻開，或于肩胛岡上將三角肌內側附著點分離 2 cm，顯露深面的岡下肌和小圓肌。岡下肌向上方分離并牽開，其與小圓肌間隙內可顯露肩胛盂、肩胛頸和體部；岡下肌向下方分離并牽開，可顯露肩胛岡及肩胛頸上方骨質；岡下肌和大圓肌肌間隙分離，可顯露肩胛體和肩胛下角外側部分。切口上段顯露時注意保護肩胛上神經，肩胛骨外緣顯露時注意保護經三邊孔進入術區的旋肩胛動脈。見圖1a。
圖1
兩組手術切口示意圖
a. A組經肩袖肌間隙入路；b. B組Judet入路
Figure1. Schematic diagram of surgical incisions in 2 groupsa. The muscle space of rotator cuff approach in group A; b. Judet approach in group B
B 組：全麻下，患者取健側臥位。Judet 入路起自肩峰內側，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣，呈倒 L 形至肩胛角處；切斷三角肌在肩胛岡上附著點，并向外上方翻開后暴露岡下肌和小圓肌。于切口內側緣起剝離整塊岡下肌并向外側牽開，術野內可顯露肩胛骨腋緣、頸部及肩胛岡[7-8]。術中注意保護肩胛上神經、血管及旋肩胛動脈、腋神經。見圖1b。
1.2.2 骨折復位及內固定
兩組骨折復位后，均選用重建鋼板固定。根據骨折線分布，重建鋼板放置于肩胛岡、肩胛骨內外側緣，恢復肩胛骨解剖框架結構[9-10]。術畢常規放置引流。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后預防性使用抗生素 24 h，引流管于術后 24～48 h 拔除。術后采用頸腕吊帶懸吊保護患肢，第 2 天開始肩關節鐘擺樣及輕度外展功能活動，1 周內行肩關節被動活動，1 周后開始肩關節主動活動；3 周后去除保護性患肢懸吊，開始肩關節上舉活動，4 周后逐步行肩關節康復鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量及切口長度。術后定期復查 X 線片，了解內固定及骨折愈合情況，直至骨性愈合；骨折愈合后，如患者要求可拆除內固定物。根據 Hardegger 等[11]評定標準從肩關節活動度、肩周疼痛、外展肌力 3 個方面進行療效評定，分為優、良、可、差 4 個等級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量及切口長度均明顯小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染等手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 6～13 個月，平均 11.6 個月；B 組為 7～15 個月，平均 12.1 個月。末次隨訪時，根據 Hardegger 等評定標準 A 組獲優 19 例、良 4 例、可 1 例，優良率為 95.8%；B 組獲優 15 例、良 4 例、可 5 例、差 2 例，優良率為 73.1%；兩組療效比較差異有統計學意義（χ2=4.81，P=0.03）。X 線片復查示，兩組骨折復位及內固定滿意，骨折均愈合，A 組骨折愈合時間為（29.86±8.38）周、B 組為（30.05±7.99）周，差異無統計學意義（t=0.16，P=0.87）。見圖2。骨折愈合后，A 組 13 例、B 組 16 例二次手術取出內固定物。
表1
兩組手術時間、術中出血量及切口長度比較（）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and incision length between 2 groups ()
圖2
A組患者，男，36歲，左肩胛骨骨折（OTA 14A2.2型）
a. 術前X線片；b.術前CT三維重建；c. 術后1周X線片；d.術后8個月X線片；e.術后8個月肩關節功能像
Figure2. A 36-year-old male patient with left scapula fracture (OTA type 14A2.2)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray film at 1 week after operation; d. X-ray film at 8 months after operation; e. Shoulder functional image at 8 months after operation
3 討論
3.1 手術指征
傳統認為大多數肩胛骨骨折可采用保守治療，但制動時間長，患者手臂常采取保護性內收位，局部疼痛導致活動受限，肩袖長度丟失，肌力下降，隨后引發肌肉廢用性萎縮和局部瘢痕粘連，最終導致肩周疼痛、創傷性肩關節炎、異位骨化等并發癥[12-13]。肩關節盂上下緣連線和關節盂上緣與肩胛角連線之間的夾角稱為盂極角，正常范圍為 30～45°[14-16]。研究表明，盂極角<30° 的肩胛骨骨折患者治療后，其肩關節功能評分明顯低于盂極角>30° 患者，而盂極角<20° 時保守治療預后極差[17-18]。因此，臨床可根據肩胛骨骨折是否移位以及盂極角改變程度判斷肩胛骨骨折患者是否有手術指征，其中骨折端成角畸形達 40°（盂極角<20°）及內側移位>1 cm 者需手術治療[19]。
根據本組患者檢查結果并結合文獻分析，我們認為肩胛骨骨折手術指征包括：① 肩胛體部骨折，外側緣出現超過 1 cm 的位移；CT 顯示冠狀面成角>45°、盂極角<20°，橫斷面骨折成角>45°；② 肩胛骨外科頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，CT 顯示冠狀面成角>40°，骨折局部移位>1 cm，盂極角<20°；③ 肩胛骨解剖頸骨折，骨折線位于喙突外側，肩盂喪失懸吊復合體的支撐；④ 合并肩關節懸吊復合體損傷，存在肩關節或肩胛帶不穩。
3.2 肩胛骨骨折手術入路的選擇
Judet 入路是肩胛骨骨折常用手術入路，具有顯露充分的優點，但是我們臨床應用中發現該手術入路也存在一定不足。如切口偏向內側導致腋緣固定操作不便，肌肉剝離廣泛導致創傷大、術中出血多，而且容易損傷肩胛上神經。術中充分暴露是通過將三角肌切斷或將整塊岡下肌從肩胛骨背面剝離達到，為此術后需保護性制動，以便岡下肌及三角肌等肌肉愈合，容易產生局部肌肉粘連，影響肩關節功能。
經肩袖肌間隙入路于肩胛骨表面作橫斜形切口，沿背部皮紋走行，可減少術后瘢痕增生發生率及活動不適感，進入皮下層后沿肩袖主要肌群中的岡下肌和小圓肌間隙進行操作，視野顯露的同時保護肩袖肌群不受損傷，保證術后早期康復鍛煉，有利于功能恢復。術中沿肩袖肌間隙操作，通過 3 個手術窗顯露肩胛骨結構，達到直視下解剖復位骨折和可靠固定的要求。
本研究中，A 組不僅手術時間、術中出血量及切口長度均明顯小于 B 組，術后功能也明顯優于 B 組，分析與經肩袖肌間隙入路為肌肉無損傷入路，肩袖損傷小，有效保護了主要神經結構，且骨折固定牢靠，有利于術后康復訓練，減少了手術并發癥有關。
3.3 手術操作體會
① 肩胛骨為三角形松質扁骨，分兩面、二緣、三角、兩突。肩胛骨外側緣、脊柱緣和肩胛岡構成三角形框架。經肩袖肌間隙入路切口為橫斜形，深部三間隙顯露，可以兼顧肩胛骨橫向和縱向全面暴露，視野充分，方便使用復位鉗或者遙控桿技術解剖復位骨折及固定。② 術前影像學資料判斷骨折類型，根據肩胛骨骨折線走行位置，皮膚切口水平線可適當上、下調整，更精確定位顯露的路徑，減少手術創傷。③ 消毒鋪巾時注意將同側上肢一并消毒外露，以便于術中復位困難時通過活動患肢協助復位。④ 分離肌間隙前，注意保護岡下肌表層肌筋膜，可以更容易判斷其與大、小圓肌間隙，而且可避免術后肌纖維瘢痕粘連。⑤ 肩胛骨骨折時肩胛盂骨折塊基本保持在原解剖位置，而肩胛體部骨折塊向外側移位，為骨折后側移位關鍵部分。本組術中亦可見肩袖肌群將肩胛體部向外側牽拉，復位時需將骨折線下骨折塊內移糾正。骨折兩端可先以斯氏針固定后協助復位，復位過程中使用撬撥技術，不斷調整骨折塊位置，以活動骨塊對固定骨塊，完成支撐后固定鋼板。此外，于肩胛骨外側緣距肩胛下角 8.4 cm 處可捫及旋肩胛動脈搏動，術中應注意保護避免損傷，以免造成術后岡下肌缺血壞死。
綜上述，與傳統 Judet 入路相比，經肩袖肌間隙入路手術時間短、肌肉創傷小、術中出血量少、暴露充分、骨折固定牢靠。但本組例數有限，隨訪時間較短，尚需進一步隨訪觀察遠期療效。
作者貢獻：童文卿負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，洪洋、王明海負責科研設計及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準（2015 倫審第 098 號）。
