引用本文： 王超然, 張俊, 陳鴻, 趙道洪, 張宇昊, 吳志丹. 全關節鏡下 Twin Tail TightRope 結合遠端關節囊修復技術治療急性肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 970-975. doi: 10.7507/1002-1892.201903019 復制
肩鎖關節脫位為常見的肩部損傷，多見于青壯年，男性患者發生率為女性的 5 倍[1]，約占肩部損傷的 12%，占大關節損傷的 2%～16%[2]。常見的急性肩鎖關節脫位多為 Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型，根據損傷程度不同，患者往往出現肩部疼痛、患側肩關節上舉力量減弱，嚴重者出現肩關節活動受限、肩部畸形、鎖骨遠端明顯脫位于肩峰上部。若未及時治療會造成肩關節外展上舉困難并影響肩關節活動度。
目前肩鎖關節脫位的治療方法較多，常用術式包括以鎖骨鉤鋼板為代表的內植物堅強固定方式、自體肌腱肩鎖關節韌帶重建以及以 TightRope 技術為代表的彈性固定 3 類，均能取得一定臨床療效，緩解臨床癥狀，但也存在相應問題導致患者對手術依從性較差。鎖骨鉤鋼板的使用往往造成患者術后肩峰下撞擊、疼痛，鋼板斷裂，固定失效，一定程度上影響了肩關節活動度及肌力恢復；同時患者需要二次手術取出內固定物，部分患者在取出內固定物后會出現肩鎖關節脫位復發。喙鎖韌帶重建方法較多，需要對肩關節周圍解剖結構較熟悉，手術過程較復雜，復位困難，且固定物及方法多樣，一定程度上增加了住院費用，加重患者負擔。彈性固定臨床效果較滿意，但大部分手術方式為開放手術，增加了患肩軟組織損傷，影響術后恢復效果。
鑒于此，我們采用全關節鏡下 TightRope 技術治療肩鎖關節脫位，術中使用雙尾袢鋼板［Twin Tail TightRope（Arthrex 公司，美國）］結合遠端關節囊修復技術進行肩鎖關節穩定結構的解剖修復。現回顧分析 2016 年 2 月—2017 年 12 月采用該方法治療的肩鎖關節脫位患者臨床資料，并與同期采用鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關節脫位患者短期療效進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 急性創傷導致的肩鎖關節脫位患者，受傷后 3 周內未進行其他手術及治療；②Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 開放性或陳舊性肩鎖關節脫位；② 肩關節其他合并損傷，如肱骨近端骨折、鎖骨遠端骨折、喙突骨折、肩關節脫位、臂叢損傷、鎖骨下血管損傷；③ 肩鎖關節及肩關節慢性損傷，如肩鎖關節骨關節炎、感染、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關節不穩等；④ 肩關節及其周圍腫瘤、肩鎖關節滑膜增生性疾病。
2016 年 2 月—2017 年 12 月共 40 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為關節鏡組（20 例，采用全關節鏡下 TightRope 技術治療）和對照組（20 例，采用鎖骨鉤鋼板治療）。
1.2 一般資料
關節鏡組：男 14 例，女 6 例；年齡 23～48 歲，平均 38.5 歲。左側 7 例，右側 13 例。致傷原因：摔傷 18 例，直接暴力損傷 2 例。Rockwood 分型：Ⅲ型 18 例，Ⅴ型 2 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 1.5 d。對照組：男 15 例，女 5 例；年齡 20～44 歲，平均 34.6 歲。左側 5 例，右側 15 例。致傷原因：摔傷 19 例，直接暴力損傷 1 例。Rockwood 分型：Ⅲ型 19 例，Ⅴ型 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 1.6 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、Rockwood 分型、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 Constant 評分比較（n=20，
）
Table1.
Comparison of VAS score and Constant score before and after operation between the two groups (n=20, 
)
1.3 手術方法
關節鏡組：患者于全麻下取沙灘椅位，頭部盡量偏向健側。先取常規肩關節鏡后入路作為標準觀察入路，進入盂肱關節作常規鏡檢，排除其他損傷后退出關節鏡，由后入路建立肩峰下間隙入路，清理肩峰下滑囊后，建立前外側入路及前入路，順喙肩韌帶方向尋找喙突。等離子射頻頭暴露喙突外側緣及下表面備用。于鎖骨中外 1/3 處沿鎖骨干走行作約 1.5 cm 長小切口，暴露鎖骨前后緣。將專用隧道導向器在關節鏡監視下放置于喙突下表面近喙突基底處，確定喙突隧道出口位置后，插入導向器專用固定鞘，確定隧道的鎖骨入口（盡量靠鎖骨后上緣，避免鎖骨前緣骨折）；用 4.5 mm 空心鉆經鎖骨、喙突建立兩組 3 個骨隧道（喙突 1 個、鎖骨 2 個，鎖骨隧道投影點的位置用鎖骨遠端至韌帶止點的垂直距離來確定，斜方束選擇 2.5 cm，錐形束選擇 3.5 cm[3]）。C 臂 X 線機透視確定隧道位置良好后，將 Twin Tail TightRope 的喙突端袢環傳入喙突隧道，鋼板翻轉固定后將兩鎖骨束分別傳過鎖骨兩隧道。見圖 1、2。手法復位肩鎖關節后收緊鋼板尾線，C 臂 X 線機透視復位良好后縫線打結固定。3 cm 小切口暴露肩鎖關節囊，于肩峰及鎖骨遠端克氏針鉆孔后，不可吸收線縫合修復肩鎖韌帶及關節囊。縫合皮膚切口后患肢懸吊固定。
圖1
關節鏡組手術方法示意圖
a. 正面觀；b. 上面觀
Figure1. Sketch map of operation mode in arthroscopic groupa. Frontal view; b. Superior view
圖2
關節鏡組術中圖片
1：喙突 2：定位器 3：線環 4：紐扣鋼板 a. 暴露喙突；b. 在定位器輔助下建立喙突隧道；c. 沿隧道拉入 Y 型袢；d. 固定于喙突下表面的紐扣鋼板
Figure2. Intraoperative pictures in arthroscopy group1: Coracoid process 2: Locator 3: Loop 4: Button plate a. Exposed coracoid; b. Established coracoid tunnel assisted by locator; c. Pulled Y-loop along the tunnel; d. Fixed the button plate on the lower surface of the coracoid
對照組采用常規鎖骨遠端切口及手術程序植入鎖骨鉤鋼板。
1.4 術后處理
患者術后均使用前臂吊帶固定 6 周，術后早期進行冰敷；術后 1 周于專業康復師指導下進行被動肩關節功能康復治療，6 周后開始肩關節主動活動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、早期內固定失效等術后早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.5 個月。術后 X 線片示兩組均獲得良好的解剖復位，但對照組均有鎖骨鉤于肩峰下間隙占位表現。關節鏡組患者術后均獲得滿意的肩關節功能，重返工作崗位；無明顯疼痛以及內固定物外露等并發癥發生，并且無需取出內固定物。對照組 4 例患者術后出現較明顯的肩峰下撞擊痛，1 例患者于術后 1 年取出內固定物后發生再脫位；其余患者無內固定物相關并發癥發生，于術后 1.0～1.5 年取出內固定物，無再脫位發生。見圖 3、4。兩組患者術后 3 個月和 1 年的 VAS 評分及 Constant 評分均較術前顯著改善，術后 1 年較術后 3 個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。關節鏡組術后 3 個月和 1 年的 VAS 評分及 Constant 評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖3
關節鏡組患者，男，46 歲，右肩 Rockwood Ⅲ型損傷
a. 術前 X 線片；b. 術后 3 個月 X 線片示肩鎖關節復位良好；c. 術后 3 個月患側肩關節外展活動正常
Figure3. A 46-year-old male patient with Rockwood type Ⅲ injury of the right shoulder in arthroscopic groupa. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the acromioclavicular joint had good reduction; c. Abduction activity of affected shoulder joint was normal at 3 months after operation
圖4
對照組患者，男，39 歲，左肩 RockwoodⅢ型損傷
a. 術前 X 線片；b. 術后 3 個月 X 線片示肩鎖關節復位良好，但肩峰下間隙可見明顯鎖骨鉤占位；c. 術后 3 個月患側肩關節外展活動正常
Figure4. A 39-year-old male patient with Rockwood type Ⅲ injury of the left shoulder in control groupa. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the acromioclavicular joint had good reduction, but there was obvious occupation of clavicular hook in the subacromial space; c. Abduction activity of affected shoulder joint was normal at 3 months after operation
3 討論
肩鎖關節脫位為青壯年常見的急性肩部外傷，通常由于摔倒后肩部著地或暴力直接作用于肩峰導致，傷后鎖骨遠端與肩峰分離，包括喙鎖韌帶及肩鎖關節囊在內的鎖骨遠端穩定結構均有不同程度損傷。肩鎖關節的穩定性主要由肩鎖韌帶復合體的完整性來決定，該復合體包括肩鎖關節囊及包裹其周圍的幾組（前、后、下）肩鎖韌帶，以及由錐形束、斜方束構成的喙鎖韌帶復合體。肩鎖關節囊及肩鎖韌帶提供鎖骨水平方向的穩定性支持，而喙鎖韌帶復合體則限制了鎖骨在冠狀面的上下移動。Keener[3]關于肩鎖關節解剖及生物力學的研究表明，在低負荷情況下，90% 的鎖骨冠狀位穩定性由肩鎖關節囊韌帶提供，而在高負荷情況下，喙鎖韌帶復合體的斜方束及錐形束則提供了更為強大的穩定性，當負荷達到 450～750 N 時，斜方韌帶及錐形韌帶才失效斷裂，意味著在強大暴力作用下，喙鎖韌帶復合體承擔了更多的鎖骨冠狀面穩定性支持，而遠端肩鎖關節囊及肩鎖韌帶提供了日常活動低負荷情況下的主要穩定性支持。
目前 Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型肩鎖關節脫位多采用手術治療，但手術方式較多。傳統手術方式包括鎖骨鉤鋼板、Bosworth 螺釘、Endobutton 技術、采用自體肌腱移植行喙鎖韌帶重建等[1-2, 4]，均能取得一定療效；但也存在較多并發癥，包括術后切口感染、肩袖撞擊，不能較好地恢復肩鎖、喙鎖區域的解剖結構，術后肩鎖關節再脫位，內固定物松動、斷裂，骨溶解等[2]。鎖骨鉤鋼板作為臨床最常見的肩鎖關節脫位固定方式，其內固定物相關并發癥報道也較多。Kienast 等[5]、Lee 等[6]報道了上述并發癥發生率約為 10.6%，并提出鎖骨鉤鋼板植入后鎖骨鉤對肩峰的反作用力過大，是導致肩峰骨折及骨溶解的原因。本研究中對照組患者雖未發現明顯肩峰骨溶解或骨折，但因鎖骨鉤于肩峰下間隙占位導致肩袖撞擊進而引起肩關節疼痛較多見。針對鎖骨鉤鋼板這類堅強固定方式出現的各類并發癥，彈性固定方式則取得了更好的療效。國內外學者[7-9]報道了 Endobutton、TightRope 等彈性固定方式相對于鎖骨鉤鋼板及其他固定方式，在切口感染、肩鎖關節疼痛、肩關節活動受限、肩鎖關節再脫位方面有更顯著的短期臨床療效優勢。
隨著外科手術技術的發展，近 20 年來微創治療理念逐漸普及，關節鏡輔助下的微創治療取得較滿意臨床效果。2001 年，Wolf 等首次報道了關節鏡下使用 PDS 縫線環進行喙鎖間固定治療急性肩鎖關節脫位[10]。之后有學者報道了關節鏡輔助下 Bosworth 螺釘[11]及 TightRope 技術[12-16]，其中 TightRope 技術在術中切口長度、失血量、手術時間、術后疼痛等方面有明顯優勢。Gowd 等[17]關于肩鎖關節脫位治療方式的 meta 分析指出，現有主流方式治療肩鎖關節脫位的總體失敗率為 20.8%，微創及開放手術并無明顯差異，總體并發癥發生率為 14.2%，常見并發癥為感染（6.3%）、鎖骨遠端及肩峰骨折（5.7%）、內固定裝置障礙（4.2%），盡管開放手術及微創手術在并發癥發生率及臨床療效方面無明顯差異，但微創手術是發展趨勢。
我們采用的全關節鏡下 Twin Tail TightRope 結合遠端關節囊修復技術對肩鎖關節復位及復位的維持能取得較好療效。該技術的絕對適應證為 RockwoodⅢ型及Ⅴ型損傷。我們認為該技術有以下優點：① Twin Tail TightRope 能夠很好地還原喙鎖韌帶錐形束及斜方束的解剖及生物力學結構，可獲得良好的肩鎖關節術后冠狀面穩定性；② 由于使用 Y 型內固定物，有效減少了喙突骨隧道過多導致的術中或術后喙突骨折的發生率；③ TightRope 的彈性固定更好地還原了肩鎖關節的微動特點，符合原喙鎖韌帶的生物力學特點；④ 遠端肩鎖關節囊韌帶的修復有效限制了鎖骨遠端水平方向的移位，進一步提供了低負荷狀態下的肩鎖關節穩定性；⑤ 該術式固定牢固，不容易出現肩關節活動恢復后肩鎖關節再脫位，避免了鎖骨鉤鋼板常見的術后肩峰下撞擊癥狀及鋼板斷裂，為術后早期功能鍛煉提供了良好條件，增加了患者術后功能康復的依從性；⑥ 全關節鏡下操作最大程度減少了肩鎖關節周圍的軟組織破壞，且切口小、內固定物小，術后切口愈合較傳統鎖骨鉤鋼板更容易，最大程度減少了切口相關并發癥的發生，術后患者滿意度較高。
本手術方式也有一些不足及困難之處：① 鎖骨隧道點的確定必須要求對喙鎖韌帶兩束的止點投影較為熟悉，以確保生物力學結構的解剖恢復。文獻報道鎖骨及喙突隧道位置及方向的正確建立是治療急性肩鎖關節脫位的關鍵[18-19]。② Twin Tail TightRope 導致喙突處隧道內縫線較多，喙突鋼板穿入較為困難，鏡下操作步驟較多，要求術者具備嫻熟的操作技術，學習曲線較長。③ 手術工具及器械需要進一步改進。
綜上述，采用全關節鏡下 Twin Tail TightRope 結合遠端肩鎖關節囊修復治療急性肩鎖關節脫位，術后患者依從性較好，在康復醫師指導下采取規范系統的功能康復訓練，可獲得滿意的短期療效。但本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步明確。
作者貢獻：王超然負責科研設計、實施，數據收集、整理、統計及文章撰寫；張俊負責科研設計、手術操作、理論支持、文章修訂；陳鴻負責科研設計、理論支持；張宇昊、吳志丹負責科研實施、數據收集及整理；趙道洪負責手術操作及理論支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
肩鎖關節脫位為常見的肩部損傷，多見于青壯年，男性患者發生率為女性的 5 倍[1]，約占肩部損傷的 12%，占大關節損傷的 2%～16%[2]。常見的急性肩鎖關節脫位多為 Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型，根據損傷程度不同，患者往往出現肩部疼痛、患側肩關節上舉力量減弱，嚴重者出現肩關節活動受限、肩部畸形、鎖骨遠端明顯脫位于肩峰上部。若未及時治療會造成肩關節外展上舉困難并影響肩關節活動度。
目前肩鎖關節脫位的治療方法較多，常用術式包括以鎖骨鉤鋼板為代表的內植物堅強固定方式、自體肌腱肩鎖關節韌帶重建以及以 TightRope 技術為代表的彈性固定 3 類，均能取得一定臨床療效，緩解臨床癥狀，但也存在相應問題導致患者對手術依從性較差。鎖骨鉤鋼板的使用往往造成患者術后肩峰下撞擊、疼痛，鋼板斷裂，固定失效，一定程度上影響了肩關節活動度及肌力恢復；同時患者需要二次手術取出內固定物，部分患者在取出內固定物后會出現肩鎖關節脫位復發。喙鎖韌帶重建方法較多，需要對肩關節周圍解剖結構較熟悉，手術過程較復雜，復位困難，且固定物及方法多樣，一定程度上增加了住院費用，加重患者負擔。彈性固定臨床效果較滿意，但大部分手術方式為開放手術，增加了患肩軟組織損傷，影響術后恢復效果。
鑒于此，我們采用全關節鏡下 TightRope 技術治療肩鎖關節脫位，術中使用雙尾袢鋼板［Twin Tail TightRope（Arthrex 公司，美國）］結合遠端關節囊修復技術進行肩鎖關節穩定結構的解剖修復。現回顧分析 2016 年 2 月—2017 年 12 月采用該方法治療的肩鎖關節脫位患者臨床資料，并與同期采用鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關節脫位患者短期療效進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 急性創傷導致的肩鎖關節脫位患者，受傷后 3 周內未進行其他手術及治療；②Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 開放性或陳舊性肩鎖關節脫位；② 肩關節其他合并損傷，如肱骨近端骨折、鎖骨遠端骨折、喙突骨折、肩關節脫位、臂叢損傷、鎖骨下血管損傷；③ 肩鎖關節及肩關節慢性損傷，如肩鎖關節骨關節炎、感染、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關節不穩等；④ 肩關節及其周圍腫瘤、肩鎖關節滑膜增生性疾病。
2016 年 2 月—2017 年 12 月共 40 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為關節鏡組（20 例，采用全關節鏡下 TightRope 技術治療）和對照組（20 例，采用鎖骨鉤鋼板治療）。
1.2 一般資料
關節鏡組：男 14 例，女 6 例；年齡 23～48 歲，平均 38.5 歲。左側 7 例，右側 13 例。致傷原因：摔傷 18 例，直接暴力損傷 2 例。Rockwood 分型：Ⅲ型 18 例，Ⅴ型 2 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 1.5 d。對照組：男 15 例，女 5 例；年齡 20～44 歲，平均 34.6 歲。左側 5 例，右側 15 例。致傷原因：摔傷 19 例，直接暴力損傷 1 例。Rockwood 分型：Ⅲ型 19 例，Ⅴ型 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 1.6 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、Rockwood 分型、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 Constant 評分比較（n=20，）
Table1.
Comparison of VAS score and Constant score before and after operation between the two groups (n=20, )
1.3 手術方法
關節鏡組：患者于全麻下取沙灘椅位，頭部盡量偏向健側。先取常規肩關節鏡后入路作為標準觀察入路，進入盂肱關節作常規鏡檢，排除其他損傷后退出關節鏡，由后入路建立肩峰下間隙入路，清理肩峰下滑囊后，建立前外側入路及前入路，順喙肩韌帶方向尋找喙突。等離子射頻頭暴露喙突外側緣及下表面備用。于鎖骨中外 1/3 處沿鎖骨干走行作約 1.5 cm 長小切口，暴露鎖骨前后緣。將專用隧道導向器在關節鏡監視下放置于喙突下表面近喙突基底處，確定喙突隧道出口位置后，插入導向器專用固定鞘，確定隧道的鎖骨入口（盡量靠鎖骨后上緣，避免鎖骨前緣骨折）；用 4.5 mm 空心鉆經鎖骨、喙突建立兩組 3 個骨隧道（喙突 1 個、鎖骨 2 個，鎖骨隧道投影點的位置用鎖骨遠端至韌帶止點的垂直距離來確定，斜方束選擇 2.5 cm，錐形束選擇 3.5 cm[3]）。C 臂 X 線機透視確定隧道位置良好后，將 Twin Tail TightRope 的喙突端袢環傳入喙突隧道，鋼板翻轉固定后將兩鎖骨束分別傳過鎖骨兩隧道。見圖 1、2。手法復位肩鎖關節后收緊鋼板尾線，C 臂 X 線機透視復位良好后縫線打結固定。3 cm 小切口暴露肩鎖關節囊，于肩峰及鎖骨遠端克氏針鉆孔后，不可吸收線縫合修復肩鎖韌帶及關節囊。縫合皮膚切口后患肢懸吊固定。
圖1
關節鏡組手術方法示意圖
a. 正面觀；b. 上面觀
Figure1. Sketch map of operation mode in arthroscopic groupa. Frontal view; b. Superior view
圖2
關節鏡組術中圖片
1：喙突 2：定位器 3：線環 4：紐扣鋼板 a. 暴露喙突；b. 在定位器輔助下建立喙突隧道；c. 沿隧道拉入 Y 型袢；d. 固定于喙突下表面的紐扣鋼板
Figure2. Intraoperative pictures in arthroscopy group1: Coracoid process 2: Locator 3: Loop 4: Button plate a. Exposed coracoid; b. Established coracoid tunnel assisted by locator; c. Pulled Y-loop along the tunnel; d. Fixed the button plate on the lower surface of the coracoid
對照組采用常規鎖骨遠端切口及手術程序植入鎖骨鉤鋼板。
1.4 術后處理
患者術后均使用前臂吊帶固定 6 周，術后早期進行冰敷；術后 1 周于專業康復師指導下進行被動肩關節功能康復治療，6 周后開始肩關節主動活動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、早期內固定失效等術后早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.5 個月。術后 X 線片示兩組均獲得良好的解剖復位，但對照組均有鎖骨鉤于肩峰下間隙占位表現。關節鏡組患者術后均獲得滿意的肩關節功能，重返工作崗位；無明顯疼痛以及內固定物外露等并發癥發生，并且無需取出內固定物。對照組 4 例患者術后出現較明顯的肩峰下撞擊痛，1 例患者于術后 1 年取出內固定物后發生再脫位；其余患者無內固定物相關并發癥發生，于術后 1.0～1.5 年取出內固定物，無再脫位發生。見圖 3、4。兩組患者術后 3 個月和 1 年的 VAS 評分及 Constant 評分均較術前顯著改善，術后 1 年較術后 3 個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。關節鏡組術后 3 個月和 1 年的 VAS 評分及 Constant 評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖3
關節鏡組患者，男，46 歲，右肩 Rockwood Ⅲ型損傷
a. 術前 X 線片；b. 術后 3 個月 X 線片示肩鎖關節復位良好；c. 術后 3 個月患側肩關節外展活動正常
Figure3. A 46-year-old male patient with Rockwood type Ⅲ injury of the right shoulder in arthroscopic groupa. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the acromioclavicular joint had good reduction; c. Abduction activity of affected shoulder joint was normal at 3 months after operation
圖4
對照組患者，男，39 歲，左肩 RockwoodⅢ型損傷
a. 術前 X 線片；b. 術后 3 個月 X 線片示肩鎖關節復位良好，但肩峰下間隙可見明顯鎖骨鉤占位；c. 術后 3 個月患側肩關節外展活動正常
Figure4. A 39-year-old male patient with Rockwood type Ⅲ injury of the left shoulder in control groupa. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the acromioclavicular joint had good reduction, but there was obvious occupation of clavicular hook in the subacromial space; c. Abduction activity of affected shoulder joint was normal at 3 months after operation
3 討論
肩鎖關節脫位為青壯年常見的急性肩部外傷，通常由于摔倒后肩部著地或暴力直接作用于肩峰導致，傷后鎖骨遠端與肩峰分離，包括喙鎖韌帶及肩鎖關節囊在內的鎖骨遠端穩定結構均有不同程度損傷。肩鎖關節的穩定性主要由肩鎖韌帶復合體的完整性來決定，該復合體包括肩鎖關節囊及包裹其周圍的幾組（前、后、下）肩鎖韌帶，以及由錐形束、斜方束構成的喙鎖韌帶復合體。肩鎖關節囊及肩鎖韌帶提供鎖骨水平方向的穩定性支持，而喙鎖韌帶復合體則限制了鎖骨在冠狀面的上下移動。Keener[3]關于肩鎖關節解剖及生物力學的研究表明，在低負荷情況下，90% 的鎖骨冠狀位穩定性由肩鎖關節囊韌帶提供，而在高負荷情況下，喙鎖韌帶復合體的斜方束及錐形束則提供了更為強大的穩定性，當負荷達到 450～750 N 時，斜方韌帶及錐形韌帶才失效斷裂，意味著在強大暴力作用下，喙鎖韌帶復合體承擔了更多的鎖骨冠狀面穩定性支持，而遠端肩鎖關節囊及肩鎖韌帶提供了日常活動低負荷情況下的主要穩定性支持。
目前 Rockwood Ⅲ型及Ⅴ型肩鎖關節脫位多采用手術治療，但手術方式較多。傳統手術方式包括鎖骨鉤鋼板、Bosworth 螺釘、Endobutton 技術、采用自體肌腱移植行喙鎖韌帶重建等[1-2, 4]，均能取得一定療效；但也存在較多并發癥，包括術后切口感染、肩袖撞擊，不能較好地恢復肩鎖、喙鎖區域的解剖結構，術后肩鎖關節再脫位，內固定物松動、斷裂，骨溶解等[2]。鎖骨鉤鋼板作為臨床最常見的肩鎖關節脫位固定方式，其內固定物相關并發癥報道也較多。Kienast 等[5]、Lee 等[6]報道了上述并發癥發生率約為 10.6%，并提出鎖骨鉤鋼板植入后鎖骨鉤對肩峰的反作用力過大，是導致肩峰骨折及骨溶解的原因。本研究中對照組患者雖未發現明顯肩峰骨溶解或骨折，但因鎖骨鉤于肩峰下間隙占位導致肩袖撞擊進而引起肩關節疼痛較多見。針對鎖骨鉤鋼板這類堅強固定方式出現的各類并發癥，彈性固定方式則取得了更好的療效。國內外學者[7-9]報道了 Endobutton、TightRope 等彈性固定方式相對于鎖骨鉤鋼板及其他固定方式，在切口感染、肩鎖關節疼痛、肩關節活動受限、肩鎖關節再脫位方面有更顯著的短期臨床療效優勢。
隨著外科手術技術的發展，近 20 年來微創治療理念逐漸普及，關節鏡輔助下的微創治療取得較滿意臨床效果。2001 年，Wolf 等首次報道了關節鏡下使用 PDS 縫線環進行喙鎖間固定治療急性肩鎖關節脫位[10]。之后有學者報道了關節鏡輔助下 Bosworth 螺釘[11]及 TightRope 技術[12-16]，其中 TightRope 技術在術中切口長度、失血量、手術時間、術后疼痛等方面有明顯優勢。Gowd 等[17]關于肩鎖關節脫位治療方式的 meta 分析指出，現有主流方式治療肩鎖關節脫位的總體失敗率為 20.8%，微創及開放手術并無明顯差異，總體并發癥發生率為 14.2%，常見并發癥為感染（6.3%）、鎖骨遠端及肩峰骨折（5.7%）、內固定裝置障礙（4.2%），盡管開放手術及微創手術在并發癥發生率及臨床療效方面無明顯差異，但微創手術是發展趨勢。
我們采用的全關節鏡下 Twin Tail TightRope 結合遠端關節囊修復技術對肩鎖關節復位及復位的維持能取得較好療效。該技術的絕對適應證為 RockwoodⅢ型及Ⅴ型損傷。我們認為該技術有以下優點：① Twin Tail TightRope 能夠很好地還原喙鎖韌帶錐形束及斜方束的解剖及生物力學結構，可獲得良好的肩鎖關節術后冠狀面穩定性；② 由于使用 Y 型內固定物，有效減少了喙突骨隧道過多導致的術中或術后喙突骨折的發生率；③ TightRope 的彈性固定更好地還原了肩鎖關節的微動特點，符合原喙鎖韌帶的生物力學特點；④ 遠端肩鎖關節囊韌帶的修復有效限制了鎖骨遠端水平方向的移位，進一步提供了低負荷狀態下的肩鎖關節穩定性；⑤ 該術式固定牢固，不容易出現肩關節活動恢復后肩鎖關節再脫位，避免了鎖骨鉤鋼板常見的術后肩峰下撞擊癥狀及鋼板斷裂，為術后早期功能鍛煉提供了良好條件，增加了患者術后功能康復的依從性；⑥ 全關節鏡下操作最大程度減少了肩鎖關節周圍的軟組織破壞，且切口小、內固定物小，術后切口愈合較傳統鎖骨鉤鋼板更容易，最大程度減少了切口相關并發癥的發生，術后患者滿意度較高。
本手術方式也有一些不足及困難之處：① 鎖骨隧道點的確定必須要求對喙鎖韌帶兩束的止點投影較為熟悉，以確保生物力學結構的解剖恢復。文獻報道鎖骨及喙突隧道位置及方向的正確建立是治療急性肩鎖關節脫位的關鍵[18-19]。② Twin Tail TightRope 導致喙突處隧道內縫線較多，喙突鋼板穿入較為困難，鏡下操作步驟較多，要求術者具備嫻熟的操作技術，學習曲線較長。③ 手術工具及器械需要進一步改進。
綜上述，采用全關節鏡下 Twin Tail TightRope 結合遠端肩鎖關節囊修復治療急性肩鎖關節脫位，術后患者依從性較好，在康復醫師指導下采取規范系統的功能康復訓練，可獲得滿意的短期療效。但本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步明確。
作者貢獻：王超然負責科研設計、實施，數據收集、整理、統計及文章撰寫；張俊負責科研設計、手術操作、理論支持、文章修訂；陳鴻負責科研設計、理論支持；張宇昊、吳志丹負責科研實施、數據收集及整理；趙道洪負責手術操作及理論支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
