引用本文： 吳國忠, 陳守勃, 林三福, 王文懷. 同種異體肌腱W形編織修復創傷性胸鎖關節前脫位. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 976-980. doi: 10.7507/1002-1892.201902008 復制
胸鎖關節穩定性主要依靠關節周圍韌帶維持，前脫位后維持復位困難，保守治療后脫位容易復發。研究表明，胸鎖關節囊前韌帶重建治療胸鎖關節前脫位可獲得良好療效[1-3]，例如采用自體肌腱經鎖骨和胸骨下骨隧道 X 形編織重建術[4]，但重建術后胸骨側牽拉應力全部集中于胸骨骨隧道，容易出現骨隧道斷裂。為此，我們對該術式進行改良，提出采用同種異體肌腱結合帶線錨釘 W 形編織修復創傷性胸鎖關節前脫位，并于 2013 年 6 月—2017 年 6 月治療 12 例患者。現總結患者臨床資料，分析其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 創傷性胸鎖關節前脫位，經保守治療 3 周以上無效，且有明顯臨床癥狀者；② 年齡>25 歲，鎖骨內側端骨骺已發育成熟者[5]。排除標準：① 合并其他導致肩關節功能障礙因素，例如盂肱關節病變、肩鎖關節病變、肩袖損傷、肩關節不穩、肩關節周圍骨折以及肩部有手術史等；② 嚴重骨質疏松，術前 CT 提示胸鎖關節周圍皮質骨菲薄；③ 不能配合術后康復治療者。
本組男 10 例，女 2 例；年齡 25～58 歲，平均 42 歲。患者均為交通事故致傷。受傷至手術時間 4～12 周，中位時間 6 周。左側 3 例，右側 9 例。均為閉合性損傷，主要臨床表現為胸鎖關節腫痛、活動受限。入院查體：胸鎖關節腫脹、局部可觸及異常關節突出，局部按壓疼痛，胸鎖關節主動、被動活動時疼痛明顯。正側位 X 線片及胸鎖關節 CT 檢查示胸鎖關節脫位。無肩關節周圍骨折、血管、神經或鄰近其他肢體關節損傷。
1.2 手術方法
全麻后，患者取平臥位，肩胛部墊高，消毒范圍包括胸部及患側上肢，鋪巾時患側上肢外露，以便術中輔助復位及檢查肩關節活動情況。在患側胸鎖關節作 5 cm 橫切口，顯露脫位胸鎖關節，對胸鎖關節腔進行清理，切除增生骨贅，盡量保留胸鎖關節纖維軟骨盤，暴露鎖骨內側 3 cm 及胸骨外側 2 cm。選用直徑為 4 mm 左右的同種異體肌腱（同種異體脛前肌肌腱，山西奧瑞生物材料有限公司），0 號縫線編織縫合肌腱兩端作為牽引線。
在距離胸鎖關節約 10 mm 胸骨側，用小磨鉆制作 2 個單皮質骨孔，兩骨孔至少相距 12 mm，骨孔直徑與移植物直徑一致。使用小刮勺制作皮質下骨隧道連接兩骨孔。另于鎖骨內側端 15 mm 處、垂直鎖骨縱軸，自鎖骨上緣向下緣方向制作骨隧道，骨隧道直徑與移植物直徑一致。收集上述手術過程中取出的碎骨塊及松質骨，備用。
將鋼絲穿過胸骨骨隧道作引導，先將同種異體肌腱導入穿過胸骨側，后將肌腱兩尾端交叉并相向導入鎖骨骨隧道（移植物需要 2 次通過鎖骨骨隧道）；利用 2 枚帶線錨釘（TwinFix Ti 5.0；施樂輝公司，美國）將同種異體肌腱兩尾端分別固定在胸骨側骨隧道上、下方，在同種異體肌腱重疊及交叉的部位用 2-0 不可吸收肌腱縫線加強縫合固定，最終編織修復重建胸鎖關節囊前韌帶。修復后可見移植物具有交叉股和上、下方的橫向股，類似 W 形結構。沖洗創面、嚴格止血，并將收集的松質骨填塞至肌腱及骨隧道間隙，使肌腱與骨隧道緊密結合。被動活動肩關節，明確胸鎖關節復位后穩定性良好。最后分層縫合切口。
1.3 術后處理
術后 6 周內患肩外展位固定懸吊，固定期間肩關節被動活動康復鍛煉早晚各 1 次，每次不超過 5 min，活動范圍不超過肩關節水平，以防止盂肱關節囊粘連。8 周后開始肩關節主動鍛煉，活動范圍不超過肩關節水平。12 周后開始肩關節靈活度訓練，逐步恢復肌肉力量。術后 6 個月內避免重體力勞動及肩部外力撞擊。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、切口愈合情況，有無深部感染、錨釘松動、關節再脫位、血氣胸、神經血管損傷以及骨折等并發癥發生。術后 1 年復查胸鎖關節 X 線片及 CT，觀察胸鎖關節關系。術后 1 年，行美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分[6-7]、Rockwood 肩關節評分[8-9]、改良美國特種外科醫院（HSS） 評分[10-11]及 Constant-Murley 肩關節功能評分[12-15]、疼痛視覺模擬評分（VAS），評價肩關節功能及疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～80 min，平均 70 min。術中出血量 50～100 mL，平均 60 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染、錨釘松動、關節再脫位、血氣胸、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后 1 年 X 線片及 CT 復查示胸鎖關節對位滿意。見圖 1。術后肩關節功能恢復良好，患者均對療效滿意；術后 1 年，Rockwood 肩關節評分為 12～14 分，平均 13 分；獲優 8 例，良 4 例。UCLA 肩關節評分為 28～34 分，平均 31 分。術后 1 年，VAS 評分較術前降低，Constant-Murley 肩關節功能評分及改良 HSS 評分較術前提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖1
患者，男，37 歲，創傷性右側胸鎖關節前脫位
a. 術前 X 線片 箭頭示右側胸鎖關節脫位；b. 術前三維 CT 重建 箭頭示右側胸鎖關節脫位；c. 術中見胸鎖關節脫位（綠色箭頭），關節纖維軟骨盤與周圍韌帶仍緊密連接（藍色箭頭）；d、e. 術中胸鎖關節復位后，鋼絲導線穿過胸骨骨隧道（箭頭）；f. 術中制作鎖骨骨隧道，并將 2 條牽引線穿過骨隧道（箭頭）；g. 術中同種異體肌腱穿過胸骨骨隧道（綠色箭頭），肌腱尾端交叉后相向穿過鎖骨骨隧道，再拉向胸骨側（黃色箭頭）；h. 術中胸骨側縫線錨釘縫合固定肌腱尾端，移植物固定后呈 W 形結構 綠色箭頭示上方固定點，黃色箭頭示下方固定點；i. 術后 1 年胸鎖關節正位 X 線片示錨釘位置良好（箭頭）
Figure1. A 37-year-old male patient with traumatic anterior dislocation of the right sternoclavicular jointa. Preoperative X-ray film Arrow indicated the dislocation of the right sternoclavicular joint; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction Arrow indicated the dislocation of the right sternoclavicular joint; c. The sternoclavicular joint dislocated (green arrow）and the articular cartilage disc still closely connected with peripheral ligament (blue arrow); d, e. The sternoclavicular joint restored, and the wire passed through the sternal tunnel (arrow); f. The bone tunnel (arrow) from the upper edge of the clavicle to the lower edge was prepared and the two tractive lines passed through the clavicle tunnel; g. The allogeneic tendon passed through the sternal tunnel (green arrow), and the two ends of tendon passed through the clavicle tunnel in the opposite direction after intersecting with each other and then were pulled to the sternum side (yellow arrow); h. The two suture anchors were implanted at the sternum side to fix the end of the tendon, then the graft was fixed in a W-shaped structure Green arrow indicated the upper fixation point, and yellow arrow indicated the lower fixation point; i. X-ray film of the sternoclavicle joint showed the ideal positions of the two anchor nails (arrow) at 1 year after operation
表1
患者手術前后 VAS 評分、Constant-Murley 肩關節功能評分以及改良 HSS 評分比較（n=12，
）
Table1.
Comparison of VAS score, Constant-Murley score, and modified HSS score between pre- and post-operation (n=12, 
)
3 討論
3.1 創傷性胸鎖關節前脫位的發病機制及手術指征
胸骨柄關節窩連同鎖骨內側頭和第 1 肋骨形成 1 個關節復合體，并由復雜的韌帶系統支撐及引導運動。當前外側方向暴力使肩部向后過度伸展時，鎖骨近端以第 1 肋為支點，通過杠桿作用胸鎖關節發生向前下方脫位。前脫位采用閉合復位通常不穩定，鎖骨上附著的胸大肌、胸鎖乳突肌和斜方肌收縮會導致關節再脫位。目前，有關創傷性胸鎖關節脫位保守治療和手術治療適應證報道較少，但大多數學者認為對于保守治療后胸鎖關節仍脫位、有明顯疼痛影響日常活動并導致功能障礙者，應考慮手術治療[4, 16-21]。故本組納入創傷性胸鎖關節前脫位，經至少 3 周保守治療關節仍不穩定且有明顯臨床癥狀患者。
3.2 重建胸鎖關節周圍韌帶結構及保留關節纖維軟骨盤的必要性
鎖骨內側端關節面與胸骨柄關節面的接觸面小，關節本身不穩定，胸鎖韌帶對于維持關節穩定性極為重要。胸鎖韌帶限制關節向前成角的作用弱于限制向后成角，而且關節在解剖位時向前自然成角，因此胸鎖關節易發生前脫位。故手術治療胸鎖關節脫位及周圍骨折時，應重視胸鎖韌帶的修復重建[22]。手術關鍵是修復受損韌帶，重建關節周圍韌帶完整性，目前尚不明確哪條韌帶在維持胸鎖關節的穩定性方面起著關鍵性作用[23]。
鎖骨內側端和胸骨柄關節面由纖維軟骨盤隔開，軟骨盤將關節分為 2 個關節腔，關節軟骨盤外觀近似橢圓形，冠狀徑大于前后徑，與胸骨柄側關節面較匹配，中央厚度大于邊緣厚度[24]。軟骨盤作為沿鎖骨傳遞力的重要減震器，避免了兩關節面的直接撞擊，故關節重建術中應盡量保留。Guan 等[4]報道胸鎖關節前脫位重建術中保留關節纖維軟骨盤，可取得良好療效。本組術中發現胸鎖關節前脫位后，關節纖維軟骨盤與胸鎖關節囊后韌帶、肋鎖韌帶仍緊密相連，故均保留軟骨盤，為術后恢復其減震作用提供可能。
3.3 同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶的優勢
同種異體肌腱結合帶線錨釘 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶屬于彈性固定，滿足胸鎖關節活動要求，可較大程度保留肩關節活動度，無需二次手術取出內固定物。鎖骨及胸鎖關節是肩關節繞軀干運動的唯一連接，在肩關節復合運動中具有重要作用，外展中胸鎖關節可提供 35° 活動度，前舉及后伸提供 70° 活動度及 45～50° 旋轉范圍。對于胸鎖關節前脫位患者，有學者采用跨關節堅強內固定術，雖然重建了胸鎖關節穩定性，但胸鎖關節活動度完全喪失，肩關節復合運動范圍明顯受限[9, 25]。其他臨床常用的內固定物，如加壓鋼板、解剖鋼板、重建鋼板或鎖定鋼板，固定后不僅完全限制胸鎖關節活動，同時承受了較大的應力，存在斷釘、折板的風險[26]。徐磊等[27]提出對肱骨近端骨折術后肩關節功能障礙患者，在常規治療方案基礎上配合胸鎖關節松動術可有效擴大肩關節活動范圍，改善肩關節運動功能。故保留胸鎖關節活動功能對整個肩關節的復合運動意義重大。
本組術中利用 2 枚帶線錨釘將同種異體肌腱兩尾端固定在胸骨骨隧道上、下方，增加了胸骨側固定范圍及固定點，提升重建穩定性，分散肩關節活動時牽拉應力，減少了肌腱松動失效或胸骨側骨隧道斷裂的可能性。重建后的胸鎖關節囊前韌帶具有交叉股和橫向股，用不可吸收縫線對肌腱重疊及交叉部位縫合加強，跨關節的每段肌腱成為相對獨立部分，當其中一段跨關節的肌腱松動時，不會同時導致其他節段肌腱松動。既往肌腱 X 形重建術后胸骨側牽拉應力全部集中于胸骨骨隧道，容易出現骨隧道斷裂[4]。此外，本組術中還將制作骨隧道時取出的松質骨填塞至同種異體肌腱與骨隧道間隙，增加腱-骨接觸面積，利于后期形成更加牢固的腱-骨愈合。
3.4 同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶注意事項
同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶難點在于胸骨骨隧道的制作。第一，要求兩骨孔位置準確，兩骨孔距離關節面 10 mm、骨孔間距約為 12 mm，以保證在牽拉應力下不會導致骨隧道骨折。第二，骨孔直徑以同種異體肌腱恰好穿過骨隧道為宜。孔道太大容易出現肌腱松動，太小則容易出現肌腱穿道困難或切割等并發癥。
需要注意的是，該術式不適用于嚴重骨質疏松或近胸鎖關節周圍皮質骨菲薄患者，故術前需要對患者進行嚴格篩查，行 CT 檢查評估胸骨質量。另外，術中要外露患側肩關節，方便術中被動活動肩關節，對鎖骨內側端可能撞擊的骨贅予以咬除，以避免術后肩關節正常活動時出現胸鎖關節撞擊痛癥狀。
綜上述，同種異體肌腱 W 形編織修復創傷性胸鎖關節前脫位，能有效重建胸鎖關節穩定性，保留生理性微動，術后無需二次取出內固定物，可獲得滿意療效。但本研究屬于回顧性病例分析，病例數量較少，僅有手術前后自身對照，缺少與其他方法的比較；同時隨訪時未進行 MRI 檢查，不能評估軟組織修復或任何加速退變情況。另外，本組患者術后胸鎖關節穩定性及活動功能，也有待進一步生物力學研究及評估。
作者貢獻：吳國忠負責文章撰寫，王文懷負責科研設計，林三福、陳守勃協助手術實施、收集整理數據及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（191）號］。
胸鎖關節穩定性主要依靠關節周圍韌帶維持，前脫位后維持復位困難，保守治療后脫位容易復發。研究表明，胸鎖關節囊前韌帶重建治療胸鎖關節前脫位可獲得良好療效[1-3]，例如采用自體肌腱經鎖骨和胸骨下骨隧道 X 形編織重建術[4]，但重建術后胸骨側牽拉應力全部集中于胸骨骨隧道，容易出現骨隧道斷裂。為此，我們對該術式進行改良，提出采用同種異體肌腱結合帶線錨釘 W 形編織修復創傷性胸鎖關節前脫位，并于 2013 年 6 月—2017 年 6 月治療 12 例患者。現總結患者臨床資料，分析其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 創傷性胸鎖關節前脫位，經保守治療 3 周以上無效，且有明顯臨床癥狀者；② 年齡>25 歲，鎖骨內側端骨骺已發育成熟者[5]。排除標準：① 合并其他導致肩關節功能障礙因素，例如盂肱關節病變、肩鎖關節病變、肩袖損傷、肩關節不穩、肩關節周圍骨折以及肩部有手術史等；② 嚴重骨質疏松，術前 CT 提示胸鎖關節周圍皮質骨菲薄；③ 不能配合術后康復治療者。
本組男 10 例，女 2 例；年齡 25～58 歲，平均 42 歲。患者均為交通事故致傷。受傷至手術時間 4～12 周，中位時間 6 周。左側 3 例，右側 9 例。均為閉合性損傷，主要臨床表現為胸鎖關節腫痛、活動受限。入院查體：胸鎖關節腫脹、局部可觸及異常關節突出，局部按壓疼痛，胸鎖關節主動、被動活動時疼痛明顯。正側位 X 線片及胸鎖關節 CT 檢查示胸鎖關節脫位。無肩關節周圍骨折、血管、神經或鄰近其他肢體關節損傷。
1.2 手術方法
全麻后，患者取平臥位，肩胛部墊高，消毒范圍包括胸部及患側上肢，鋪巾時患側上肢外露，以便術中輔助復位及檢查肩關節活動情況。在患側胸鎖關節作 5 cm 橫切口，顯露脫位胸鎖關節，對胸鎖關節腔進行清理，切除增生骨贅，盡量保留胸鎖關節纖維軟骨盤，暴露鎖骨內側 3 cm 及胸骨外側 2 cm。選用直徑為 4 mm 左右的同種異體肌腱（同種異體脛前肌肌腱，山西奧瑞生物材料有限公司），0 號縫線編織縫合肌腱兩端作為牽引線。
在距離胸鎖關節約 10 mm 胸骨側，用小磨鉆制作 2 個單皮質骨孔，兩骨孔至少相距 12 mm，骨孔直徑與移植物直徑一致。使用小刮勺制作皮質下骨隧道連接兩骨孔。另于鎖骨內側端 15 mm 處、垂直鎖骨縱軸，自鎖骨上緣向下緣方向制作骨隧道，骨隧道直徑與移植物直徑一致。收集上述手術過程中取出的碎骨塊及松質骨，備用。
將鋼絲穿過胸骨骨隧道作引導，先將同種異體肌腱導入穿過胸骨側，后將肌腱兩尾端交叉并相向導入鎖骨骨隧道（移植物需要 2 次通過鎖骨骨隧道）；利用 2 枚帶線錨釘（TwinFix Ti 5.0；施樂輝公司，美國）將同種異體肌腱兩尾端分別固定在胸骨側骨隧道上、下方，在同種異體肌腱重疊及交叉的部位用 2-0 不可吸收肌腱縫線加強縫合固定，最終編織修復重建胸鎖關節囊前韌帶。修復后可見移植物具有交叉股和上、下方的橫向股，類似 W 形結構。沖洗創面、嚴格止血，并將收集的松質骨填塞至肌腱及骨隧道間隙，使肌腱與骨隧道緊密結合。被動活動肩關節，明確胸鎖關節復位后穩定性良好。最后分層縫合切口。
1.3 術后處理
術后 6 周內患肩外展位固定懸吊，固定期間肩關節被動活動康復鍛煉早晚各 1 次，每次不超過 5 min，活動范圍不超過肩關節水平，以防止盂肱關節囊粘連。8 周后開始肩關節主動鍛煉，活動范圍不超過肩關節水平。12 周后開始肩關節靈活度訓練，逐步恢復肌肉力量。術后 6 個月內避免重體力勞動及肩部外力撞擊。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、切口愈合情況，有無深部感染、錨釘松動、關節再脫位、血氣胸、神經血管損傷以及骨折等并發癥發生。術后 1 年復查胸鎖關節 X 線片及 CT，觀察胸鎖關節關系。術后 1 年，行美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分[6-7]、Rockwood 肩關節評分[8-9]、改良美國特種外科醫院（HSS） 評分[10-11]及 Constant-Murley 肩關節功能評分[12-15]、疼痛視覺模擬評分（VAS），評價肩關節功能及疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～80 min，平均 70 min。術中出血量 50～100 mL，平均 60 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染、錨釘松動、關節再脫位、血氣胸、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后 1 年 X 線片及 CT 復查示胸鎖關節對位滿意。見圖 1。術后肩關節功能恢復良好，患者均對療效滿意；術后 1 年，Rockwood 肩關節評分為 12～14 分，平均 13 分；獲優 8 例，良 4 例。UCLA 肩關節評分為 28～34 分，平均 31 分。術后 1 年，VAS 評分較術前降低，Constant-Murley 肩關節功能評分及改良 HSS 評分較術前提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
圖1
患者，男，37 歲，創傷性右側胸鎖關節前脫位
a. 術前 X 線片 箭頭示右側胸鎖關節脫位；b. 術前三維 CT 重建 箭頭示右側胸鎖關節脫位；c. 術中見胸鎖關節脫位（綠色箭頭），關節纖維軟骨盤與周圍韌帶仍緊密連接（藍色箭頭）；d、e. 術中胸鎖關節復位后，鋼絲導線穿過胸骨骨隧道（箭頭）；f. 術中制作鎖骨骨隧道，并將 2 條牽引線穿過骨隧道（箭頭）；g. 術中同種異體肌腱穿過胸骨骨隧道（綠色箭頭），肌腱尾端交叉后相向穿過鎖骨骨隧道，再拉向胸骨側（黃色箭頭）；h. 術中胸骨側縫線錨釘縫合固定肌腱尾端，移植物固定后呈 W 形結構 綠色箭頭示上方固定點，黃色箭頭示下方固定點；i. 術后 1 年胸鎖關節正位 X 線片示錨釘位置良好（箭頭）
Figure1. A 37-year-old male patient with traumatic anterior dislocation of the right sternoclavicular jointa. Preoperative X-ray film Arrow indicated the dislocation of the right sternoclavicular joint; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction Arrow indicated the dislocation of the right sternoclavicular joint; c. The sternoclavicular joint dislocated (green arrow）and the articular cartilage disc still closely connected with peripheral ligament (blue arrow); d, e. The sternoclavicular joint restored, and the wire passed through the sternal tunnel (arrow); f. The bone tunnel (arrow) from the upper edge of the clavicle to the lower edge was prepared and the two tractive lines passed through the clavicle tunnel; g. The allogeneic tendon passed through the sternal tunnel (green arrow), and the two ends of tendon passed through the clavicle tunnel in the opposite direction after intersecting with each other and then were pulled to the sternum side (yellow arrow); h. The two suture anchors were implanted at the sternum side to fix the end of the tendon, then the graft was fixed in a W-shaped structure Green arrow indicated the upper fixation point, and yellow arrow indicated the lower fixation point; i. X-ray film of the sternoclavicle joint showed the ideal positions of the two anchor nails (arrow) at 1 year after operation
表1
患者手術前后 VAS 評分、Constant-Murley 肩關節功能評分以及改良 HSS 評分比較（n=12，）
Table1.
Comparison of VAS score, Constant-Murley score, and modified HSS score between pre- and post-operation (n=12, )
3 討論
3.1 創傷性胸鎖關節前脫位的發病機制及手術指征
胸骨柄關節窩連同鎖骨內側頭和第 1 肋骨形成 1 個關節復合體，并由復雜的韌帶系統支撐及引導運動。當前外側方向暴力使肩部向后過度伸展時，鎖骨近端以第 1 肋為支點，通過杠桿作用胸鎖關節發生向前下方脫位。前脫位采用閉合復位通常不穩定，鎖骨上附著的胸大肌、胸鎖乳突肌和斜方肌收縮會導致關節再脫位。目前，有關創傷性胸鎖關節脫位保守治療和手術治療適應證報道較少，但大多數學者認為對于保守治療后胸鎖關節仍脫位、有明顯疼痛影響日常活動并導致功能障礙者，應考慮手術治療[4, 16-21]。故本組納入創傷性胸鎖關節前脫位，經至少 3 周保守治療關節仍不穩定且有明顯臨床癥狀患者。
3.2 重建胸鎖關節周圍韌帶結構及保留關節纖維軟骨盤的必要性
鎖骨內側端關節面與胸骨柄關節面的接觸面小，關節本身不穩定，胸鎖韌帶對于維持關節穩定性極為重要。胸鎖韌帶限制關節向前成角的作用弱于限制向后成角，而且關節在解剖位時向前自然成角，因此胸鎖關節易發生前脫位。故手術治療胸鎖關節脫位及周圍骨折時，應重視胸鎖韌帶的修復重建[22]。手術關鍵是修復受損韌帶，重建關節周圍韌帶完整性，目前尚不明確哪條韌帶在維持胸鎖關節的穩定性方面起著關鍵性作用[23]。
鎖骨內側端和胸骨柄關節面由纖維軟骨盤隔開，軟骨盤將關節分為 2 個關節腔，關節軟骨盤外觀近似橢圓形，冠狀徑大于前后徑，與胸骨柄側關節面較匹配，中央厚度大于邊緣厚度[24]。軟骨盤作為沿鎖骨傳遞力的重要減震器，避免了兩關節面的直接撞擊，故關節重建術中應盡量保留。Guan 等[4]報道胸鎖關節前脫位重建術中保留關節纖維軟骨盤，可取得良好療效。本組術中發現胸鎖關節前脫位后，關節纖維軟骨盤與胸鎖關節囊后韌帶、肋鎖韌帶仍緊密相連，故均保留軟骨盤，為術后恢復其減震作用提供可能。
3.3 同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶的優勢
同種異體肌腱結合帶線錨釘 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶屬于彈性固定，滿足胸鎖關節活動要求，可較大程度保留肩關節活動度，無需二次手術取出內固定物。鎖骨及胸鎖關節是肩關節繞軀干運動的唯一連接，在肩關節復合運動中具有重要作用，外展中胸鎖關節可提供 35° 活動度，前舉及后伸提供 70° 活動度及 45～50° 旋轉范圍。對于胸鎖關節前脫位患者，有學者采用跨關節堅強內固定術，雖然重建了胸鎖關節穩定性，但胸鎖關節活動度完全喪失，肩關節復合運動范圍明顯受限[9, 25]。其他臨床常用的內固定物，如加壓鋼板、解剖鋼板、重建鋼板或鎖定鋼板，固定后不僅完全限制胸鎖關節活動，同時承受了較大的應力，存在斷釘、折板的風險[26]。徐磊等[27]提出對肱骨近端骨折術后肩關節功能障礙患者，在常規治療方案基礎上配合胸鎖關節松動術可有效擴大肩關節活動范圍，改善肩關節運動功能。故保留胸鎖關節活動功能對整個肩關節的復合運動意義重大。
本組術中利用 2 枚帶線錨釘將同種異體肌腱兩尾端固定在胸骨骨隧道上、下方，增加了胸骨側固定范圍及固定點，提升重建穩定性，分散肩關節活動時牽拉應力，減少了肌腱松動失效或胸骨側骨隧道斷裂的可能性。重建后的胸鎖關節囊前韌帶具有交叉股和橫向股，用不可吸收縫線對肌腱重疊及交叉部位縫合加強，跨關節的每段肌腱成為相對獨立部分，當其中一段跨關節的肌腱松動時，不會同時導致其他節段肌腱松動。既往肌腱 X 形重建術后胸骨側牽拉應力全部集中于胸骨骨隧道，容易出現骨隧道斷裂[4]。此外，本組術中還將制作骨隧道時取出的松質骨填塞至同種異體肌腱與骨隧道間隙，增加腱-骨接觸面積，利于后期形成更加牢固的腱-骨愈合。
3.4 同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶注意事項
同種異體肌腱 W 形編織修復胸鎖關節囊前韌帶難點在于胸骨骨隧道的制作。第一，要求兩骨孔位置準確，兩骨孔距離關節面 10 mm、骨孔間距約為 12 mm，以保證在牽拉應力下不會導致骨隧道骨折。第二，骨孔直徑以同種異體肌腱恰好穿過骨隧道為宜。孔道太大容易出現肌腱松動，太小則容易出現肌腱穿道困難或切割等并發癥。
需要注意的是，該術式不適用于嚴重骨質疏松或近胸鎖關節周圍皮質骨菲薄患者，故術前需要對患者進行嚴格篩查，行 CT 檢查評估胸骨質量。另外，術中要外露患側肩關節，方便術中被動活動肩關節，對鎖骨內側端可能撞擊的骨贅予以咬除，以避免術后肩關節正常活動時出現胸鎖關節撞擊痛癥狀。
綜上述，同種異體肌腱 W 形編織修復創傷性胸鎖關節前脫位，能有效重建胸鎖關節穩定性，保留生理性微動，術后無需二次取出內固定物，可獲得滿意療效。但本研究屬于回顧性病例分析，病例數量較少，僅有手術前后自身對照，缺少與其他方法的比較；同時隨訪時未進行 MRI 檢查，不能評估軟組織修復或任何加速退變情況。另外，本組患者術后胸鎖關節穩定性及活動功能，也有待進一步生物力學研究及評估。
作者貢獻：吳國忠負責文章撰寫，王文懷負責科研設計，林三福、陳守勃協助手術實施、收集整理數據及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（191）號］。
