引用本文： 段亮, 弓立群, 范亞一, 祁潔, 李偉偉, 衛文博, 趙偉. 無頭加壓中空埋入螺釘內固定治療肘關節內骨折的療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 986-990. doi: 10.7507/1002-1892.201902058 復制
肘關節內骨折臨床發生率高，約占全身骨折 3%，其中 50% 以上為肱骨遠端骨折，其次為橈骨頭骨折[1]，尺骨冠狀突骨折相對少見。肘關節內開放性、粉碎性骨折一直是臨床治療難點，此類骨折往往伴隨關節脫位及韌帶損傷，對術者技術水平、內固定選擇要求較高[2]。若骨折復位不滿意會導致術后制動時間長，內固定選擇不當會對周圍組織激惹，最終均會影響術后肘關節功能康復，可能導致肘關節僵硬，嚴重影響患者日常活動。2012 年 3 月—2018 年 9 月，我們采用無頭加壓中空埋入螺釘（CanCSS 系統；常州華森醫療器械有限公司）治療 12 例肘關節內骨折，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 22～65 歲，平均 50.3 歲。左側 7 例，右側 5 例。致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 4 例，交通事故傷 1 例。12 例均為閉合骨折。術前常規攝肘關節正側位 X 線片、CT 掃描+三維重建，其中肱骨遠端骨折 10 例，按照國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型 13-B3 型 8 例、13-C3 型 2 例；橈骨頭骨折 2 例，按照改良 Mason 分型均為 Ⅲ 型。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.25±0.83）分。患者入院后均待局部皮膚軟組織出現皺褶后手術，受傷至手術時間為 3～5 d，平均 3.7 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉（4 例）或靜脈聯合麻醉（8 例）。肱骨遠端骨折作肘關節前外側切口，逐層切開，將伸肌群從外上分離并翻向遠端，切開關節囊，顯露骨折斷端及滑車冠狀關節面后進行復位固定。橈骨頭骨折作肘關節后外側切口，于肘肌與尺側腕伸肌之間進入，顯露橈側副韌帶，注意保護骨間后神經，此過程避免銳性切割。進入關節囊后鈍性分離橈骨頭，將粉碎的橈骨頭采用拼積木法復位整合，利用無頭加壓中空埋入螺釘導針臨時固定，極度后旋肘關節脫位，以充分顯露骨折端。清除骨折間隙內嵌插的軟組織，生理鹽水沖洗，將整合的橈骨頭還原于原位，選用合適直徑的無頭加壓中空埋入螺釘 1～2 枚垂直固定于橈骨體，必要時輔助小鋼板固定（本組 1 例）。被動活動肘關節，明確螺釘位置良好、無松動，關節功能良好，骨折斷端解剖復位，無移位。X 線透視骨折線對位對線良好，肘關節（肱尺關節、肱橈關節）三角位置良好，提攜角恢復正常，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。術后無需支具外固定，2 d 后拆除引流管，開始肘關節功能鍛煉。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無血管神經損傷、切口感染等早期并發癥發生。患者于術后 5～14 d 出院，平均 9.3 d。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 8.4 個月。X 線片及 CT 復查顯示，肱骨遠端前傾角與關節面平整光滑，骨折端解剖復位，內固定物位置良好；術后 6～11 個月骨折均達骨性愈合，平均 7.8 個月。1 例術后 4 個月出現異位骨化（GrahamⅠ級），口服吲哚美辛 1 個月后得到控制。
患者肘關節屈伸功能恢復滿意，無神經癥狀發生。術后 2 周 VAS 評分為（5.17±0.79）分、末次隨訪時為（0.50±0.50）分，術后 2 周、末次隨訪與術前比較，末次隨訪與術后 2 周比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，Mayo 肘關節功能評分為 68～95 分，平均 83.9 分。肘關節活動度：旋前 76～88°，平均 79.67°；旋后 70～88°，平均 79.58°；屈 100～120°，平均 109.42°；伸–5～15°，平均 5.25°。見表 1 及圖 1、2。
圖1
患者，女，55 歲，左肱骨遠端骨折（AO/ASIF 分型 13-B3 型）
a、b. 術前正側位 X 線片示典型“雙弧征”；c、d. 術前 CT 三維重建示肱骨遠端粉碎性骨折；e、f. 術后 2 個月 CT 三維重建示骨折解剖復位；g、h. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折斷端對位對線良好；i～l. 術后 8 個月肘關節功能
Figure1. A 55-year-old female patient with left distal humerus fracture (AO/ASIF type 13-B3)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the typical “double-arc-sign”; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the comminuted fracture of distal humerus; e, f. CT three-dimensional reconstruction showed anatomic reduction at 2 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that good alignment of fracture fragments; i-l. The function of elbow joint at 8 months after operation
圖2
患者，男，46 歲，左橈骨頭骨折（改良 Mason 分型 Ⅲ 型）
a、b. 術前正側位 X 線片示橈骨頭粉碎性骨折并脫位；c. 術前 CT 三維重建示橈骨頭完全脫位；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片提示骨折斷端對位對線良好；f、g. 術后 5 個月 CT 三維重建提示骨折完全解剖復位；h～k. 術后 6 個月肘關節功能
Figure2. A 46-year-old male patient with radial head fracture (modified Mason type Ⅲ)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the comminuted fracture and dislocation of radial head；c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the complete dislocation of radial head; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed good alignment of fracture fragments at 2 weeks after operation; f, g. CT three-dimensional reconstruction showed the complete anatomic reduction at 5 months after operation; h-k. The function of elbow joint at 6 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
無頭加壓中空埋入螺釘是一種全螺紋的空心自攻釘，直徑規格有多種，可根據骨折塊形狀及大小進行選擇，具有以下優點：① 雙向加壓同時也具有雙向支撐作用；② 利用導針可多方向固定；③ 分段式螺紋可緩解過度加壓，增加抗拔出力；④ 變距螺紋植入更加迅速，植入過程中逐漸增加對骨折塊的壓力；⑤ 螺釘尾端可完全埋入關節面軟骨下，避免肌腱、軟組織刺激，適合處理帶關節面的粉碎骨折，有效解決了解剖鋼板對安放位置的要求及鎖定螺釘只能定向固定的問題，且減少了與內固定物植入軟組織內過多的相關反應。無頭加壓中空埋入螺釘無需二次手術取出，減少了患者痛苦，治療橈骨頭骨折可獲得滿意療效[3]。
目前，臨床治療肘關節內骨折可采用克氏針、鋼板、可吸收釘棒固定[4]。Koslowsky 等[5]認為克氏針操作簡便，能夠在小骨塊上提供加壓固定作用，但無防止旋轉的作用，即刻穩定性不佳，術后仍需長期固定肘關節，往往錯過了肘關節功能鍛煉的黃金期，術后異位骨化發生率高。AO 推薦垂直雙鋼板法治療肱骨髁間骨折，極大提高了術中即刻穩定性，但仍存在骨不連并發癥[6-9]，因術中需廣泛剝離軟組織，破壞骨骼血運，術后易出現骨折延遲愈合，部分病例需二次手術翻修。段鑫等[10]報道微型鎖定鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折早期穩定性良好，但術中對骨膜剝離較多，影響骨軟骨血運，術后可能發生骨不連，同時在極度屈曲肘關節過程中有撞擊現象發生。可吸收釘棒固定治療肘關節內骨折雖然無需二次手術取出，可避免應力遮擋，無影像干擾，生物相容性好[1]。但是，可吸收釘棒在骨折斷端骨質較好的情況下，容易出現疲勞斷裂，同時強度不及金屬內固定物，術后多需輔以外固定，往往導致術后肘關節異位骨化、關節僵硬。此外，可吸收釘棒價格昂貴，難以普及。謝求恩等[11]報道可吸收釘棒固定治療后1 例患者出現內固定松動，術后需用石膏托外固定保護；并且可吸收棒無螺紋，無法進行骨折斷端加壓，往往分離移位的骨折線對合不良，且有二次移位風險。胡曉川等[12]報道螺釘、克氏針結合鋼板治療肱骨小頭-滑車骨折，獲得了較滿意療效，但存在骨不連風險。張帆等[13]報道 Herbert 加壓螺釘治療 Mason Ⅱ 型橈骨頭骨折，術中螺釘固定牢靠，肘關節功能恢復滿意。王偉斌等[14]報道 Kaplan 入路聯合前內側入路治療成人肱骨小頭-滑車骨折，聯合入路操作對周圍組織激惹較大，術后 1 例出現肱骨外上髁撕脫骨折，需二次翻修固定。郭祁等[15]回顧分析了 553 例創傷后肘關節僵硬患者臨床資料，結果顯示 82.6% 患者發生肘關節異位骨化。有關肘關節骨折手術后異位骨化發生影響因素研究顯示，手術等待時間、術后康復治療、術后功能鍛煉是獨立危險因素[16-18]。Foruria 等[19]報道肘關節骨折術后異位骨化發病率高達 42%。本組術后僅 1 例發生異位骨化，且口服吲哚美辛后得到控制。
本組 12 例患者經無頭加壓中空埋入螺釘固定治療后，骨折順利愈合，肘關節功能恢復較好，療效滿意。我們認為該術式具有以下優勢：① 避免了過多剝離骨折斷端軟組織，最大程度保護骨膜血運，有利于骨折愈合；② 螺釘可變螺紋對骨折斷端具有良好加壓作用，術中透視骨折線對合優良；術中檢測肘關節各方向活動時，骨折斷端均無微動；③ 螺釘直徑有多種選擇，因此允許在多個維度增加螺釘，保證了各個方向固定的穩定性，有利于術后早期康復訓練；④ 螺釘價格較低廉。
注意事項：① 術前行肘關節 CT 三維重建檢查，必要時行 3D 打印，了解骨折塊形態及骨折分型，準備不同直徑的螺釘；② 術中注意恢復肘關節三柱，特別是建立初始穩定性，術中需要檢查旋轉及屈伸功能。③ 選用合適長度螺釘，既兼顧穩定又能保持關節面平整，注意螺釘頭必須埋入關節面軟骨下，且對側皮質不能外露螺紋，避免對周圍軟組織激惹。
綜上述，采用無頭加壓中空埋入螺釘治療肘關節內骨折，早期穩定性良好，允許術后早期功能鍛煉，異位骨化發生率低。
作者貢獻：段亮負責手術實施、數據統計分析及文章撰寫，弓立群、祁潔負責科研設計，范亞一、李偉偉負責手術實施，衛文博、趙偉負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陜西省人民醫院醫學倫理委員會批準。
肘關節內骨折臨床發生率高，約占全身骨折 3%，其中 50% 以上為肱骨遠端骨折，其次為橈骨頭骨折[1]，尺骨冠狀突骨折相對少見。肘關節內開放性、粉碎性骨折一直是臨床治療難點，此類骨折往往伴隨關節脫位及韌帶損傷，對術者技術水平、內固定選擇要求較高[2]。若骨折復位不滿意會導致術后制動時間長，內固定選擇不當會對周圍組織激惹，最終均會影響術后肘關節功能康復，可能導致肘關節僵硬，嚴重影響患者日常活動。2012 年 3 月—2018 年 9 月，我們采用無頭加壓中空埋入螺釘（CanCSS 系統；常州華森醫療器械有限公司）治療 12 例肘關節內骨折，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 22～65 歲，平均 50.3 歲。左側 7 例，右側 5 例。致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 4 例，交通事故傷 1 例。12 例均為閉合骨折。術前常規攝肘關節正側位 X 線片、CT 掃描+三維重建，其中肱骨遠端骨折 10 例，按照國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型 13-B3 型 8 例、13-C3 型 2 例；橈骨頭骨折 2 例，按照改良 Mason 分型均為 Ⅲ 型。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.25±0.83）分。患者入院后均待局部皮膚軟組織出現皺褶后手術，受傷至手術時間為 3～5 d，平均 3.7 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉（4 例）或靜脈聯合麻醉（8 例）。肱骨遠端骨折作肘關節前外側切口，逐層切開，將伸肌群從外上分離并翻向遠端，切開關節囊，顯露骨折斷端及滑車冠狀關節面后進行復位固定。橈骨頭骨折作肘關節后外側切口，于肘肌與尺側腕伸肌之間進入，顯露橈側副韌帶，注意保護骨間后神經，此過程避免銳性切割。進入關節囊后鈍性分離橈骨頭，將粉碎的橈骨頭采用拼積木法復位整合，利用無頭加壓中空埋入螺釘導針臨時固定，極度后旋肘關節脫位，以充分顯露骨折端。清除骨折間隙內嵌插的軟組織，生理鹽水沖洗，將整合的橈骨頭還原于原位，選用合適直徑的無頭加壓中空埋入螺釘 1～2 枚垂直固定于橈骨體，必要時輔助小鋼板固定（本組 1 例）。被動活動肘關節，明確螺釘位置良好、無松動，關節功能良好，骨折斷端解剖復位，無移位。X 線透視骨折線對位對線良好，肘關節（肱尺關節、肱橈關節）三角位置良好，提攜角恢復正常，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。術后無需支具外固定，2 d 后拆除引流管，開始肘關節功能鍛煉。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無血管神經損傷、切口感染等早期并發癥發生。患者于術后 5～14 d 出院，平均 9.3 d。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 8.4 個月。X 線片及 CT 復查顯示，肱骨遠端前傾角與關節面平整光滑，骨折端解剖復位，內固定物位置良好；術后 6～11 個月骨折均達骨性愈合，平均 7.8 個月。1 例術后 4 個月出現異位骨化（GrahamⅠ級），口服吲哚美辛 1 個月后得到控制。
患者肘關節屈伸功能恢復滿意，無神經癥狀發生。術后 2 周 VAS 評分為（5.17±0.79）分、末次隨訪時為（0.50±0.50）分，術后 2 周、末次隨訪與術前比較，末次隨訪與術后 2 周比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，Mayo 肘關節功能評分為 68～95 分，平均 83.9 分。肘關節活動度：旋前 76～88°，平均 79.67°；旋后 70～88°，平均 79.58°；屈 100～120°，平均 109.42°；伸–5～15°，平均 5.25°。見表 1 及圖 1、2。
圖1
患者，女，55 歲，左肱骨遠端骨折（AO/ASIF 分型 13-B3 型）
a、b. 術前正側位 X 線片示典型“雙弧征”；c、d. 術前 CT 三維重建示肱骨遠端粉碎性骨折；e、f. 術后 2 個月 CT 三維重建示骨折解剖復位；g、h. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折斷端對位對線良好；i～l. 術后 8 個月肘關節功能
Figure1. A 55-year-old female patient with left distal humerus fracture (AO/ASIF type 13-B3)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the typical “double-arc-sign”; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the comminuted fracture of distal humerus; e, f. CT three-dimensional reconstruction showed anatomic reduction at 2 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that good alignment of fracture fragments; i-l. The function of elbow joint at 8 months after operation
圖2
患者，男，46 歲，左橈骨頭骨折（改良 Mason 分型 Ⅲ 型）
a、b. 術前正側位 X 線片示橈骨頭粉碎性骨折并脫位；c. 術前 CT 三維重建示橈骨頭完全脫位；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片提示骨折斷端對位對線良好；f、g. 術后 5 個月 CT 三維重建提示骨折完全解剖復位；h～k. 術后 6 個月肘關節功能
Figure2. A 46-year-old male patient with radial head fracture (modified Mason type Ⅲ)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the comminuted fracture and dislocation of radial head；c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the complete dislocation of radial head; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed good alignment of fracture fragments at 2 weeks after operation; f, g. CT three-dimensional reconstruction showed the complete anatomic reduction at 5 months after operation; h-k. The function of elbow joint at 6 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
無頭加壓中空埋入螺釘是一種全螺紋的空心自攻釘，直徑規格有多種，可根據骨折塊形狀及大小進行選擇，具有以下優點：① 雙向加壓同時也具有雙向支撐作用；② 利用導針可多方向固定；③ 分段式螺紋可緩解過度加壓，增加抗拔出力；④ 變距螺紋植入更加迅速，植入過程中逐漸增加對骨折塊的壓力；⑤ 螺釘尾端可完全埋入關節面軟骨下，避免肌腱、軟組織刺激，適合處理帶關節面的粉碎骨折，有效解決了解剖鋼板對安放位置的要求及鎖定螺釘只能定向固定的問題，且減少了與內固定物植入軟組織內過多的相關反應。無頭加壓中空埋入螺釘無需二次手術取出，減少了患者痛苦，治療橈骨頭骨折可獲得滿意療效[3]。
目前，臨床治療肘關節內骨折可采用克氏針、鋼板、可吸收釘棒固定[4]。Koslowsky 等[5]認為克氏針操作簡便，能夠在小骨塊上提供加壓固定作用，但無防止旋轉的作用，即刻穩定性不佳，術后仍需長期固定肘關節，往往錯過了肘關節功能鍛煉的黃金期，術后異位骨化發生率高。AO 推薦垂直雙鋼板法治療肱骨髁間骨折，極大提高了術中即刻穩定性，但仍存在骨不連并發癥[6-9]，因術中需廣泛剝離軟組織，破壞骨骼血運，術后易出現骨折延遲愈合，部分病例需二次手術翻修。段鑫等[10]報道微型鎖定鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折早期穩定性良好，但術中對骨膜剝離較多，影響骨軟骨血運，術后可能發生骨不連，同時在極度屈曲肘關節過程中有撞擊現象發生。可吸收釘棒固定治療肘關節內骨折雖然無需二次手術取出，可避免應力遮擋，無影像干擾，生物相容性好[1]。但是，可吸收釘棒在骨折斷端骨質較好的情況下，容易出現疲勞斷裂，同時強度不及金屬內固定物，術后多需輔以外固定，往往導致術后肘關節異位骨化、關節僵硬。此外，可吸收釘棒價格昂貴，難以普及。謝求恩等[11]報道可吸收釘棒固定治療后1 例患者出現內固定松動，術后需用石膏托外固定保護；并且可吸收棒無螺紋，無法進行骨折斷端加壓，往往分離移位的骨折線對合不良，且有二次移位風險。胡曉川等[12]報道螺釘、克氏針結合鋼板治療肱骨小頭-滑車骨折，獲得了較滿意療效，但存在骨不連風險。張帆等[13]報道 Herbert 加壓螺釘治療 Mason Ⅱ 型橈骨頭骨折，術中螺釘固定牢靠，肘關節功能恢復滿意。王偉斌等[14]報道 Kaplan 入路聯合前內側入路治療成人肱骨小頭-滑車骨折，聯合入路操作對周圍組織激惹較大，術后 1 例出現肱骨外上髁撕脫骨折，需二次翻修固定。郭祁等[15]回顧分析了 553 例創傷后肘關節僵硬患者臨床資料，結果顯示 82.6% 患者發生肘關節異位骨化。有關肘關節骨折手術后異位骨化發生影響因素研究顯示，手術等待時間、術后康復治療、術后功能鍛煉是獨立危險因素[16-18]。Foruria 等[19]報道肘關節骨折術后異位骨化發病率高達 42%。本組術后僅 1 例發生異位骨化，且口服吲哚美辛后得到控制。
本組 12 例患者經無頭加壓中空埋入螺釘固定治療后，骨折順利愈合，肘關節功能恢復較好，療效滿意。我們認為該術式具有以下優勢：① 避免了過多剝離骨折斷端軟組織，最大程度保護骨膜血運，有利于骨折愈合；② 螺釘可變螺紋對骨折斷端具有良好加壓作用，術中透視骨折線對合優良；術中檢測肘關節各方向活動時，骨折斷端均無微動；③ 螺釘直徑有多種選擇，因此允許在多個維度增加螺釘，保證了各個方向固定的穩定性，有利于術后早期康復訓練；④ 螺釘價格較低廉。
注意事項：① 術前行肘關節 CT 三維重建檢查，必要時行 3D 打印，了解骨折塊形態及骨折分型，準備不同直徑的螺釘；② 術中注意恢復肘關節三柱，特別是建立初始穩定性，術中需要檢查旋轉及屈伸功能。③ 選用合適長度螺釘，既兼顧穩定又能保持關節面平整，注意螺釘頭必須埋入關節面軟骨下，且對側皮質不能外露螺紋，避免對周圍軟組織激惹。
綜上述，采用無頭加壓中空埋入螺釘治療肘關節內骨折，早期穩定性良好，允許術后早期功能鍛煉，異位骨化發生率低。
作者貢獻：段亮負責手術實施、數據統計分析及文章撰寫，弓立群、祁潔負責科研設計，范亞一、李偉偉負責手術實施，衛文博、趙偉負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經陜西省人民醫院醫學倫理委員會批準。
