引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 崔巍, 周鵬, 李程, 效偉, 胡冰濤, 李凡. 應用超聲骨刀行改良棘突椎板韌帶復合體回植術治療胸椎管內良性腫瘤. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 991-995. doi: 10.7507/1002-1892.201811126 復制
原發性椎管內腫瘤大多為良性腫瘤，但由于存在脊髓壓迫風險，需要手術切除[1-3]。對胸椎管內腫瘤，臨床上常采用全椎板切除來顯露、摘除腫瘤，但全椎板切除后脊髓失去管狀骨性保護結構，導致硬脊膜粘連，而且脊柱后柱被破壞后，遠期有醫源性脊柱不穩定或脊柱后凸畸形發生風險[4-5]。我院從 2014 年 3 月開始，采用超聲骨刀行保留一側棘間韌帶連續性的棘突椎板韌帶復合體（posterior ligament complex，PLC）整塊切開顯露，通過精確回植重建脊柱正常的解剖結構，以減少骨量丟失、保留一端棘上韌帶和棘間韌帶的連接。現回顧分析 2014 年 3 月—2016 年 3 月于我院采用超聲骨刀行改良 PLC 回植技術治療的 38 例獲完整隨訪的原發性胸椎管內良性腫瘤患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 22 例；年齡 21～72 歲，平均 47.1 歲。病程 6～57 個月，平均 32.6 個月。臨床表現為脊髓、神經根受壓癥狀，包括病變局部和/或肢體疼痛、麻木、乏力、束帶感、根性痛等；查體發現受累脊髓節段平面以下感覺異常，肌力下降。病理檢查示神經鞘瘤 24 例、脊膜瘤 6 例、室管膜瘤 4 例、脂肪瘤 2 例、皮樣囊腫 2 例。術前日本骨科協會（JOA）評分為（12.2±2.3）分。術前常規行脊柱正側位、動力位 X 線片以及 CT、MRI 檢查，排除存在脊柱失穩的情況。本組脊柱病變節段無水平移位，胸椎 Cobb 角為（11.7±2.7）°。常規掃描發現病變后均行增強 MRI 檢查加瘤體強化，明確腫瘤的范圍以及與脊髓、馬尾和神經根的關系。本組病變位于單節段 18 例，其中 T2、3 2 例、T3、4 3 例、T4、5 1 例、T5、6 2 例、T6、7 3 例、T7、8 1 例、T8、9 3 例、T9、10 2 例、T11、12 1 例；雙節段 15 例，其中 T1～3 1 例、T2～4 1 例、T4～6 3 例、T5～7 1 例、T6～8 2 例、T7～9 3 例、T9～11 1 例、T10～12 3 例；3 節段 5 例，其中 T3～6 2 例、T4～7 1 例、T5～8 2 例。腫物長度 0.7～6.5 cm；腫瘤與脊髓、馬尾及神經根存在界限。
1.2 手術方法
本組采用的內固定物為微型重建鈦板（北京富樂科技開發有限公司），術中根據情況修剪為 3～4 孔長度；4 種規格螺釘，直徑 2.6 mm，分別長 4、6、8、12 mm。見圖 1。
圖1
術中使用的微型重建鈦板及螺釘
Figure1.
Micro-reconstruction titanium plate and screw used in operation
患者于全麻取俯臥位，胸腹部懸空。Ｃ臂 X 線機透視定位，行后正中切口，沿棘突兩側切開、剝離椎旁肌，保護棘上、棘間韌帶的完整性，顯露雙側椎板及關節突，在椎板外緣、關節突內側處，應用超聲骨刀與矢狀面呈內斜 20～30° 全層切開椎板。在病變尾端的棘突間隙切開棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶，保留頭端棘上、棘間韌帶的連續性，帶蒂將 PLC 整體向一側旁置，顯露硬脊膜。切開硬脊膜，在顯微鏡下分離、切除椎管內腫瘤。在掀起的椎板外緣兩側打孔，將微型重建鈦板（3～4 孔）塑形后，用合適長度（4～12 mm）的螺釘固定于椎板上。在尾端交界處上、下各 1 個棘突根部打孔，將棘突椎板原位復位后，先用粗絲線在交界處棘突根部孔內縫合固定，恢復棘上、棘間韌帶連續性，然后將每個椎板上的重建微型鈦板固定在關節突上，恢復椎管管狀結構、保持脊柱完整性。本組回植椎板 2～5 個，平均 3.2 個。留置負壓引流管 1 根，逐層縫合皮膚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 24～48 h 拔除引流管。術后次日即可下床行走，囑患者 3 個月內避免彎腰、負重等劇烈活動。
采用 JOA 評分進行療效評價并按以下公式計算改善率，（術后 JOA 評分－術前 JOA 評分）/（29－術前 JOA 評分）×100%，改善率≥75% 為優，50%～74% 為良，25%～49% 為中，≤24% 為差。攝脊柱正側位 X 線片測量胸椎 Cobb 角，以手術前后 Cobb 角差值≤15° 或椎體動態滑移≤2 mm 視為脊柱穩定性良好，否則視為脊柱不穩定[6]。采用脊柱 CT 和 X 線片評價椎管容積、回植 PLC 有無移位、椎板愈合情況；MRI 評價椎管內腫瘤切除情況及有無腫瘤復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 56～142 min，平均 77.1 min；術中出血量為 110～370 mL，平均 217.2 mL。所有患者腫瘤完整切除，切口愈合良好。3 例出現腦脊液漏，經補充電解質及切口局部加壓處理后切口愈合。本組未出現脊髓損傷、感染等相關并發癥。38 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～28 個月，平均 27.2 個月。隨訪期間無內固定物松動移位及其他相關并發癥；末次隨訪時 X 線片復查未見脊柱側后凸畸形及失穩征象；CT 復查椎板無移位及繼發椎管容積減小，椎板均骨性愈合；MRI 示腫瘤無復發。末次隨訪時胸椎 Cobb 角為（12.3±4.1）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.753，P=0.456）。JOA 評分為（23.7±3.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=15.960，P=0.000）；其中優 14 例、良 18 例、中 6 例，優良率 84.2%。見圖 2。
圖2
患者，女，46 歲，T9、10 椎管內神經鞘瘤
a～c. 術前 MRI；d、e. 術前正側位 X 線片未見明顯異常；f. 術中切除腫瘤后，將 PLC 原位復位，行微型重建鈦板固定，只切斷一側棘上、棘間韌帶；g、h. 術后 2 周 MRI 示胸椎管內腫瘤完全切除；i～k. 術后 2 周 CT 示棘突椎板完整回植、固定牢固；l、m. 術后 2 周正側位 X 線片示脊柱后方的 PLC 完整
Figure2. A 46-year-old female patient with schwannoma in spinal canal at T9, 10a-c. MRI before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed no significant abnormalities; f. After resection of the tumors, the PLC was positioned in situ and fixed with a micro-reconstruction titanium plate, supraspinal and interspinal ligaments uniside were cut off; g, h. MRI at 2 weeks after operation showed that the tumors in the thoracic spinal canal were completely resected; i-k. CT at 2 weeks after operation showed that the PLC was replanted and fixed firmly; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the PLC maintained the integrity
3 討論
3.1 各種顯露椎管內腫瘤方式的優缺點
全椎板切除是常用的椎管內腫瘤顯露方法，但全椎板切除會造成椎管后方的 PLC 缺失，不但易引起椎管內粘連，還會影響脊柱穩定性，尤其是兒童或當椎板切除范圍過大時，遠期有出現脊柱后凸畸形的風險[7-9]。因此有學者采用單側半椎板切除顯露法、椎管單開門顯露法、開窗顯露法等進入椎管切除腫物，具有減少脊柱后方結構破壞的優點，但同時也存在手術視野不足、應用顯微鏡困難等缺點[10-15]。自 1983 年 Denis 提出脊柱三柱理論概念以來，盡量減少對脊柱原始結構的破壞及恢復脊柱的穩定性已成為脊柱外科醫生的共識。既可以清晰、充分顯露下摘除腫瘤，又可保護脊柱的正常解剖結構，是神經脊柱外科努力的方向[13]。椎板回植法可以恢復脊柱的原有結構、重建脊柱的穩定性，近年來得到廣泛應用。
3.2 應用超聲骨刀行椎板切除回植術的優點
大多數學者采用磨鉆進行椎板切開，存在骨碎屑多、骨丟失量大（骨槽約 3 mm）的缺點，不利于回植后的無縫接觸[16]；另外術中產熱量大，對骨結構和細胞破壞大，而且控制不佳時會絞纏軟組織、損傷硬脊膜等。用高速擺鋸進行椎板切除重建可以減少骨碎屑，但存在擺鋸劇烈運動和震動造成脊髓損傷的風險。超聲骨刀在椎板切除過程中振動幅度小，超聲頻率為 25～45 kHz，振幅為 40～200 μm，只對礦化的組織（骨骼、骨化的黃韌帶）有切割作用，對軟組織（血管、神經、硬脊膜等）無切割，減少了硬脊膜損傷[17]；同步的水沖洗使切骨線干凈、手術視野清晰，骨槽只有 0.5 mm 左右，切骨面不出血，同時減少了切骨面的組織破壞，術后愈合時間縮短，從而利于回植椎板的融合。
3.3 改良椎板切除回植術的優點
傳統技術的全椎板切除方法不但骨丟失量大，而且完全切斷了上下端的棘上、棘間韌帶，破壞了固有的全部血供。本組采用保留一端棘上、棘間韌帶連續性的改良方法，椎板回植后采用微型重建鈦板固定，優點為：① PLC 只需要切斷一側，保留了另一側棘上、棘間韌帶的完整，而且回植后將尾端的棘上、棘間韌帶重新縫合并在相鄰棘突根部打孔固定，維持了后柱的張力，保留了部分血供。② PLC 整體向一側翻起，手術視野顯露充分，可以在顯微鏡下精細切除腫瘤，防止脊髓、神經根的損傷。③ 微型重建鈦板可塑性強，可以根據脊柱部位的寬度臨時修剪為 3～4 孔，安裝簡便且固定牢固，無需二次手術取出，術后次日即可佩戴支具下床活動。④ 保留了韌帶-肌肉-神經反射系統，利于脊柱活動的精細調節。⑤ 完整的 PLC 回植給椎旁肌提供了生理學附著點，重塑椎管的骨性結構，預防了硬脊膜外纖維化，同時可預防遠期出現退變性脊柱畸形等。
3.4 改良椎板回植手術的注意事項及手術適應證
注意事項：① 需在顯微鏡下切除腫瘤。從腫物一端開始逐漸向另一端游離，但應避免作橫向分離，將神經鞘瘤等整塊切除。② 部分腫物與神經根和脊髓粘連，分離時應操作輕柔、仔細耐心；如粘連嚴重，可以分塊切除或先作囊內切除，然后切除包膜，切忌勉強為完整切除而損傷脊髓。③ 室管膜瘤與鄰近正常組織之間有明確的分界面，需沿腫物與膠質增生帶之間切除腫物。
椎管內惡性腫瘤易復發或不能完全切除，復發或殘存的瘤體有繼續生長可能，而椎板回植后，復位的椎板阻擋了腫物向椎管外生長，早期可引起脊髓壓迫[6]。所以對椎管內惡性腫瘤、不能完全切除的腫物、侵犯椎板的腫瘤不宜采用該術式。該術式的適應證為未侵犯椎骨的椎管內良性腫瘤患者。
綜上述，應用超聲骨刀行改良 PLC 回植、微型重建鈦板內固定術治療原發性胸椎管內良性腫瘤，可恢復椎管正常解剖，操作安全，患者可早期活動，是治療該類疾病的有效術式。
作者貢獻：李玉偉負責研究設計、數據統計及文章撰寫；崔巍、周鵬、李程、效偉負責病例隨訪、文章數據整理及文章修改；胡冰濤、李凡負責文獻檢索、文章校對及提出修改意見；王海蛟負責修改及審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經漯河市中心醫院醫學倫理委員會批準（LH-KY-2014-01-007）。
原發性椎管內腫瘤大多為良性腫瘤，但由于存在脊髓壓迫風險，需要手術切除[1-3]。對胸椎管內腫瘤，臨床上常采用全椎板切除來顯露、摘除腫瘤，但全椎板切除后脊髓失去管狀骨性保護結構，導致硬脊膜粘連，而且脊柱后柱被破壞后，遠期有醫源性脊柱不穩定或脊柱后凸畸形發生風險[4-5]。我院從 2014 年 3 月開始，采用超聲骨刀行保留一側棘間韌帶連續性的棘突椎板韌帶復合體（posterior ligament complex，PLC）整塊切開顯露，通過精確回植重建脊柱正常的解剖結構，以減少骨量丟失、保留一端棘上韌帶和棘間韌帶的連接。現回顧分析 2014 年 3 月—2016 年 3 月于我院采用超聲骨刀行改良 PLC 回植技術治療的 38 例獲完整隨訪的原發性胸椎管內良性腫瘤患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 22 例；年齡 21～72 歲，平均 47.1 歲。病程 6～57 個月，平均 32.6 個月。臨床表現為脊髓、神經根受壓癥狀，包括病變局部和/或肢體疼痛、麻木、乏力、束帶感、根性痛等；查體發現受累脊髓節段平面以下感覺異常，肌力下降。病理檢查示神經鞘瘤 24 例、脊膜瘤 6 例、室管膜瘤 4 例、脂肪瘤 2 例、皮樣囊腫 2 例。術前日本骨科協會（JOA）評分為（12.2±2.3）分。術前常規行脊柱正側位、動力位 X 線片以及 CT、MRI 檢查，排除存在脊柱失穩的情況。本組脊柱病變節段無水平移位，胸椎 Cobb 角為（11.7±2.7）°。常規掃描發現病變后均行增強 MRI 檢查加瘤體強化，明確腫瘤的范圍以及與脊髓、馬尾和神經根的關系。本組病變位于單節段 18 例，其中 T2、3 2 例、T3、4 3 例、T4、5 1 例、T5、6 2 例、T6、7 3 例、T7、8 1 例、T8、9 3 例、T9、10 2 例、T11、12 1 例；雙節段 15 例，其中 T1～3 1 例、T2～4 1 例、T4～6 3 例、T5～7 1 例、T6～8 2 例、T7～9 3 例、T9～11 1 例、T10～12 3 例；3 節段 5 例，其中 T3～6 2 例、T4～7 1 例、T5～8 2 例。腫物長度 0.7～6.5 cm；腫瘤與脊髓、馬尾及神經根存在界限。
1.2 手術方法
本組采用的內固定物為微型重建鈦板（北京富樂科技開發有限公司），術中根據情況修剪為 3～4 孔長度；4 種規格螺釘，直徑 2.6 mm，分別長 4、6、8、12 mm。見圖 1。
圖1
術中使用的微型重建鈦板及螺釘
Figure1.
Micro-reconstruction titanium plate and screw used in operation
患者于全麻取俯臥位，胸腹部懸空。Ｃ臂 X 線機透視定位，行后正中切口，沿棘突兩側切開、剝離椎旁肌，保護棘上、棘間韌帶的完整性，顯露雙側椎板及關節突，在椎板外緣、關節突內側處，應用超聲骨刀與矢狀面呈內斜 20～30° 全層切開椎板。在病變尾端的棘突間隙切開棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶，保留頭端棘上、棘間韌帶的連續性，帶蒂將 PLC 整體向一側旁置，顯露硬脊膜。切開硬脊膜，在顯微鏡下分離、切除椎管內腫瘤。在掀起的椎板外緣兩側打孔，將微型重建鈦板（3～4 孔）塑形后，用合適長度（4～12 mm）的螺釘固定于椎板上。在尾端交界處上、下各 1 個棘突根部打孔，將棘突椎板原位復位后，先用粗絲線在交界處棘突根部孔內縫合固定，恢復棘上、棘間韌帶連續性，然后將每個椎板上的重建微型鈦板固定在關節突上，恢復椎管管狀結構、保持脊柱完整性。本組回植椎板 2～5 個，平均 3.2 個。留置負壓引流管 1 根，逐層縫合皮膚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 24～48 h 拔除引流管。術后次日即可下床行走，囑患者 3 個月內避免彎腰、負重等劇烈活動。
采用 JOA 評分進行療效評價并按以下公式計算改善率，（術后 JOA 評分－術前 JOA 評分）/（29－術前 JOA 評分）×100%，改善率≥75% 為優，50%～74% 為良，25%～49% 為中，≤24% 為差。攝脊柱正側位 X 線片測量胸椎 Cobb 角，以手術前后 Cobb 角差值≤15° 或椎體動態滑移≤2 mm 視為脊柱穩定性良好，否則視為脊柱不穩定[6]。采用脊柱 CT 和 X 線片評價椎管容積、回植 PLC 有無移位、椎板愈合情況；MRI 評價椎管內腫瘤切除情況及有無腫瘤復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間為 56～142 min，平均 77.1 min；術中出血量為 110～370 mL，平均 217.2 mL。所有患者腫瘤完整切除，切口愈合良好。3 例出現腦脊液漏，經補充電解質及切口局部加壓處理后切口愈合。本組未出現脊髓損傷、感染等相關并發癥。38 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～28 個月，平均 27.2 個月。隨訪期間無內固定物松動移位及其他相關并發癥；末次隨訪時 X 線片復查未見脊柱側后凸畸形及失穩征象；CT 復查椎板無移位及繼發椎管容積減小，椎板均骨性愈合；MRI 示腫瘤無復發。末次隨訪時胸椎 Cobb 角為（12.3±4.1）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.753，P=0.456）。JOA 評分為（23.7±3.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=15.960，P=0.000）；其中優 14 例、良 18 例、中 6 例，優良率 84.2%。見圖 2。
圖2
患者，女，46 歲，T9、10 椎管內神經鞘瘤
a～c. 術前 MRI；d、e. 術前正側位 X 線片未見明顯異常；f. 術中切除腫瘤后，將 PLC 原位復位，行微型重建鈦板固定，只切斷一側棘上、棘間韌帶；g、h. 術后 2 周 MRI 示胸椎管內腫瘤完全切除；i～k. 術后 2 周 CT 示棘突椎板完整回植、固定牢固；l、m. 術后 2 周正側位 X 線片示脊柱后方的 PLC 完整
Figure2. A 46-year-old female patient with schwannoma in spinal canal at T9, 10a-c. MRI before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed no significant abnormalities; f. After resection of the tumors, the PLC was positioned in situ and fixed with a micro-reconstruction titanium plate, supraspinal and interspinal ligaments uniside were cut off; g, h. MRI at 2 weeks after operation showed that the tumors in the thoracic spinal canal were completely resected; i-k. CT at 2 weeks after operation showed that the PLC was replanted and fixed firmly; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the PLC maintained the integrity
3 討論
3.1 各種顯露椎管內腫瘤方式的優缺點
全椎板切除是常用的椎管內腫瘤顯露方法，但全椎板切除會造成椎管后方的 PLC 缺失，不但易引起椎管內粘連，還會影響脊柱穩定性，尤其是兒童或當椎板切除范圍過大時，遠期有出現脊柱后凸畸形的風險[7-9]。因此有學者采用單側半椎板切除顯露法、椎管單開門顯露法、開窗顯露法等進入椎管切除腫物，具有減少脊柱后方結構破壞的優點，但同時也存在手術視野不足、應用顯微鏡困難等缺點[10-15]。自 1983 年 Denis 提出脊柱三柱理論概念以來，盡量減少對脊柱原始結構的破壞及恢復脊柱的穩定性已成為脊柱外科醫生的共識。既可以清晰、充分顯露下摘除腫瘤，又可保護脊柱的正常解剖結構，是神經脊柱外科努力的方向[13]。椎板回植法可以恢復脊柱的原有結構、重建脊柱的穩定性，近年來得到廣泛應用。
3.2 應用超聲骨刀行椎板切除回植術的優點
大多數學者采用磨鉆進行椎板切開，存在骨碎屑多、骨丟失量大（骨槽約 3 mm）的缺點，不利于回植后的無縫接觸[16]；另外術中產熱量大，對骨結構和細胞破壞大，而且控制不佳時會絞纏軟組織、損傷硬脊膜等。用高速擺鋸進行椎板切除重建可以減少骨碎屑，但存在擺鋸劇烈運動和震動造成脊髓損傷的風險。超聲骨刀在椎板切除過程中振動幅度小，超聲頻率為 25～45 kHz，振幅為 40～200 μm，只對礦化的組織（骨骼、骨化的黃韌帶）有切割作用，對軟組織（血管、神經、硬脊膜等）無切割，減少了硬脊膜損傷[17]；同步的水沖洗使切骨線干凈、手術視野清晰，骨槽只有 0.5 mm 左右，切骨面不出血，同時減少了切骨面的組織破壞，術后愈合時間縮短，從而利于回植椎板的融合。
3.3 改良椎板切除回植術的優點
傳統技術的全椎板切除方法不但骨丟失量大，而且完全切斷了上下端的棘上、棘間韌帶，破壞了固有的全部血供。本組采用保留一端棘上、棘間韌帶連續性的改良方法，椎板回植后采用微型重建鈦板固定，優點為：① PLC 只需要切斷一側，保留了另一側棘上、棘間韌帶的完整，而且回植后將尾端的棘上、棘間韌帶重新縫合并在相鄰棘突根部打孔固定，維持了后柱的張力，保留了部分血供。② PLC 整體向一側翻起，手術視野顯露充分，可以在顯微鏡下精細切除腫瘤，防止脊髓、神經根的損傷。③ 微型重建鈦板可塑性強，可以根據脊柱部位的寬度臨時修剪為 3～4 孔，安裝簡便且固定牢固，無需二次手術取出，術后次日即可佩戴支具下床活動。④ 保留了韌帶-肌肉-神經反射系統，利于脊柱活動的精細調節。⑤ 完整的 PLC 回植給椎旁肌提供了生理學附著點，重塑椎管的骨性結構，預防了硬脊膜外纖維化，同時可預防遠期出現退變性脊柱畸形等。
3.4 改良椎板回植手術的注意事項及手術適應證
注意事項：① 需在顯微鏡下切除腫瘤。從腫物一端開始逐漸向另一端游離，但應避免作橫向分離，將神經鞘瘤等整塊切除。② 部分腫物與神經根和脊髓粘連，分離時應操作輕柔、仔細耐心；如粘連嚴重，可以分塊切除或先作囊內切除，然后切除包膜，切忌勉強為完整切除而損傷脊髓。③ 室管膜瘤與鄰近正常組織之間有明確的分界面，需沿腫物與膠質增生帶之間切除腫物。
椎管內惡性腫瘤易復發或不能完全切除，復發或殘存的瘤體有繼續生長可能，而椎板回植后，復位的椎板阻擋了腫物向椎管外生長，早期可引起脊髓壓迫[6]。所以對椎管內惡性腫瘤、不能完全切除的腫物、侵犯椎板的腫瘤不宜采用該術式。該術式的適應證為未侵犯椎骨的椎管內良性腫瘤患者。
綜上述，應用超聲骨刀行改良 PLC 回植、微型重建鈦板內固定術治療原發性胸椎管內良性腫瘤，可恢復椎管正常解剖，操作安全，患者可早期活動，是治療該類疾病的有效術式。
作者貢獻：李玉偉負責研究設計、數據統計及文章撰寫；崔巍、周鵬、李程、效偉負責病例隨訪、文章數據整理及文章修改；胡冰濤、李凡負責文獻檢索、文章校對及提出修改意見；王海蛟負責修改及審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經漯河市中心醫院醫學倫理委員會批準（LH-KY-2014-01-007）。
