引用本文： 周柏林, 李危石, 陳仲強, 齊強, 郭昭慶, 曾巖, 孫垂國. 中老年患者后路腰椎椎體間融合術并發癥及臨床獲益的年齡分層隨訪研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 996-1005. doi: 10.7507/1002-1892.201902003 復制
由于預期壽命的增長和人口出生率的降低，我國社會正快速進入老齡化階段。截至 2016 年底，中國 65 歲以上人口總數約 1.5 億，占中國總人口數的 10.85%；預計到 2050 年，這一數字將達到 4.8 億[1-2]。腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫等腰椎退行性疾病主要發生于中老年人群，可導致持續的慢性疼痛和患者日常生活能力下降，對此類疾病進行干預可以有效提高患者的生活質量[3-4]。
后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）是治療腰椎退行性疾病的重要方法，但對于保守治療無效、年齡≥75 歲的高齡患者，是否應當積極施行手術治療，學者的觀念存在分歧[5-8]。有學者認為由于高齡患者合并癥較多、骨密度下降、預期臨床改善有限，應盡量避免 PLIF，轉而選擇創傷較小的開窗減壓、脊柱內鏡手術等緩解癥狀[9]。但也有學者提出，經過完善的術前評估和準備，可以將手術并發癥發生風險控制在相當低的程度[10]。此外，由于高齡患者脊柱退變嚴重、術后活動需求小，與年輕患者相比，通過能獲得充分減壓和脊柱穩定性的 PLIF 治療，其獲得的臨床改善可能更加明顯[9-10]。美國 2014 年 65 歲以上老年患者接受 PLIF 的數量是 2000 年的 28 倍，PLIF 也是過去 10 年美國臨床手術量增長最快的外科手術種類之一[6, 10]。
既往針對不同年齡段患者接受 PLIF 風險及臨床改善的研究多為小樣本病例對照研究，樣本量較小對研究的可靠性有一定影響；而且此類研究多針對某一并發癥的相關危險因素進行分析，并發癥種類有限，不能綜合評估高齡患者手術并發癥的特點和防治重點[7-11]。同時，由于并發癥統計標準和手術術式的差異，不同研究結果難以比較[11-12]。國外有少量以公共衛生或醫療保險數據庫為基礎的回顧性研究[10]，但有學者指出，這些研究雖然名為多中心研究，但由于不同中心之間在病種術式、并發癥診斷標準、隨訪時間、入組病種方面差異較大[10, 13]，因此影響最終結果的可信度[14]。此外，目前臨床 75 歲乃至 80 歲以上患者的比例呈上升趨勢，而既往研究多以 60 歲或 65 歲為老年患者的年齡界值，缺乏對75 歲以上高齡患者與75 歲以下中老年患者并發癥特點對比研究。同時，也鮮有同時對比不同年齡組手術并發癥和術后臨床改善的研究。
北京大學第三醫院骨科自 2013 年以來，對接受 PLIF 的患者進行了較為規范、全面的資料登記和隨訪。本研究通過回顧 2013 年 6 月—2016 年 6 月 1 136 例接受 PLIF 患者的臨床并發癥和術后癥狀改善情況，比較術后并發癥發病率、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）[10, 15-16]的差異，評估不同年齡段中老年患者并發癥發病特點和臨床獲益的差異，總結高齡患者接受 PLIF 危險因素，為醫務人員提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>55 歲；② 診斷為腰椎椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，以及前述診斷合并腰椎退行性滑脫、腰椎真性滑脫和輕度退行性側彎者；③ 接受 PLIF 治療；④ 臨床資料完整。排除標準：① 翻修術患者；② 行微創通道下椎體融合術或單純行側后方橫突間融合術患者；③ 行人工椎間盤置換、棘突間固定裝置、椎體置換術、內固定物取出術患者。2013 年 6 月—2016 年 6 月共 1 136 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 501 例，女 635 例；年齡 55～89 歲，平均 64.4 歲。病程 3～75 個月，平均 18.7 個月。體質量指數（body mass index，BMI）16.9～27.3 kg/m2，平均 22.8 kg/m2。融合節段：單節段 714 例，2 個節段 279 例，≥3 個節段 143 例。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 1 級 210 例，2 級 865 例，3 級或以上 61 例。合并骨質疏松 316 例。合并內科疾病：高血壓 593 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 118 例、心力衰竭 47 例、心律失常 55 例、哮喘 27 例、慢性阻塞性肺疾病 48 例、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 77 例、糖尿病 278 例、甲狀腺功能亢進或甲狀旁腺功能亢進 23 例、肝功能異常 33 例、腎功能異常 18 例；其中合并 1 種合并癥者 348 例，2 種 279 例，3 種 157 例，4 種及以上 115 例。術前 VAS 評分 4～10 分，平均 7.8 分；術前 ODI 評分 35.8%～95.5%，平均 77.8%。
1.3 研究方法
根據患者接受手術時的年齡，將患者分為 55～64 歲組（664 例）、65～74 歲組（394 例）和≥75 歲組（78 例）。
1.3.1 一般特征比較
比較 3 組患者一般特征，包括性別、融合節段數、手術時間、是否合并骨質疏松、術前 ASA 分級、BMI 以及術前合并癥數量。
1.3.2 并發癥及臨床評分比較
統計并比較不同年齡組并發癥發生例數及發生率；并按照最小臨床顯著標準（minimal clinical important difference，MCID）[16-17]，對術前、術后 6～12 個月隨訪時患者的 VAS 評分和 ODI 評分達到 MCID 的比例進行比較。
并發癥診斷及分類：根據并發癥發生的時間，將并發癥分為圍術期并發癥和遠期隨訪終點并發癥；并根據疾病預后，將圍術期并發癥進一步分為術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥。① 術中并發癥是指與手術醫師操作直接相關的并發癥，包括術中螺釘誤植、硬膜外血腫、神經根損傷、腦脊液漏、術后一過性肌力或感覺異常、術中失血量≥400 mL。② 系統性并發癥是指圍術期內患者全身各系統出現的較為嚴重、預后不良的并發癥，包括需行清創手術的較嚴重切口感染、麻醉相關并發癥（麻醉誘導困難、術中麻醉意外、術后脫機困難）、呼吸系統并發癥（氣道損傷、嚴重的呼吸系統感染、支氣管哮喘發作、呼吸窘迫/低氧血癥）、泌尿系統并發癥（泌尿系統損傷、生殖神經損傷）、消化道并發癥（應激性潰瘍、消化道出血、術后腸梗阻）、術后肝腎功能異常（肝功能不全、肝性腦病、急性腎功能不全）、心血管不良事件（嚴重心律失常/心源性休克、急性冠狀動脈綜合征）、腦血管不良事件（腦卒中、出血）、血液系統并發癥（術后凝血功能障礙、彌散性血管內凝血、高凝狀態等）、肺栓塞、術后入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）。③ 微小并發癥是指圍術期內全身各系統短時間內出現的、預后良好的并發癥，包括全身或局部切口一過性感染、切口不愈合或愈合不良、一過性心律失常、一過性呼吸系統感染、一過性泌尿系統感染及排尿困難、一過性肝腎功能異常、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙。
遠期隨訪終點并發癥包括內固定失敗、恢復不良的術后肌力或感覺異常、術后疼痛綜合征、相鄰節段退變及隨訪期內與前述原因相關的二次手術或翻修、隨訪期內死亡。
1.4 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。組間等級資料比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，組間分類變量以及發病率比較采用 χ2 檢驗。采用單因素 logistic 回歸對不同年齡分布與并發癥結果、VAS 評分和 ODI 評分改善達到 MCID 的情況進行比較，得出粗 OR 值（crude OR，cOR）和混雜因素調整后的校正 OR 值（adjusted OR，aOR），混雜因素包括融合節段數量和是否合并骨質疏松。為了進一步考察影響 PLIF 手術并發癥的其他因素，將 3 個年齡組的樣本合并，以年齡和 3 組一般資料比較中存在統計學意義的因素作為自變量，分別對術中并發癥、系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準為雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 一般特征比較
3 組患者手術融合節段數和合并骨質疏松情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而性別、BMI、手術時間、術前 ASA 分級和合并癥數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～62 個月，平均 27.4 個月。
表1
3 組患者一般特征比較（%）
Table1.
Comparison of general characteristics between groups (%)
2.2 3 組并發癥發生情況及疼痛和功能恢復情況比較
3 組術中并發癥、系統性并發癥、微小并發癥總發生率以及術后 ODI 評分改善達到 MCID 比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而遠期隨訪終點并發癥總發生率及術后 VAS 評分改善達到 MCID 比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術中并發癥中，神經根損傷和腦脊液漏發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；系統性并發癥中，切口感染行清創手術、呼吸系統并發癥和腦血管不良事件發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；微小并發癥中，一過性泌尿系統感染及排尿困難、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪期內死亡率比較差異亦有統計學意義（χ2=13.034，P=0.010）。見表 2。
表2
3 組并發癥發生情況及疼痛和功能恢復情況比較（%）
Table2.
Comparison of complications, pain and functional recovery between groups (%)
2.3 年齡分布與并發癥發生情況、疼痛及功能改善情況的關聯
單因素 logistic 回歸分析顯示，調整融合節段數量、是否合并骨質疏松混雜因素后，55～64 歲組和 65～74 歲組間術中并發癥發生情況和術后 ODI 評分改善達到 MCID 情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；≥75 歲組系統性并發癥、微小并發癥、遠期隨訪終點并發癥發生情況以及術后 ODI 評分改善達到 MCID 情況與其他兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
單因素 logistic 回歸分析患者年齡分布與并發癥結局的關系
Table3.
Univariate logistic regression analysis of the relationship between age distribution and outcome of complications
進一步采用多因素 logistic 回歸分析顯示，年齡增長是系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥的危險因素。除年齡外，手術時間長是術中并發癥的危險因素，融合節段數增加是系統性并發癥的危險因素，合并癥數量是微小并發癥的危險因素，合并骨質疏松是遠期隨訪終點并發癥的危險因素。見表 4。
表4
影響各種并發癥發生的多因素 logistic 回歸分析結果
Table4.
Multivariate logistic regression analysis of multiple factors affecting complications
3 討論
本研究中，3 個年齡組在術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥 3 大類并發癥的總發生率上存在顯著差異。其中，術中神經根損傷和腦脊液漏是主要存在發生率差異的術中并發癥，且發生率存在隨年齡增加而上升的趨勢，這可能與高齡患者的脊柱退變、椎間孔狹窄程度、硬膜囊與其他組織粘連較重、術中易導致附帶損傷有關[18]。切口感染行清創手術、呼吸系統并發癥和腦血管不良事件是存在發生率明顯差異的系統性并發癥，其原因可能是高齡患者免疫力下降、術后臥床時間長、感染風險大，建議術后可根據患者具體情況，適當延長抗生素和霧化使用時間。此外，術前也應對心腦血管疾病做重點預防性篩查。術后一過性泌尿系統感染及排尿困難、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙是存在發生率明顯差異的微小并發癥，雖然未引起嚴重后果，但仍應通過早期干預，避免進一步進展可能。對于≥75 歲的老齡患者，應警惕臥床流食可能導致嘔吐、嗆咳等不良反應；應盡早下地活動并拔除尿管、自主排尿，減少泌尿系統感染風險。高齡患者術后下肢靜脈血栓形成比例高，術后下地活動前應對凝血功能進行檢測，存在高凝狀態者需警惕肺栓塞的發生。
在術前資料中，3 個年齡組在融合節段數量和合并骨質疏松比例上存在顯著差異。本研究將融合節段數量和合并骨質疏松癥作為可能的混雜因素進行調整，調整混雜因素后的分析提示，與 55～64 歲組相比，≥75 歲組在系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥的發生率上均顯著升高；65～74 歲組與 55～64 歲組相比，在這 3 類并發癥的發生率上無顯著升高。因此，對于 55 歲以上的中老年腰椎病患者，接受 PLIF 發生并發癥的危險界限年齡可能為 75 歲，在 55～74 歲的年齡區間內，并發癥的發生情況無顯著不同。對于 75 歲以上患者，應特別謹慎并發癥的發生。
3 個年齡組間術后 VAS 評分達到 MCID 標準的比例無顯著差異；在術后 ODI 評分改善情況上，65～74 歲組和≥75 歲組的患者達到 MCID 標準的比例顯著高于 55～64 歲組。ODI 評分可作為患者術前、術后神經功能改善情況和生活質量改善的評價依據[19-20]。高齡患者的術后日常活動量需求少、對手術效果的心理預期較年輕患者更低[12]。PLIF 能夠很好地緩解疼痛及功能障礙，提供滿意的術后生活質量。因此不能單純以手術并發癥發生率作為評估手術治療風險-收益的依據[17, 21]。對于高齡患者，雖然臨床并發癥發生風險高于年輕人群，但依然可能通過手術獲得滿意的疼痛和生活質量改善。
除年齡外，手術時間長是術中并發癥的危險因素，融合節段數增加是系統性并發癥的危險因素。對于一般情況較差的患者，應盡量控制手術的規模和時間。合并癥數量是微小并發癥的危險因素，提示合并癥不是術后一些嚴重并發癥的危險因素，但仍應關注。合并骨質疏松癥是術后遠期內固定斷裂、移位的危險因素，因此對于骨質疏松癥較嚴重的患者，必要時可適當考慮擴大固定范圍，并輔以抗骨質疏松治療。
既往 PLIF 手術并發癥研究報道的并發癥發生率多有較大差異[22]。Smith 等[23]對 206 例患者隨訪發現，65～85 歲患者并發癥發生率分別是 25～45 歲和 45～65 歲患者的 4 倍和 1.7 倍。Lee 等[24]報道 70～75 歲患者與 75 歲以上患者并發癥發生率無顯著差異。Nasser 等[25]對 105 篇文獻報道的手術并發癥進行了 meta 分析，腰椎手術并發癥發生率約為 17.8%，年齡 75 歲以上及以下患者的圍手術期并發癥發生率無統計學差異。Rihn 等[26]對 105 例 65 歲以上患者隨訪結果中，80 歲以上及以下患者并發癥發生率和術后死亡率無顯著差異。Okuda 等[27]和 Cloyd 等[28]的研究則明確指出，年齡不是脊柱手術并發癥發生風險的獨立危險因素。
不同研究報道并發癥發生率差異較大的原因在于：① 對手術并發癥的定義及分類方式有所不同，部分研究未納入自限性或經過適當處理后恢復良好的微小并發癥[18, 29]，這樣可能忽視一些短時間不能發現或明確預后的并發癥[30]。② 有部分罕見并發癥只有少量研究納入[31]，同時，納入的術式也可能不同[24]，難以直接比較[16-17, 32]。而對于相同疾病可能進行不同入路、術式的手術，因此比較相同疾病的并發癥，依然需要明確所行術式后才可進行。③ 鮮有研究納入遠期并發癥、遠期神經功能及生活質量改善情況。國外有研究報道 65～74 歲與 75 歲以上人群隨訪 4 年的圍術期內和隨訪終點的疼痛評分和生活質量評分，兩組均無統計學差異[30]，但目前國內暫無類似報道。
本研究采用了常用的并發癥分類方法[9, 22]，可以更好地與其他研究比較。與既往研究相比，本研究中≥75 歲組術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥的總發生率分別為 16.7%、20.0% 和 17.9%，發生率總體結果相似，提示本研究具有較高的可信性[33-34]。但本研究為單中心回顧性研究，在相關結論上需要更大樣本量、多中心、前瞻性的研究結果支持。相比既往同類型其他研究，本研究具有比較嚴格的質控程序，通過較大樣本量的分析，對腰椎后路椎體間手術治療術后各個階段多種類型的并發癥進行隨訪，涵蓋的并發癥類型較為全面，隨訪時間也較長；其次，本研究發現對于 55～74 歲年齡段的患者，并發癥發生率和預后總體無明顯差異；對于 75 歲及以上的高齡患者，并發癥發生率有所上升，但術后 ODI 評分改善達到 MCID 的臨床結果顯著好于較低年齡組患者，既往研究鮮有類似報道[35]。
綜上述，對于年齡≥75 歲的腰椎退行性疾病患者，手術并發癥風險高于<75歲的中老年患者，但術后 VAS 和 ODI 評分改善情況相似或更優。在嚴格把握手術適應證并通過術前管理控制手術風險的前提下，進行 PLIF 手術對提高 75 歲以上高齡患者的生活質量具有積極意義。
作者貢獻：周柏林負責研究方案設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；李危石負責研究方案設計及實施、提供病例數據及資料、指導數據分析、指導論文撰寫及修改；陳仲強、齊強、郭昭慶、曾巖、孫垂國負責提供病例數據及資料、指導論文撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經北京大學第三醫院倫理委員會批準［（2018）醫倫審第（160-01）號］。
由于預期壽命的增長和人口出生率的降低，我國社會正快速進入老齡化階段。截至 2016 年底，中國 65 歲以上人口總數約 1.5 億，占中國總人口數的 10.85%；預計到 2050 年，這一數字將達到 4.8 億[1-2]。腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫等腰椎退行性疾病主要發生于中老年人群，可導致持續的慢性疼痛和患者日常生活能力下降，對此類疾病進行干預可以有效提高患者的生活質量[3-4]。
后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）是治療腰椎退行性疾病的重要方法，但對于保守治療無效、年齡≥75 歲的高齡患者，是否應當積極施行手術治療，學者的觀念存在分歧[5-8]。有學者認為由于高齡患者合并癥較多、骨密度下降、預期臨床改善有限，應盡量避免 PLIF，轉而選擇創傷較小的開窗減壓、脊柱內鏡手術等緩解癥狀[9]。但也有學者提出，經過完善的術前評估和準備，可以將手術并發癥發生風險控制在相當低的程度[10]。此外，由于高齡患者脊柱退變嚴重、術后活動需求小，與年輕患者相比，通過能獲得充分減壓和脊柱穩定性的 PLIF 治療，其獲得的臨床改善可能更加明顯[9-10]。美國 2014 年 65 歲以上老年患者接受 PLIF 的數量是 2000 年的 28 倍，PLIF 也是過去 10 年美國臨床手術量增長最快的外科手術種類之一[6, 10]。
既往針對不同年齡段患者接受 PLIF 風險及臨床改善的研究多為小樣本病例對照研究，樣本量較小對研究的可靠性有一定影響；而且此類研究多針對某一并發癥的相關危險因素進行分析，并發癥種類有限，不能綜合評估高齡患者手術并發癥的特點和防治重點[7-11]。同時，由于并發癥統計標準和手術術式的差異，不同研究結果難以比較[11-12]。國外有少量以公共衛生或醫療保險數據庫為基礎的回顧性研究[10]，但有學者指出，這些研究雖然名為多中心研究，但由于不同中心之間在病種術式、并發癥診斷標準、隨訪時間、入組病種方面差異較大[10, 13]，因此影響最終結果的可信度[14]。此外，目前臨床 75 歲乃至 80 歲以上患者的比例呈上升趨勢，而既往研究多以 60 歲或 65 歲為老年患者的年齡界值，缺乏對75 歲以上高齡患者與75 歲以下中老年患者并發癥特點對比研究。同時，也鮮有同時對比不同年齡組手術并發癥和術后臨床改善的研究。
北京大學第三醫院骨科自 2013 年以來，對接受 PLIF 的患者進行了較為規范、全面的資料登記和隨訪。本研究通過回顧 2013 年 6 月—2016 年 6 月 1 136 例接受 PLIF 患者的臨床并發癥和術后癥狀改善情況，比較術后并發癥發病率、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）[10, 15-16]的差異，評估不同年齡段中老年患者并發癥發病特點和臨床獲益的差異，總結高齡患者接受 PLIF 危險因素，為醫務人員提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>55 歲；② 診斷為腰椎椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，以及前述診斷合并腰椎退行性滑脫、腰椎真性滑脫和輕度退行性側彎者；③ 接受 PLIF 治療；④ 臨床資料完整。排除標準：① 翻修術患者；② 行微創通道下椎體融合術或單純行側后方橫突間融合術患者；③ 行人工椎間盤置換、棘突間固定裝置、椎體置換術、內固定物取出術患者。2013 年 6 月—2016 年 6 月共 1 136 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 501 例，女 635 例；年齡 55～89 歲，平均 64.4 歲。病程 3～75 個月，平均 18.7 個月。體質量指數（body mass index，BMI）16.9～27.3 kg/m2，平均 22.8 kg/m2。融合節段：單節段 714 例，2 個節段 279 例，≥3 個節段 143 例。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 1 級 210 例，2 級 865 例，3 級或以上 61 例。合并骨質疏松 316 例。合并內科疾病：高血壓 593 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 118 例、心力衰竭 47 例、心律失常 55 例、哮喘 27 例、慢性阻塞性肺疾病 48 例、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 77 例、糖尿病 278 例、甲狀腺功能亢進或甲狀旁腺功能亢進 23 例、肝功能異常 33 例、腎功能異常 18 例；其中合并 1 種合并癥者 348 例，2 種 279 例，3 種 157 例，4 種及以上 115 例。術前 VAS 評分 4～10 分，平均 7.8 分；術前 ODI 評分 35.8%～95.5%，平均 77.8%。
1.3 研究方法
根據患者接受手術時的年齡，將患者分為 55～64 歲組（664 例）、65～74 歲組（394 例）和≥75 歲組（78 例）。
1.3.1 一般特征比較
比較 3 組患者一般特征，包括性別、融合節段數、手術時間、是否合并骨質疏松、術前 ASA 分級、BMI 以及術前合并癥數量。
1.3.2 并發癥及臨床評分比較
統計并比較不同年齡組并發癥發生例數及發生率；并按照最小臨床顯著標準（minimal clinical important difference，MCID）[16-17]，對術前、術后 6～12 個月隨訪時患者的 VAS 評分和 ODI 評分達到 MCID 的比例進行比較。
并發癥診斷及分類：根據并發癥發生的時間，將并發癥分為圍術期并發癥和遠期隨訪終點并發癥；并根據疾病預后，將圍術期并發癥進一步分為術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥。① 術中并發癥是指與手術醫師操作直接相關的并發癥，包括術中螺釘誤植、硬膜外血腫、神經根損傷、腦脊液漏、術后一過性肌力或感覺異常、術中失血量≥400 mL。② 系統性并發癥是指圍術期內患者全身各系統出現的較為嚴重、預后不良的并發癥，包括需行清創手術的較嚴重切口感染、麻醉相關并發癥（麻醉誘導困難、術中麻醉意外、術后脫機困難）、呼吸系統并發癥（氣道損傷、嚴重的呼吸系統感染、支氣管哮喘發作、呼吸窘迫/低氧血癥）、泌尿系統并發癥（泌尿系統損傷、生殖神經損傷）、消化道并發癥（應激性潰瘍、消化道出血、術后腸梗阻）、術后肝腎功能異常（肝功能不全、肝性腦病、急性腎功能不全）、心血管不良事件（嚴重心律失常/心源性休克、急性冠狀動脈綜合征）、腦血管不良事件（腦卒中、出血）、血液系統并發癥（術后凝血功能障礙、彌散性血管內凝血、高凝狀態等）、肺栓塞、術后入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）。③ 微小并發癥是指圍術期內全身各系統短時間內出現的、預后良好的并發癥，包括全身或局部切口一過性感染、切口不愈合或愈合不良、一過性心律失常、一過性呼吸系統感染、一過性泌尿系統感染及排尿困難、一過性肝腎功能異常、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙。
遠期隨訪終點并發癥包括內固定失敗、恢復不良的術后肌力或感覺異常、術后疼痛綜合征、相鄰節段退變及隨訪期內與前述原因相關的二次手術或翻修、隨訪期內死亡。
1.4 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。組間等級資料比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，組間分類變量以及發病率比較采用 χ2 檢驗。采用單因素 logistic 回歸對不同年齡分布與并發癥結果、VAS 評分和 ODI 評分改善達到 MCID 的情況進行比較，得出粗 OR 值（crude OR，cOR）和混雜因素調整后的校正 OR 值（adjusted OR，aOR），混雜因素包括融合節段數量和是否合并骨質疏松。為了進一步考察影響 PLIF 手術并發癥的其他因素，將 3 個年齡組的樣本合并，以年齡和 3 組一般資料比較中存在統計學意義的因素作為自變量，分別對術中并發癥、系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥進行多因素 logistic 回歸分析。檢驗水準為雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 一般特征比較
3 組患者手術融合節段數和合并骨質疏松情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而性別、BMI、手術時間、術前 ASA 分級和合并癥數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6～62 個月，平均 27.4 個月。
表1
3 組患者一般特征比較（%）
Table1.
Comparison of general characteristics between groups (%)
2.2 3 組并發癥發生情況及疼痛和功能恢復情況比較
3 組術中并發癥、系統性并發癥、微小并發癥總發生率以及術后 ODI 評分改善達到 MCID 比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而遠期隨訪終點并發癥總發生率及術后 VAS 評分改善達到 MCID 比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術中并發癥中，神經根損傷和腦脊液漏發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；系統性并發癥中，切口感染行清創手術、呼吸系統并發癥和腦血管不良事件發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；微小并發癥中，一過性泌尿系統感染及排尿困難、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪期內死亡率比較差異亦有統計學意義（χ2=13.034，P=0.010）。見表 2。
表2
3 組并發癥發生情況及疼痛和功能恢復情況比較（%）
Table2.
Comparison of complications, pain and functional recovery between groups (%)
2.3 年齡分布與并發癥發生情況、疼痛及功能改善情況的關聯
單因素 logistic 回歸分析顯示，調整融合節段數量、是否合并骨質疏松混雜因素后，55～64 歲組和 65～74 歲組間術中并發癥發生情況和術后 ODI 評分改善達到 MCID 情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；≥75 歲組系統性并發癥、微小并發癥、遠期隨訪終點并發癥發生情況以及術后 ODI 評分改善達到 MCID 情況與其他兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
單因素 logistic 回歸分析患者年齡分布與并發癥結局的關系
Table3.
Univariate logistic regression analysis of the relationship between age distribution and outcome of complications
進一步采用多因素 logistic 回歸分析顯示，年齡增長是系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥的危險因素。除年齡外，手術時間長是術中并發癥的危險因素，融合節段數增加是系統性并發癥的危險因素，合并癥數量是微小并發癥的危險因素，合并骨質疏松是遠期隨訪終點并發癥的危險因素。見表 4。
表4
影響各種并發癥發生的多因素 logistic 回歸分析結果
Table4.
Multivariate logistic regression analysis of multiple factors affecting complications
3 討論
本研究中，3 個年齡組在術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥 3 大類并發癥的總發生率上存在顯著差異。其中，術中神經根損傷和腦脊液漏是主要存在發生率差異的術中并發癥，且發生率存在隨年齡增加而上升的趨勢，這可能與高齡患者的脊柱退變、椎間孔狹窄程度、硬膜囊與其他組織粘連較重、術中易導致附帶損傷有關[18]。切口感染行清創手術、呼吸系統并發癥和腦血管不良事件是存在發生率明顯差異的系統性并發癥，其原因可能是高齡患者免疫力下降、術后臥床時間長、感染風險大，建議術后可根據患者具體情況，適當延長抗生素和霧化使用時間。此外，術前也應對心腦血管疾病做重點預防性篩查。術后一過性泌尿系統感染及排尿困難、下肢深靜脈或肌間靜脈血栓形成、一過性消化道功能障礙是存在發生率明顯差異的微小并發癥，雖然未引起嚴重后果，但仍應通過早期干預，避免進一步進展可能。對于≥75 歲的老齡患者，應警惕臥床流食可能導致嘔吐、嗆咳等不良反應；應盡早下地活動并拔除尿管、自主排尿，減少泌尿系統感染風險。高齡患者術后下肢靜脈血栓形成比例高，術后下地活動前應對凝血功能進行檢測，存在高凝狀態者需警惕肺栓塞的發生。
在術前資料中，3 個年齡組在融合節段數量和合并骨質疏松比例上存在顯著差異。本研究將融合節段數量和合并骨質疏松癥作為可能的混雜因素進行調整，調整混雜因素后的分析提示，與 55～64 歲組相比，≥75 歲組在系統性并發癥、微小并發癥和遠期隨訪終點并發癥的發生率上均顯著升高；65～74 歲組與 55～64 歲組相比，在這 3 類并發癥的發生率上無顯著升高。因此，對于 55 歲以上的中老年腰椎病患者，接受 PLIF 發生并發癥的危險界限年齡可能為 75 歲，在 55～74 歲的年齡區間內，并發癥的發生情況無顯著不同。對于 75 歲以上患者，應特別謹慎并發癥的發生。
3 個年齡組間術后 VAS 評分達到 MCID 標準的比例無顯著差異；在術后 ODI 評分改善情況上，65～74 歲組和≥75 歲組的患者達到 MCID 標準的比例顯著高于 55～64 歲組。ODI 評分可作為患者術前、術后神經功能改善情況和生活質量改善的評價依據[19-20]。高齡患者的術后日常活動量需求少、對手術效果的心理預期較年輕患者更低[12]。PLIF 能夠很好地緩解疼痛及功能障礙，提供滿意的術后生活質量。因此不能單純以手術并發癥發生率作為評估手術治療風險-收益的依據[17, 21]。對于高齡患者，雖然臨床并發癥發生風險高于年輕人群，但依然可能通過手術獲得滿意的疼痛和生活質量改善。
除年齡外，手術時間長是術中并發癥的危險因素，融合節段數增加是系統性并發癥的危險因素。對于一般情況較差的患者，應盡量控制手術的規模和時間。合并癥數量是微小并發癥的危險因素，提示合并癥不是術后一些嚴重并發癥的危險因素，但仍應關注。合并骨質疏松癥是術后遠期內固定斷裂、移位的危險因素，因此對于骨質疏松癥較嚴重的患者，必要時可適當考慮擴大固定范圍，并輔以抗骨質疏松治療。
既往 PLIF 手術并發癥研究報道的并發癥發生率多有較大差異[22]。Smith 等[23]對 206 例患者隨訪發現，65～85 歲患者并發癥發生率分別是 25～45 歲和 45～65 歲患者的 4 倍和 1.7 倍。Lee 等[24]報道 70～75 歲患者與 75 歲以上患者并發癥發生率無顯著差異。Nasser 等[25]對 105 篇文獻報道的手術并發癥進行了 meta 分析，腰椎手術并發癥發生率約為 17.8%，年齡 75 歲以上及以下患者的圍手術期并發癥發生率無統計學差異。Rihn 等[26]對 105 例 65 歲以上患者隨訪結果中，80 歲以上及以下患者并發癥發生率和術后死亡率無顯著差異。Okuda 等[27]和 Cloyd 等[28]的研究則明確指出，年齡不是脊柱手術并發癥發生風險的獨立危險因素。
不同研究報道并發癥發生率差異較大的原因在于：① 對手術并發癥的定義及分類方式有所不同，部分研究未納入自限性或經過適當處理后恢復良好的微小并發癥[18, 29]，這樣可能忽視一些短時間不能發現或明確預后的并發癥[30]。② 有部分罕見并發癥只有少量研究納入[31]，同時，納入的術式也可能不同[24]，難以直接比較[16-17, 32]。而對于相同疾病可能進行不同入路、術式的手術，因此比較相同疾病的并發癥，依然需要明確所行術式后才可進行。③ 鮮有研究納入遠期并發癥、遠期神經功能及生活質量改善情況。國外有研究報道 65～74 歲與 75 歲以上人群隨訪 4 年的圍術期內和隨訪終點的疼痛評分和生活質量評分，兩組均無統計學差異[30]，但目前國內暫無類似報道。
本研究采用了常用的并發癥分類方法[9, 22]，可以更好地與其他研究比較。與既往研究相比，本研究中≥75 歲組術中并發癥、系統性并發癥和微小并發癥的總發生率分別為 16.7%、20.0% 和 17.9%，發生率總體結果相似，提示本研究具有較高的可信性[33-34]。但本研究為單中心回顧性研究，在相關結論上需要更大樣本量、多中心、前瞻性的研究結果支持。相比既往同類型其他研究，本研究具有比較嚴格的質控程序，通過較大樣本量的分析，對腰椎后路椎體間手術治療術后各個階段多種類型的并發癥進行隨訪，涵蓋的并發癥類型較為全面，隨訪時間也較長；其次，本研究發現對于 55～74 歲年齡段的患者，并發癥發生率和預后總體無明顯差異；對于 75 歲及以上的高齡患者，并發癥發生率有所上升，但術后 ODI 評分改善達到 MCID 的臨床結果顯著好于較低年齡組患者，既往研究鮮有類似報道[35]。
綜上述，對于年齡≥75 歲的腰椎退行性疾病患者，手術并發癥風險高于<75歲的中老年患者，但術后 VAS 和 ODI 評分改善情況相似或更優。在嚴格把握手術適應證并通過術前管理控制手術風險的前提下，進行 PLIF 手術對提高 75 歲以上高齡患者的生活質量具有積極意義。
作者貢獻：周柏林負責研究方案設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；李危石負責研究方案設計及實施、提供病例數據及資料、指導數據分析、指導論文撰寫及修改；陳仲強、齊強、郭昭慶、曾巖、孫垂國負責提供病例數據及資料、指導論文撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經北京大學第三醫院倫理委員會批準［（2018）醫倫審第（160-01）號］。
