引用本文： 張子琦, 梁佳林, 左小莉, 劉瑞宇, 黨曉謙, 王坤正. 氣壓止血帶對人工全膝關節置換術圍術期失血量的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 681-684. doi: 10.7507/1002-1892.201902025 復制
膝關節骨關節炎是老年人群常見骨科疾病，主要癥狀為患膝疼痛、畸形、活動受限。對于中晚期膝關節骨關節炎患者，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）能夠有效緩解疼痛、矯正畸形、改善關節功能。但 TKA 手術存在創傷較大、圍術期失血較多的缺點[1-2]，目前臨床上多采用氣壓止血帶來減少術中失血。然而，氣壓止血帶能否減少 TKA 圍術期的總失血量，以及對術后的影響，目前仍存在爭議[3-4]。鑒于此，現回顧分析 2018 年 1 月—2019 年 1 月我科行 TKA 術中使用或未使用氣壓止血帶患者的臨床資料，比較二者療效以及對圍術期失血量的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；② 參照 2013 年版《美國骨科醫師學會（AAOS）膝關節骨關節炎治療指南》，診斷為重度膝關節骨關節炎，并行 TKA 治療者；③ 術前血常規檢查正常，且血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥90 g/L；④ 術前檢查凝血功能正常；⑤ 術前雙下肢靜脈彩超檢查未見下肢深靜脈血栓形成。
排除標準：① 雙側膝關節同時手術者；② 有血液病、血管栓塞、凝血功能異常病史者；③ 有糖尿病、腦梗死、心肌梗死病史者；④ 術前 3 個月內曾服用阿斯匹林、利伐沙班等影響凝血功能藥物；⑤ 嚴重膝關節內、外翻畸形；⑥ 伴有膝關節不穩定，如膝關節半脫位、內外側副韌帶功能不全。
2018 年 1 月—2019 年 1 月共 116 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中是否使用氣壓止血帶分為試驗組（49 例，術中未使用氣壓止血帶）和對照組（67 例，術中使用氣壓止血帶）。本研究獲西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 16 例，女 33 例；年齡 60～76 歲，平均 67.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）20.73～30.52 kg/m2，平均 25.64 kg/m2。左膝 27 例，右膝 22 例。病程 2～11 年，平均 5.7 年。術前 Hb 93～153 g/L，平均 139.6 g/L。對照組：男 21 例，女 46 例；年齡 60～78 歲，平均 68.7 歲。BMI 21.82～29.76 kg/m2，平均 26.89 kg/m2。左膝 32 例，右膝 35 例。病程 2～12 年，平均 5.8 年。術前 Hb 92～147 g/L，平均 136.4 g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、術前 Hb 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一主刀醫師完成。采用全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位。對照組于患肢安裝氣壓止血帶，設定壓力為患者收縮壓的 2 倍，時間 90 min，驅血后啟動止血帶；試驗組不使用氣壓止血帶。手術過程：屈膝位以髕骨為中心，取膝前正中切口，長約 15 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，沿股四頭肌腱、髕骨內側緣以及髕韌帶內側緣分別切開深筋膜及關節囊，止血后將髕骨翻向外側，咬除髕骨緣增生骨質，部分切除髕下脂肪墊及關節內滑膜組織，切除交叉韌帶，止血后向前脫位膝關節，切除內外側半月板。分別行股骨截骨以及脛骨平臺截骨，分別于伸膝位以及屈膝位平衡軟組織，試模測試無誤后，骨水泥均勻涂布于股骨、脛骨平臺截骨面上，壓配式打入假體，待骨水泥硬化后安裝聚乙烯襯墊。復位關節，止血，測試膝關節各向活動無誤后，常規沖洗，放置引流，屈膝位逐層縫合。
1.4 圍術期處理
兩組患者均于術前 1 d 外用丁丙諾啡透皮貼進行超前鎮痛；術前 30 min 靜脈滴注頭孢替安 2 g 預防感染；術中于縫合筋膜后、皮下組織前，以雞尾酒鎮痛劑行肌肉止點封閉鎮痛；縫合皮膚后關節腔注射氨甲環酸（0.5 g/50 mL）。術后引流管夾閉 4 h 后開放，至術后 48 h 拔除引流管。術后 24 h 內開始口服利伐沙班 5 mg，每天 1 次，預防性抗凝治療。術后第 1 天指導患者開始踝關節屈伸鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉；引流管拔除后指導患者于床上進行膝關節屈伸鍛煉。術后 1～3 d 每天復查血常規，對 Hb≤80 g/L 者予以輸血治療。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間，實際總失血量（理論總失血量+輸血量）、顯性失血量、隱性失血量和隱性失血百分比，術后 3 d 膝關節腫脹度及術后 2 周膝關節活動度。
理論總失血量采用 Gross 方程[5]及 Nadler 等[6]報道的方法計算，即理論總失血量=總紅細胞丟失量/術前紅細胞比容（red blood cell specific volume，Hct），總紅細胞丟失量=術前患者血容量（patient blood volume，PBV）×（術前 Hct?術后 3 d Hct）；術前 PBV=K1×h3+K2×w+K3，其中 h 為身高，w 為體質量，K 為常數，男性 K1=0.366 9、K2=0.032 2、K3=0.604 1，女性 K1=0.356 1、K2=0.033 1、K3=0.183 3；輸血量以 1 U=200 mL 計算。在此基礎上計算隱性失血量，隱性失血量=實際總失血量?顯性失血量，其中顯性失血量=術中顯性失血量+術后引流量。按以下公式計算隱性失血百分比：隱性失血量/實際總失血量×100%。膝關節腫脹度：測量術前及術后 3 d 患肢髕下 10 cm 處小腿周徑（C1、C2），腫脹度=C2/C1[7]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（t=14.013，P=0.000）。試驗組實際總失血量、隱性失血量和隱性失血百分比均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組顯性失血量差異無統計學意義（t=?1.293，P=0.200）。試驗組術后 3 d 膝關節腫脹度顯著低于對照組，術后 2 周膝關節活動度顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍術期指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (
)
3 討論
TKA 術式是目前治療老年膝關節骨關節炎的有效手段[8-10]。作為中重度膝關節骨關節炎的終末治療手段，TKA 可有效緩解疼痛、矯正畸形、改善關節功能；其不足之處在于手術過程中創傷較大、失血較多。目前，臨床上廣泛應用氣壓止血帶來減少術中失血、改善術中視野。既往大量文獻證實，使用氣壓止血帶可有效減少術中及術后失血[11-12]，然而這些研究均是基于對術中及術后顯性失血的觀察所得，目前尚未查及關于止血帶對 TKA 圍術期實際總失血量及隱性失血量影響的研究報道。本研究中，我們對比了術中使用與不使用氣壓止血帶的 TKA 患者實際總失血量與隱性失血量，發現使用者實際總失血量顯著多于未使用者，隱性失血量及其占實際總失血量的比例也高于未使用者，差異均有統計學意義。分析原因可能是未使用氣壓止血帶時，術中可以及時發現出血點并予以止血，從而減少了實際總失血量。我們發現術中切除增生關節滑膜及清理后方關節囊過程中，出血較為明顯，尤其是清理關節腔后方關節囊時，常發現肉眼可見的出血點，而使用氣壓止血帶后掩蓋了這一現象，導致術中不能及時止血，從而增加了圍術期的實際總失血量。
此外，本研究中未使用氣壓止血帶的患者，其術后 3 d 患肢腫脹度與術后 2 周膝關節活動度均優于使用者，差異有統計學意義。這一結果與既往研究報道基本一致。Dennis 等[13]研究發現，TKA 術中使用止血帶的患者，其術后 3 個月內股四頭肌肌力弱于未使用者，關節活動度及關節穩定性也弱于后者，因此他們認為 TKA 術中應該限制使用止血帶。我們認為患肢腫脹和功能恢復存在因果關系，氣壓止血帶的使用加重了術后患肢腫脹，進而影響關節主動屈伸功能的恢復。
近年來，關于氣壓止血帶對 TKA 圍術期不利影響報道也越來越多。Dreyer[14]研究發現，TKA 術中使用止血帶可能導致老年患者術后發生肌肉萎縮，造成長時間疼痛、關節不穩定及關節功能障礙，建議對于老年患者限制使用，或僅在植入假體時使用。Ozkunt 等[15]對比了全程使用、植入假體時使用以及完全不使用止血帶的 TKA 患者骨水泥滲透情況，發現止血帶的使用雖然不影響骨水泥的滲透，但隨著使用時間的延長，患者術后疼痛越來越嚴重，關節功能恢復也越慢。據此，他們不建議術中全程使用止血帶。Vaishya 等[16]認為，止血帶的諸多不利影響雖可能僅存在于 TKA 術后早期，但其帶來的術后早期疼痛加重及關節功能恢復減慢仍不容忽視，據此建議在 TKA 術中慎用止血帶。Leurcharusmee等[17]則認為，止血帶的使用會給機體帶來類似于缺血-再灌注損傷的病理改變，在這一過程中，氧自由基和炎性細胞因子大量釋放，導致局部骨髂肌功能障礙、循環障礙及遠端組織器官功能障礙。
但是需要指出，盡管使用氣壓止血帶對 TKA 圍術期患者恢復存在不利影響，但不能否定其積極作用。止血帶的應用避免了術中顯性出血，使術野更加清晰，改善了術者操作環境，縮短了手術時間。本研究結果也表明，術中使用氣壓止血帶的患者手術時間明顯短于未使用者，差異有統計學意義。這對于因身體因素不能耐受長時間手術或復雜 TKA 的患者尤為重要。對于氣壓止血帶的使用，應掌握適當的時機、選擇合適的患者。Wang等[18]的研究證明，僅在涂抹骨水泥階段使用氣壓止血帶的患者，其失血量、輸血量及手術時間均無明顯增加；同時，術后疼痛、關節功能恢復及并發癥方面也優于全程使用患者。Vivacqua 等[19]的研究也證實，對于伴有腘動脈鈣化的患者，使用止血帶不會增加術后血管相關并發癥的風險。
綜上述，使用氣壓止血帶可有效縮短 TKA 手術時間，但可能增加圍術期隱性失血量，加重術后早期患肢腫脹，對術后早期關節功能恢復產生不利影響。我們建議對于病變較輕、畸形不嚴重、預期手術耐受性較好、手術復雜程度較低的患者，TKA 術中可以不使用氣壓止血帶。
膝關節骨關節炎是老年人群常見骨科疾病，主要癥狀為患膝疼痛、畸形、活動受限。對于中晚期膝關節骨關節炎患者，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）能夠有效緩解疼痛、矯正畸形、改善關節功能。但 TKA 手術存在創傷較大、圍術期失血較多的缺點[1-2]，目前臨床上多采用氣壓止血帶來減少術中失血。然而，氣壓止血帶能否減少 TKA 圍術期的總失血量，以及對術后的影響，目前仍存在爭議[3-4]。鑒于此，現回顧分析 2018 年 1 月—2019 年 1 月我科行 TKA 術中使用或未使用氣壓止血帶患者的臨床資料，比較二者療效以及對圍術期失血量的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；② 參照 2013 年版《美國骨科醫師學會（AAOS）膝關節骨關節炎治療指南》，診斷為重度膝關節骨關節炎，并行 TKA 治療者；③ 術前血常規檢查正常，且血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥90 g/L；④ 術前檢查凝血功能正常；⑤ 術前雙下肢靜脈彩超檢查未見下肢深靜脈血栓形成。
排除標準：① 雙側膝關節同時手術者；② 有血液病、血管栓塞、凝血功能異常病史者；③ 有糖尿病、腦梗死、心肌梗死病史者；④ 術前 3 個月內曾服用阿斯匹林、利伐沙班等影響凝血功能藥物；⑤ 嚴重膝關節內、外翻畸形；⑥ 伴有膝關節不穩定，如膝關節半脫位、內外側副韌帶功能不全。
2018 年 1 月—2019 年 1 月共 116 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中是否使用氣壓止血帶分為試驗組（49 例，術中未使用氣壓止血帶）和對照組（67 例，術中使用氣壓止血帶）。本研究獲西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 16 例，女 33 例；年齡 60～76 歲，平均 67.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）20.73～30.52 kg/m2，平均 25.64 kg/m2。左膝 27 例，右膝 22 例。病程 2～11 年，平均 5.7 年。術前 Hb 93～153 g/L，平均 139.6 g/L。對照組：男 21 例，女 46 例；年齡 60～78 歲，平均 68.7 歲。BMI 21.82～29.76 kg/m2，平均 26.89 kg/m2。左膝 32 例，右膝 35 例。病程 2～12 年，平均 5.8 年。術前 Hb 92～147 g/L，平均 136.4 g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、術前 Hb 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一主刀醫師完成。采用全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位。對照組于患肢安裝氣壓止血帶，設定壓力為患者收縮壓的 2 倍，時間 90 min，驅血后啟動止血帶；試驗組不使用氣壓止血帶。手術過程：屈膝位以髕骨為中心，取膝前正中切口，長約 15 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，沿股四頭肌腱、髕骨內側緣以及髕韌帶內側緣分別切開深筋膜及關節囊，止血后將髕骨翻向外側，咬除髕骨緣增生骨質，部分切除髕下脂肪墊及關節內滑膜組織，切除交叉韌帶，止血后向前脫位膝關節，切除內外側半月板。分別行股骨截骨以及脛骨平臺截骨，分別于伸膝位以及屈膝位平衡軟組織，試模測試無誤后，骨水泥均勻涂布于股骨、脛骨平臺截骨面上，壓配式打入假體，待骨水泥硬化后安裝聚乙烯襯墊。復位關節，止血，測試膝關節各向活動無誤后，常規沖洗，放置引流，屈膝位逐層縫合。
1.4 圍術期處理
兩組患者均于術前 1 d 外用丁丙諾啡透皮貼進行超前鎮痛；術前 30 min 靜脈滴注頭孢替安 2 g 預防感染；術中于縫合筋膜后、皮下組織前，以雞尾酒鎮痛劑行肌肉止點封閉鎮痛；縫合皮膚后關節腔注射氨甲環酸（0.5 g/50 mL）。術后引流管夾閉 4 h 后開放，至術后 48 h 拔除引流管。術后 24 h 內開始口服利伐沙班 5 mg，每天 1 次，預防性抗凝治療。術后第 1 天指導患者開始踝關節屈伸鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉；引流管拔除后指導患者于床上進行膝關節屈伸鍛煉。術后 1～3 d 每天復查血常規，對 Hb≤80 g/L 者予以輸血治療。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間，實際總失血量（理論總失血量+輸血量）、顯性失血量、隱性失血量和隱性失血百分比，術后 3 d 膝關節腫脹度及術后 2 周膝關節活動度。
理論總失血量采用 Gross 方程[5]及 Nadler 等[6]報道的方法計算，即理論總失血量=總紅細胞丟失量/術前紅細胞比容（red blood cell specific volume，Hct），總紅細胞丟失量=術前患者血容量（patient blood volume，PBV）×（術前 Hct?術后 3 d Hct）；術前 PBV=K1×h3+K2×w+K3，其中 h 為身高，w 為體質量，K 為常數，男性 K1=0.366 9、K2=0.032 2、K3=0.604 1，女性 K1=0.356 1、K2=0.033 1、K3=0.183 3；輸血量以 1 U=200 mL 計算。在此基礎上計算隱性失血量，隱性失血量=實際總失血量?顯性失血量，其中顯性失血量=術中顯性失血量+術后引流量。按以下公式計算隱性失血百分比：隱性失血量/實際總失血量×100%。膝關節腫脹度：測量術前及術后 3 d 患肢髕下 10 cm 處小腿周徑（C1、C2），腫脹度=C2/C1[7]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（t=14.013，P=0.000）。試驗組實際總失血量、隱性失血量和隱性失血百分比均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組顯性失血量差異無統計學意義（t=?1.293，P=0.200）。試驗組術后 3 d 膝關節腫脹度顯著低于對照組，術后 2 周膝關節活動度顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍術期指標比較（）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups ()
3 討論
TKA 術式是目前治療老年膝關節骨關節炎的有效手段[8-10]。作為中重度膝關節骨關節炎的終末治療手段，TKA 可有效緩解疼痛、矯正畸形、改善關節功能；其不足之處在于手術過程中創傷較大、失血較多。目前，臨床上廣泛應用氣壓止血帶來減少術中失血、改善術中視野。既往大量文獻證實，使用氣壓止血帶可有效減少術中及術后失血[11-12]，然而這些研究均是基于對術中及術后顯性失血的觀察所得，目前尚未查及關于止血帶對 TKA 圍術期實際總失血量及隱性失血量影響的研究報道。本研究中，我們對比了術中使用與不使用氣壓止血帶的 TKA 患者實際總失血量與隱性失血量，發現使用者實際總失血量顯著多于未使用者，隱性失血量及其占實際總失血量的比例也高于未使用者，差異均有統計學意義。分析原因可能是未使用氣壓止血帶時，術中可以及時發現出血點并予以止血，從而減少了實際總失血量。我們發現術中切除增生關節滑膜及清理后方關節囊過程中，出血較為明顯，尤其是清理關節腔后方關節囊時，常發現肉眼可見的出血點，而使用氣壓止血帶后掩蓋了這一現象，導致術中不能及時止血，從而增加了圍術期的實際總失血量。
此外，本研究中未使用氣壓止血帶的患者，其術后 3 d 患肢腫脹度與術后 2 周膝關節活動度均優于使用者，差異有統計學意義。這一結果與既往研究報道基本一致。Dennis 等[13]研究發現，TKA 術中使用止血帶的患者，其術后 3 個月內股四頭肌肌力弱于未使用者，關節活動度及關節穩定性也弱于后者，因此他們認為 TKA 術中應該限制使用止血帶。我們認為患肢腫脹和功能恢復存在因果關系，氣壓止血帶的使用加重了術后患肢腫脹，進而影響關節主動屈伸功能的恢復。
近年來，關于氣壓止血帶對 TKA 圍術期不利影響報道也越來越多。Dreyer[14]研究發現，TKA 術中使用止血帶可能導致老年患者術后發生肌肉萎縮，造成長時間疼痛、關節不穩定及關節功能障礙，建議對于老年患者限制使用，或僅在植入假體時使用。Ozkunt 等[15]對比了全程使用、植入假體時使用以及完全不使用止血帶的 TKA 患者骨水泥滲透情況，發現止血帶的使用雖然不影響骨水泥的滲透，但隨著使用時間的延長，患者術后疼痛越來越嚴重，關節功能恢復也越慢。據此，他們不建議術中全程使用止血帶。Vaishya 等[16]認為，止血帶的諸多不利影響雖可能僅存在于 TKA 術后早期，但其帶來的術后早期疼痛加重及關節功能恢復減慢仍不容忽視，據此建議在 TKA 術中慎用止血帶。Leurcharusmee等[17]則認為，止血帶的使用會給機體帶來類似于缺血-再灌注損傷的病理改變，在這一過程中，氧自由基和炎性細胞因子大量釋放，導致局部骨髂肌功能障礙、循環障礙及遠端組織器官功能障礙。
但是需要指出，盡管使用氣壓止血帶對 TKA 圍術期患者恢復存在不利影響，但不能否定其積極作用。止血帶的應用避免了術中顯性出血，使術野更加清晰，改善了術者操作環境，縮短了手術時間。本研究結果也表明，術中使用氣壓止血帶的患者手術時間明顯短于未使用者，差異有統計學意義。這對于因身體因素不能耐受長時間手術或復雜 TKA 的患者尤為重要。對于氣壓止血帶的使用，應掌握適當的時機、選擇合適的患者。Wang等[18]的研究證明，僅在涂抹骨水泥階段使用氣壓止血帶的患者，其失血量、輸血量及手術時間均無明顯增加；同時，術后疼痛、關節功能恢復及并發癥方面也優于全程使用患者。Vivacqua 等[19]的研究也證實，對于伴有腘動脈鈣化的患者，使用止血帶不會增加術后血管相關并發癥的風險。
綜上述，使用氣壓止血帶可有效縮短 TKA 手術時間，但可能增加圍術期隱性失血量，加重術后早期患肢腫脹，對術后早期關節功能恢復產生不利影響。我們建議對于病變較輕、畸形不嚴重、預期手術耐受性較好、手術復雜程度較低的患者，TKA 術中可以不使用氣壓止血帶。
