引用本文： 趙道洪, 胡衛平, 趙波, 趙興海, 李雁, 張俊, 陳鴻, 吳志丹. 關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷治療難復性髖關節后脫位. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 676-680. doi: 10.7507/1002-1892.201901059 復制
創傷性髖關節后脫位常常由高能量損傷引起，多見于青壯年人群[1-3]。創傷可造成盂唇撕裂、關節囊破裂、圓韌帶損傷等，上述損傷的骨塊或軟組織可能卡鎖于關節腔，引起難復性髖關節后脫位[4-6]。其中，髖關節盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位臨床罕見[7]，由于骨塊卡鎖于關節腔常造成髖關節半脫位，處理不當極易造成髖關節創傷性骨關節炎。
隨著關節鏡的發展，該技術已逐漸用于創傷性髖關節脫位的治療，與開放手術相比，具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點。既往針對髖關節后脫位造成的盂唇損傷或骨塊卡鎖，以關節鏡下清理為主，對盂唇骨性 Bankart 損傷進行復位固定的臨床報道較少。2008 年 2 月—2016 年 8 月，我們采用關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷治療 11 例難復性髖關節后脫位，獲得較好的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：髖關節后脫位患者，經手法復位后影像學檢查證實有骨塊卡鎖于關節腔，造成髖關節半脫位，且骨塊來源于髖臼后壁。排除標準：① 合并同側其他部位骨折，無法行下肢牽引患者；② 有多發傷或全身狀況不佳，不能耐受長時間手術者；③ 合并腹腔損傷，有關節鏡手術并發癥（如腹膜后外滲、腹腔積液等）風險者。本研究通過昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
本組男 7 例，女 4 例；年齡 15～36 歲，平均 23.7 歲。左側 7 例，右側 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，高處墜落傷 3 例。入院后患者均接受手法復位治療，關節脫位至手法復位時間為 2～8 h，平均 5.3 h；復位后 X 線片檢查提示髖關節半脫位，骨塊卡鎖于關節腔內；CT 檢查顯示骨塊來源于髖臼后壁。患者均存在髖關節疼痛、功能受限癥狀。首次手法復位至關節鏡手術時間為 6～31 d，平均 12.8 d。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.2±0.9）分，美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）為（30±5）分，改良 Harris 評分為（32±8）分。患者術前一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
所有手術均由同一高年資醫生完成。全麻下，患者取仰臥位，常規患肢牽引，髖關節適當內收、內旋，牽引質量以關節腔牽開 8～10 mm 為佳，足部用厚棉墊保護以防壓瘡。C 臂 X 線機定位穿刺點，首先建立外側及前外側入路，置入 30° 關節鏡（Smith&Nephew 公司，美國）。關節鏡下，首先橫形切開前外側及后外側關節囊，探查關節腔，清理滑膜，探查股骨及髖臼側軟骨，去除不穩定骨軟骨塊；本組 11 例患者均有圓韌帶損傷，行清理術。探查卡鎖于關節腔內的骨性盂唇，如骨塊翻轉需將其復位，復位困難時可適當增加牽引質量，復位后可見骨塊均來源于髖臼后壁缺損。將骨面新鮮化后，分別于骨床兩側擰入 2.8 mm 或 3.5 mm 錨釘各 1 枚，利用錨釘縫合線將骨塊連同盂唇一并縫合固定，單純盂唇損傷以單排錨釘縫合固定。術中使用錨釘 3 枚 8 例、4 枚 3 例。探查骨塊固定可靠后，清理關節腔，確保關節腔內無組織殘留。放松牽引，探查并清理關節外周室。
1.3 術后處理
術后第 1 天開始行踝泵練習，第 1 周開始行髖關節各方向主、被動功能練習，術后 3 個月內患肢避免負重。6 個月后影像學復查示骨塊已愈合及無明顯骨缺血性壞死等并發癥后，可開始正常生活及運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～150 min，平均 120.9 min；無坐骨神經損傷、腹腔積液等髖關節鏡手術并發癥發生。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 26～68 個月，平均 42.7 個月。術后 X 線片復查示患者髖關節均完全復位，CT 提示髖臼后壁骨塊復位良好；末次隨訪時骨塊已完全愈合，無股骨頭缺血性壞死及骨關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，VAS 評分為（0.5±0.5）分，疼痛較術前明顯減輕，差異有統計學意義（t=?25.733，P=0.000）。改良 Harris 評分為（94±5）分，WOMAC 評分為（95±4）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?44.043，P=0.000；t=?56.369，P=0.000）。見表 1 及圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，左側難復性髖關節脫位
a. 復位前 X 線片； b. 手法復位后 X 線片；c. 手法復位后 CT 示關節腔內有游離骨塊；d. 手法復位后三維 CT 示骨塊來源于髖臼后壁；e. 關節鏡下見盂唇骨性 Bankart 損傷；f. 關節鏡下盂唇骨性 Bankart 損傷復位并固定后；g. 術后 2 d 切口外觀；h. 術后 3 d X 線片；i. 術后 3 d 三維 CT 示骨塊解剖復位；j. 術后 2 年 X 線片；k. 術后 2 年關節功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the left irreducible hip posterior dislocationa. X-ray film before manual reduction; b. X-ray film after manual reduction; c. CT showed that a bone fragment was in joint after manual reduction; d. Three-dimensional CT confirmed the bone fragment from the posterior acetabular wall; e. The labrum bony Bankart lesion was showed under arthroscopy; f. The arthroscopic image of labrum bony Bankart lesion after reduction and fixation; g. The incision at 2 days after operation; h. X-ray film at 3 days after operation; i. Three-dimensional CT showed the anatomical reduction of labrum bony Bankart lesion at 3 days after operation; j. X-ray film at 2 years after operation; k. Joint function at 2 years after operation
3 討論
盂唇骨性 Bankart 損傷引起的難復性髖關節后脫位罕見，其發生機制類似于肩關節脫位引起的肩盂骨性 Bankart 損傷。髖關節脫位后造成髖臼盂唇損傷，髖關節復位過程中，脫位的股骨頭將損傷的盂唇擠壓到關節腔內造成難復性髖關節脫位。Chun 等[7]報道 1 例兒童髖臼盂唇損傷引起的難復性髖關節后脫位，術中切除盂唇后發現其附帶髖臼骨軟骨塊。之后陸續有文獻報道將關節鏡用于治療髖關節脫位病例，術中發現關節腔內有類似游離體[8-12]。既往報道的類似病例大多選擇切除損傷的盂唇（包括盂唇骨性 Bankart 損傷），術后髖關節也能獲得良好復位[13-14]。但隨著對髖臼盂唇研究的不斷深入，越來越多學者認識到盂唇的重要性，因此主張對損傷的盂唇行縫合修補或重建。有報道如后壁缺損超過 25%～30% 會明顯影響髖臼穩定性，因此需要重建髖臼后壁，恢復其完整性[15]。
大量研究表明，髖關節鏡下盂唇修補術可獲得良好療效。Ilizaliturri 等[16]對 17 例髖關節脫位后頑固疼痛患者實施關節鏡手術，術中見患者均有不同程度盂唇損傷，通過修補或部分切除損傷盂唇，均獲得了良好效果。Cross 等[17]于 2010 年報道 1 例髖關節脫位導致的髖臼前后盂唇損傷，關節鏡下行盂唇縫合修補術，也獲得了良好效果。但目前關節鏡應用于難復性髖關節后脫位的報道很少。Svoboda 等[18]于 2003 年報道 1 例髖關節后脫位后關節腔內殘留骨塊的患者，行關節鏡下骨塊取出術，獲得了良好效果。因此，他們認為髖關節鏡是一個安全且有效的技術。對于盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位，有學者報道行后入路切開關節復位并骨塊復位固定術，效果滿意。但該術式創傷較大，發生股骨頭缺血性壞死風險高[19-21]。關節鏡下盂唇骨性 Bankart 損傷復位并縫合固定的相關報道極少，經查詢僅 Stabile 等[22]于 2014 年報道 1 例患者，該患者為髖關節后脫位導致的帶骨塊的髖臼盂唇桶柄樣撕裂，經關節鏡下髖臼盂唇復位固定術治療恢復滿意關節功能。
本組均于關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷，術后髖關節及骨塊均復位良好；末次隨訪時患者髖關節功能均明顯改善，骨折完全愈合，無股骨頭缺血性壞死或骨關節炎等并發癥發生，說明該技術可行有效。我們認為手術過程中需注意以下事項：① 骨塊復位時需加大牽引質量，充分牽開關節腔；② 采用雙排錨釘捆扎技術固定骨塊，單排錨釘無法實現解剖復位及可靠固定。
綜上述，盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位臨床少見，關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷，創傷小、恢復快、并發癥少，療效滿意。但本組患者較少，隨訪時間較短，而且未與骨塊切除治療患者進行比較研究。因此需增加病例數及延長隨訪時間，明確該技術遠期療效。同時，還需對錨釘固定的生物力學進行基礎研究，以支持臨床應用。
創傷性髖關節后脫位常常由高能量損傷引起，多見于青壯年人群[1-3]。創傷可造成盂唇撕裂、關節囊破裂、圓韌帶損傷等，上述損傷的骨塊或軟組織可能卡鎖于關節腔，引起難復性髖關節后脫位[4-6]。其中，髖關節盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位臨床罕見[7]，由于骨塊卡鎖于關節腔常造成髖關節半脫位，處理不當極易造成髖關節創傷性骨關節炎。
隨著關節鏡的發展，該技術已逐漸用于創傷性髖關節脫位的治療，與開放手術相比，具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點。既往針對髖關節后脫位造成的盂唇損傷或骨塊卡鎖，以關節鏡下清理為主，對盂唇骨性 Bankart 損傷進行復位固定的臨床報道較少。2008 年 2 月—2016 年 8 月，我們采用關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷治療 11 例難復性髖關節后脫位，獲得較好的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：髖關節后脫位患者，經手法復位后影像學檢查證實有骨塊卡鎖于關節腔，造成髖關節半脫位，且骨塊來源于髖臼后壁。排除標準：① 合并同側其他部位骨折，無法行下肢牽引患者；② 有多發傷或全身狀況不佳，不能耐受長時間手術者；③ 合并腹腔損傷，有關節鏡手術并發癥（如腹膜后外滲、腹腔積液等）風險者。本研究通過昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
本組男 7 例，女 4 例；年齡 15～36 歲，平均 23.7 歲。左側 7 例，右側 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，高處墜落傷 3 例。入院后患者均接受手法復位治療，關節脫位至手法復位時間為 2～8 h，平均 5.3 h；復位后 X 線片檢查提示髖關節半脫位，骨塊卡鎖于關節腔內；CT 檢查顯示骨塊來源于髖臼后壁。患者均存在髖關節疼痛、功能受限癥狀。首次手法復位至關節鏡手術時間為 6～31 d，平均 12.8 d。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.2±0.9）分，美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）為（30±5）分，改良 Harris 評分為（32±8）分。患者術前一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
所有手術均由同一高年資醫生完成。全麻下，患者取仰臥位，常規患肢牽引，髖關節適當內收、內旋，牽引質量以關節腔牽開 8～10 mm 為佳，足部用厚棉墊保護以防壓瘡。C 臂 X 線機定位穿刺點，首先建立外側及前外側入路，置入 30° 關節鏡（Smith&Nephew 公司，美國）。關節鏡下，首先橫形切開前外側及后外側關節囊，探查關節腔，清理滑膜，探查股骨及髖臼側軟骨，去除不穩定骨軟骨塊；本組 11 例患者均有圓韌帶損傷，行清理術。探查卡鎖于關節腔內的骨性盂唇，如骨塊翻轉需將其復位，復位困難時可適當增加牽引質量，復位后可見骨塊均來源于髖臼后壁缺損。將骨面新鮮化后，分別于骨床兩側擰入 2.8 mm 或 3.5 mm 錨釘各 1 枚，利用錨釘縫合線將骨塊連同盂唇一并縫合固定，單純盂唇損傷以單排錨釘縫合固定。術中使用錨釘 3 枚 8 例、4 枚 3 例。探查骨塊固定可靠后，清理關節腔，確保關節腔內無組織殘留。放松牽引，探查并清理關節外周室。
1.3 術后處理
術后第 1 天開始行踝泵練習，第 1 周開始行髖關節各方向主、被動功能練習，術后 3 個月內患肢避免負重。6 個月后影像學復查示骨塊已愈合及無明顯骨缺血性壞死等并發癥后，可開始正常生活及運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～150 min，平均 120.9 min；無坐骨神經損傷、腹腔積液等髖關節鏡手術并發癥發生。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 26～68 個月，平均 42.7 個月。術后 X 線片復查示患者髖關節均完全復位，CT 提示髖臼后壁骨塊復位良好；末次隨訪時骨塊已完全愈合，無股骨頭缺血性壞死及骨關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，VAS 評分為（0.5±0.5）分，疼痛較術前明顯減輕，差異有統計學意義（t=?25.733，P=0.000）。改良 Harris 評分為（94±5）分，WOMAC 評分為（95±4）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?44.043，P=0.000；t=?56.369，P=0.000）。見表 1 及圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，左側難復性髖關節脫位
a. 復位前 X 線片； b. 手法復位后 X 線片；c. 手法復位后 CT 示關節腔內有游離骨塊；d. 手法復位后三維 CT 示骨塊來源于髖臼后壁；e. 關節鏡下見盂唇骨性 Bankart 損傷；f. 關節鏡下盂唇骨性 Bankart 損傷復位并固定后；g. 術后 2 d 切口外觀；h. 術后 3 d X 線片；i. 術后 3 d 三維 CT 示骨塊解剖復位；j. 術后 2 年 X 線片；k. 術后 2 年關節功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the left irreducible hip posterior dislocationa. X-ray film before manual reduction; b. X-ray film after manual reduction; c. CT showed that a bone fragment was in joint after manual reduction; d. Three-dimensional CT confirmed the bone fragment from the posterior acetabular wall; e. The labrum bony Bankart lesion was showed under arthroscopy; f. The arthroscopic image of labrum bony Bankart lesion after reduction and fixation; g. The incision at 2 days after operation; h. X-ray film at 3 days after operation; i. Three-dimensional CT showed the anatomical reduction of labrum bony Bankart lesion at 3 days after operation; j. X-ray film at 2 years after operation; k. Joint function at 2 years after operation
3 討論
盂唇骨性 Bankart 損傷引起的難復性髖關節后脫位罕見，其發生機制類似于肩關節脫位引起的肩盂骨性 Bankart 損傷。髖關節脫位后造成髖臼盂唇損傷，髖關節復位過程中，脫位的股骨頭將損傷的盂唇擠壓到關節腔內造成難復性髖關節脫位。Chun 等[7]報道 1 例兒童髖臼盂唇損傷引起的難復性髖關節后脫位，術中切除盂唇后發現其附帶髖臼骨軟骨塊。之后陸續有文獻報道將關節鏡用于治療髖關節脫位病例，術中發現關節腔內有類似游離體[8-12]。既往報道的類似病例大多選擇切除損傷的盂唇（包括盂唇骨性 Bankart 損傷），術后髖關節也能獲得良好復位[13-14]。但隨著對髖臼盂唇研究的不斷深入，越來越多學者認識到盂唇的重要性，因此主張對損傷的盂唇行縫合修補或重建。有報道如后壁缺損超過 25%～30% 會明顯影響髖臼穩定性，因此需要重建髖臼后壁，恢復其完整性[15]。
大量研究表明，髖關節鏡下盂唇修補術可獲得良好療效。Ilizaliturri 等[16]對 17 例髖關節脫位后頑固疼痛患者實施關節鏡手術，術中見患者均有不同程度盂唇損傷，通過修補或部分切除損傷盂唇，均獲得了良好效果。Cross 等[17]于 2010 年報道 1 例髖關節脫位導致的髖臼前后盂唇損傷，關節鏡下行盂唇縫合修補術，也獲得了良好效果。但目前關節鏡應用于難復性髖關節后脫位的報道很少。Svoboda 等[18]于 2003 年報道 1 例髖關節后脫位后關節腔內殘留骨塊的患者，行關節鏡下骨塊取出術，獲得了良好效果。因此，他們認為髖關節鏡是一個安全且有效的技術。對于盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位，有學者報道行后入路切開關節復位并骨塊復位固定術，效果滿意。但該術式創傷較大，發生股骨頭缺血性壞死風險高[19-21]。關節鏡下盂唇骨性 Bankart 損傷復位并縫合固定的相關報道極少，經查詢僅 Stabile 等[22]于 2014 年報道 1 例患者，該患者為髖關節后脫位導致的帶骨塊的髖臼盂唇桶柄樣撕裂，經關節鏡下髖臼盂唇復位固定術治療恢復滿意關節功能。
本組均于關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷，術后髖關節及骨塊均復位良好；末次隨訪時患者髖關節功能均明顯改善，骨折完全愈合，無股骨頭缺血性壞死或骨關節炎等并發癥發生，說明該技術可行有效。我們認為手術過程中需注意以下事項：① 骨塊復位時需加大牽引質量，充分牽開關節腔；② 采用雙排錨釘捆扎技術固定骨塊，單排錨釘無法實現解剖復位及可靠固定。
綜上述，盂唇骨性 Bankart 損傷導致的難復性髖關節后脫位臨床少見，關節鏡下復位固定盂唇骨性 Bankart 損傷，創傷小、恢復快、并發癥少，療效滿意。但本組患者較少，隨訪時間較短，而且未與骨塊切除治療患者進行比較研究。因此需增加病例數及延長隨訪時間，明確該技術遠期療效。同時，還需對錨釘固定的生物力學進行基礎研究，以支持臨床應用。
