引用本文： 李海波, 許圣茜, 湯雪霞, 王娜, 徐琳, 王躍, 盧冰, 茍永勝. 術前牽引對股骨頸骨折術后發生股骨頭缺血性壞死的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 671-675. doi: 10.7507/1002-1892.201901019 復制
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，致傷原因主要為撞擊、高處墜落和交通事故等[1]。股骨頸骨折后可能發生一系列并發癥，如臥床相關并發癥、深靜脈血栓形成、骨不連、股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）等[2]。其中 ONFH 是股骨頸骨折最嚴重并發癥之一[3]，股骨頭一旦發生壞死，后期多采用人工髖關節置換治療[4]。因此，如何減少股骨頸骨折后 ONFH 的發生成為目前研究熱點。研究認為，股骨頸骨折后 ONFH 的發生與受傷時的暴力、骨折移位程度及受傷時間，以及術前牽引、術中骨折復位情況、術后下地時間、疲勞累積性損傷等因素均有一定相關性[5-6]。經成都市雙流區第一人民醫院及四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準，我們進行了臨床對比研究，探討術前牽引對股骨頸骨折術后發生 ONFH 的影響，并初步分析其產生機制。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨頸骨折，Garden 分型為Ⅰ～Ⅳ型，行空心螺釘固定治療者；② 年齡 13～55 歲；③ 患者知情同意。排除標準：① 有長期酗酒、吸煙、服用激素類藥物史或已存在 ONFH 患者；② 存在關節疾病者，包括骨關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、髖關節發育不良；③ 患慢性消耗性疾病者，如腫瘤、甲亢、糖尿病及營養不良等；④ 入院后 24 h 內手術者。脫落和退出標準：① 患者依從性低，違反試驗方案；② 試驗期間發生可能干擾試驗結果的其他疾病；③ 試驗期間因出現不能耐受的不良事件、不能繼續參與研究的意外事件而被迫中斷治療者；④ 因未按要求完成療效評價指標檢查項目而不能進行評價者；⑤ 患者失訪或者要求退出試驗。
2013 年 2 月—2016 年 5 月，成都市雙流區第一人民醫院及四川省醫學科學院·四川省人民醫院共 148 例股骨頸骨折患者行空心螺釘固定治療，其中 120 例符合選擇標準納入研究。 60 例 Garden Ⅰ、Ⅱ型患者為骨折無移位組，60 例 GardenⅢ、Ⅳ型為骨折移位組；兩組均按照 1∶1 比例，將患者隨機分為牽引、非牽引亞組，各亞組 30 例。
1.2 一般資料
1.2.1 骨折無移位組
牽引亞組：男 18 例，女 12 例；年齡 20～54 歲，平均 46 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 19 例，摔傷 5 例。左側 13 例，右側 17 例。受傷至手術時間 46～148 h，平均 97.9 h。骨折 Garden 分型：Ⅰ型 21 例，Ⅱ型 9 例。
非牽引亞組：男 19 例，女 11 例；年齡 19～56 歲，平均 43 歲。致傷原因：高處墜落傷 5 例，交通事故傷 20 例，摔傷 5 例。左側 16 例，右側 14 例。受傷至手術時間 40～140 h，平均 75.2 h。骨折 Garden 分型：Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 14 例。
兩亞組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間以及骨折分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2.2 骨折移位組
牽引亞組：男 18 例，女 12 例；年齡 17～53 歲，平均 36 歲。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 21 例，摔傷 7 例。左側 19 例，右側 11 例。受傷至手術時間 24～96 h，平均 69.5 h。骨折 Garden 分型均為Ⅲ型。
非牽引亞組：男 16 例，女 14 例；年齡 22～54 歲，平均 40 歲。致傷原因：高處墜落傷 3 例，交通事故傷 17 例，摔傷 10 例。左側 17 例，右側 13 例。受傷至手術時間 38～144 h，平均 82.3 h。骨折 Garden 分型均為Ⅲ型。
兩亞組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間以及骨折分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
牽引亞組：患者患肢保持髖關節屈曲 30°、外展 10°，膝關節屈曲 30°、旋轉中立位，行脛骨結節牽引 2～7 d，牽引質量為體質量 1/10。非牽引亞組：患者絕對臥床 2～7 d，穿“丁”字鞋，防止患肢旋轉，固定肢體于髖關節屈曲 30°、外展 10°，膝關節屈曲 30°、旋轉中立位。
1.3.2 手術方法及術中檢測指標
兩組手術均由同一醫師團隊操作，統一手術操作步驟及標準。于蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下手術。麻醉后（牽引亞組未取牽引前）首先測量髖關節囊內壓，用 5 mL 注射器吸入 l mL 肝素鈉，在髂前上棘與恥骨聯合連線中點處標記股動脈，取標記點向外 1.0～1.5 cm、向下 1.0～1.5 cm 處為進針點，穿刺針垂直于皮膚緩慢刺入，抽吸無血，感覺先有阻力、后有落空感，回抽注射器，見淡紅色液體滲出，即穿刺成功。穿刺成功后將三通管連接于穿刺針，并依次連接測壓儀和壓力記錄儀（復旦大學傳感器研究室），測量關節囊內壓[7]。
測量后常規行牽引床閉合復位，C 臂 X 線機透視顯示骨折復位良好后，以 3 枚 AO 鈦質空心螺釘內固定[8-9]。復位后攝正、側位 X 線片，采用 Garden 指數（股骨干內緣與股骨頭內側骨小梁的夾角）評定骨折復位質量。其中，Ⅰ級：正、側位指數均為 150～180°；Ⅱ級：正、側位指數中，其中 1 個< 155° 或>180°；Ⅲ 級：正、側位指數均<155° 或> 180°；Ⅳ級：正位指數<155° 或側位指數>180°。于正、側位 X 線片判定螺釘植入情況，判定標準：滿意，螺釘相互平行或螺釘間相互成角<10°；不滿意，螺釘交叉成角>10° 或者 3 枚螺釘內聚且成角>10°。計算螺釘植入滿意率。
1.3.3 術后處理及療效評價指標
術后 3 個月內行患肢關節活動和肌力鍛煉，但不負重，以避免疲勞累積性損傷發生，以利于骨痂生長。術后 3～6 個月，根據 X 線片復查骨折愈合情況，從部分負重逐步恢復至完全負重[10]。
術后 6 個月、1 年、2 年，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價髖關節疼痛情況；以髖關節活動度（包括髖關節屈曲、外展、內收、內旋及外旋）、Harris 評分評價髖關節功能；常規復查患髖 X 線片觀察有無 ONFH 發生，如檢查結果為陰性，進一步行 MRI 檢查。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪 2 年。
2.1 骨折無移位組
牽引亞組囊內壓為（2.45±0.34） kPa，明顯高于非牽引亞組的（1.41±0.24）kPa，差異有統計學意義（t=3.390，P=0.002）。骨折復位質量：牽引亞組Ⅰ級 25 例、Ⅱ級 5 例，非牽引亞組Ⅰ級 28 例、Ⅱ級 2 例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.421，P=0.463）。牽引亞組螺釘植入滿意率為 86.7%（26/30），非牽引亞組為 96.7%（29/30），差異無統計學意義（χ2=3.151，P=0.072）。
術后 6 個月、1 年及 2 年，牽引亞組患髖 VAS 評分高于非牽引亞組，關節活動度、Harris 評分低于非牽引亞組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。X 線片復查示，骨折均愈合，牽引亞組愈合時間為（167.85±10.96）d、非牽引亞組為（159.33±14.78）d，差異無統計學意義（t=1.303，P=0.361）。術后 6 個月，兩亞組患者均無 ONFH 發生；1 年時牽引亞組 3 例（10.0%）發生 ONFH，非牽引亞組 1 例（3.3%）；2 年時牽引亞組 5 例（16.7%）發生 ONFH，非牽引亞組 2 例（6.7%）。1、2 年時兩組 ONFH 發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=3.318，P=0.003；χ2=2.756，P=0.029）。
表1
骨折無移位組牽引與非牽引患者關節疼痛及功能評分比較（n=30，
）
Table1.
Comparison of joint pain and functional scores between traction and non-traction subgroups in non-displaced fracture group (n=30, 
)
2.2 骨折移位組
牽引亞組囊內壓為（2.68±0.17）kPa，明顯高于非牽引亞組的（1.45±0.32）kPa，差異有統計學意義（t=2.571，P=0.015）。骨折復位質量：牽引亞組Ⅰ級 20 例、Ⅱ級 10 例，非牽引亞組Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 11 例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.092，P=0.383）。牽引亞組螺釘植入滿意率為 90.0%（27/30），非牽引亞組為 80.0%（24/30），差異無統計學意義（χ2=2.211，P=0.194）。
術后 6 個月、1 年及 2 年，牽引亞組患髖 VAS 評分高于非牽引組，關節活動度、Harris 評分低于非牽引亞組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。X 線片復查示，骨折均愈合，牽引亞組愈合時間為（141.56±7.43） d、非牽引亞組為（159.22±9.66） d，差異無統計學意義（t=1.572，P=0.161）。術后 6 個月，牽引亞組 1 例（3.3%）發生 ONFH，非牽引亞組無 ONFH 發生；1 年時牽引亞組 4 例（13.3%）發生 ONFH，非牽引亞組 2 例（6.7%）；2 年時牽引亞組 7 例（23.3%）發生 ONFH，非牽引亞組 3 例（10.0%）。兩組 ONFH 發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=3.713，P=0.008；χ2=2.199，P=0.031；χ2=3.033，P=0.005）。
表2
骨折移位組牽引與非牽引患者關節疼痛及功能評分比較（n=30，
）
Table2.
Comparison of joint pain and functional scores between traction and non-traction subgroups in displaced fracture group (n=30, 
)
3 討論
股骨頸骨折會破壞股骨頸血供，進而導致 ONFH 發生風險增高[11-13]。本研究發現，術前牽引可能會增加股骨頸骨折后 ONFH 的發生率，其作用機制可能與囊內壓增加有關。股骨頭營養血供主要來自于旋股內、外側動脈，其次來源于臀上動脈、臀下動脈及股骨頭圓韌帶動脈。其中，最主要的供血動脈來自旋股內側動脈，股骨頭部、頸部和大轉子血供均由其供給，占股骨頭血供的 65%～80%[14-15]。從關節囊遠側端附著部穿入關節囊的旋股內、外側動脈分支，走行于骨膜及滑膜之間，然后在股骨頸上段進入骨骼，此處血管緊貼骨面，張力較高、移動度非常小。這一解剖結構決定了關節囊內壓的變化會對股骨頭血供造成巨大影響。有學者提出了股骨頸骨折后髖關節囊內壓升高可能是引起 ONFH 的觀點，之后眾多動物及臨床研究證實了關節囊內壓升高引起 ONFH 的高關聯性[16]。而關節囊內壓升高不僅通過影響股骨頭動脈血供造成 ONFH 發生，還能通過阻止靜脈回流發揮該作用。研究發現髖關節囊內壓高于 80 mm Hg（相當于動脈舒張壓水平），將顯著降低股骨頭的血液灌注[17]。伍凱等[18]的研究也進一步證實了以上觀點。
關于股骨頸骨折術前牽引的作用，目前尚無定論。有研究表明牽引可使骨折后扭曲、受壓或痙攣的血管得到釋放，減少或恢復股骨頭血運損害[19-20]。但有報道稱，股骨頸骨折后未行牽引治療者的 ONFH 發生率為 27.8%，行牽引治療者發生率為 42%[21]，表明牽引會增加股骨頸骨折后發生 ONFH 風險。本研究測量了 120 例股骨頸骨折患者術前髖關節囊內壓，并行 2 年隨訪，觀察患髖疼痛及功能恢復情況，X 線片、MRI 檢查 ONFH 發生情況，就術前牽引對股骨頸骨折患者 ONFH 的影響進行研究。骨折移位及未移位組中，牽引亞組髖關節囊內壓均明顯高于非牽引亞組，術后 ONFH 發生率亦明顯增高，差異均有統計學意義。因此，我們認為術前牽引會增加發生 ONFH 的風險，其作用機制之一可能是牽引導致髖關節囊內壓增加，直接影響股骨頭動脈血供，造成股骨頭血供減少，增加骨折暴力破壞股骨頭血供的影響；而且增高的囊內壓阻礙股骨頭靜脈回流，加重骨細胞缺氧狀態，造成骨細胞壞死。無論骨折有無移位，非牽引亞組術后髖關節疼痛評分、關節功能（Harris 評分、髖關節活動度）均優于牽引亞組，分析可能與牽引亞組 ONFH 發生率較高有關。
本研究不足之處：① 牽引亞組均以體質量 1/10 作為牽引質量，牽引質量與 ONFH 發生率以及囊內壓的關系有待進一步研究。② 本研究僅隨訪 2 年，股骨頸骨折內固定術后遠期 ONFH 發生情況，以及是否能支持本研究結論，均有待明確。
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，致傷原因主要為撞擊、高處墜落和交通事故等[1]。股骨頸骨折后可能發生一系列并發癥，如臥床相關并發癥、深靜脈血栓形成、骨不連、股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）等[2]。其中 ONFH 是股骨頸骨折最嚴重并發癥之一[3]，股骨頭一旦發生壞死，后期多采用人工髖關節置換治療[4]。因此，如何減少股骨頸骨折后 ONFH 的發生成為目前研究熱點。研究認為，股骨頸骨折后 ONFH 的發生與受傷時的暴力、骨折移位程度及受傷時間，以及術前牽引、術中骨折復位情況、術后下地時間、疲勞累積性損傷等因素均有一定相關性[5-6]。經成都市雙流區第一人民醫院及四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準，我們進行了臨床對比研究，探討術前牽引對股骨頸骨折術后發生 ONFH 的影響，并初步分析其產生機制。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨頸骨折，Garden 分型為Ⅰ～Ⅳ型，行空心螺釘固定治療者；② 年齡 13～55 歲；③ 患者知情同意。排除標準：① 有長期酗酒、吸煙、服用激素類藥物史或已存在 ONFH 患者；② 存在關節疾病者，包括骨關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、髖關節發育不良；③ 患慢性消耗性疾病者，如腫瘤、甲亢、糖尿病及營養不良等；④ 入院后 24 h 內手術者。脫落和退出標準：① 患者依從性低，違反試驗方案；② 試驗期間發生可能干擾試驗結果的其他疾病；③ 試驗期間因出現不能耐受的不良事件、不能繼續參與研究的意外事件而被迫中斷治療者；④ 因未按要求完成療效評價指標檢查項目而不能進行評價者；⑤ 患者失訪或者要求退出試驗。
2013 年 2 月—2016 年 5 月，成都市雙流區第一人民醫院及四川省醫學科學院·四川省人民醫院共 148 例股骨頸骨折患者行空心螺釘固定治療，其中 120 例符合選擇標準納入研究。 60 例 Garden Ⅰ、Ⅱ型患者為骨折無移位組，60 例 GardenⅢ、Ⅳ型為骨折移位組；兩組均按照 1∶1 比例，將患者隨機分為牽引、非牽引亞組，各亞組 30 例。
1.2 一般資料
1.2.1 骨折無移位組
牽引亞組：男 18 例，女 12 例；年齡 20～54 歲，平均 46 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 19 例，摔傷 5 例。左側 13 例，右側 17 例。受傷至手術時間 46～148 h，平均 97.9 h。骨折 Garden 分型：Ⅰ型 21 例，Ⅱ型 9 例。
非牽引亞組：男 19 例，女 11 例；年齡 19～56 歲，平均 43 歲。致傷原因：高處墜落傷 5 例，交通事故傷 20 例，摔傷 5 例。左側 16 例，右側 14 例。受傷至手術時間 40～140 h，平均 75.2 h。骨折 Garden 分型：Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 14 例。
兩亞組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間以及骨折分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2.2 骨折移位組
牽引亞組：男 18 例，女 12 例；年齡 17～53 歲，平均 36 歲。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 21 例，摔傷 7 例。左側 19 例，右側 11 例。受傷至手術時間 24～96 h，平均 69.5 h。骨折 Garden 分型均為Ⅲ型。
非牽引亞組：男 16 例，女 14 例；年齡 22～54 歲，平均 40 歲。致傷原因：高處墜落傷 3 例，交通事故傷 17 例，摔傷 10 例。左側 17 例，右側 13 例。受傷至手術時間 38～144 h，平均 82.3 h。骨折 Garden 分型均為Ⅲ型。
兩亞組患者性別、年齡、致傷原因、損傷側別、受傷至手術時間以及骨折分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
牽引亞組：患者患肢保持髖關節屈曲 30°、外展 10°，膝關節屈曲 30°、旋轉中立位，行脛骨結節牽引 2～7 d，牽引質量為體質量 1/10。非牽引亞組：患者絕對臥床 2～7 d，穿“丁”字鞋，防止患肢旋轉，固定肢體于髖關節屈曲 30°、外展 10°，膝關節屈曲 30°、旋轉中立位。
1.3.2 手術方法及術中檢測指標
兩組手術均由同一醫師團隊操作，統一手術操作步驟及標準。于蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下手術。麻醉后（牽引亞組未取牽引前）首先測量髖關節囊內壓，用 5 mL 注射器吸入 l mL 肝素鈉，在髂前上棘與恥骨聯合連線中點處標記股動脈，取標記點向外 1.0～1.5 cm、向下 1.0～1.5 cm 處為進針點，穿刺針垂直于皮膚緩慢刺入，抽吸無血，感覺先有阻力、后有落空感，回抽注射器，見淡紅色液體滲出，即穿刺成功。穿刺成功后將三通管連接于穿刺針，并依次連接測壓儀和壓力記錄儀（復旦大學傳感器研究室），測量關節囊內壓[7]。
測量后常規行牽引床閉合復位，C 臂 X 線機透視顯示骨折復位良好后，以 3 枚 AO 鈦質空心螺釘內固定[8-9]。復位后攝正、側位 X 線片，采用 Garden 指數（股骨干內緣與股骨頭內側骨小梁的夾角）評定骨折復位質量。其中，Ⅰ級：正、側位指數均為 150～180°；Ⅱ級：正、側位指數中，其中 1 個< 155° 或>180°；Ⅲ 級：正、側位指數均<155° 或> 180°；Ⅳ級：正位指數<155° 或側位指數>180°。于正、側位 X 線片判定螺釘植入情況，判定標準：滿意，螺釘相互平行或螺釘間相互成角<10°；不滿意，螺釘交叉成角>10° 或者 3 枚螺釘內聚且成角>10°。計算螺釘植入滿意率。
1.3.3 術后處理及療效評價指標
術后 3 個月內行患肢關節活動和肌力鍛煉，但不負重，以避免疲勞累積性損傷發生，以利于骨痂生長。術后 3～6 個月，根據 X 線片復查骨折愈合情況，從部分負重逐步恢復至完全負重[10]。
術后 6 個月、1 年、2 年，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價髖關節疼痛情況；以髖關節活動度（包括髖關節屈曲、外展、內收、內旋及外旋）、Harris 評分評價髖關節功能；常規復查患髖 X 線片觀察有無 ONFH 發生，如檢查結果為陰性，進一步行 MRI 檢查。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪 2 年。
2.1 骨折無移位組
牽引亞組囊內壓為（2.45±0.34） kPa，明顯高于非牽引亞組的（1.41±0.24）kPa，差異有統計學意義（t=3.390，P=0.002）。骨折復位質量：牽引亞組Ⅰ級 25 例、Ⅱ級 5 例，非牽引亞組Ⅰ級 28 例、Ⅱ級 2 例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.421，P=0.463）。牽引亞組螺釘植入滿意率為 86.7%（26/30），非牽引亞組為 96.7%（29/30），差異無統計學意義（χ2=3.151，P=0.072）。
術后 6 個月、1 年及 2 年，牽引亞組患髖 VAS 評分高于非牽引亞組，關節活動度、Harris 評分低于非牽引亞組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。X 線片復查示，骨折均愈合，牽引亞組愈合時間為（167.85±10.96）d、非牽引亞組為（159.33±14.78）d，差異無統計學意義（t=1.303，P=0.361）。術后 6 個月，兩亞組患者均無 ONFH 發生；1 年時牽引亞組 3 例（10.0%）發生 ONFH，非牽引亞組 1 例（3.3%）；2 年時牽引亞組 5 例（16.7%）發生 ONFH，非牽引亞組 2 例（6.7%）。1、2 年時兩組 ONFH 發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=3.318，P=0.003；χ2=2.756，P=0.029）。
表1
骨折無移位組牽引與非牽引患者關節疼痛及功能評分比較（n=30，）
Table1.
Comparison of joint pain and functional scores between traction and non-traction subgroups in non-displaced fracture group (n=30, )
2.2 骨折移位組
牽引亞組囊內壓為（2.68±0.17）kPa，明顯高于非牽引亞組的（1.45±0.32）kPa，差異有統計學意義（t=2.571，P=0.015）。骨折復位質量：牽引亞組Ⅰ級 20 例、Ⅱ級 10 例，非牽引亞組Ⅰ級 19 例、Ⅱ級 11 例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.092，P=0.383）。牽引亞組螺釘植入滿意率為 90.0%（27/30），非牽引亞組為 80.0%（24/30），差異無統計學意義（χ2=2.211，P=0.194）。
術后 6 個月、1 年及 2 年，牽引亞組患髖 VAS 評分高于非牽引組，關節活動度、Harris 評分低于非牽引亞組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。X 線片復查示，骨折均愈合，牽引亞組愈合時間為（141.56±7.43） d、非牽引亞組為（159.22±9.66） d，差異無統計學意義（t=1.572，P=0.161）。術后 6 個月，牽引亞組 1 例（3.3%）發生 ONFH，非牽引亞組無 ONFH 發生；1 年時牽引亞組 4 例（13.3%）發生 ONFH，非牽引亞組 2 例（6.7%）；2 年時牽引亞組 7 例（23.3%）發生 ONFH，非牽引亞組 3 例（10.0%）。兩組 ONFH 發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=3.713，P=0.008；χ2=2.199，P=0.031；χ2=3.033，P=0.005）。
表2
骨折移位組牽引與非牽引患者關節疼痛及功能評分比較（n=30，）
Table2.
Comparison of joint pain and functional scores between traction and non-traction subgroups in displaced fracture group (n=30, )
3 討論
股骨頸骨折會破壞股骨頸血供，進而導致 ONFH 發生風險增高[11-13]。本研究發現，術前牽引可能會增加股骨頸骨折后 ONFH 的發生率，其作用機制可能與囊內壓增加有關。股骨頭營養血供主要來自于旋股內、外側動脈，其次來源于臀上動脈、臀下動脈及股骨頭圓韌帶動脈。其中，最主要的供血動脈來自旋股內側動脈，股骨頭部、頸部和大轉子血供均由其供給，占股骨頭血供的 65%～80%[14-15]。從關節囊遠側端附著部穿入關節囊的旋股內、外側動脈分支，走行于骨膜及滑膜之間，然后在股骨頸上段進入骨骼，此處血管緊貼骨面，張力較高、移動度非常小。這一解剖結構決定了關節囊內壓的變化會對股骨頭血供造成巨大影響。有學者提出了股骨頸骨折后髖關節囊內壓升高可能是引起 ONFH 的觀點，之后眾多動物及臨床研究證實了關節囊內壓升高引起 ONFH 的高關聯性[16]。而關節囊內壓升高不僅通過影響股骨頭動脈血供造成 ONFH 發生，還能通過阻止靜脈回流發揮該作用。研究發現髖關節囊內壓高于 80 mm Hg（相當于動脈舒張壓水平），將顯著降低股骨頭的血液灌注[17]。伍凱等[18]的研究也進一步證實了以上觀點。
關于股骨頸骨折術前牽引的作用，目前尚無定論。有研究表明牽引可使骨折后扭曲、受壓或痙攣的血管得到釋放，減少或恢復股骨頭血運損害[19-20]。但有報道稱，股骨頸骨折后未行牽引治療者的 ONFH 發生率為 27.8%，行牽引治療者發生率為 42%[21]，表明牽引會增加股骨頸骨折后發生 ONFH 風險。本研究測量了 120 例股骨頸骨折患者術前髖關節囊內壓，并行 2 年隨訪，觀察患髖疼痛及功能恢復情況，X 線片、MRI 檢查 ONFH 發生情況，就術前牽引對股骨頸骨折患者 ONFH 的影響進行研究。骨折移位及未移位組中，牽引亞組髖關節囊內壓均明顯高于非牽引亞組，術后 ONFH 發生率亦明顯增高，差異均有統計學意義。因此，我們認為術前牽引會增加發生 ONFH 的風險，其作用機制之一可能是牽引導致髖關節囊內壓增加，直接影響股骨頭動脈血供，造成股骨頭血供減少，增加骨折暴力破壞股骨頭血供的影響；而且增高的囊內壓阻礙股骨頭靜脈回流，加重骨細胞缺氧狀態，造成骨細胞壞死。無論骨折有無移位，非牽引亞組術后髖關節疼痛評分、關節功能（Harris 評分、髖關節活動度）均優于牽引亞組，分析可能與牽引亞組 ONFH 發生率較高有關。
本研究不足之處：① 牽引亞組均以體質量 1/10 作為牽引質量，牽引質量與 ONFH 發生率以及囊內壓的關系有待進一步研究。② 本研究僅隨訪 2 年，股骨頸骨折內固定術后遠期 ONFH 發生情況，以及是否能支持本研究結論，均有待明確。
