引用本文： 吳獻民, 李廣峰, 何國云, 李王, 劉德鼎, 楊國慶, 方陽, 劉望, 張友忠. 網格定位器輔助植入防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 666-670. doi: 10.7507/1002-1892.201808117 復制
股骨轉子間骨折是臨床常見骨折類型，由于其發生與骨質疏松密切相關[1]，所以大部分患者為老年人。老年患者骨折后如長期臥床，會引起一系列并發癥，包括肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等，威脅患者生命、降低生活質量[2]。為了縮短臥床時間、減少并發癥的發生以及盡早恢復髖關節功能，臨床主張在患者身體條件允許情況下選擇手術治療。防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療股骨轉子間骨折主要內固定材料，具有出血量少、創傷小、患者恢復快以及固定不易丟失等優點[3-4]。但常規 PFNA 術中，術者需通過觸摸大粗隆頂點置入導針，易發生開口器或髓內釘導絲刺破術者手套，增大醫源性感染和術者手術風險；導針置入過程中，因切口周圍軟組織阻擋，易造成導針方向出現偏差，從骨折端內側偏出，從而需反復操作，加大內側重要神經血管損傷以及醫源性骨折概率。為此，我們借鑒椎間孔鏡網格定位器體表定位技術，采用網格定位器輔助植入 PFNA，以提升植釘準確性，從而簡化手術操作、縮短手術時間。為探討該術式的可行性及有效性，我們進行了臨床對比研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨轉子間骨折；診斷標準：具有明確外傷史、符合股骨轉子間骨折體征，經影像學檢查確診。② 年齡>60 歲。③ 無明顯手術禁忌證。④ 閉合復位 PFNA 內固定治療。⑤ 患者依從性良好，配合治療及康復鍛煉，并接受隨訪。排除標準：① 合并其他部位骨折；② 病理性骨折。2014 年 8 月—2017 年 7 月，共 94 例老年股骨轉子間骨折患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法分為試驗組（n=48）及對照組（n=46）。本研究通過上海中冶醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
試驗組：男 30 例，女 18 例；年齡 71～96 歲，平均 79.1 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，摔傷 29 例，重物砸傷 4 例。受傷至入院時間 1～4 h，平均 2.5 h。左側 22 例，右側 26 例。骨折根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：31-A1 型 9 例，31-A2 型 34 例，31-A3 型 5 例。合并高血壓 24 例，糖尿病 12 例。
對照組：男 24 例，女 22 例；年齡 72～95 歲，平均 79.3 歲。致傷原因：交通事故傷 13 例，摔傷 28 例，重物砸傷 5 例。受傷至入院時間 1～5 h，平均 2.7 h。左側 28 例，右側 18 例。骨折根據 AO/ASIF 分型：31-A1 型 7 例，31-A2 型 35 例，31-A3 型 4 例。合并高血壓 26 例，糖尿病 14 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、骨折側別及分型以及合并內科疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。所有患者在持續硬膜外麻醉下，仰臥于牽引床復位骨折。C 臂 X 線機透視下通過牽引床采取縱向牽引、內旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折閉合復位，正、側位透視確認骨折復位良好。
對照組：于距股骨大轉子近端 3～4 cm 處向近側作 3～6 cm 長縱切口[3-4]，切開皮膚和深筋膜，鈍性分離肌肉組織，手指觸摸大粗隆內后側梨狀窩，并進一步觸摸梨狀窩與股骨頸交界處，交界處前方即為大粗隆頂點，開口器順手指方向置入大粗隆頂點并開口，C 臂 X 線機透視確認開口位置；經開口器通道由大粗隆頂點將導針插入髓腔，透視確認導針位置；隨后擴髓，選擇合適長度及直徑的髓內釘，植入至合適位置并透視確認。確認前傾角后將導針鉆入股骨頸，透視確定導針位置合適后植入合適長度的螺旋刀片，使其頂端達股骨頭皮質下，擰入螺釘鎖；股骨遠端植入 1 枚鎖釘。
試驗組：骨折復位后 C 臂 X 線機透視股骨近端正、側位，并應用網格定位器（山東冠龍醫療用品有限公司）在體表標記股骨近端正、側位體表投影，包括大粗隆頂點與股骨近端髓腔中點體表投影，體表連接兩個點，將大粗隆頂點作為導針進針點，兩點連線作為髓內釘進釘方向。于側位體表進針點投影近端 3～4 cm 處為皮膚切開點，向近端作長 0.5～2.0 cm 縱切口，切開皮下及筋膜層，血管鉗向進針點方向分離肌肉組織，形成一植釘通道。經切口植入股骨頸螺旋刀片導針，透視下將導針針尖置于進針點后，沿髓內釘進釘方向敲擊導針尾端，將其植入髓腔達 5 cm 深度，透視確定導針位置。經導針套入股骨近端髓腔開口器進行開口，取出導針置入髓內釘導絲，透視確認導絲位置，后續操作同對照組。見圖 1。
圖1
試驗組手術操作示意圖
a、b. 網格輔助透視定位；c、d. 股骨近端體表標識制備；e. 植入導針；f～i. 植入髓內釘；j. 術后切口
Figure1. The sketch of operation procedures in trial groupa, b. Grid-assisted fluoroscopy; c, d. Surface marker of proximal femur; e. Implantation of guide needle; f-i. Implantation of PFNA; j. Postoperative incision
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、切口長度及并發癥發生情況。術后 3 d 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度；術前及術后 3、6、9 個月采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組手術時間及切口長度均縮短，術中出血量及透視次數均減少，術后疼痛程度降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、切口長度及術后 3 d VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, fluoroscopy times, hospital stay, incision length, and VAS score at 3 days after operation between the two groups (
)
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 9～12 個月，平均 10.6 個月。X 線片復查示，兩組骨折均愈合；對照組骨折愈合時間為（11.2±3.2）周，試驗組為（11.6±2.9）周，差異無統計學意義（t=1.262，P=0.120）。見圖 2。術前及術后 3、6、9 個月，兩組髖關節 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術后試驗組出現切口感染 1 例、髖內翻 2 例、壓瘡 1 例，并發癥發生率為 8.3%（4/48），對照組出現髖內翻 1 例、壓瘡 2 例、內固定丟失 1 例，并發癥發生率為 8.7%（4/46）；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.783，P=0.112）。
圖2
試驗組患者，女，83 歲，右側股骨轉子間骨折（AO/ASIF 31-A2 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術后 1 年正側位 X 線片；c. 術后 1 年關節功能
Figure2. A 83-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (AO/ASIF typing：31-A2) in trial groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; c. Joint function at 1 year after operation
表2
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at pre- and post-operation (
)
3 討論
隨著微創手術觀念的深入以及手術器械的發展，股骨髓內固定在臨床已逐漸普及，其具有手術時間更短、提高了患者手術耐受率及固定更穩定、允許患者術后早期負重康復等優點，顯著提高了患者生活質量以及降低了術后并發癥發生率[5-9]。而且，髓內固定更符合生物力學，對于不穩定骨折亦能達到滿意復位[10-12]。
我們根據臨床操作經驗，將經皮椎間孔鏡體表定位技術應用至老年股骨轉子間骨折固定中。骨折閉合復位后，應用網格定位器準確標定股骨大粗隆開口位置及進針方向，通過正側位透視準確定位進針點及進針方向，減少了對術者手指觸感的依賴或延長切口暴露大粗隆頂點來確定開口位置。與傳統手術方法相比，該操作無股骨近端切口部位的組織剝離和直視下操作步驟，直接借用椎間孔鏡的靶點穿刺技術通過導針經皮穿刺到達靶點，憑借正側位透視下標定的進針方向置入導針，再通過導針置入股骨近端開口器，避免了傳統手術中因開口位置和開口方向不準確需反復多次操作及帶來的手術風險，縮短了手術時間。操作者在股骨近端開口時不需進行組織剝離，也無需暴露股骨近端進針點，盡可能縮小切口，減少術中出血量，減輕術后疼痛，降低術后感染風險，而且該技術的應用能最大程度減少術中操作對患者髂脛束和臀中肌的干擾，減少術后髖關節彈響和不適的發生，提高患者術后主觀滿意度。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、術中透視次數均顯著少于對照組，切口長度及術后疼痛評分方面也優于后者。兩組住院時間、并發癥發生率以及術后髖關節功能 Harris 評分差異無統計學意義。
綜上述，老年股骨轉子間骨折術中閉合復位后，采用網格定位器輔助植入 PFNA 可行，不僅能獲得與傳統術式相似的療效，而且手術時間及切口更短，術后患者疼痛更輕。但本研究樣本有限，下一步將行大樣本、多中心臨床研究進一步明確該技術療效。
股骨轉子間骨折是臨床常見骨折類型，由于其發生與骨質疏松密切相關[1]，所以大部分患者為老年人。老年患者骨折后如長期臥床，會引起一系列并發癥，包括肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等，威脅患者生命、降低生活質量[2]。為了縮短臥床時間、減少并發癥的發生以及盡早恢復髖關節功能，臨床主張在患者身體條件允許情況下選擇手術治療。防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療股骨轉子間骨折主要內固定材料，具有出血量少、創傷小、患者恢復快以及固定不易丟失等優點[3-4]。但常規 PFNA 術中，術者需通過觸摸大粗隆頂點置入導針，易發生開口器或髓內釘導絲刺破術者手套，增大醫源性感染和術者手術風險；導針置入過程中，因切口周圍軟組織阻擋，易造成導針方向出現偏差，從骨折端內側偏出，從而需反復操作，加大內側重要神經血管損傷以及醫源性骨折概率。為此，我們借鑒椎間孔鏡網格定位器體表定位技術，采用網格定位器輔助植入 PFNA，以提升植釘準確性，從而簡化手術操作、縮短手術時間。為探討該術式的可行性及有效性，我們進行了臨床對比研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨轉子間骨折；診斷標準：具有明確外傷史、符合股骨轉子間骨折體征，經影像學檢查確診。② 年齡>60 歲。③ 無明顯手術禁忌證。④ 閉合復位 PFNA 內固定治療。⑤ 患者依從性良好，配合治療及康復鍛煉，并接受隨訪。排除標準：① 合并其他部位骨折；② 病理性骨折。2014 年 8 月—2017 年 7 月，共 94 例老年股骨轉子間骨折患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法分為試驗組（n=48）及對照組（n=46）。本研究通過上海中冶醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
試驗組：男 30 例，女 18 例；年齡 71～96 歲，平均 79.1 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，摔傷 29 例，重物砸傷 4 例。受傷至入院時間 1～4 h，平均 2.5 h。左側 22 例，右側 26 例。骨折根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：31-A1 型 9 例，31-A2 型 34 例，31-A3 型 5 例。合并高血壓 24 例，糖尿病 12 例。
對照組：男 24 例，女 22 例；年齡 72～95 歲，平均 79.3 歲。致傷原因：交通事故傷 13 例，摔傷 28 例，重物砸傷 5 例。受傷至入院時間 1～5 h，平均 2.7 h。左側 28 例，右側 18 例。骨折根據 AO/ASIF 分型：31-A1 型 7 例，31-A2 型 35 例，31-A3 型 4 例。合并高血壓 26 例，糖尿病 14 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、骨折側別及分型以及合并內科疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。所有患者在持續硬膜外麻醉下，仰臥于牽引床復位骨折。C 臂 X 線機透視下通過牽引床采取縱向牽引、內旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折閉合復位，正、側位透視確認骨折復位良好。
對照組：于距股骨大轉子近端 3～4 cm 處向近側作 3～6 cm 長縱切口[3-4]，切開皮膚和深筋膜，鈍性分離肌肉組織，手指觸摸大粗隆內后側梨狀窩，并進一步觸摸梨狀窩與股骨頸交界處，交界處前方即為大粗隆頂點，開口器順手指方向置入大粗隆頂點并開口，C 臂 X 線機透視確認開口位置；經開口器通道由大粗隆頂點將導針插入髓腔，透視確認導針位置；隨后擴髓，選擇合適長度及直徑的髓內釘，植入至合適位置并透視確認。確認前傾角后將導針鉆入股骨頸，透視確定導針位置合適后植入合適長度的螺旋刀片，使其頂端達股骨頭皮質下，擰入螺釘鎖；股骨遠端植入 1 枚鎖釘。
試驗組：骨折復位后 C 臂 X 線機透視股骨近端正、側位，并應用網格定位器（山東冠龍醫療用品有限公司）在體表標記股骨近端正、側位體表投影，包括大粗隆頂點與股骨近端髓腔中點體表投影，體表連接兩個點，將大粗隆頂點作為導針進針點，兩點連線作為髓內釘進釘方向。于側位體表進針點投影近端 3～4 cm 處為皮膚切開點，向近端作長 0.5～2.0 cm 縱切口，切開皮下及筋膜層，血管鉗向進針點方向分離肌肉組織，形成一植釘通道。經切口植入股骨頸螺旋刀片導針，透視下將導針針尖置于進針點后，沿髓內釘進釘方向敲擊導針尾端，將其植入髓腔達 5 cm 深度，透視確定導針位置。經導針套入股骨近端髓腔開口器進行開口，取出導針置入髓內釘導絲，透視確認導絲位置，后續操作同對照組。見圖 1。
圖1
試驗組手術操作示意圖
a、b. 網格輔助透視定位；c、d. 股骨近端體表標識制備；e. 植入導針；f～i. 植入髓內釘；j. 術后切口
Figure1. The sketch of operation procedures in trial groupa, b. Grid-assisted fluoroscopy; c, d. Surface marker of proximal femur; e. Implantation of guide needle; f-i. Implantation of PFNA; j. Postoperative incision
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、切口長度及并發癥發生情況。術后 3 d 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度；術前及術后 3、6、9 個月采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組手術時間及切口長度均縮短，術中出血量及透視次數均減少，術后疼痛程度降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、切口長度及術后 3 d VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, fluoroscopy times, hospital stay, incision length, and VAS score at 3 days after operation between the two groups ()
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 9～12 個月，平均 10.6 個月。X 線片復查示，兩組骨折均愈合；對照組骨折愈合時間為（11.2±3.2）周，試驗組為（11.6±2.9）周，差異無統計學意義（t=1.262，P=0.120）。見圖 2。術前及術后 3、6、9 個月，兩組髖關節 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術后試驗組出現切口感染 1 例、髖內翻 2 例、壓瘡 1 例，并發癥發生率為 8.3%（4/48），對照組出現髖內翻 1 例、壓瘡 2 例、內固定丟失 1 例，并發癥發生率為 8.7%（4/46）；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.783，P=0.112）。
圖2
試驗組患者，女，83 歲，右側股骨轉子間骨折（AO/ASIF 31-A2 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術后 1 年正側位 X 線片；c. 術后 1 年關節功能
Figure2. A 83-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (AO/ASIF typing：31-A2) in trial groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; c. Joint function at 1 year after operation
表2
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at pre- and post-operation ()
3 討論
隨著微創手術觀念的深入以及手術器械的發展，股骨髓內固定在臨床已逐漸普及，其具有手術時間更短、提高了患者手術耐受率及固定更穩定、允許患者術后早期負重康復等優點，顯著提高了患者生活質量以及降低了術后并發癥發生率[5-9]。而且，髓內固定更符合生物力學，對于不穩定骨折亦能達到滿意復位[10-12]。
我們根據臨床操作經驗，將經皮椎間孔鏡體表定位技術應用至老年股骨轉子間骨折固定中。骨折閉合復位后，應用網格定位器準確標定股骨大粗隆開口位置及進針方向，通過正側位透視準確定位進針點及進針方向，減少了對術者手指觸感的依賴或延長切口暴露大粗隆頂點來確定開口位置。與傳統手術方法相比，該操作無股骨近端切口部位的組織剝離和直視下操作步驟，直接借用椎間孔鏡的靶點穿刺技術通過導針經皮穿刺到達靶點，憑借正側位透視下標定的進針方向置入導針，再通過導針置入股骨近端開口器，避免了傳統手術中因開口位置和開口方向不準確需反復多次操作及帶來的手術風險，縮短了手術時間。操作者在股骨近端開口時不需進行組織剝離，也無需暴露股骨近端進針點，盡可能縮小切口，減少術中出血量，減輕術后疼痛，降低術后感染風險，而且該技術的應用能最大程度減少術中操作對患者髂脛束和臀中肌的干擾，減少術后髖關節彈響和不適的發生，提高患者術后主觀滿意度。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、術中透視次數均顯著少于對照組，切口長度及術后疼痛評分方面也優于后者。兩組住院時間、并發癥發生率以及術后髖關節功能 Harris 評分差異無統計學意義。
綜上述，老年股骨轉子間骨折術中閉合復位后，采用網格定位器輔助植入 PFNA 可行，不僅能獲得與傳統術式相似的療效，而且手術時間及切口更短，術后患者疼痛更輕。但本研究樣本有限，下一步將行大樣本、多中心臨床研究進一步明確該技術療效。
