引用本文： 吳成, 謝國慶, 金文孝, 任忠明, 薛軍, 楊坤. 關節鏡下GraftLink技術重建聯合帶線錨釘固定治療前交叉韌帶合并內側副韌帶損傷. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 685-688. doi: 10.7507/1002-1892.201812062 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）合并內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷是臨床常見的膝關節損傷類型 [1]。此類損傷如不及時治療，將繼發膝關節外翻及旋轉不穩定，加速膝關節炎的進展[2]。因此，對 ACL 合并嚴重 MCL 損傷患者盡早手術治療已達成共識，但是對于韌帶重建材料的選擇仍存在不同意見。2015 年 6 月—2018 年 2 月，我們收治 28 例 ACL 斷裂合并 MCL Ⅲ度損傷患者，關節鏡下采用 GraftLink 技術以自體腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）重建 ACL，帶線錨釘固定修復 MCL，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 22 例，女 6 例；年齡 21～47 歲，平均 30.4 歲。左膝 20 例，右膝 8 例。受傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 7 例，運動損傷 3 例。受傷至入院時間 1～2 周，平均 1.3 周。入院查體：膝關節腫脹，術前膝關節 Lysholm 評分為（46.8±3.0）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（49.2±2.7）分。踝關節美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（98.29±0.72）分。術前均行膝關節 MRI 檢查，顯示 ACL 及 MCL 連續性中斷。合并半月板損傷8 例，軟骨損傷 2 例。無膝關節周圍骨折及其他韌帶損傷。本研究通過武警浙江省總隊醫院倫理委員會批準。
1.2 手術方法
全麻下，大腿上段使用止血帶。麻醉下行 Lachman 試驗、外翻應力試驗，均為陽性。采用膝關節前內、外側入路，關節鏡下進入關節腔后依次探查，確認 ACL 斷裂及 MCL Ⅲ度損傷，同時處理 ACL 殘端及損傷半月板、損傷軟骨。于外踝后上方 1 cm 處作切口，找到 PLT 腱性部分并剝離，取 PLT 1/2 或 2/3 股、盡量靠近肌腱遠端切斷，用取腱器取出后以愛惜幫縫線編織成 4 股，長度 6～7 cm，直徑 7～8 mm。于編織的肌腱兩端分別植入 2 枚 EndoButton 帶袢鋼板，用拉力器牽拉肌腱，持續 8～10 min。關節鏡下，用美國 Arthrex 公司專用器械在股骨和脛骨內側面（靠關節腔一側）制備股骨及脛骨隧道，然后用 7 mm 或 8 mm 倒打鉆頭擴隧，在兩個骨隧道內導入引線，在導引鋼絲的牽拉下將編織的肌腱分別拉入股骨、脛骨隧道，在屈曲 30° 位拉緊帶袢鋼板并固定，屈伸膝關節 30 次。關節鏡下再次檢查關節腔，明確 ACL 張力良好。以直徑 4.5 mm PEEK 帶線錨釘固定縫合 MCL，行 Lachman 試驗及外翻應力試驗檢查，均為陰性。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節以支具外固定，當天即開始行踝關節主動鍛煉。術后 3 d 開始 CPM 機輔助膝關節鍛煉，6 周后在膝關節支具保護下開始部分下地活動，3 個月后在膝關節支具保護下完全下地活動，6 個月后去除支具活動。
記錄手術時間，觀察切口愈合情況。隨訪時測量膝關節活動度，采用 KT-1000 在 134 N 前向拉力下測量雙側膝關節前向松弛度差值，行 Lachman 試驗、外翻應力試驗。采用 Lysholm 評分[3]、IKDC 評分評估患者膝關節功能，采用 AOFAS 評分評價患者踝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～90 min，平均 72.5 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～38 個月，平均 20.7 個月。術后患者均對膝關節穩定性滿意，運動能力基本恢復。術后 3 個月膝關節活動度為 116～132°，平均 122°。Lachman 試驗 2 例脛骨前移<5 mm，其余均為陰性；外翻應力試驗均為陰性。術后 6 個月膝關節 Lysholm 評分為（90.2±1.8）分，IKDC 評分為（93.5±2.3）分，明顯高于術前，差異有統計學意義（t=31.60，P=0.00；t=29.91，P=0.01）。踝關節 AOFAS 評分為（97.86±0.68）分，與術前比較差異無統計學意義（t=2.89，P=0.08）。術后 6 個月，KT-1000 測量雙側膝關節前向松弛度差值<2 mm 者 25 例，3～5 mm 者 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，44 歲，左側膝關節 ACL 斷裂伴 MCLⅢ度損傷
a.術前 MRI；b.術中制備肌腱束；c. 術后 1 周膝關節正側位 X 線片；d. 術后 12 個月 MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with the left ACL rupture and MCL grade Ⅲ injurya. Preoperative MRI; b. Intraoperative preparation of tendon bundles; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of knee joint at 1 week after operation; d. MRI at 12 months after operation
3 討論
國內臨床采用自體肌腱重建 ACL 時常將自體肌腱在股骨端懸吊、脛骨端螺釘擠壓固定在骨道中，存在脛前明顯瘢痕凸起及術后疼痛等問題。為避免上述問題，本組均采用 GraftLink 技術重建，以減少對脛骨及股骨損傷。GraftLink 技術主要優點包括：① 雙 EndoButton 帶袢鋼板的固定方式均為懸吊固定，對移植物產生切割損傷小；② GraftLink 技術下股骨及脛骨的主隧道在股骨及脛骨的內側面，與外界相通的隧道很小，而且被移植的肌腱填滿，關節液不會從切口滲出，降低了感染風險；③ 所需移植肌腱較短，一般只需 6～7 cm。PLT 有效長度一般為 28 cm，我們可以根據 PLT 直徑選擇切取 1/2 或 2/3 股肌腱，保留了 PLT 部分功能，將所取肌腱折成 4 股，肌腱束直徑達 7～8 mm，可以滿足 ACL 重建需要。
目前臨床常用自體肌腱重建 ACL，包括骨-腱-骨、腘繩肌腱、股四頭肌。上述移植物均來源于患側膝關節周圍組織，切取后對膝關節功能和穩定性有一定影響，可能出現髕前疼痛、髕腱斷裂、股四頭肌萎縮、鵝足功能不良、隱神經損傷及肌腱斷裂等并發癥[4-5]。同時，對膝關節多發韌帶損傷患者，采用腘繩肌腱作為移植物易出現膝關節不穩定，影響膝關節功能[6-7]。而 PLT 在解剖學和生物力學方面均能達到理想移植物材料的要求[8-9]，其遠離膝關節，切取后對膝關節無損傷，也不破壞膝關節穩定性。因此，多發韌帶損傷以及合并膝關節周圍骨折、膝關節周圍皮膚損傷等不宜取腘繩肌腱的患者，可選擇 PLT。左立新等[10]采用 PLT 重建治療 7 例 ACL 及后交叉韌帶斷裂患者，術后膝關節穩定性及功能均恢復良好。Zhao 等[11]切取部分 PLT 重建 ACL，保留的 PLT 能維持原有肌腱功能，取得滿意效果。吳市春等[12]認為與腘繩肌腱相比，PLT 重建 ACL 在恢復膝關節功能及患者滿意度方面均有優勢。PLT 在維持足內外側縱弓和橫弓生理平衡方面發揮作用，Ziai 等[13]研究認為 PLT 主要發揮維持足踝關節穩態作用。但左立新等[8]的研究證實切取 PLT 對足弓結構無明顯影響。本組患者手術前后踝關節 AOFAS 評分無統計學差異，提示切取部分 PLT 對踝關節功能無明顯影響。但 Karimi 等[14]認為 PLT 切取后，患者取腱區足背屈活動度減小，踝關節內外翻及旋轉活動度增加，造成關節不穩，進而增大了關節退變損傷概率。Gefen[15]研究顯示當 PLT 嚴重疲勞時，跟骨和跖骨的應力集中增加，從而導致慢性踝關節不穩。因此，是否選擇 PLT 作為 ACL 重建移植物，需要綜合考慮患者自身是否存在踝關節疾病。
目前，對于單純 MCL 損傷治療仍存在一些爭議。Phisitkul 等[16]認為急性 MCL 損傷經保守治療均可獲得滿意療效。然而 Zaffagnini 等[17]的長期隨訪研究顯示，MCLⅢ度損傷患者保守治療后存在膝關節內側不穩，且療效較Ⅰ、Ⅱ度損傷患者差。而對于 ACL 合并嚴重 MCL 損傷需手術治療已達成共識。Bin 等[18]認為可以選擇分期治療，一期修復側副韌帶使膝關節活動度恢復正常后，二期重建交叉韌帶，可明顯降低膝關節僵硬發生率。馮會威等[19] 報道一期關節鏡下重建 27 例 ACL 合并 MCL 損傷患者，術后膝關節前內側穩定性恢復良好。目前，手術時機一般選擇在傷后 2～3 周[20-21]。但有研究認為早期手術干預，術中使用大量生理鹽水沖洗關節腔，快速清除血凝塊等炎性因子的刺激，能早期恢復膝關節穩定性，減輕患者痛苦[22]。本組患者均選擇傷后 1～2 周手術，術后膝關節功能恢復好。
綜上述，關節鏡下采用 GraftLink 技術以 PLT 移植重建 ACL 結合帶線錨釘固定修復 MCLⅢ度損傷，術后膝關節功能恢復良好，能避免破壞膝關節穩定結構，而且取部分 PLT 后對同側踝關節功能無明顯影響。但本研究病例數少，隨訪時間短，缺乏對取腱后踝關節應力和活動度的定量分析，PLT 切取對足踝關節的遠期影響需要進一步觀察。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）合并內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷是臨床常見的膝關節損傷類型 [1]。此類損傷如不及時治療，將繼發膝關節外翻及旋轉不穩定，加速膝關節炎的進展[2]。因此，對 ACL 合并嚴重 MCL 損傷患者盡早手術治療已達成共識，但是對于韌帶重建材料的選擇仍存在不同意見。2015 年 6 月—2018 年 2 月，我們收治 28 例 ACL 斷裂合并 MCL Ⅲ度損傷患者，關節鏡下采用 GraftLink 技術以自體腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）重建 ACL，帶線錨釘固定修復 MCL，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 22 例，女 6 例；年齡 21～47 歲，平均 30.4 歲。左膝 20 例，右膝 8 例。受傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 7 例，運動損傷 3 例。受傷至入院時間 1～2 周，平均 1.3 周。入院查體：膝關節腫脹，術前膝關節 Lysholm 評分為（46.8±3.0）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（49.2±2.7）分。踝關節美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（98.29±0.72）分。術前均行膝關節 MRI 檢查，顯示 ACL 及 MCL 連續性中斷。合并半月板損傷8 例，軟骨損傷 2 例。無膝關節周圍骨折及其他韌帶損傷。本研究通過武警浙江省總隊醫院倫理委員會批準。
1.2 手術方法
全麻下，大腿上段使用止血帶。麻醉下行 Lachman 試驗、外翻應力試驗，均為陽性。采用膝關節前內、外側入路，關節鏡下進入關節腔后依次探查，確認 ACL 斷裂及 MCL Ⅲ度損傷，同時處理 ACL 殘端及損傷半月板、損傷軟骨。于外踝后上方 1 cm 處作切口，找到 PLT 腱性部分并剝離，取 PLT 1/2 或 2/3 股、盡量靠近肌腱遠端切斷，用取腱器取出后以愛惜幫縫線編織成 4 股，長度 6～7 cm，直徑 7～8 mm。于編織的肌腱兩端分別植入 2 枚 EndoButton 帶袢鋼板，用拉力器牽拉肌腱，持續 8～10 min。關節鏡下，用美國 Arthrex 公司專用器械在股骨和脛骨內側面（靠關節腔一側）制備股骨及脛骨隧道，然后用 7 mm 或 8 mm 倒打鉆頭擴隧，在兩個骨隧道內導入引線，在導引鋼絲的牽拉下將編織的肌腱分別拉入股骨、脛骨隧道，在屈曲 30° 位拉緊帶袢鋼板并固定，屈伸膝關節 30 次。關節鏡下再次檢查關節腔，明確 ACL 張力良好。以直徑 4.5 mm PEEK 帶線錨釘固定縫合 MCL，行 Lachman 試驗及外翻應力試驗檢查，均為陰性。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節以支具外固定，當天即開始行踝關節主動鍛煉。術后 3 d 開始 CPM 機輔助膝關節鍛煉，6 周后在膝關節支具保護下開始部分下地活動，3 個月后在膝關節支具保護下完全下地活動，6 個月后去除支具活動。
記錄手術時間，觀察切口愈合情況。隨訪時測量膝關節活動度，采用 KT-1000 在 134 N 前向拉力下測量雙側膝關節前向松弛度差值，行 Lachman 試驗、外翻應力試驗。采用 Lysholm 評分[3]、IKDC 評分評估患者膝關節功能，采用 AOFAS 評分評價患者踝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～90 min，平均 72.5 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～38 個月，平均 20.7 個月。術后患者均對膝關節穩定性滿意，運動能力基本恢復。術后 3 個月膝關節活動度為 116～132°，平均 122°。Lachman 試驗 2 例脛骨前移<5 mm，其余均為陰性；外翻應力試驗均為陰性。術后 6 個月膝關節 Lysholm 評分為（90.2±1.8）分，IKDC 評分為（93.5±2.3）分，明顯高于術前，差異有統計學意義（t=31.60，P=0.00；t=29.91，P=0.01）。踝關節 AOFAS 評分為（97.86±0.68）分，與術前比較差異無統計學意義（t=2.89，P=0.08）。術后 6 個月，KT-1000 測量雙側膝關節前向松弛度差值<2 mm 者 25 例，3～5 mm 者 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，44 歲，左側膝關節 ACL 斷裂伴 MCLⅢ度損傷
a.術前 MRI；b.術中制備肌腱束；c. 術后 1 周膝關節正側位 X 線片；d. 術后 12 個月 MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with the left ACL rupture and MCL grade Ⅲ injurya. Preoperative MRI; b. Intraoperative preparation of tendon bundles; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of knee joint at 1 week after operation; d. MRI at 12 months after operation
3 討論
國內臨床采用自體肌腱重建 ACL 時常將自體肌腱在股骨端懸吊、脛骨端螺釘擠壓固定在骨道中，存在脛前明顯瘢痕凸起及術后疼痛等問題。為避免上述問題，本組均采用 GraftLink 技術重建，以減少對脛骨及股骨損傷。GraftLink 技術主要優點包括：① 雙 EndoButton 帶袢鋼板的固定方式均為懸吊固定，對移植物產生切割損傷小；② GraftLink 技術下股骨及脛骨的主隧道在股骨及脛骨的內側面，與外界相通的隧道很小，而且被移植的肌腱填滿，關節液不會從切口滲出，降低了感染風險；③ 所需移植肌腱較短，一般只需 6～7 cm。PLT 有效長度一般為 28 cm，我們可以根據 PLT 直徑選擇切取 1/2 或 2/3 股肌腱，保留了 PLT 部分功能，將所取肌腱折成 4 股，肌腱束直徑達 7～8 mm，可以滿足 ACL 重建需要。
目前臨床常用自體肌腱重建 ACL，包括骨-腱-骨、腘繩肌腱、股四頭肌。上述移植物均來源于患側膝關節周圍組織，切取后對膝關節功能和穩定性有一定影響，可能出現髕前疼痛、髕腱斷裂、股四頭肌萎縮、鵝足功能不良、隱神經損傷及肌腱斷裂等并發癥[4-5]。同時，對膝關節多發韌帶損傷患者，采用腘繩肌腱作為移植物易出現膝關節不穩定，影響膝關節功能[6-7]。而 PLT 在解剖學和生物力學方面均能達到理想移植物材料的要求[8-9]，其遠離膝關節，切取后對膝關節無損傷，也不破壞膝關節穩定性。因此，多發韌帶損傷以及合并膝關節周圍骨折、膝關節周圍皮膚損傷等不宜取腘繩肌腱的患者，可選擇 PLT。左立新等[10]采用 PLT 重建治療 7 例 ACL 及后交叉韌帶斷裂患者，術后膝關節穩定性及功能均恢復良好。Zhao 等[11]切取部分 PLT 重建 ACL，保留的 PLT 能維持原有肌腱功能，取得滿意效果。吳市春等[12]認為與腘繩肌腱相比，PLT 重建 ACL 在恢復膝關節功能及患者滿意度方面均有優勢。PLT 在維持足內外側縱弓和橫弓生理平衡方面發揮作用，Ziai 等[13]研究認為 PLT 主要發揮維持足踝關節穩態作用。但左立新等[8]的研究證實切取 PLT 對足弓結構無明顯影響。本組患者手術前后踝關節 AOFAS 評分無統計學差異，提示切取部分 PLT 對踝關節功能無明顯影響。但 Karimi 等[14]認為 PLT 切取后，患者取腱區足背屈活動度減小，踝關節內外翻及旋轉活動度增加，造成關節不穩，進而增大了關節退變損傷概率。Gefen[15]研究顯示當 PLT 嚴重疲勞時，跟骨和跖骨的應力集中增加，從而導致慢性踝關節不穩。因此，是否選擇 PLT 作為 ACL 重建移植物，需要綜合考慮患者自身是否存在踝關節疾病。
目前，對于單純 MCL 損傷治療仍存在一些爭議。Phisitkul 等[16]認為急性 MCL 損傷經保守治療均可獲得滿意療效。然而 Zaffagnini 等[17]的長期隨訪研究顯示，MCLⅢ度損傷患者保守治療后存在膝關節內側不穩，且療效較Ⅰ、Ⅱ度損傷患者差。而對于 ACL 合并嚴重 MCL 損傷需手術治療已達成共識。Bin 等[18]認為可以選擇分期治療，一期修復側副韌帶使膝關節活動度恢復正常后，二期重建交叉韌帶，可明顯降低膝關節僵硬發生率。馮會威等[19] 報道一期關節鏡下重建 27 例 ACL 合并 MCL 損傷患者，術后膝關節前內側穩定性恢復良好。目前，手術時機一般選擇在傷后 2～3 周[20-21]。但有研究認為早期手術干預，術中使用大量生理鹽水沖洗關節腔，快速清除血凝塊等炎性因子的刺激，能早期恢復膝關節穩定性，減輕患者痛苦[22]。本組患者均選擇傷后 1～2 周手術，術后膝關節功能恢復好。
綜上述，關節鏡下采用 GraftLink 技術以 PLT 移植重建 ACL 結合帶線錨釘固定修復 MCLⅢ度損傷，術后膝關節功能恢復良好，能避免破壞膝關節穩定結構，而且取部分 PLT 后對同側踝關節功能無明顯影響。但本研究病例數少，隨訪時間短，缺乏對取腱后踝關節應力和活動度的定量分析，PLT 切取對足踝關節的遠期影響需要進一步觀察。
