引用本文： 王文懷, 方凱彬, 林三福, 吳國忠, 陳守勃. 關節鏡下三點縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 860-864. doi: 10.7507/1002-1892.201902007 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折是臨床常見膝關節損傷之一，對于改良 Meyers-McKeever Ⅲ、Ⅳ型骨折[1]或伴軟骨、半月板、其他韌帶損傷時，主要選擇膝關節鏡手術治療。術中骨折復位后可選用縫線、螺釘、鋼絲、錨釘，甚至紐扣鋼板等材料固定[2]，其中縫線由于具有取材方便、費用低等優勢，臨床應用廣泛[3]。但傳統縫線固定僅在骨折塊的前內側和前外側行“8”字縫合，為兩點固定，術后可能發生 ACL 后方組織翹起，導致韌帶松弛，影響療效。為此，我們對傳統縫線固定方法進行改良，在傳統兩點固定基礎上，于韌帶后方增加 1 個固定點，以期通過等邊三角形形式的 3 點固定，將所有撕脫韌帶和骨折塊完全固定于斷端，避免傳統兩點固定存在的問題。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我們于關節鏡下采用該技術治療 12 例 ACL 脛骨止點撕脫骨折患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② ACL 脛骨止點撕脫骨折，根據改良 Meyers-McKeever 分型標準為Ⅲ、Ⅳ型骨折；③ 全關節鏡下手術。排除標準：① 開放骨折；② 合并血管、神經損傷；③ 術側有下肢手術史；④ 合并糖尿病或嚴重系統性疾病，術前存在局部或全身感染；⑤ 術后未完成隨訪。
本組男 9 例，女 3 例；年齡 18～50 歲，平均 36.4 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動損傷 2 例。左側 5 例，右側 7 例。陳舊性骨折 1 例（傷后 2 個月），傷后予以伸直位石膏外固定，復查提示骨折未愈合。新鮮骨折 11 例，受傷至入院時間 3～10 d，平均 5.5 d。根據改良 Meyers-McKeever 分型標準：Ⅲ型 7 例，Ⅳ型 5 例。合并內側副韌帶損傷、內側半月板損傷 2 例。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[4]為（37.9±4.7）分，Lysholm 評分[5]為（46.0± 3.7）分。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，大腿上 1/3 處上止血帶。屈膝 45°，作膝關節前外側高位切口及前內側低位切口，分別置入關節鏡及手術器械。首先探查關節腔情況，清理骨床，并清理附著于骨折部的軟組織，試行復位；檢查 ACL 緊張度，如明顯松弛，適當加深脛骨骨床約 3 mm。于前外側切口放入關節鏡觀察膝關節內情況，于前內側切口插入探針，復位骨塊。助手自髕腱內側用一長穿刺針頭經皮插入關節腔，并沿 ACL 前方插入韌帶與骨連接處，然后從 ACL 后方穿出。用探針在 ACL 后方找到穿刺針，確定韌帶后方止點。于前內側切口插入 Arthrex 縫合鉤，根據穿刺針指示位置，用 Arthrex 縫合鉤自 ACL 外側穿過小部分后方止點處 ACL 纖維，用理線器將 Arthrex 縫合鉤中的金屬導絲拉出前內側切口。
在體外，于擬引入關節的綠色 5 號 Ethibond 縫線中段，將另 1 條 5 號 Ethibond 縫線打結附著其上并染成藍色。將綠色縫線掛上 Arthrex 縫合鉤鋼絲，從前內側切口拉入關節內，穿過 ACL 后方小部分韌帶組織后，拉出前內側切口。再次將 Arthrex 縫合鉤從前內側切口插入，自內側向外側繞過 ACL 后方，并將 Arthrex 縫合鉤中的金屬導絲拉出前內側切口，將綠色縫線另一頭掛上金屬絲，將金屬絲拉出關節外。此時，綠色縫線繞過 ACL 后方，縫線兩端均拉出前內側切口。牽拉綠色縫線，使藍色縫線結頭達 ACL 后方。在脛骨結節內側約 2 cm 處脛骨上作一 2 cm 長縱切口，分離軟組織達骨質。將交叉韌帶點對點導向器插入關節內。在 ACL 后方找到穿刺針，根據穿刺針指導方位定位脛骨骨床后方邊緣正中。用 2 mm 克氏針在脛骨鉆出隧道，隧道方向與脛骨長軸矢狀面約成 20°角。用腰穿針自脛骨上段外口經骨隧道向關節內插入以進行引導定位。腰穿針內插入 Arthrex 縫合鉤的金屬導絲，自關節內拉出前內側切口，退出腰穿針。將 2 股藍色縫線掛上導絲，拉入關節內并繼續拉出至脛骨上段外口。把脛骨撕脫骨床當作鐘表盤，分別用點對點導向器在 4:30 和 7:30 位置的骨床內外側緣，自脛骨上段向骨床緣用 2 mm 克氏針鉆骨隧道，隧道方向與脛骨長軸矢狀面約成 15°角，隧道外口分別距離骨皮質 5～10 mm。
如上述方法插入腰穿針后引入金屬導絲，自前內側切口拉出關節外。將綠色縫線兩頭分別掛上，由導絲拉出至脛骨上段內側的隧道外口。根據撕脫骨塊大小、有無粉碎等情況，決定縫線在 ACL 前方骨塊上方交叉后拉出或打半個結后拉出，以免縫線自骨塊上滑脫。再次用探針調節復位骨塊，把第 3 點固定在骨折塊約 12:00 位置，藍、綠縫線同時拉緊后，檢查 ACL 復位滿意。膝關節改伸直位，分別由 1 條綠線與 1 條藍線打結于骨折塊處以固定骨折。再次檢查骨折固定牢固，并應用探鉤用力檢查 ACL 松緊度，Lachman 試驗檢查確定固定牢靠。可吸收線縫合皮下組織及皮膚，松止血帶。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖
a. 臨時固定骨韌帶交界縫合點；b. 向脛骨后部對應點鉆取骨道；c. 主線繞韌帶并在前方打結
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Temporary fixed the junction between bone and ligament; b. The bone canal was drilled to the corresponding point behind the tibia; c. The main thread was wrapped around the ligament and tied a single knot in front
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肢以活動支具外固定，第 2 天開始進行股四頭肌收縮功能鍛煉，2～6 周行關節活動度訓練。6 周后去除支具外固定，開始膝關節伸屈功能鍛煉。術后 3 個月患肢逐漸負重行走。
記錄手術時間、術后住院時間及手術相關并發癥發生情況。X 線片復查評估骨折復位及愈合情況；采用前抽屜試驗、Lachman 試驗和軸移試驗評估膝關節穩定性；采用 IKDC 評分[4]及 Lysholm 評分[5]評估膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無血管神經損傷、圍術期死亡、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生。手術時間 45～70 min，平均 61.3 min。手術切口均Ⅰ期愈合。術后住院時間 4～9 d，平均 5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～20 個月，平均 9.3 個月。術后前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。末次隨訪時，IKDC 評分為（89.7±2.5）分，Lysholm 評分為（90.2±1.9）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?30.94，P=0.00；t=?33.03，P=0.00）。見表 1。末次隨訪時，X 線片復查示骨折解剖復位 9 例、接近解剖復位 3 例；12 例骨折均達骨性愈合，無膝關節感染、髁間窩撞擊、關節交鎖等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，27 歲，右側 ACL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前 CT；b. 術前 MRI；c. 關節鏡探查下見 ACL 撕脫骨折；d. 使用導針進行縫線處定位；e. 引入輔助固定線； f. 輔助線在骨塊后方進行固定；g. 術后 3 個月 CT；h. 術后 3 個月 MRI；i. 術后 1 年 X 線片
Figure2. A 27-year-old male patient with the right ACL tibial eminence avulsion fracturea. CT before operation; b. MRI before operation; c. ACL avulsion fracture was found under arthroscopy; d. Positioning suture point with guide needle; e. Introducing auxiliary fixing line; f. Fixing auxiliary line behind bone mass; g. CT at 3 months after operation; h. MRI at 3 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation
表1
患者臨床指標
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
人體正常活動時 ACL 受力約為 157 N[6]，發生 ACL 撕脫性骨折時骨折處受力約為 2 000 N[7]。縫線可承受應力約為 319 N[8]，因此對于 ACL 撕脫骨折可選擇縫線固定，即可滿足正常 ACL 受力需求。傳統“8”字縫合操作簡便，無需二次手術取出，可以固定大部分骨折，但單純“8”字縫合與韌帶接觸面積有限，固定不夠牢靠，存在遠期骨折移位風險[9]。此外，“8”字縫合為兩點固定，其隧道內口分別定位于 4:30 和 7:30 位置邊緣，如果骨折存在較多碎片，可能導致骨折前翹或后翹。有學者提出為避免兩點固定后出現骨折前翹或后翹，可使用縫線結合空心釘[3]或者錨釘[10]固定，金屬內固定可以提供 1 個支點和牢固固定。但是金屬內固定物可能干擾骨膜血運，而且若骨折塊小于 1.5 cm×1.5 cm 時，釘帽可能無法完全覆蓋骨塊，導致螺釘對韌帶止點的切割損傷，嚴重者可能引起固定松弛[11]。此外，金屬內固定物受力單一，一般集中在螺釘處，更容易導致骨折前翹或后翹[9]。
為了達到最大程度骨折固定穩定性，我們提出了 3 點固定，一般把第 3 點固定在骨折塊約 12:00 的位置，以形成等邊三角形。如骨折碎片較多，可以將第 3 點固定在翹起部位或者小碎片處，不僅可以將所有撕脫韌帶和骨折塊完全固定于斷端，還能在多個平面上固定小的骨折碎片，有效防止骨折前翹或后翹。既往研究認為，在脛骨前方凹陷處建立通道可以達到最佳力學穩定性[12]，但這一通道的穩定性主要是針對傳統兩點固定縫合方式 [13]。本組我們使用穿刺針確定自然狀態下 ACL 后方韌帶組織與撕脫骨床的對等位置，防止韌帶過線后位移牽拉扭曲 ACL，隨后用交叉韌帶點對點導向器插入關節內，在 ACL 后方找到穿刺針來建立通道。
對于 ACL 撕脫性骨折關節鏡下縫合固定術中難點報道較少，主要包括解剖復位困難、骨隧道位置不準確、隧道間骨橋斷裂、脛骨小隧道位置難以確定、縫合復位器難以通過軟組織插入等[14-15]。其中，最大難點是因骨隧道定位不準確而導致縫合復位丟失。為避免該問題，我們使用交叉韌帶點對點導向器輔助穿刺針，以 3 根直徑 1 mm 的導絲和 3 根 2 mm 腰穿針作為定位，縫合穿過骨隧道的裝置，并通過導絲將縫線引出脛骨上段。對于骨性結構尚未發育成熟的患者，為了避免螺釘穿過骺板導致骺板早閉，以及錨釘長度有限引起遠期松脫等并發癥的發生，有學者提出可選擇縫線治療[16]。但有關縫線穿過骺板對此類患者生長發育的影響目前報道較少。有學者認為關節鏡下跨骺板縫線固定會造成生長板抑制[17]，因此本組我們均選擇 18 歲以上患者，以免影響患者生長發育。我們發現通過在主線（綠線）上附加輔助線（藍線）的方式，可以讓術者在需要及合適的位置增加固定點，實現 3 點甚至多點固定，并且輔助線可以在任意骨折塊翹起位置進行打結以固定。3 點固定技術適用于粉碎骨折，必要時可以引進多條輔助線對骨折進行多處固定。
本研究不足之處：① 我們臨床應用傳統“8”字縫合時發現，當膝關節伸直時由于 ACL 應力較大，只使用 2 個骨隧道容易出現骨折塊翹起。本組使用 3 個骨隧道后，這一現象得到了明顯改觀，我們分析 3 個骨隧道抵消了 ACL 應力，但仍需要生物力學研究進行驗證。② 總結病例數較少，需要大樣本研究對結論進一步驗證。③ 隨訪時間有限，需延長隨訪評估遠期療效。
作者貢獻：王文懷負責科研設計，方凱彬撰寫文章，林三福、吳國忠協助手術實施，陳守勃收集整理數據及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（188）號］，患者均知情同意。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折是臨床常見膝關節損傷之一，對于改良 Meyers-McKeever Ⅲ、Ⅳ型骨折[1]或伴軟骨、半月板、其他韌帶損傷時，主要選擇膝關節鏡手術治療。術中骨折復位后可選用縫線、螺釘、鋼絲、錨釘，甚至紐扣鋼板等材料固定[2]，其中縫線由于具有取材方便、費用低等優勢，臨床應用廣泛[3]。但傳統縫線固定僅在骨折塊的前內側和前外側行“8”字縫合，為兩點固定，術后可能發生 ACL 后方組織翹起，導致韌帶松弛，影響療效。為此，我們對傳統縫線固定方法進行改良，在傳統兩點固定基礎上，于韌帶后方增加 1 個固定點，以期通過等邊三角形形式的 3 點固定，將所有撕脫韌帶和骨折塊完全固定于斷端，避免傳統兩點固定存在的問題。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我們于關節鏡下采用該技術治療 12 例 ACL 脛骨止點撕脫骨折患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② ACL 脛骨止點撕脫骨折，根據改良 Meyers-McKeever 分型標準為Ⅲ、Ⅳ型骨折；③ 全關節鏡下手術。排除標準：① 開放骨折；② 合并血管、神經損傷；③ 術側有下肢手術史；④ 合并糖尿病或嚴重系統性疾病，術前存在局部或全身感染；⑤ 術后未完成隨訪。
本組男 9 例，女 3 例；年齡 18～50 歲，平均 36.4 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動損傷 2 例。左側 5 例，右側 7 例。陳舊性骨折 1 例（傷后 2 個月），傷后予以伸直位石膏外固定，復查提示骨折未愈合。新鮮骨折 11 例，受傷至入院時間 3～10 d，平均 5.5 d。根據改良 Meyers-McKeever 分型標準：Ⅲ型 7 例，Ⅳ型 5 例。合并內側副韌帶損傷、內側半月板損傷 2 例。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[4]為（37.9±4.7）分，Lysholm 評分[5]為（46.0± 3.7）分。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，大腿上 1/3 處上止血帶。屈膝 45°，作膝關節前外側高位切口及前內側低位切口，分別置入關節鏡及手術器械。首先探查關節腔情況，清理骨床，并清理附著于骨折部的軟組織，試行復位；檢查 ACL 緊張度，如明顯松弛，適當加深脛骨骨床約 3 mm。于前外側切口放入關節鏡觀察膝關節內情況，于前內側切口插入探針，復位骨塊。助手自髕腱內側用一長穿刺針頭經皮插入關節腔，并沿 ACL 前方插入韌帶與骨連接處，然后從 ACL 后方穿出。用探針在 ACL 后方找到穿刺針，確定韌帶后方止點。于前內側切口插入 Arthrex 縫合鉤，根據穿刺針指示位置，用 Arthrex 縫合鉤自 ACL 外側穿過小部分后方止點處 ACL 纖維，用理線器將 Arthrex 縫合鉤中的金屬導絲拉出前內側切口。
在體外，于擬引入關節的綠色 5 號 Ethibond 縫線中段，將另 1 條 5 號 Ethibond 縫線打結附著其上并染成藍色。將綠色縫線掛上 Arthrex 縫合鉤鋼絲，從前內側切口拉入關節內，穿過 ACL 后方小部分韌帶組織后，拉出前內側切口。再次將 Arthrex 縫合鉤從前內側切口插入，自內側向外側繞過 ACL 后方，并將 Arthrex 縫合鉤中的金屬導絲拉出前內側切口，將綠色縫線另一頭掛上金屬絲，將金屬絲拉出關節外。此時，綠色縫線繞過 ACL 后方，縫線兩端均拉出前內側切口。牽拉綠色縫線，使藍色縫線結頭達 ACL 后方。在脛骨結節內側約 2 cm 處脛骨上作一 2 cm 長縱切口，分離軟組織達骨質。將交叉韌帶點對點導向器插入關節內。在 ACL 后方找到穿刺針，根據穿刺針指導方位定位脛骨骨床后方邊緣正中。用 2 mm 克氏針在脛骨鉆出隧道，隧道方向與脛骨長軸矢狀面約成 20°角。用腰穿針自脛骨上段外口經骨隧道向關節內插入以進行引導定位。腰穿針內插入 Arthrex 縫合鉤的金屬導絲，自關節內拉出前內側切口，退出腰穿針。將 2 股藍色縫線掛上導絲，拉入關節內并繼續拉出至脛骨上段外口。把脛骨撕脫骨床當作鐘表盤，分別用點對點導向器在 4:30 和 7:30 位置的骨床內外側緣，自脛骨上段向骨床緣用 2 mm 克氏針鉆骨隧道，隧道方向與脛骨長軸矢狀面約成 15°角，隧道外口分別距離骨皮質 5～10 mm。
如上述方法插入腰穿針后引入金屬導絲，自前內側切口拉出關節外。將綠色縫線兩頭分別掛上，由導絲拉出至脛骨上段內側的隧道外口。根據撕脫骨塊大小、有無粉碎等情況，決定縫線在 ACL 前方骨塊上方交叉后拉出或打半個結后拉出，以免縫線自骨塊上滑脫。再次用探針調節復位骨塊，把第 3 點固定在骨折塊約 12:00 位置，藍、綠縫線同時拉緊后，檢查 ACL 復位滿意。膝關節改伸直位，分別由 1 條綠線與 1 條藍線打結于骨折塊處以固定骨折。再次檢查骨折固定牢固，并應用探鉤用力檢查 ACL 松緊度，Lachman 試驗檢查確定固定牢靠。可吸收線縫合皮下組織及皮膚，松止血帶。見圖 1。
圖1
手術操作示意圖
a. 臨時固定骨韌帶交界縫合點；b. 向脛骨后部對應點鉆取骨道；c. 主線繞韌帶并在前方打結
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Temporary fixed the junction between bone and ligament; b. The bone canal was drilled to the corresponding point behind the tibia; c. The main thread was wrapped around the ligament and tied a single knot in front
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肢以活動支具外固定，第 2 天開始進行股四頭肌收縮功能鍛煉，2～6 周行關節活動度訓練。6 周后去除支具外固定，開始膝關節伸屈功能鍛煉。術后 3 個月患肢逐漸負重行走。
記錄手術時間、術后住院時間及手術相關并發癥發生情況。X 線片復查評估骨折復位及愈合情況；采用前抽屜試驗、Lachman 試驗和軸移試驗評估膝關節穩定性；采用 IKDC 評分[4]及 Lysholm 評分[5]評估膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無血管神經損傷、圍術期死亡、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生。手術時間 45～70 min，平均 61.3 min。手術切口均Ⅰ期愈合。術后住院時間 4～9 d，平均 5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～20 個月，平均 9.3 個月。術后前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。末次隨訪時，IKDC 評分為（89.7±2.5）分，Lysholm 評分為（90.2±1.9）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=?30.94，P=0.00；t=?33.03，P=0.00）。見表 1。末次隨訪時，X 線片復查示骨折解剖復位 9 例、接近解剖復位 3 例；12 例骨折均達骨性愈合，無膝關節感染、髁間窩撞擊、關節交鎖等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，27 歲，右側 ACL 脛骨止點撕脫骨折
a. 術前 CT；b. 術前 MRI；c. 關節鏡探查下見 ACL 撕脫骨折；d. 使用導針進行縫線處定位；e. 引入輔助固定線； f. 輔助線在骨塊后方進行固定；g. 術后 3 個月 CT；h. 術后 3 個月 MRI；i. 術后 1 年 X 線片
Figure2. A 27-year-old male patient with the right ACL tibial eminence avulsion fracturea. CT before operation; b. MRI before operation; c. ACL avulsion fracture was found under arthroscopy; d. Positioning suture point with guide needle; e. Introducing auxiliary fixing line; f. Fixing auxiliary line behind bone mass; g. CT at 3 months after operation; h. MRI at 3 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation
表1
患者臨床指標
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
人體正常活動時 ACL 受力約為 157 N[6]，發生 ACL 撕脫性骨折時骨折處受力約為 2 000 N[7]。縫線可承受應力約為 319 N[8]，因此對于 ACL 撕脫骨折可選擇縫線固定，即可滿足正常 ACL 受力需求。傳統“8”字縫合操作簡便，無需二次手術取出，可以固定大部分骨折，但單純“8”字縫合與韌帶接觸面積有限，固定不夠牢靠，存在遠期骨折移位風險[9]。此外，“8”字縫合為兩點固定，其隧道內口分別定位于 4:30 和 7:30 位置邊緣，如果骨折存在較多碎片，可能導致骨折前翹或后翹。有學者提出為避免兩點固定后出現骨折前翹或后翹，可使用縫線結合空心釘[3]或者錨釘[10]固定，金屬內固定可以提供 1 個支點和牢固固定。但是金屬內固定物可能干擾骨膜血運，而且若骨折塊小于 1.5 cm×1.5 cm 時，釘帽可能無法完全覆蓋骨塊，導致螺釘對韌帶止點的切割損傷，嚴重者可能引起固定松弛[11]。此外，金屬內固定物受力單一，一般集中在螺釘處，更容易導致骨折前翹或后翹[9]。
為了達到最大程度骨折固定穩定性，我們提出了 3 點固定，一般把第 3 點固定在骨折塊約 12:00 的位置，以形成等邊三角形。如骨折碎片較多，可以將第 3 點固定在翹起部位或者小碎片處，不僅可以將所有撕脫韌帶和骨折塊完全固定于斷端，還能在多個平面上固定小的骨折碎片，有效防止骨折前翹或后翹。既往研究認為，在脛骨前方凹陷處建立通道可以達到最佳力學穩定性[12]，但這一通道的穩定性主要是針對傳統兩點固定縫合方式 [13]。本組我們使用穿刺針確定自然狀態下 ACL 后方韌帶組織與撕脫骨床的對等位置，防止韌帶過線后位移牽拉扭曲 ACL，隨后用交叉韌帶點對點導向器插入關節內，在 ACL 后方找到穿刺針來建立通道。
對于 ACL 撕脫性骨折關節鏡下縫合固定術中難點報道較少，主要包括解剖復位困難、骨隧道位置不準確、隧道間骨橋斷裂、脛骨小隧道位置難以確定、縫合復位器難以通過軟組織插入等[14-15]。其中，最大難點是因骨隧道定位不準確而導致縫合復位丟失。為避免該問題，我們使用交叉韌帶點對點導向器輔助穿刺針，以 3 根直徑 1 mm 的導絲和 3 根 2 mm 腰穿針作為定位，縫合穿過骨隧道的裝置，并通過導絲將縫線引出脛骨上段。對于骨性結構尚未發育成熟的患者，為了避免螺釘穿過骺板導致骺板早閉，以及錨釘長度有限引起遠期松脫等并發癥的發生，有學者提出可選擇縫線治療[16]。但有關縫線穿過骺板對此類患者生長發育的影響目前報道較少。有學者認為關節鏡下跨骺板縫線固定會造成生長板抑制[17]，因此本組我們均選擇 18 歲以上患者，以免影響患者生長發育。我們發現通過在主線（綠線）上附加輔助線（藍線）的方式，可以讓術者在需要及合適的位置增加固定點，實現 3 點甚至多點固定，并且輔助線可以在任意骨折塊翹起位置進行打結以固定。3 點固定技術適用于粉碎骨折，必要時可以引進多條輔助線對骨折進行多處固定。
本研究不足之處：① 我們臨床應用傳統“8”字縫合時發現，當膝關節伸直時由于 ACL 應力較大，只使用 2 個骨隧道容易出現骨折塊翹起。本組使用 3 個骨隧道后，這一現象得到了明顯改觀，我們分析 3 個骨隧道抵消了 ACL 應力，但仍需要生物力學研究進行驗證。② 總結病例數較少，需要大樣本研究對結論進一步驗證。③ 隨訪時間有限，需延長隨訪評估遠期療效。
作者貢獻：王文懷負責科研設計，方凱彬撰寫文章，林三福、吳國忠協助手術實施，陳守勃收集整理數據及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（188）號］，患者均知情同意。
