引用本文： 粟智遠, 劉俊才, 鄧翔天, 敖彧農, 魏代清, 羅蕓, 李忠. 同期和分期人工單髁關節置換治療雙膝前內側骨關節炎的早期療效和安全性比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 854-859. doi: 10.7507/1002-1892.201810030 復制
膝關節骨關節炎是一種常見的非炎癥性關節疾病，是影響中老年人生活質量的重要疾病之一[1]。膝關節骨關節炎患者中，1/3 僅為內側間室發生病變，經人工單髁關節置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療即可獲得較好療效[2-4]。據統計，1/3 膝關節骨關節炎患者為雙膝患病，約 10% 患者會在一側膝關節置換術后 1 年內行對側膝關節置換術[5]。在已經置換了一側膝關節的患者中，約 20% 患者會因對側膝骨關節炎癥狀加重而需行關節置換治療[6]。隨著手術技術的改進，實施同期雙側 UKA 的患者逐漸增多，理論上同期置換在住院時間、手術花費及減少住院次數等方面具有優勢。但目前同期手術的安全性和療效研究較少，對于雙膝前內側骨關節炎患者選擇同期還是分期置換手術，仍然存在爭議。為此，我們進行了一項回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者雙膝前內側嚴重疼痛，影響日常生活，保守治療無效；② 體格及影像學檢查提示雙膝前內側骨關節炎，外側關節間室軟骨情況良好，Kellgren-Lawrence 分級為Ⅲ～Ⅳ級；③ 內側副韌帶及前交叉韌帶完好；④ 膝關節屈曲攣縮<10°，關節活動度>90°，內翻畸形≤15°，關節內翻畸形可通過手法矯正[7]。排除標準：① 感染性疾病；② 類風濕關節炎、銀屑病性關節炎等炎癥性關節炎；③ 膝關節周圍截骨術后；④ 股骨髁及脛骨平臺骨壞死。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 31 例雙膝前內側骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。其中，17 例行同期雙膝 UKA（同期組），14 例行分期 UKA（分期組）。
1.2 一般資料
同期組：男 7 例，女 10 例；年齡 58～78 歲，平均 67.7 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（25.84±1.82）kg/m2。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 5 膝，Ⅳ級 29 膝。病程 19～36 個月，平均 25.6 個月。術前髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（171.86±1.59）°。
分期組：男 6 例，女 8 例；年齡 62～84 歲，平均 71.2 歲。BMI 為（25.26±1.38）kg/m2。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 3 膝，Ⅳ級 25 膝。病程 18～36 個月，平均 27.1 個月。術前 HKA 為（170.97±1.45）°。
兩組患者性別、年齡、BMI、骨關節炎分級以及術前 HKA、膝關節學會評分系統（KSS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of KSS scores between the two groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（°，
）
Table3.
Comparison of range of mothion between the two groups before and after operation (°，
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組高年資醫師按照 Oxford Ⅲ單髁系統手術操作流程完成，假體均選擇 Oxford Ⅲ單髁系統（Biomet 公司，美國）。分期組患者兩期手術間隔 8～12 周，平均 10.4 周。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取截石位，患肢置于大腿支架上，屈髖 30°，下肢呈下垂位，膝關節可自由屈曲約 110°，驅血后上氣壓止血帶。取內側髕旁入路，切口長 6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及關節囊，暴露內側脛股間室，檢查并確認前交叉韌帶、內側副韌帶及外側脛股間室軟骨完整性，使用脛骨髓外定位截骨器行脛骨內側平臺截骨，專用股骨髓內定位截骨器行股骨內髁遠端截骨，定位器確定股骨假體位置。安裝假體試模，測試假體大小和內側間隙大小，必要時調整假體型號。生理鹽水反復沖洗關節腔，拭干假體安放處，配置冰凍骨水泥，安裝合適型號的單髁假體。待骨水泥完全凝固后清理多余骨水泥，反復屈伸膝關節檢查膝關節活動度及假體穩定性良好。松開氣壓止血帶，切口及關節腔徹底止血，關節腔內放置 1 根負壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎[8]。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。予以抗凝、預防感染及多模式鎮痛治療。待麻醉恢復后指導患者行雙下肢肌肉等長收縮和踝泵運動；術后第 2 天拔除負壓引流管，患者可下地負重行走并進行肌力、關節活動度鍛煉。
記錄手術時間、出血量、住院時間、術后 10 d 內血紅蛋白最低值及住院費用，分期組以兩次手術總和進行比較。術前及術后 3、6、12 個月，采用 KSS 評分及膝關節活動度評價關節功能，VAS 評分評價膝關節疼痛程度，記錄術后 12 個月患者滿意度評分[9]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗和 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
同期組手術時間、住院時間及住院費用均低于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組出血量及術后 10 d 內血紅蛋白最低值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。分期組術后 1 例（7.1%）1 側膝關節切口出現淺表感染，經清創抗感染治療愈合；同期組 1 例（5.9%）78 歲患者術后出現譫妄，經對癥治療后譫妄癥狀于術后第 3 天緩解。兩組均無假體周圍感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、關節僵直、膝關節不穩等嚴重并發癥發生。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。
表4
兩組患者手術時間、出血量、血紅蛋白最低值、住院時間及住院費用比較（
）
Table4.
Comparison of operation time, blood loss, minimum hemoglobin, hospitalization stay, and hospitalization cost between the two groups (
)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 24.7 個月。兩組術后 3 個月 KSS 評分比較差異無統計學意義（t=0.896，P=0.392）；術后 6、12 個月時，同期組 KSS 評分明顯高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組術后 3、6、12 個月膝關節活動度及 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。術后 12 個月，同期組患者滿意度評分為（9.1±1.0）分，明顯高于分期組的（7.6±1.3）分，差異有統計學意義（t=2.959，P=0.006）。X 線片隨訪示假體均無松動。見圖 1、2。
圖1
分期組患者，女，69 歲，雙膝前內側骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 右膝術后第 2 天；c. 左膝術后第 2 天；d. 左膝術后 12 個月
Figure1. X-ray films of a 69-year-old female patient with bilateral anteromedial compartment osteoarthritis in staged groupa. Before operation; b. At 2 days after operation of the right knee; c. At 2 days after operation of the left knee; d. At 12 months after operation of the left knee
圖2
同期組患者，女，58 歲，雙膝前內側骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 雙膝術后第 2 天；c. 雙膝術后 12 個月
Figure2. X-ray films of a 68-year-old female patient with bilateral anteromedial compartment osteoarthritis in simultaneous groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 12 months after operation
3 討論
隨著我國人口老齡化加速，每年需行 UKA 治療的患者不斷增加。對于雙膝患者是同期還是分期手術仍然存在爭議。在手術安全性方面，學者們進行了大量研究，認為同期和分期手術的手術風險一致，同期手術可減少手術費用以及住院時間[10-13]。本研究中同期組手術時間、住院時間均明顯短于分期組，手術費用明顯減少，與上述研究結論一致。我們認為同期組麻醉準備、體位擺放、消毒鋪巾等手術準備工作均只進行 1 次，故手術時間較短，提高了手術室利用率。因僅進行了 1 次麻醉且手術時間較短，相關麻醉意外發生風險降低，提高了手術安全性。而且更短的住院時間可以減輕患者心理壓力，減少院內耐藥菌感染發生風險。本研究中兩組患者術后 10 d 內血紅蛋白最低值及出血量差異無統計學意義，與 Clavé 等[14]的研究結果相同。但同期組部分患者術后 10 d 內血紅蛋白最低值低于 90 g/L，建議對于同期置換患者術后嚴密監測血常規變化，必要時輸懸浮紅細胞治療，預防失血引起的相關并發癥。
在術后并發癥方面，Siedlecki 等[15]和 Romagnoli 等[16]的研究顯示，同期及分期手術并發癥發生率無明顯差異，本研究結果與上述結果一致。Berend 等[10]的研究認為同期手術圍術期并發癥發生率較分期手術低，但該結果可能與研究中同期組患者年齡較小、基礎疾病較少有關。Chen 等[17]的研究顯示同期組并發癥發生率為 8.2%，明顯高于分期組，但下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率分別為 1.9% 和 3.8%，與術后未預防性使用低分子肝素鈉或其他抗凝措施有關。本研究中術后常規使用低分子肝素鈉和利伐沙班預防性抗凝，隨訪期內均無上述并發癥發生。因此，我們建議無論同期還是分期手術，均應在術后早期使用低分子肝素鈉或利伐沙班，輔以雙下肢肌肉等長收縮鍛煉和下地行走，以預防血栓形成。
在術后功能康復方面，本研究術后 12 個月同期組患者滿意度評分明顯高于分期組，分析原因為同期組患者住院時間較短，且住院費用較少；分期手術患者在等待第 2 次手術過程中未手術側膝關節仍然存在疼痛，影響了患者的功能鍛煉及日常生活。Berend 等[10]的研究顯示，末次隨訪時同期組患者膝關節功能評分明顯高于分期組，認為同期手術效果更好，對患者的功能康復具有潛在好處。本研究中，同期組患者術后 6、12 個月時 KSS 評分均明顯優于分期組，與 Berend 等[10]的研究結果一致，分析原因為術后康復期間同期組患者兩側膝關節可互為參考，對功能鍛煉有促進作用，同時通過對稱性康復鍛煉，雙下肢功能同步恢復，有利于患者術后步態、運動力學和功能狀態的恢復。而分期組患者第 1 次手術后未手術側膝關節仍然存在疼痛，影響了術側功能鍛煉和恢復，而且部分患者在第 2 次手術后對伴隨疼痛的功能康復訓練出現了抗拒心理。
本研究術后隨訪時間較短，但 Lisowski 等[18]的研究顯示單側 UKA 患者術后 6、12、24 個月及更長時間膝關節功能評分無明顯區別，因此我們認為術后 12 個月隨訪結果可以有效評價同期及分期 UKA 的安全性和療效。但本研究例數較少，分期患者多為早期收治患者，術者操作熟練程度可能對結果有一定影響；另外，同期 UKA 對于患者膝關節功能的恢復具體益處和原因，有待擴大樣本進一步研究。
綜上述，同期雙側 UKA 安全性與分期手術一致，同時能夠減少患者住院時間、手術花費，提高患者滿意度，獲得更好療效。因此，對于術前評估可以耐受同期手術的患者，可建議選擇同期 UKA。
作者貢獻：粟智遠負責科研設計、研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉俊才、李忠負責科研設計及手術實施；鄧翔天、敖彧農、羅蕓負責數據收集整理及統計分析；魏代清負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
膝關節骨關節炎是一種常見的非炎癥性關節疾病，是影響中老年人生活質量的重要疾病之一[1]。膝關節骨關節炎患者中，1/3 僅為內側間室發生病變，經人工單髁關節置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療即可獲得較好療效[2-4]。據統計，1/3 膝關節骨關節炎患者為雙膝患病，約 10% 患者會在一側膝關節置換術后 1 年內行對側膝關節置換術[5]。在已經置換了一側膝關節的患者中，約 20% 患者會因對側膝骨關節炎癥狀加重而需行關節置換治療[6]。隨著手術技術的改進，實施同期雙側 UKA 的患者逐漸增多，理論上同期置換在住院時間、手術花費及減少住院次數等方面具有優勢。但目前同期手術的安全性和療效研究較少，對于雙膝前內側骨關節炎患者選擇同期還是分期置換手術，仍然存在爭議。為此，我們進行了一項回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者雙膝前內側嚴重疼痛，影響日常生活，保守治療無效；② 體格及影像學檢查提示雙膝前內側骨關節炎，外側關節間室軟骨情況良好，Kellgren-Lawrence 分級為Ⅲ～Ⅳ級；③ 內側副韌帶及前交叉韌帶完好；④ 膝關節屈曲攣縮<10°，關節活動度>90°，內翻畸形≤15°，關節內翻畸形可通過手法矯正[7]。排除標準：① 感染性疾病；② 類風濕關節炎、銀屑病性關節炎等炎癥性關節炎；③ 膝關節周圍截骨術后；④ 股骨髁及脛骨平臺骨壞死。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 31 例雙膝前內側骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。其中，17 例行同期雙膝 UKA（同期組），14 例行分期 UKA（分期組）。
1.2 一般資料
同期組：男 7 例，女 10 例；年齡 58～78 歲，平均 67.7 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（25.84±1.82）kg/m2。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 5 膝，Ⅳ級 29 膝。病程 19～36 個月，平均 25.6 個月。術前髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（171.86±1.59）°。
分期組：男 6 例，女 8 例；年齡 62～84 歲，平均 71.2 歲。BMI 為（25.26±1.38）kg/m2。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 3 膝，Ⅳ級 25 膝。病程 18～36 個月，平均 27.1 個月。術前 HKA 為（170.97±1.45）°。
兩組患者性別、年齡、BMI、骨關節炎分級以及術前 HKA、膝關節學會評分系統（KSS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（）
Table1.
Comparison of KSS scores between the two groups before and after operation ()
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation ()
表3
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（°，）
Table3.
Comparison of range of mothion between the two groups before and after operation (°，)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組高年資醫師按照 Oxford Ⅲ單髁系統手術操作流程完成，假體均選擇 Oxford Ⅲ單髁系統（Biomet 公司，美國）。分期組患者兩期手術間隔 8～12 周，平均 10.4 周。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取截石位，患肢置于大腿支架上，屈髖 30°，下肢呈下垂位，膝關節可自由屈曲約 110°，驅血后上氣壓止血帶。取內側髕旁入路，切口長 6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及關節囊，暴露內側脛股間室，檢查并確認前交叉韌帶、內側副韌帶及外側脛股間室軟骨完整性，使用脛骨髓外定位截骨器行脛骨內側平臺截骨，專用股骨髓內定位截骨器行股骨內髁遠端截骨，定位器確定股骨假體位置。安裝假體試模，測試假體大小和內側間隙大小，必要時調整假體型號。生理鹽水反復沖洗關節腔，拭干假體安放處，配置冰凍骨水泥，安裝合適型號的單髁假體。待骨水泥完全凝固后清理多余骨水泥，反復屈伸膝關節檢查膝關節活動度及假體穩定性良好。松開氣壓止血帶，切口及關節腔徹底止血，關節腔內放置 1 根負壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎[8]。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。予以抗凝、預防感染及多模式鎮痛治療。待麻醉恢復后指導患者行雙下肢肌肉等長收縮和踝泵運動；術后第 2 天拔除負壓引流管，患者可下地負重行走并進行肌力、關節活動度鍛煉。
記錄手術時間、出血量、住院時間、術后 10 d 內血紅蛋白最低值及住院費用，分期組以兩次手術總和進行比較。術前及術后 3、6、12 個月，采用 KSS 評分及膝關節活動度評價關節功能，VAS 評分評價膝關節疼痛程度，記錄術后 12 個月患者滿意度評分[9]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗和 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
同期組手術時間、住院時間及住院費用均低于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組出血量及術后 10 d 內血紅蛋白最低值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。分期組術后 1 例（7.1%）1 側膝關節切口出現淺表感染，經清創抗感染治療愈合；同期組 1 例（5.9%）78 歲患者術后出現譫妄，經對癥治療后譫妄癥狀于術后第 3 天緩解。兩組均無假體周圍感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、關節僵直、膝關節不穩等嚴重并發癥發生。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。
表4
兩組患者手術時間、出血量、血紅蛋白最低值、住院時間及住院費用比較（）
Table4.
Comparison of operation time, blood loss, minimum hemoglobin, hospitalization stay, and hospitalization cost between the two groups ()
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 24.7 個月。兩組術后 3 個月 KSS 評分比較差異無統計學意義（t=0.896，P=0.392）；術后 6、12 個月時，同期組 KSS 評分明顯高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組術后 3、6、12 個月膝關節活動度及 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。術后 12 個月，同期組患者滿意度評分為（9.1±1.0）分，明顯高于分期組的（7.6±1.3）分，差異有統計學意義（t=2.959，P=0.006）。X 線片隨訪示假體均無松動。見圖 1、2。
圖1
分期組患者，女，69 歲，雙膝前內側骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 右膝術后第 2 天；c. 左膝術后第 2 天；d. 左膝術后 12 個月
Figure1. X-ray films of a 69-year-old female patient with bilateral anteromedial compartment osteoarthritis in staged groupa. Before operation; b. At 2 days after operation of the right knee; c. At 2 days after operation of the left knee; d. At 12 months after operation of the left knee
圖2
同期組患者，女，58 歲，雙膝前內側骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 雙膝術后第 2 天；c. 雙膝術后 12 個月
Figure2. X-ray films of a 68-year-old female patient with bilateral anteromedial compartment osteoarthritis in simultaneous groupa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 12 months after operation
3 討論
隨著我國人口老齡化加速，每年需行 UKA 治療的患者不斷增加。對于雙膝患者是同期還是分期手術仍然存在爭議。在手術安全性方面，學者們進行了大量研究，認為同期和分期手術的手術風險一致，同期手術可減少手術費用以及住院時間[10-13]。本研究中同期組手術時間、住院時間均明顯短于分期組，手術費用明顯減少，與上述研究結論一致。我們認為同期組麻醉準備、體位擺放、消毒鋪巾等手術準備工作均只進行 1 次，故手術時間較短，提高了手術室利用率。因僅進行了 1 次麻醉且手術時間較短，相關麻醉意外發生風險降低，提高了手術安全性。而且更短的住院時間可以減輕患者心理壓力，減少院內耐藥菌感染發生風險。本研究中兩組患者術后 10 d 內血紅蛋白最低值及出血量差異無統計學意義，與 Clavé 等[14]的研究結果相同。但同期組部分患者術后 10 d 內血紅蛋白最低值低于 90 g/L，建議對于同期置換患者術后嚴密監測血常規變化，必要時輸懸浮紅細胞治療，預防失血引起的相關并發癥。
在術后并發癥方面，Siedlecki 等[15]和 Romagnoli 等[16]的研究顯示，同期及分期手術并發癥發生率無明顯差異，本研究結果與上述結果一致。Berend 等[10]的研究認為同期手術圍術期并發癥發生率較分期手術低，但該結果可能與研究中同期組患者年齡較小、基礎疾病較少有關。Chen 等[17]的研究顯示同期組并發癥發生率為 8.2%，明顯高于分期組，但下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率分別為 1.9% 和 3.8%，與術后未預防性使用低分子肝素鈉或其他抗凝措施有關。本研究中術后常規使用低分子肝素鈉和利伐沙班預防性抗凝，隨訪期內均無上述并發癥發生。因此，我們建議無論同期還是分期手術，均應在術后早期使用低分子肝素鈉或利伐沙班，輔以雙下肢肌肉等長收縮鍛煉和下地行走，以預防血栓形成。
在術后功能康復方面，本研究術后 12 個月同期組患者滿意度評分明顯高于分期組，分析原因為同期組患者住院時間較短，且住院費用較少；分期手術患者在等待第 2 次手術過程中未手術側膝關節仍然存在疼痛，影響了患者的功能鍛煉及日常生活。Berend 等[10]的研究顯示，末次隨訪時同期組患者膝關節功能評分明顯高于分期組，認為同期手術效果更好，對患者的功能康復具有潛在好處。本研究中，同期組患者術后 6、12 個月時 KSS 評分均明顯優于分期組，與 Berend 等[10]的研究結果一致，分析原因為術后康復期間同期組患者兩側膝關節可互為參考，對功能鍛煉有促進作用，同時通過對稱性康復鍛煉，雙下肢功能同步恢復，有利于患者術后步態、運動力學和功能狀態的恢復。而分期組患者第 1 次手術后未手術側膝關節仍然存在疼痛，影響了術側功能鍛煉和恢復，而且部分患者在第 2 次手術后對伴隨疼痛的功能康復訓練出現了抗拒心理。
本研究術后隨訪時間較短，但 Lisowski 等[18]的研究顯示單側 UKA 患者術后 6、12、24 個月及更長時間膝關節功能評分無明顯區別，因此我們認為術后 12 個月隨訪結果可以有效評價同期及分期 UKA 的安全性和療效。但本研究例數較少，分期患者多為早期收治患者，術者操作熟練程度可能對結果有一定影響；另外，同期 UKA 對于患者膝關節功能的恢復具體益處和原因，有待擴大樣本進一步研究。
綜上述，同期雙側 UKA 安全性與分期手術一致，同時能夠減少患者住院時間、手術花費，提高患者滿意度，獲得更好療效。因此，對于術前評估可以耐受同期手術的患者，可建議選擇同期 UKA。
作者貢獻：粟智遠負責科研設計、研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；劉俊才、李忠負責科研設計及手術實施；鄧翔天、敖彧農、羅蕓負責數據收集整理及統計分析；魏代清負責科研設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
