引用本文： 譚磊, 邢志利, 姬濤, 郭衛. 帶血運腓骨移植修復下肢惡性腫瘤切除術后骨缺損療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 850-853. doi: 10.7507/1002-1892.201810118 復制
對于下肢惡性骨腫瘤患者，早期多采取截肢手術以降低復發率，對患者造成極大身體及心理創傷。隨著醫療技術的進步，90%～95% 既往需截肢手術治療的患者經過嚴格術前評估，同時配合放化療等手段，可以行保肢手術，且術后復發率及無瘤生存率與截肢手術相似[1]，同時接受保肢手術可以極大提升患者的生活質量[2]。如何解決腫瘤切除術后遺留的大段骨缺損，是順利完成保肢手術的關鍵。目前，臨床常采用帶血運的腓骨移植修復創傷、感染等原因造成的大段骨缺損，取得了較好療效[3-4]，但將其用于修復惡性腫瘤切除術后骨缺損的報道較少。2015 年 11 月—2018 年 7 月，我們采用帶血運腓骨移植修復 15 例下肢惡性腫瘤切除術后骨缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術后病理檢查確診為惡性腫瘤；② 切除腫瘤后遺留骨缺損長度>6 cm。排除標準：一般情況差，合并癥較嚴重，美國麻醉醫師協會（ASA）分級 5 級。2015 年 11 月—2018 年 7 月，共 15 例患者符合選擇標準納入研究。本組男 12 例，女 3 例；年齡 9～21 歲，平均 12.3 歲。左側 9 例，右側 6 例。術后病理檢查示骨肉瘤 11 例，尤文肉瘤 4 例。腫瘤部位：股骨中段 8 例，股骨下段 4 例，脛骨中段 3 例。腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期。病程 2～6 個月，平均 3.2 個月。均未發生病理性骨折。
1.2 手術方法
全麻下，首先徹底切除腫瘤，確定骨缺損部位及長度。本組骨缺損長度 8～23 cm，平均 17.7 cm；占受累骨全長的 31%～57%，平均 44.8%。然后，切取帶血運腓骨修復骨缺損。取小腿后外側 Henry 入路，逐層切開至深筋膜，注意保護腓總神經。鈍性分離腓骨長短肌與腓腸肌間隙，顯露并保護腓動、靜脈。游離并切取所需長度腓骨，以超過骨缺損長度 3～4 cm 為宜。帶血管蒂的腓骨切取后，用 0.1% 肝素鹽水沖洗腓動脈，然后將腓骨插入滅活骨的髓腔，腓骨末端超過滅活骨約 2 cm。腓骨移植于受區后使用接骨板固定。最后行血管吻合，吻合腓動、靜脈-股深動、靜脈或旋股外側動、靜脈（股骨），或者腓動、靜脈-脛前動、靜脈（脛骨）。本組 2 例腓骨遠端剩余長度<6 cm，行下脛腓固定。本組 8 例股骨中段骨缺損，除腓骨移植外，同時將瘤體骨滅活后回植，以增加支撐強度。術畢，供區及受區分別放置乳膠引流管，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用低分子肝素抗凝。待術后引流量<50 mL/24 h 時，拔除引流管。根據術后 X 線片及 CT 檢查結果指導患者功能鍛煉，骨骼出現愈合征象時允許部分負重，逐漸增加負重質量，待骨臨床愈合后允許完全負重。術后均未聯合放化療。
術后 3、6、12、24、36 個月定期隨訪，采用 X 線片、CT 及全身骨顯像檢查評估骨愈合情況，測量患側及健側骨代謝值。采用 Enneking 下肢功能評分系統[5]評估下肢功能，從肢體疼痛、肢體功能、行走能力、步態以及患者對手術滿意程度、對輔助設備的需求共 6 個方面進行評價。
2 結果
本組手術時間 180～390 min，平均 280 min；出血量 200～480 mL，平均 310 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～24 個月，平均 14.5 個月。影像學復查示，除 1 例隨訪 2 個月患者外，其余患者均獲骨性愈合，愈合時間 9～18 個月，平均 12.3 個月。術后 3 個月，移植腓骨均有活躍代謝，患側骨代謝值為 111～257，平均 184；健側為 127～259，平均 193；健患側無顯著差異。末次隨訪時，下肢功能 Enneking 評分為 20～30 分，平均 24.6 分。本組無供區踝關節不穩、疼痛及腓總神經支配區感覺異常發生。隨訪期間腫瘤無復發。見圖 1、2。
圖1
患者，男，19 歲，左脛骨骨肉瘤行腫瘤切除聯合帶血運腓骨移植
a. 術前 X 線片；b. 術中骨腫瘤切除后對側帶血運腓骨移植于骨缺損處；c. 術后 3 d X 線片示雙接骨板固定移植腓骨；d. 術后 14 d 切口愈合；e. 術后 12 個月 X 線片示移植腓骨達骨性愈合
Figure1. A 19-year-old male patient with left tibial osteosarcoma who was treated with osteosarcoma resection and free vascularized fibula grafts repaira. X-ray film before operation; b. Intraoperative image of free vascularized fibula graft in repair of bone defect; c. X-ray films showed double plate fixation at 3 days operation; d. Incision healed at 14 days after operation; e. X-ray film showed the bone healed at 12 months after operation
圖2
患兒，男，9 歲，右股骨骨肉瘤行腫瘤切除聯合帶血運腓骨移植及瘤體骨滅活回植 X 線片
a. 術前；b.術后 3 d；c. 術后 18 個月移植腓骨達骨性愈合
Figure2. X-ray films of a 9-year-old boy with right femoral osteosarcoma whose bone defect after resection was treated with free vascularized fibula graft and inactivated tumor bone grafta. Before operation; b. At 3 days after operation; c. Bone healed at 18 months after operation3 討論
臨床骨缺損修復可選擇人工骨、同種異體骨、瘤體骨滅活回植、自體骨移植以及骨搬運技術[6]。其中，人工骨僅能起到支撐作用，與自身骨骼愈合困難，易導致內固定物斷裂，一般僅作為補充植骨材料。同種異體骨易吸收、愈合所需時間長，若發生排斥反應，會出現感染等并發癥，最終導致骨不愈合。骨搬運技術治療周期長，且有釘道感染等并發癥，治療結果存在較大不確定性。
自 Taylor 等[7]介紹帶血運腓骨移植術后，該方法被廣泛用于修復四肢長管狀骨大段骨缺損，具有易成活、無排斥、支撐力強的優點。尤其是修復下肢骨缺損，配合科學的功能訓練，腓骨可逐漸塑形、增粗，負重能力增強[8]。骨腫瘤尤其是惡性腫瘤，手術切除范圍廣，對局部血運破壞較大，同時患者一般情況往往較差，骨愈合能力更差，所以帶血運腓骨移植更適用于此類患者，能有效降低骨不愈合發生率。學者們對帶血運腓骨移植修復四肢骨腫瘤切除術后骨缺損進行了大量研究，Tanaka 等[9]報道的骨愈合率達 79%（15/19），平均愈合時間 7.8 個月；Yajima 等[10]報道骨愈合率達 95%（19/20）；Usui 等[11]報道的骨愈合率為 88%（36/41）；Shimose 等[12]報道的骨愈合率達 94%（16/17）。本組患者經帶血運腓骨移植修復后，除隨訪 2 個月患者外，其余患者均達骨性愈合。因此我們認為高愈合率是帶血運腓骨移植不可替代的優勢。
此外，有報道采用無血運游離腓骨移植修復骨缺損的研究。與之相比，帶血運腓骨移植雖操作復雜，對術者技術及顯微外科經驗要求高，但骨愈合能力強是其最大優勢。Pederson 等[13]提出長骨骨缺損>4 cm 可作為帶血運自體腓骨移植指征。鄭戰營等[14]認為對骨缺損>5 cm 以上者采用帶血運腓骨移植更可靠。有研究發現[15]，若不帶血運腓骨移植長度超過 6 cm，術后骨不愈合率高達 80%。綜合上述研究結果及本組治療經驗，我們認為在條件允許情況下，應盡可能選用帶血運腓骨移植，以降低骨不愈合的風險，尤其是長度>6 cm 的骨缺損。
術后骨折是帶血運腓骨移植術后嚴重并發癥之一，既往文獻報道的該并發癥發生率差異較大，介于 0～40%[16-17]。本組術后均未發生受區骨折，這也是帶血運腓骨移植修復骨缺損的優勢。但帶血運腓骨移植修復患者即使術后發生骨折，因為局部血運豐富，仍有可能再次愈合。Eward 等[18]報道了 6 例術后受區骨折均再次愈合。而對于其他骨修復方式，受區骨折后往往提示保肢失敗風險增加。Mankin 等[19]的研究中 49% 受區骨折者最終保肢失敗；Brigman 等[20]的研究中 75% 受區骨折者需要截肢或采用其他重建技術翻修。
結合本組治療，我們對帶血運腓骨移植修復骨缺損有以下體會。① 對于股骨腫瘤術后骨缺損，因股骨直徑較粗，可應用帶血運腓骨移植聯合瘤體骨滅活回植修復，以避免因腓骨與股骨直徑相差過大導致支撐力不足等問題，降低術后骨折發生風險，而且術后移植腓骨可逐漸塑形增粗，更好地完成骨支架重建。② 合并皮膚軟組織缺損時，可以以腓血管為同一血管蒂，聯合比目魚肌皮瓣或?長屈肌皮瓣一并移植于受區修復缺損，亦是帶血運腓骨移植的優勢之一[21]。③ 股骨缺損選擇同側肢體腓骨移植，不僅在側臥位手術中方便切取，同時保存了一側健康肢體，利于術后康復訓練。脛骨骨缺損則選用對側腓骨移植。術前應常規行血管造影檢查，明確血管口徑、有無變異等，以便選取口徑相對差距較小的血管進行吻合[22]。部分患兒血管發育差異較大，腓血管與受區血管口徑相差較大，此類患者我們采用腓動脈遠端交通支進行吻合，形成逆向供血腓骨瓣，以提高供受區血管口徑匹配度。
但是，帶血運腓骨移植也存在一些弊端和需要解決的問題[23]。腓骨遠端是踝關節重要組成部分，過多切除腓骨會影響踝關節穩定性。為了避免供區并發癥，腓骨切除長度不應超過 25 cm。劉亞平等[24]對 19 例采用帶血運腓骨移植修復的四肢不同部位骨缺損患者進行長期隨訪，結果發現 2 例供區踝關節外翻畸形。Jager 等[25]報道帶血管腓骨移植術后出現 1 例腓總神經麻痹，6 例?背伸肌力減弱，但均在術后數月內恢復。
綜上述，帶血運腓骨移植修復下肢惡性腫瘤切除術后骨缺損療效確切，可降低骨不愈合風險。但術中應仔細操作，保證血管吻合成功率。
作者貢獻： 譚磊負責方案設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；邢志利負責方案設計、完成手術、收集數據、文章撰寫；姬濤、郭衛負責方案設計、完成手術、收集數據。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
對于下肢惡性骨腫瘤患者，早期多采取截肢手術以降低復發率，對患者造成極大身體及心理創傷。隨著醫療技術的進步，90%～95% 既往需截肢手術治療的患者經過嚴格術前評估，同時配合放化療等手段，可以行保肢手術，且術后復發率及無瘤生存率與截肢手術相似[1]，同時接受保肢手術可以極大提升患者的生活質量[2]。如何解決腫瘤切除術后遺留的大段骨缺損，是順利完成保肢手術的關鍵。目前，臨床常采用帶血運的腓骨移植修復創傷、感染等原因造成的大段骨缺損，取得了較好療效[3-4]，但將其用于修復惡性腫瘤切除術后骨缺損的報道較少。2015 年 11 月—2018 年 7 月，我們采用帶血運腓骨移植修復 15 例下肢惡性腫瘤切除術后骨缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術后病理檢查確診為惡性腫瘤；② 切除腫瘤后遺留骨缺損長度>6 cm。排除標準：一般情況差，合并癥較嚴重，美國麻醉醫師協會（ASA）分級 5 級。2015 年 11 月—2018 年 7 月，共 15 例患者符合選擇標準納入研究。本組男 12 例，女 3 例；年齡 9～21 歲，平均 12.3 歲。左側 9 例，右側 6 例。術后病理檢查示骨肉瘤 11 例，尤文肉瘤 4 例。腫瘤部位：股骨中段 8 例，股骨下段 4 例，脛骨中段 3 例。腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期。病程 2～6 個月，平均 3.2 個月。均未發生病理性骨折。
1.2 手術方法
全麻下，首先徹底切除腫瘤，確定骨缺損部位及長度。本組骨缺損長度 8～23 cm，平均 17.7 cm；占受累骨全長的 31%～57%，平均 44.8%。然后，切取帶血運腓骨修復骨缺損。取小腿后外側 Henry 入路，逐層切開至深筋膜，注意保護腓總神經。鈍性分離腓骨長短肌與腓腸肌間隙，顯露并保護腓動、靜脈。游離并切取所需長度腓骨，以超過骨缺損長度 3～4 cm 為宜。帶血管蒂的腓骨切取后，用 0.1% 肝素鹽水沖洗腓動脈，然后將腓骨插入滅活骨的髓腔，腓骨末端超過滅活骨約 2 cm。腓骨移植于受區后使用接骨板固定。最后行血管吻合，吻合腓動、靜脈-股深動、靜脈或旋股外側動、靜脈（股骨），或者腓動、靜脈-脛前動、靜脈（脛骨）。本組 2 例腓骨遠端剩余長度<6 cm，行下脛腓固定。本組 8 例股骨中段骨缺損，除腓骨移植外，同時將瘤體骨滅活后回植，以增加支撐強度。術畢，供區及受區分別放置乳膠引流管，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用低分子肝素抗凝。待術后引流量<50 mL/24 h 時，拔除引流管。根據術后 X 線片及 CT 檢查結果指導患者功能鍛煉，骨骼出現愈合征象時允許部分負重，逐漸增加負重質量，待骨臨床愈合后允許完全負重。術后均未聯合放化療。
術后 3、6、12、24、36 個月定期隨訪，采用 X 線片、CT 及全身骨顯像檢查評估骨愈合情況，測量患側及健側骨代謝值。采用 Enneking 下肢功能評分系統[5]評估下肢功能，從肢體疼痛、肢體功能、行走能力、步態以及患者對手術滿意程度、對輔助設備的需求共 6 個方面進行評價。
2 結果
本組手術時間 180～390 min，平均 280 min；出血量 200～480 mL，平均 310 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～24 個月，平均 14.5 個月。影像學復查示，除 1 例隨訪 2 個月患者外，其余患者均獲骨性愈合，愈合時間 9～18 個月，平均 12.3 個月。術后 3 個月，移植腓骨均有活躍代謝，患側骨代謝值為 111～257，平均 184；健側為 127～259，平均 193；健患側無顯著差異。末次隨訪時，下肢功能 Enneking 評分為 20～30 分，平均 24.6 分。本組無供區踝關節不穩、疼痛及腓總神經支配區感覺異常發生。隨訪期間腫瘤無復發。見圖 1、2。
圖1
患者，男，19 歲，左脛骨骨肉瘤行腫瘤切除聯合帶血運腓骨移植
a. 術前 X 線片；b. 術中骨腫瘤切除后對側帶血運腓骨移植于骨缺損處；c. 術后 3 d X 線片示雙接骨板固定移植腓骨；d. 術后 14 d 切口愈合；e. 術后 12 個月 X 線片示移植腓骨達骨性愈合
Figure1. A 19-year-old male patient with left tibial osteosarcoma who was treated with osteosarcoma resection and free vascularized fibula grafts repaira. X-ray film before operation; b. Intraoperative image of free vascularized fibula graft in repair of bone defect; c. X-ray films showed double plate fixation at 3 days operation; d. Incision healed at 14 days after operation; e. X-ray film showed the bone healed at 12 months after operation
圖2
患兒，男，9 歲，右股骨骨肉瘤行腫瘤切除聯合帶血運腓骨移植及瘤體骨滅活回植 X 線片
a. 術前；b.術后 3 d；c. 術后 18 個月移植腓骨達骨性愈合
Figure2. X-ray films of a 9-year-old boy with right femoral osteosarcoma whose bone defect after resection was treated with free vascularized fibula graft and inactivated tumor bone grafta. Before operation; b. At 3 days after operation; c. Bone healed at 18 months after operation3 討論
臨床骨缺損修復可選擇人工骨、同種異體骨、瘤體骨滅活回植、自體骨移植以及骨搬運技術[6]。其中，人工骨僅能起到支撐作用，與自身骨骼愈合困難，易導致內固定物斷裂，一般僅作為補充植骨材料。同種異體骨易吸收、愈合所需時間長，若發生排斥反應，會出現感染等并發癥，最終導致骨不愈合。骨搬運技術治療周期長，且有釘道感染等并發癥，治療結果存在較大不確定性。
自 Taylor 等[7]介紹帶血運腓骨移植術后，該方法被廣泛用于修復四肢長管狀骨大段骨缺損，具有易成活、無排斥、支撐力強的優點。尤其是修復下肢骨缺損，配合科學的功能訓練，腓骨可逐漸塑形、增粗，負重能力增強[8]。骨腫瘤尤其是惡性腫瘤，手術切除范圍廣，對局部血運破壞較大，同時患者一般情況往往較差，骨愈合能力更差，所以帶血運腓骨移植更適用于此類患者，能有效降低骨不愈合發生率。學者們對帶血運腓骨移植修復四肢骨腫瘤切除術后骨缺損進行了大量研究，Tanaka 等[9]報道的骨愈合率達 79%（15/19），平均愈合時間 7.8 個月；Yajima 等[10]報道骨愈合率達 95%（19/20）；Usui 等[11]報道的骨愈合率為 88%（36/41）；Shimose 等[12]報道的骨愈合率達 94%（16/17）。本組患者經帶血運腓骨移植修復后，除隨訪 2 個月患者外，其余患者均達骨性愈合。因此我們認為高愈合率是帶血運腓骨移植不可替代的優勢。
此外，有報道采用無血運游離腓骨移植修復骨缺損的研究。與之相比，帶血運腓骨移植雖操作復雜，對術者技術及顯微外科經驗要求高，但骨愈合能力強是其最大優勢。Pederson 等[13]提出長骨骨缺損>4 cm 可作為帶血運自體腓骨移植指征。鄭戰營等[14]認為對骨缺損>5 cm 以上者采用帶血運腓骨移植更可靠。有研究發現[15]，若不帶血運腓骨移植長度超過 6 cm，術后骨不愈合率高達 80%。綜合上述研究結果及本組治療經驗，我們認為在條件允許情況下，應盡可能選用帶血運腓骨移植，以降低骨不愈合的風險，尤其是長度>6 cm 的骨缺損。
術后骨折是帶血運腓骨移植術后嚴重并發癥之一，既往文獻報道的該并發癥發生率差異較大，介于 0～40%[16-17]。本組術后均未發生受區骨折，這也是帶血運腓骨移植修復骨缺損的優勢。但帶血運腓骨移植修復患者即使術后發生骨折，因為局部血運豐富，仍有可能再次愈合。Eward 等[18]報道了 6 例術后受區骨折均再次愈合。而對于其他骨修復方式，受區骨折后往往提示保肢失敗風險增加。Mankin 等[19]的研究中 49% 受區骨折者最終保肢失敗；Brigman 等[20]的研究中 75% 受區骨折者需要截肢或采用其他重建技術翻修。
結合本組治療，我們對帶血運腓骨移植修復骨缺損有以下體會。① 對于股骨腫瘤術后骨缺損，因股骨直徑較粗，可應用帶血運腓骨移植聯合瘤體骨滅活回植修復，以避免因腓骨與股骨直徑相差過大導致支撐力不足等問題，降低術后骨折發生風險，而且術后移植腓骨可逐漸塑形增粗，更好地完成骨支架重建。② 合并皮膚軟組織缺損時，可以以腓血管為同一血管蒂，聯合比目魚肌皮瓣或?長屈肌皮瓣一并移植于受區修復缺損，亦是帶血運腓骨移植的優勢之一[21]。③ 股骨缺損選擇同側肢體腓骨移植，不僅在側臥位手術中方便切取，同時保存了一側健康肢體，利于術后康復訓練。脛骨骨缺損則選用對側腓骨移植。術前應常規行血管造影檢查，明確血管口徑、有無變異等，以便選取口徑相對差距較小的血管進行吻合[22]。部分患兒血管發育差異較大，腓血管與受區血管口徑相差較大，此類患者我們采用腓動脈遠端交通支進行吻合，形成逆向供血腓骨瓣，以提高供受區血管口徑匹配度。
但是，帶血運腓骨移植也存在一些弊端和需要解決的問題[23]。腓骨遠端是踝關節重要組成部分，過多切除腓骨會影響踝關節穩定性。為了避免供區并發癥，腓骨切除長度不應超過 25 cm。劉亞平等[24]對 19 例采用帶血運腓骨移植修復的四肢不同部位骨缺損患者進行長期隨訪，結果發現 2 例供區踝關節外翻畸形。Jager 等[25]報道帶血管腓骨移植術后出現 1 例腓總神經麻痹，6 例?背伸肌力減弱，但均在術后數月內恢復。
綜上述，帶血運腓骨移植修復下肢惡性腫瘤切除術后骨缺損療效確切，可降低骨不愈合風險。但術中應仔細操作，保證血管吻合成功率。
作者貢獻： 譚磊負責方案設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；邢志利負責方案設計、完成手術、收集數據、文章撰寫；姬濤、郭衛負責方案設計、完成手術、收集數據。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
