引用本文： 張清, 向明, 陳杭, 胡曉川, 李一平, 鄭金文, 鄧明月. 保留肱三頭肌止點入路人工全肘關節置換的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 845-849. doi: 10.7507/1002-1892.201903029 復制
因創傷或晚期骨關節炎、類風濕關節炎等疾病造成肘關節破壞時，人工全肘關節置換（total elbow arthroplasty，TEA）治療可有效解除關節疼痛、畸形，恢復肘關節活動度，重建一個功能接近正常的肘關節。既往 TEA 主要用于治療風濕性關節炎，由于半限制假體的出現，其適應證已擴大至創傷后不穩定、骨關節炎以及老年新鮮肱骨遠端骨折[1-3]。隨著手術技術及假體類型的發展，正確處理伸肘裝置成為手術成功的關鍵，對于并發癥的關注也逐漸集中于解決尺神經損傷以及術后肱三頭肌肌力減弱的問題，為此術者開始尋求不同的手術入路[4]。近年來，保留肱三頭肌止點入路 TEA 逐漸成為討論的熱點，而國內鮮有相關報道。2012 年 1 月—2017 年 9 月，我們采用保留肱三頭肌止點入路 TEA 治療 17 例肱骨遠端骨折、骨關節炎及類風濕關節炎患者，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 14 例；年齡 48～85 歲，平均 65.2 歲。左肘 5 例，右肘 12 例。肱骨遠端骨折 11 例，其中 AO 分型 C1 型 2 例、C3 型 9 例；受傷至手術時間 3～10 d，平均 4.1 d。骨關節炎 3 例，類風濕關節炎 3 例；病程 2～26 年，平均 8.7 年。其中，骨關節炎及類風濕關節炎患者術前肘關節活動度：屈伸 10～50°，平均 27.3°；旋前 40～90°，平均 76°；旋后 70～90°，平均 81°；術前 Mayo 肘關節功能評分（MEPS）為 15～40 分，平均 26.8 分。骨折患者術前骨密度檢測示均為嚴重骨質疏松。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，常規使用止血帶。取后正中切口，仔細顯露并保護尺神經。自肱骨內側柱和外側柱剝離肱三頭肌，外側肘肌與前臂伸肌分離，但保持與肱三頭肌的連續性。保留肱三頭肌的鷹嘴附著點，通過前臂極度旋前與旋后使肱尺關節脫位，暴露肘關節。骨折患者將所有肱骨骨折塊全部切除，按照假體大小用髓腔銼擴髓；骨關節炎及類風濕關節炎患者用截骨切模對肱骨遠端進行截骨，截骨切模緊貼肱骨小頭外側，以保證截骨深度準確，并緊貼肱骨遠端后方，以保證正確的旋轉對線，用髓腔擴大器擴大髓腔后安裝肱骨假體試模。行尺骨準備時，將鷹嘴尖部分切除，用高速磨鉆和骨銼逐漸擴大尺骨髓腔。插入試模后進行復位，評估假體柄植入深度和軟組織對肘關節活動度的限制。尺骨側假體的適宜深度為假體中心位于鷹嘴半月切跡中心。沖洗尺骨和肱骨髓腔，根據所測定的肱骨柄長度向髓腔注入骨水泥。先插入尺骨側假體，再插入肱骨側假體。將所切除的骨塊作為植骨塊備用，植骨塊厚 3～4 mm、長 2 cm、寬 1.5 cm。將植骨塊放置在肱骨遠端前側皮質前方，將肱骨側假體插入髓腔，使其與尺骨側假體通過“針-針系統”組成關節，肱骨側假體前方凸翼恰好覆蓋植骨塊。通常將尺神經原位放置，對于術前長期屈曲障礙（2 例）或新鮮骨折后出現尺神經癥狀、術中發現骨折累及尺神經溝者（1 例）將尺神經前置。關閉切口并放置引流。本組患者均使用美國 Zimmer 公司的 Coonrad-Morrey 型假體。見圖1。
圖1
保留肱三頭肌止點入路術中操作示意圖
a. 手術切口；b. 內外側暴露；c. 假體安放；d. 肘關節復位
Figure1. The procedure sketch of operation via triceps on approacha. Incision; b. Exposure of medial and lateral sides; c. Implantation of prosthesis; d. Elbow reduction
1.3 術后處理
術后用鋼絲托板將肘關節制動于屈曲 90° 位并抬高，常規口服吲哚美辛預防異位骨化發生。術后第 1 天鼓勵患者開始肘關節屈伸鍛煉，每日 2 次，每次 10 min，活動時肘關節周圍冰敷；術后 2～3 個月拆除托板。患肢單次上舉重物不超過 5 kg，反復上舉不超過 1 kg。
1.4 療效評價指標
術后采用 MEPS 評分評估肘關節功能，檢查肘關節主動活動范圍，包括屈伸、旋前、旋后；疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛程度。攝肘關節正、側位 X 線片，根據 Ramsey 等[5]及 Morrey 等[6]報道的方法評估有無聚乙烯磨損及假體松動，觀察假體位置、有無異位骨化及假體周圍骨折等發生。檢查患肘關節穩定性和肌力。
2 結果
本組 16 例獲隨訪，隨訪時間 18～69 個月，平均 40.6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合。患者肘關節均穩定，無肱三頭肌肌力不足或斷裂發生。2 例術中發生尺神經損傷者，術后給予口服甲鈷胺治療，分別于術后 4 個月、2 年恢復。末次隨訪時，肘關節主動活動范圍：屈伸 15～140°，平均 96.3°；旋前 40～90°，平均 76°；旋后 70～90°，平均 81°。MEPS 評分為 55～100 分，平均 90.3 分；獲優 11 例、良 2 例、中 2 例、差 1 例，優良率 81.3%。VAS 評分為 0～2 分，平均 0.4 分。X 線片復查示隨訪期間無聚乙烯磨損、假體松動及斷裂、假體位置異常、假體周圍骨折等發生，無 1 例行翻修術，假體存活率 100%。2 例分別于術后 2、3 個月發生異位骨化，Brooker 2、3 級各 1 例，明顯影響肘關節活動度，患者均拒絕手術松解，未作特殊處理。見圖2。
圖2
患者，女，66 歲，右肱骨遠端骨折（AO 分型 C3 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后 1 年正側位 X 線片；c. 術后 56 個月正側位 X 線片；d. 術后 56 個月肘關節功能
Figure2. A 66-year-old female patient with right distal humerus fracture (AO type C3)a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 56 months after operation; d. Joint function at 56 months after operation
3 討論
有關 TEA 手術入路報道較多，如何選擇最佳入路仍是臨床難題。目前手術入路主要區別在于保留肱三頭肌止點及切斷或剝離肱三頭肌止點。肱三頭肌止點切斷或剝離入路會破壞伸肘裝置，可能導致肱三頭肌肌力減弱甚至撕裂，發生率約 2%[7]，影響了肘關節生物力學，術后康復受到一定限制。目前國內使用最廣泛的 Bryan-Morrey 入路，由于剝離了肱三頭肌止點，術后相關并發癥較多[8]，包括肱三頭肌腱不愈合、術后康復鍛煉受限等。采用該入路手術后需待肱三頭肌愈合后才能開始主動伸肘及肌力鍛煉，對類風濕關節炎患者來說，軟組織往往較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能提供牢固縫合，從而造成術后肱三頭肌并發癥。而采用保留肱三頭肌止點入路能保留伸肘裝置完整性，從理論分析，其在生物力學及術后康復方面均有一定優勢。Booker 等[9]報道了 532 例采用保留肱三頭肌止點入路 TEA 患者，術后無 1 例發生肱三頭肌撕裂或肌力減弱。本組均使用保留肱三頭肌止點入路，自肱骨內側柱和外側柱剝離肱三頭肌，保留肱三頭肌的鷹嘴附著點，對伸肘裝置破壞較小，術后結果顯示無肱三頭肌肌力不足或斷裂發生。該入路雖能良好暴露肱骨遠端，但對尺骨近端暴露范圍較小，且完全暴露肘關節難度較大，尤其對于術前嚴重屈曲攣縮患者，因此要求術者熟練掌握 TEA 技術，以免發生假體位置不良。
有研究對比了保留肱三頭肌止點入路與剝離肱三頭肌止點入路后假體位置[10]，結果顯示前者尺骨側假體發生偏移 5.7°、后者為 4.5°，雖然差異無統計學意義，但作者仍強調保留肱三頭肌止點入路時需注意安放尺骨側假體角度。通過本組患者治療，我們也認為保留肱三頭肌止點入路在處理尺骨側時難度較大，需嚴格把握假體安放位置，必要時可聯合術中透視。此外，術前需測量肱骨、尺骨髓腔，明確患者髓腔有無狹窄，是否存在假體安放困難。術前充分準備，以便手術順利完成。
TEA 最終目的是恢復患者肘關節功能，早期功能鍛煉以防止肌肉萎縮、關節僵硬、瘢痕粘連為主，中后期康復以改善假體功能、增強肌力、增大肘關節活動度為主。不同于 Bryan-Morrey 入路術后需限制主動伸肘，保留肱三頭肌止點入路由于未破壞伸肘裝置的完整性及連續性，術后可早期行肘關節主動屈伸鍛煉，減少了制動時間。有報道對比了保留肱三頭肌止點入路與非保留肱三頭肌止點入路術后患者肘關節活動度的差別，結果顯示前者肘關節活動度明顯優于后者[8]。另有研究對比了類風濕關節炎患者保留肱三頭肌止點入路與 Bryan-Morrey 入路 TEA 術后肘關節活動度，結果顯示兩組患者屈肘活動度無明顯差異，而保留肱三頭肌止點入路組術后伸肘活動度明顯優于 Bryan-Morrey 入路組，此結果與保留肱三頭肌止點入路術后可早期行主動伸肘鍛煉密切相關[11]。本組患者術后亦未出現伸肘肌力減弱。
TEA 術后常見并發癥包括感染、尺神經損傷、假體折斷、假體組件匹合不良、肱三頭肌無力、肘關節脫位或關節不穩定[12]。其中，導致 TEA 術后假體失效的常見原因為感染、尺骨側假體無菌性松動、聚乙烯磨損[7，13]。本組 2 例發生尺神經損傷、2 例異位骨化，尺神經損傷為牽拉傷，分析與手術入路不切開肱三頭肌，對肱骨遠端暴露相對較少，術中牽拉過重有關。此外，目前對 TEA 術中暴露尺神經并進行減壓、保護已達成一致[4]，但對尺神經是否應常規前置爭議較大。本組僅對于術前長期屈曲障礙或新鮮骨折后出現尺神經癥狀、術中發現骨折累及尺神經溝者將尺神經前置，同時術中注重對尺神經的保護。Bai 等[14]通過對 104 例 TEA 患者術后影像學檢查分析，發現在平均 826 d 隨訪期間，影像學并發癥發生率高達 67%，其中異位骨化發生率達 48%。本組 2 例術后異位骨化患者肘關節活動度嚴重受限。異位骨化機制目前尚不明確，非甾體類抗炎藥物及放療是臨床常用預防異位骨化方法[15]。本組患者術后均常規口服吲哚美辛，仍有較高異位骨化發生率，術后康復時機及方式可能與異位骨化發生相關，有待進一步研究。
綜上述，保留肱三頭肌止點入路 TEA 在治療肘關節骨關節炎、類風濕關節炎及肱骨遠端粉碎性骨折方面可取得良好效果，并發癥較少，術后允許早期康復鍛煉。但本組患者隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步隨訪。
作者貢獻：張清負責科研設計、數據收集整理及統計分析、撰寫論文；向明負責實施手術、科研設計、監督實施；陳杭、胡曉川、李一平、鄭金文、鄧明月負責數據收集、指導治療或護理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
因創傷或晚期骨關節炎、類風濕關節炎等疾病造成肘關節破壞時，人工全肘關節置換（total elbow arthroplasty，TEA）治療可有效解除關節疼痛、畸形，恢復肘關節活動度，重建一個功能接近正常的肘關節。既往 TEA 主要用于治療風濕性關節炎，由于半限制假體的出現，其適應證已擴大至創傷后不穩定、骨關節炎以及老年新鮮肱骨遠端骨折[1-3]。隨著手術技術及假體類型的發展，正確處理伸肘裝置成為手術成功的關鍵，對于并發癥的關注也逐漸集中于解決尺神經損傷以及術后肱三頭肌肌力減弱的問題，為此術者開始尋求不同的手術入路[4]。近年來，保留肱三頭肌止點入路 TEA 逐漸成為討論的熱點，而國內鮮有相關報道。2012 年 1 月—2017 年 9 月，我們采用保留肱三頭肌止點入路 TEA 治療 17 例肱骨遠端骨折、骨關節炎及類風濕關節炎患者，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 14 例；年齡 48～85 歲，平均 65.2 歲。左肘 5 例，右肘 12 例。肱骨遠端骨折 11 例，其中 AO 分型 C1 型 2 例、C3 型 9 例；受傷至手術時間 3～10 d，平均 4.1 d。骨關節炎 3 例，類風濕關節炎 3 例；病程 2～26 年，平均 8.7 年。其中，骨關節炎及類風濕關節炎患者術前肘關節活動度：屈伸 10～50°，平均 27.3°；旋前 40～90°，平均 76°；旋后 70～90°，平均 81°；術前 Mayo 肘關節功能評分（MEPS）為 15～40 分，平均 26.8 分。骨折患者術前骨密度檢測示均為嚴重骨質疏松。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，常規使用止血帶。取后正中切口，仔細顯露并保護尺神經。自肱骨內側柱和外側柱剝離肱三頭肌，外側肘肌與前臂伸肌分離，但保持與肱三頭肌的連續性。保留肱三頭肌的鷹嘴附著點，通過前臂極度旋前與旋后使肱尺關節脫位，暴露肘關節。骨折患者將所有肱骨骨折塊全部切除，按照假體大小用髓腔銼擴髓；骨關節炎及類風濕關節炎患者用截骨切模對肱骨遠端進行截骨，截骨切模緊貼肱骨小頭外側，以保證截骨深度準確，并緊貼肱骨遠端后方，以保證正確的旋轉對線，用髓腔擴大器擴大髓腔后安裝肱骨假體試模。行尺骨準備時，將鷹嘴尖部分切除，用高速磨鉆和骨銼逐漸擴大尺骨髓腔。插入試模后進行復位，評估假體柄植入深度和軟組織對肘關節活動度的限制。尺骨側假體的適宜深度為假體中心位于鷹嘴半月切跡中心。沖洗尺骨和肱骨髓腔，根據所測定的肱骨柄長度向髓腔注入骨水泥。先插入尺骨側假體，再插入肱骨側假體。將所切除的骨塊作為植骨塊備用，植骨塊厚 3～4 mm、長 2 cm、寬 1.5 cm。將植骨塊放置在肱骨遠端前側皮質前方，將肱骨側假體插入髓腔，使其與尺骨側假體通過“針-針系統”組成關節，肱骨側假體前方凸翼恰好覆蓋植骨塊。通常將尺神經原位放置，對于術前長期屈曲障礙（2 例）或新鮮骨折后出現尺神經癥狀、術中發現骨折累及尺神經溝者（1 例）將尺神經前置。關閉切口并放置引流。本組患者均使用美國 Zimmer 公司的 Coonrad-Morrey 型假體。見圖1。
圖1
保留肱三頭肌止點入路術中操作示意圖
a. 手術切口；b. 內外側暴露；c. 假體安放；d. 肘關節復位
Figure1. The procedure sketch of operation via triceps on approacha. Incision; b. Exposure of medial and lateral sides; c. Implantation of prosthesis; d. Elbow reduction
1.3 術后處理
術后用鋼絲托板將肘關節制動于屈曲 90° 位并抬高，常規口服吲哚美辛預防異位骨化發生。術后第 1 天鼓勵患者開始肘關節屈伸鍛煉，每日 2 次，每次 10 min，活動時肘關節周圍冰敷；術后 2～3 個月拆除托板。患肢單次上舉重物不超過 5 kg，反復上舉不超過 1 kg。
1.4 療效評價指標
術后采用 MEPS 評分評估肘關節功能，檢查肘關節主動活動范圍，包括屈伸、旋前、旋后；疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛程度。攝肘關節正、側位 X 線片，根據 Ramsey 等[5]及 Morrey 等[6]報道的方法評估有無聚乙烯磨損及假體松動，觀察假體位置、有無異位骨化及假體周圍骨折等發生。檢查患肘關節穩定性和肌力。
2 結果
本組 16 例獲隨訪，隨訪時間 18～69 個月，平均 40.6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合。患者肘關節均穩定，無肱三頭肌肌力不足或斷裂發生。2 例術中發生尺神經損傷者，術后給予口服甲鈷胺治療，分別于術后 4 個月、2 年恢復。末次隨訪時，肘關節主動活動范圍：屈伸 15～140°，平均 96.3°；旋前 40～90°，平均 76°；旋后 70～90°，平均 81°。MEPS 評分為 55～100 分，平均 90.3 分；獲優 11 例、良 2 例、中 2 例、差 1 例，優良率 81.3%。VAS 評分為 0～2 分，平均 0.4 分。X 線片復查示隨訪期間無聚乙烯磨損、假體松動及斷裂、假體位置異常、假體周圍骨折等發生，無 1 例行翻修術，假體存活率 100%。2 例分別于術后 2、3 個月發生異位骨化，Brooker 2、3 級各 1 例，明顯影響肘關節活動度，患者均拒絕手術松解，未作特殊處理。見圖2。
圖2
患者，女，66 歲，右肱骨遠端骨折（AO 分型 C3 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后 1 年正側位 X 線片；c. 術后 56 個月正側位 X 線片；d. 術后 56 個月肘關節功能
Figure2. A 66-year-old female patient with right distal humerus fracture (AO type C3)a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 56 months after operation; d. Joint function at 56 months after operation
3 討論
有關 TEA 手術入路報道較多，如何選擇最佳入路仍是臨床難題。目前手術入路主要區別在于保留肱三頭肌止點及切斷或剝離肱三頭肌止點。肱三頭肌止點切斷或剝離入路會破壞伸肘裝置，可能導致肱三頭肌肌力減弱甚至撕裂，發生率約 2%[7]，影響了肘關節生物力學，術后康復受到一定限制。目前國內使用最廣泛的 Bryan-Morrey 入路，由于剝離了肱三頭肌止點，術后相關并發癥較多[8]，包括肱三頭肌腱不愈合、術后康復鍛煉受限等。采用該入路手術后需待肱三頭肌愈合后才能開始主動伸肘及肌力鍛煉，對類風濕關節炎患者來說，軟組織往往較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能提供牢固縫合，從而造成術后肱三頭肌并發癥。而采用保留肱三頭肌止點入路能保留伸肘裝置完整性，從理論分析，其在生物力學及術后康復方面均有一定優勢。Booker 等[9]報道了 532 例采用保留肱三頭肌止點入路 TEA 患者，術后無 1 例發生肱三頭肌撕裂或肌力減弱。本組均使用保留肱三頭肌止點入路，自肱骨內側柱和外側柱剝離肱三頭肌，保留肱三頭肌的鷹嘴附著點，對伸肘裝置破壞較小，術后結果顯示無肱三頭肌肌力不足或斷裂發生。該入路雖能良好暴露肱骨遠端，但對尺骨近端暴露范圍較小，且完全暴露肘關節難度較大，尤其對于術前嚴重屈曲攣縮患者，因此要求術者熟練掌握 TEA 技術，以免發生假體位置不良。
有研究對比了保留肱三頭肌止點入路與剝離肱三頭肌止點入路后假體位置[10]，結果顯示前者尺骨側假體發生偏移 5.7°、后者為 4.5°，雖然差異無統計學意義，但作者仍強調保留肱三頭肌止點入路時需注意安放尺骨側假體角度。通過本組患者治療，我們也認為保留肱三頭肌止點入路在處理尺骨側時難度較大，需嚴格把握假體安放位置，必要時可聯合術中透視。此外，術前需測量肱骨、尺骨髓腔，明確患者髓腔有無狹窄，是否存在假體安放困難。術前充分準備，以便手術順利完成。
TEA 最終目的是恢復患者肘關節功能，早期功能鍛煉以防止肌肉萎縮、關節僵硬、瘢痕粘連為主，中后期康復以改善假體功能、增強肌力、增大肘關節活動度為主。不同于 Bryan-Morrey 入路術后需限制主動伸肘，保留肱三頭肌止點入路由于未破壞伸肘裝置的完整性及連續性，術后可早期行肘關節主動屈伸鍛煉，減少了制動時間。有報道對比了保留肱三頭肌止點入路與非保留肱三頭肌止點入路術后患者肘關節活動度的差別，結果顯示前者肘關節活動度明顯優于后者[8]。另有研究對比了類風濕關節炎患者保留肱三頭肌止點入路與 Bryan-Morrey 入路 TEA 術后肘關節活動度，結果顯示兩組患者屈肘活動度無明顯差異，而保留肱三頭肌止點入路組術后伸肘活動度明顯優于 Bryan-Morrey 入路組，此結果與保留肱三頭肌止點入路術后可早期行主動伸肘鍛煉密切相關[11]。本組患者術后亦未出現伸肘肌力減弱。
TEA 術后常見并發癥包括感染、尺神經損傷、假體折斷、假體組件匹合不良、肱三頭肌無力、肘關節脫位或關節不穩定[12]。其中，導致 TEA 術后假體失效的常見原因為感染、尺骨側假體無菌性松動、聚乙烯磨損[7，13]。本組 2 例發生尺神經損傷、2 例異位骨化，尺神經損傷為牽拉傷，分析與手術入路不切開肱三頭肌，對肱骨遠端暴露相對較少，術中牽拉過重有關。此外，目前對 TEA 術中暴露尺神經并進行減壓、保護已達成一致[4]，但對尺神經是否應常規前置爭議較大。本組僅對于術前長期屈曲障礙或新鮮骨折后出現尺神經癥狀、術中發現骨折累及尺神經溝者將尺神經前置，同時術中注重對尺神經的保護。Bai 等[14]通過對 104 例 TEA 患者術后影像學檢查分析，發現在平均 826 d 隨訪期間，影像學并發癥發生率高達 67%，其中異位骨化發生率達 48%。本組 2 例術后異位骨化患者肘關節活動度嚴重受限。異位骨化機制目前尚不明確，非甾體類抗炎藥物及放療是臨床常用預防異位骨化方法[15]。本組患者術后均常規口服吲哚美辛，仍有較高異位骨化發生率，術后康復時機及方式可能與異位骨化發生相關，有待進一步研究。
綜上述，保留肱三頭肌止點入路 TEA 在治療肘關節骨關節炎、類風濕關節炎及肱骨遠端粉碎性骨折方面可取得良好效果，并發癥較少，術后允許早期康復鍛煉。但本組患者隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步隨訪。
作者貢獻：張清負責科研設計、數據收集整理及統計分析、撰寫論文；向明負責實施手術、科研設計、監督實施；陳杭、胡曉川、李一平、鄭金文、鄧明月負責數據收集、指導治療或護理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
