引用本文： 王朝輝, 高峻青, 詹曉歡, 黃昭華, 張家盛. 一期清創聯合二期 Ilizarov 骨搬運技術修復創傷后外踝缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 865-870. doi: 10.7507/1002-1892.201901091 復制
隨著工業、建筑業及交通運輸業的快速發展，高能量創傷造成的踝部損傷日益增多，而外踝缺損的修復一直是臨床治療難點[1]。對于外踝缺損，既往多采用帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣或游離髂骨移植修復重建，但上述術式手術難度大，對術者顯微技術要求高，手術耗時長，風險性高，而且對供區損傷也較大[2-3]。以牽張成骨技術為基礎的 Ilizarov 骨搬運技術在修復骨缺損及重建肢體功能方面的效果已得到臨床驗證，是治療大段骨缺損的有效方法，但其在外踝缺損重建中的應用報道較少[4]。2013 年 6 月—2016 年 12 月，我們通過一期清創聯合二期 Ilizarov 骨搬運技術修復 7 例外踝缺損患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 35～60 歲，平均 45.9 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，絞榨傷 1 例。左側 3 例，右側 4 例。本組均為開放損傷，其中 Gustilo ⅢB 型 4 例、ⅢC 型 3 例。受傷至入院時間為 3～10 h，平均 6.3 h；其中 4 例傷后 8 h 內入院。入院檢查：7 例均有廣泛軟組織損傷及外踝骨質外露，2 例伴內踝部分骨缺損，1 例伴有脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 的脛骨缺損。見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 一期清創
入院后行創面包扎止血，補充血容量，糾正失血性休克。在保證患者生命體征前提下，予以蛛網膜下腔阻滯麻醉。徹底清除挫傷失活、污染嚴重軟組織，摘除破碎嚴重的骨渣及異物，其中 3 例去除完全游離且污染嚴重的腓骨，直至骨與軟組織創緣出現新鮮滲血；生理鹽水、雙氧水、安爾碘反復沖洗創面。探查修復脛前動脈、脛后動脈、脛神經及周圍相關組織，給予軟組織覆蓋重要血管、神經、肌腱等，創面行電凝燒灼止血后縫合，未能閉合的創面使用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋。調整小腿力線及踝關節角度，于脛骨內側安置新中踝關節矯形單邊支架將踝關節固定于功能位。用聚胺甲酸乙酯薄膜封閉 VSD 敷料及引流管。
術后持續負壓引流 5～7 d，負壓參數設置為 26.6～33.3 kPa。根據負壓引流通暢情況，再次清創并更換 VSD 敷料。待創面肉芽組織生長良好后，5 例取同側大腿前內側中厚皮片游離移植修復創面，皮片切取范圍 7 cm×5 cm～11 cm×10 cm；2 例仍有骨質外露，取股前外側游離皮瓣修復創面，皮瓣切取面積為 9 cm×8 cm、11 cm×10 cm。除 3 例急診一期術中切除腓骨患者外，其余 4 例在二期擴創過程中因外踝骨感染骨缺損，徹底清創后切除腓骨遠端。本組腓骨缺損長度為 4.5～15.0 cm，平均 8.2 cm。
1.2.2 二期 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝
待移植皮片及皮瓣成活，創面愈合后，安裝 Ilizarov 環形支架行腓骨骨搬運修復重建外踝。本組一期術后 1.0～3.5 個月，平均 1.7 個月后行二期重建外踝治療。根據外踝缺損設計支架構型，小腿近端安裝 2 個 2/3 環，采用 2 枚橄欖針交叉固定，穿針時注意選擇肌間隙，避開知名血管、神經，保證至少 1 枚橄欖針經腓骨頭及脛骨固定；小腿中上段安裝 2 個全環，搬運腓骨段遠端給予 1 枚 3.5 mm Schantz 螺釘由外側垂直腓骨雙皮質固定，近端給予 1 枚橄欖針由前往后垂直腓骨穿入，Schantz 螺釘及橄欖針通過方形立柱與全環連接固定，Schantz 螺釘植入長度以其末端超過對側皮質 2 mm 為宜；小腿遠端采用單環雙針結合 5.0 mm Schantz 螺釘固定，足部安裝 U 形足環，連接內、外、后側 3 處鉸鏈，將踝關節固定于功能位。安裝并鎖定支架各部件，拉張各固定全針。X 線透視定位，于腓骨近段截骨端切開皮膚，注意保護神經血管，予以 2.8 mm 鉆頭皮質骨截骨，以薄骨刀截斷腓骨，回調加壓截骨端，縫合各層組織。其中 1 例腓骨下段缺損 15 cm 合并脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 脛骨缺損，設計脛、腓骨聯合搬運修復，行脛骨中段半皮質脛骨干截骨搬運，搬運半皮質骨段以 2 枚 3.5 mm Schantz 螺釘由前向后垂直骨干固定。
攝健側踝關節 X 線片，測量正常外踝長度，根據患肢腓骨缺損長度，計算搬運距離及搬運時間。支架安裝術后第 7 天開始行截骨處搬運，牽拉速度≤1 mm/d，分 4～6 次完成。術后 3 個月內每 2～4 周攝 X 線片，觀察成骨情況；3 個月后，延長攝片周期至 6～8 周，根據新生骨成骨情況調整骨搬運速度，當腓骨遠端牽至正常外踝長度時停止搬運。本組骨搬運時間為 2.5～8.0 個月，平均 4.8 個月。
搬運停止后 1 個月攝標準正側位 X 線片及 CT，觀察新生骨成骨穩定后拆除搬運半針及橄欖針，切開腓骨遠端作外踝塑形，并參考健側外踝與距骨的解剖數據調整外踝位置，改用 1～2 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘于下脛腓聯合平面行脛腓骨融合。融合術后每 4～8 周攝 X 線片，待骨生長良好、下脛腓聯合無明顯分離，開始分次拆除螺釘及外固定支架。治療期間患者可在助行器輔助下行走；拆除外固定裝置前 4～8 周松動踝部鉸鏈，囑患者加強踝部主動功能鍛煉；拆除外固定支架后囑患者護具保護下負重行走，待 2～3 個月后無明顯疼痛不適，去除護具。
1.3 療效評價指標
根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準[5]評價踝關節功能恢復情況，包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部力線等；滿分為 100 分，其中 90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差。
2 結果
本組腓骨截骨搬運期間行支架調整 2～4 次，平均 2.8 次；10～16 個月后拆除外固定支架，平均 12.8 個月。搬運期間 2 例發生釘道感染，其中 1 例換藥后好轉；1 例拔除橄欖針，更換釘道后感染得到控制。患者均獲隨訪，隨訪時間 24～48 個月，平均 32.9 個月。患者外踝外形接近正常，無明顯內外翻畸形。AOFAS 踝-后足評分為 86～92 分，平均 90.3 分；獲優 5 例、良 2 例。見表 1。X 線片示踝穴間隙無明顯增寬，無外踝骨吸收征象。
3 典型病例
患者 男，60 歲。因機器絞傷致右小腿腫痛畸形出血 5 h 入院。入院后檢查示右踝開放損傷，Gustilo ⅢC 型。右踝關節正側位 X 線片示右踝關節半脫位、右脛腓骨下端嚴重骨缺損。一期徹底清創，術中見右腓骨遠端完全游離，小腿后外側肌群毀損并軟組織缺損，右脛后動靜脈、脛神經損傷，予以清創摘除游離腓骨，血管、神經探查吻合，創面閉合、VSD 及單邊踝關節支架外固定。3 周后，創面游離植皮愈合，行 CT 重建示腓骨下段缺損 15 cm，脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 脛骨缺損。
一期術后 1 個月，行二期 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝。術中見腓骨骨缺損、脛骨部分骨缺損，行腓骨中上 1/3 處截骨、脛骨中段半皮質截骨聯合骨搬運。經 8 個月脛骨搬運后骨塊與骨折面接觸，予以空心釘固定，腓骨遠端搬至正常外踝長度，停止搬運；術后 10 個月外踝塑形，予以皮質骨螺釘固定下脛腓聯合行脛腓聯合融合；術后 14 個月拆除脛腓聯合皮質骨螺釘，松動踝關節鉸鏈，囑患者加強功能鍛煉；術后 16 個月拆除內外固定。術后 48 個月右小腿及右踝關節外形接近正常，右踝關節穩定性好，無痛，踝關節屈伸活動受限，行走負重功能良好，AOFAS 踝-后足評分為 88 分，療效達良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 治療前正側位 X 線片；b. 治療前創面外觀；c. 一期清創術后即刻；d. 一期清創術后 3 周創面外觀；e. 一期清創術后 3 周 CT 三維重建示脛腓骨缺損；f. 二期安裝外固定支架后即刻 X 線片及外觀；g. 二期術后 8 個月踝關節正位 X 線片；h. 二期術后 48 個月右小腿全長 X 線片；i、j. 二期術后 48 個月踝關節外觀及功能
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films before treatment; b. Appearance of wound before treatment; c. Immediate appearance after one-stage debridement; d. Appearance of wound at 3 weeks after one-stage debridement; e. Three-dimensional reconstruction of CT at 3 weeks after one-stage debridement; f. Immediate X-ray film and appearance after two-stage stent installation; g. Anteroposterior X-ray film of ankle at 8 months after two-stage operation; h. Full-length X-ray film of right leg at 48 months after two-stage operation; i, j. Appearance and function of ankle joint at 48 months after two-stage operation
4 討論
4.1 外踝解剖結構的重要性
踝關節是下肢負重、行走的重要結構，外踝承擔 20% 的向上負荷，在維持踝關節穩定中起著必不可少的作用。外踝內側面前上部有微凹的關節面，構成踝關節的外側壁，外踝軸線與腓骨干軸線呈 10～15° 外翻角，有效防止踝關節外翻及外移[2]。外踝缺損及位置改變會破壞踝穴的完整性及穩定性，影響脛距負重面，加劇踝關節退變，并可進一步造成踝關節外翻、距骨外移及創傷性關節炎的發生[3, 6]。因此，恢復踝關節的完整性和穩定性是治療外踝骨缺損的關鍵[7]。
4.2 外踝骨缺損的治療方式
外踝骨缺損大多由直接暴力造成，常合并有皮膚軟組織缺損，修復難度較大，目前尚無統一治療方案，帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣、游離髂骨移植及關節假體等均可用于外踝骨缺損的重建。腓骨頭、第 2 跖骨底形態與外踝關節面相似，因此采用帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣修復可獲得較滿意外踝外形，但上述兩種術式對術者顯微技術要求高，手術難度大，耗時長，手術風險高。同時，供區損傷也較大，切除腓骨頭及其上附著的外側副韌帶，易破壞膝關節穩定性和腓骨完整性；切除第 2 跖骨易破壞足弓完整性，后期易加劇踝關節病變[8]。此外，游離髂骨移植和關節假體置換可有效重建外踝骨缺損，但應用范圍較窄，僅適用于骨性畸形低，骨質及軟組織條件較好的患者[9]。
基于“損傷控制骨科”理念，對 Gustilo ⅢB、ⅢC 型外踝骨折患者大多不主張早期全面處理，早期快速、有效的骨折固定和創面覆蓋，可為二期外踝重建創造條件[10]。研究表明，支架外固定無需大范圍剝離骨端，在維持固定基礎上，可減輕軟組織再次損傷，有效降低術后感染率和并發癥[11]。VSD 可以防止創面污染及交叉感染，促進肉芽組織生長，為二期植皮、皮瓣修復創造條件。針對本組患者實際情況，我們在急診徹底清創基礎上，一期予以 VSD 及支架外固定，待創面愈合后，在 Ilizarov 骨搬運技術的基礎上加以改進以修復重建外踝。
4.3 Ilizarov 骨搬運技術修復外踝的技術要點
20 世紀 80 年代后，以張力-應力法則為基礎的 Ilizarov 骨搬運技術在肢體骨缺損修復及畸形的矯正中發揮了重要作用[12-13]。該技術由前蘇聯學者 Ilizarov 首先提出，截骨端在張力-應力刺激下，細胞組織增生更加活躍，生物合成更加旺盛，而軸向加壓以及骨折端間隙彈性微動可以促進骨小梁形成并骨化[14]。骨搬運技術多用于脛骨骨缺損、骨感染的治療，涉及大段腓骨及外踝骨缺損修復的報道較少。根據“牽張成骨”理論，在不破壞膝關節、足弓穩定性及腓骨干連續性的基礎上，我們利用腓骨中段與外踝周徑接近的特點，通過搬運腓骨至正常外踝長度及位置并加以塑形固定，恢復了外踝完整性，同時利用牽張搬運過程中形成的瘢痕組織維持外踝與距骨之間的關節間隙，有利于減輕踝關節退變，保留關節功能，改善患者生活質量。
Ilizarov 環形外固定支架的設計安裝是手術成功的關鍵。本組環形支架設計特點包括：① 近端固定 2 個 2/3 環，既利于支架的穩定性，又不阻礙膝關節活動；因腓骨的特殊解剖位置，中間設計 2 個全環，通過立柱固定連接，可從不同平面穿針固定腓骨，有利于維持及調整力線，環形支架的固定孔又可為后期調整搬運腓骨的位置提供足夠的固定空間。② 橄欖針與 Schantz 螺釘結合，使外固定支架系統獲得良好外固定，也使搬運骨塊在搬運過程中力線調整更為方便，后期調整外踝位置時，只需通過橄欖針及 Schantz 螺釘的固定位置即可實現。③ 脛骨遠端及足環通過前側、內側、后側鉸鏈連接，維持踝關節功能位固定，可有效維持脛距關節位置關系。注意根據腓骨缺損的長度布局搬運環的分布，防止后期搬運到位前與脛骨遠端環撞擊。
腓骨截骨是手術過程中的重要步驟。腓骨截骨部位標記后，先行橄欖針穿針、Schantz 螺釘穿針固定牽張，再予以截骨，可有效避免安裝外固定支架過程中骨塊力線出現異常。搬運環遠、近端橄欖針交叉穿針固定，搬運骨塊予以 1～2 枚 Schantz 螺釘固定，穿針時選擇肌間隙，避開知名血管、神經。為不破壞腓骨頭進而影響膝關節結構的穩定性，近端固定環穿針時至少保證 1 枚橄欖針經腓骨頭及脛骨固定，防止搬運過程中上脛腓聯合分離。術中通常選取在腓骨中上段截骨，保持低能量、皮質骨截骨，給予細鉆頭經皮質鉆孔，以薄骨刀截斷腓骨，注意保護骨膜完整及髓腔血運[15]。
搬運期間，腓骨遠端位置、外形及下脛腓聯合固定是維持踝關節側向穩定的關鍵。踝關節側向穩定依靠踝關節內外側穩定結構及下脛腓聯合，內側穩定結構包括內踝及三角韌帶，外側穩定結構指外踝，不包括外側副韌帶。在內側穩定結構及下脛腓聯合結構完整的情況下，僅需修復外踝即可保證踝關節側向穩定性，避免內、外翻畸形的發生[2]。本組患者踝關節外側柱損傷嚴重，骨性結構及各韌帶結構基本缺失，重建較困難，根據踝關節三柱理論，踝穴穩定性的維持是多因素共同作用結果，外踝、外側韌帶復合體，內踝、內側三角韌帶，脛腓下聯合韌帶、骨間膜，甚至小腿肌群都參與了該過程。因此，在踝關節損傷中只要內、外踝解剖復位、固定牢靠，下脛腓聯合可自行復位，即使有潛在分離，若下腓脛間隙改變<4 mm 也不必內固定。同理，腓骨長度恢復后，將下脛腓聯合融合，即恢復骨性穩定，有效限制距骨外移，同時借助牽張重建外踝時，腓骨遠端與距骨之間形成瘢痕組織，維持重建外踝與距骨之間的關節間隙，可以有效防止外側撞擊。研究表明，外踝正常長度是維持踝關節穩定的重要因素，外踝短縮后脛距關節接觸面減小，致使脛距關節面平均應力明顯增加[16]。本組腓骨搬運到位后，外踝位置與長度的控制均參考健側踝關節外踝與距骨解剖數據。在拆除腓骨搬運環，行下脛腓聯合固定融合時，需要先行下脛腓聯合部位清理，透視調整重建外踝位置適宜后，植入 1～2 枚拉力螺釘固定，再行搬運外固定組件的拆除，防止搬運腓骨的張力回縮。骨性融合后，3.5 mm 皮質骨螺釘仍存在斷裂風險，故將其去除。外踝固定后，仍需環形支架將踝關節固定于功能位 6～8 周，4 周后可松解足踝部鉸鏈，即使因支架固定或損傷原因丟失了一部分踝關節活動范圍，但恢復了一個穩定無痛、跖形踝關節，能滿足患者一般生活需要，取得良好效果。
釘道感染的防治是治療過程中重要的一環。釘道感染是骨搬運過程中常見并發癥之一，本組 2 例患者發生釘道感染，1 例換藥后好轉，1 例拔除橄欖針，更換釘道后感染得到控制。研究表明，搬運過程中釘道感染發生率達 96.6%，其中需給予抗生素或者拔除感染橄欖針治療者占 5.8%[17]。有學者提出穿針固定時，應避免從軟組織較厚部位反復進出，避免針道周圍骨組織熱壞死；搬運過程中，限制橄欖針與周圍軟組織過多活動，并指導患者定期復診及合理針道護理，有利于降低針道感染的發生[18-19]。此外，Britten 等[20]認為針道痂皮有利于預防針道感染，應予以保護。
綜上述，一期清創去除游離遠端腓骨后，予以 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝是修復外踝缺損的有效方法之一，既保持了腓骨的完整性，又重建了外踝結構，恢復一個無痛穩定的踝關節。但該方法治療周期較長，治療期間需密切隨訪及定期攝 X 線片，以及時調整外固定支架。外固定支架攜帶不方便，患者需要耐受及配合治療以預防并發癥的發生[21]。此外，重建外踝無軟骨面，遠期療效仍需隨訪并進一步歸納總結。
作者貢獻：王朝輝負責本研究設計、實施及文章撰寫，高峻青指導本研究手術方案設計及開展，詹曉歡負責病例隨訪及資料收集，黃昭華負責相關統計分析，張家盛負責前期相關資料搜索。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經佛山市中醫院醫學倫理委員會批準（【2018】140 號）。
隨著工業、建筑業及交通運輸業的快速發展，高能量創傷造成的踝部損傷日益增多，而外踝缺損的修復一直是臨床治療難點[1]。對于外踝缺損，既往多采用帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣或游離髂骨移植修復重建，但上述術式手術難度大，對術者顯微技術要求高，手術耗時長，風險性高，而且對供區損傷也較大[2-3]。以牽張成骨技術為基礎的 Ilizarov 骨搬運技術在修復骨缺損及重建肢體功能方面的效果已得到臨床驗證，是治療大段骨缺損的有效方法，但其在外踝缺損重建中的應用報道較少[4]。2013 年 6 月—2016 年 12 月，我們通過一期清創聯合二期 Ilizarov 骨搬運技術修復 7 例外踝缺損患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 35～60 歲，平均 45.9 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，絞榨傷 1 例。左側 3 例，右側 4 例。本組均為開放損傷，其中 Gustilo ⅢB 型 4 例、ⅢC 型 3 例。受傷至入院時間為 3～10 h，平均 6.3 h；其中 4 例傷后 8 h 內入院。入院檢查：7 例均有廣泛軟組織損傷及外踝骨質外露，2 例伴內踝部分骨缺損，1 例伴有脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 的脛骨缺損。見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 一期清創
入院后行創面包扎止血，補充血容量，糾正失血性休克。在保證患者生命體征前提下，予以蛛網膜下腔阻滯麻醉。徹底清除挫傷失活、污染嚴重軟組織，摘除破碎嚴重的骨渣及異物，其中 3 例去除完全游離且污染嚴重的腓骨，直至骨與軟組織創緣出現新鮮滲血；生理鹽水、雙氧水、安爾碘反復沖洗創面。探查修復脛前動脈、脛后動脈、脛神經及周圍相關組織，給予軟組織覆蓋重要血管、神經、肌腱等，創面行電凝燒灼止血后縫合，未能閉合的創面使用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋。調整小腿力線及踝關節角度，于脛骨內側安置新中踝關節矯形單邊支架將踝關節固定于功能位。用聚胺甲酸乙酯薄膜封閉 VSD 敷料及引流管。
術后持續負壓引流 5～7 d，負壓參數設置為 26.6～33.3 kPa。根據負壓引流通暢情況，再次清創并更換 VSD 敷料。待創面肉芽組織生長良好后，5 例取同側大腿前內側中厚皮片游離移植修復創面，皮片切取范圍 7 cm×5 cm～11 cm×10 cm；2 例仍有骨質外露，取股前外側游離皮瓣修復創面，皮瓣切取面積為 9 cm×8 cm、11 cm×10 cm。除 3 例急診一期術中切除腓骨患者外，其余 4 例在二期擴創過程中因外踝骨感染骨缺損，徹底清創后切除腓骨遠端。本組腓骨缺損長度為 4.5～15.0 cm，平均 8.2 cm。
1.2.2 二期 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝
待移植皮片及皮瓣成活，創面愈合后，安裝 Ilizarov 環形支架行腓骨骨搬運修復重建外踝。本組一期術后 1.0～3.5 個月，平均 1.7 個月后行二期重建外踝治療。根據外踝缺損設計支架構型，小腿近端安裝 2 個 2/3 環，采用 2 枚橄欖針交叉固定，穿針時注意選擇肌間隙，避開知名血管、神經，保證至少 1 枚橄欖針經腓骨頭及脛骨固定；小腿中上段安裝 2 個全環，搬運腓骨段遠端給予 1 枚 3.5 mm Schantz 螺釘由外側垂直腓骨雙皮質固定，近端給予 1 枚橄欖針由前往后垂直腓骨穿入，Schantz 螺釘及橄欖針通過方形立柱與全環連接固定，Schantz 螺釘植入長度以其末端超過對側皮質 2 mm 為宜；小腿遠端采用單環雙針結合 5.0 mm Schantz 螺釘固定，足部安裝 U 形足環，連接內、外、后側 3 處鉸鏈，將踝關節固定于功能位。安裝并鎖定支架各部件，拉張各固定全針。X 線透視定位，于腓骨近段截骨端切開皮膚，注意保護神經血管，予以 2.8 mm 鉆頭皮質骨截骨，以薄骨刀截斷腓骨，回調加壓截骨端，縫合各層組織。其中 1 例腓骨下段缺損 15 cm 合并脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 脛骨缺損，設計脛、腓骨聯合搬運修復，行脛骨中段半皮質脛骨干截骨搬運，搬運半皮質骨段以 2 枚 3.5 mm Schantz 螺釘由前向后垂直骨干固定。
攝健側踝關節 X 線片，測量正常外踝長度，根據患肢腓骨缺損長度，計算搬運距離及搬運時間。支架安裝術后第 7 天開始行截骨處搬運，牽拉速度≤1 mm/d，分 4～6 次完成。術后 3 個月內每 2～4 周攝 X 線片，觀察成骨情況；3 個月后，延長攝片周期至 6～8 周，根據新生骨成骨情況調整骨搬運速度，當腓骨遠端牽至正常外踝長度時停止搬運。本組骨搬運時間為 2.5～8.0 個月，平均 4.8 個月。
搬運停止后 1 個月攝標準正側位 X 線片及 CT，觀察新生骨成骨穩定后拆除搬運半針及橄欖針，切開腓骨遠端作外踝塑形，并參考健側外踝與距骨的解剖數據調整外踝位置，改用 1～2 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘于下脛腓聯合平面行脛腓骨融合。融合術后每 4～8 周攝 X 線片，待骨生長良好、下脛腓聯合無明顯分離，開始分次拆除螺釘及外固定支架。治療期間患者可在助行器輔助下行走；拆除外固定裝置前 4～8 周松動踝部鉸鏈，囑患者加強踝部主動功能鍛煉；拆除外固定支架后囑患者護具保護下負重行走，待 2～3 個月后無明顯疼痛不適，去除護具。
1.3 療效評價指標
根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準[5]評價踝關節功能恢復情況，包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部力線等；滿分為 100 分，其中 90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差。
2 結果
本組腓骨截骨搬運期間行支架調整 2～4 次，平均 2.8 次；10～16 個月后拆除外固定支架，平均 12.8 個月。搬運期間 2 例發生釘道感染，其中 1 例換藥后好轉；1 例拔除橄欖針，更換釘道后感染得到控制。患者均獲隨訪，隨訪時間 24～48 個月，平均 32.9 個月。患者外踝外形接近正常，無明顯內外翻畸形。AOFAS 踝-后足評分為 86～92 分，平均 90.3 分；獲優 5 例、良 2 例。見表 1。X 線片示踝穴間隙無明顯增寬，無外踝骨吸收征象。
3 典型病例
患者 男，60 歲。因機器絞傷致右小腿腫痛畸形出血 5 h 入院。入院后檢查示右踝開放損傷，Gustilo ⅢC 型。右踝關節正側位 X 線片示右踝關節半脫位、右脛腓骨下端嚴重骨缺損。一期徹底清創，術中見右腓骨遠端完全游離，小腿后外側肌群毀損并軟組織缺損，右脛后動靜脈、脛神經損傷，予以清創摘除游離腓骨，血管、神經探查吻合，創面閉合、VSD 及單邊踝關節支架外固定。3 周后，創面游離植皮愈合，行 CT 重建示腓骨下段缺損 15 cm，脛骨遠段外側半周徑長度約 8 cm 脛骨缺損。
一期術后 1 個月，行二期 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝。術中見腓骨骨缺損、脛骨部分骨缺損，行腓骨中上 1/3 處截骨、脛骨中段半皮質截骨聯合骨搬運。經 8 個月脛骨搬運后骨塊與骨折面接觸，予以空心釘固定，腓骨遠端搬至正常外踝長度，停止搬運；術后 10 個月外踝塑形，予以皮質骨螺釘固定下脛腓聯合行脛腓聯合融合；術后 14 個月拆除脛腓聯合皮質骨螺釘，松動踝關節鉸鏈，囑患者加強功能鍛煉；術后 16 個月拆除內外固定。術后 48 個月右小腿及右踝關節外形接近正常，右踝關節穩定性好，無痛，踝關節屈伸活動受限，行走負重功能良好，AOFAS 踝-后足評分為 88 分，療效達良。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 治療前正側位 X 線片；b. 治療前創面外觀；c. 一期清創術后即刻；d. 一期清創術后 3 周創面外觀；e. 一期清創術后 3 周 CT 三維重建示脛腓骨缺損；f. 二期安裝外固定支架后即刻 X 線片及外觀；g. 二期術后 8 個月踝關節正位 X 線片；h. 二期術后 48 個月右小腿全長 X 線片；i、j. 二期術后 48 個月踝關節外觀及功能
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films before treatment; b. Appearance of wound before treatment; c. Immediate appearance after one-stage debridement; d. Appearance of wound at 3 weeks after one-stage debridement; e. Three-dimensional reconstruction of CT at 3 weeks after one-stage debridement; f. Immediate X-ray film and appearance after two-stage stent installation; g. Anteroposterior X-ray film of ankle at 8 months after two-stage operation; h. Full-length X-ray film of right leg at 48 months after two-stage operation; i, j. Appearance and function of ankle joint at 48 months after two-stage operation
4 討論
4.1 外踝解剖結構的重要性
踝關節是下肢負重、行走的重要結構，外踝承擔 20% 的向上負荷，在維持踝關節穩定中起著必不可少的作用。外踝內側面前上部有微凹的關節面，構成踝關節的外側壁，外踝軸線與腓骨干軸線呈 10～15° 外翻角，有效防止踝關節外翻及外移[2]。外踝缺損及位置改變會破壞踝穴的完整性及穩定性，影響脛距負重面，加劇踝關節退變，并可進一步造成踝關節外翻、距骨外移及創傷性關節炎的發生[3, 6]。因此，恢復踝關節的完整性和穩定性是治療外踝骨缺損的關鍵[7]。
4.2 外踝骨缺損的治療方式
外踝骨缺損大多由直接暴力造成，常合并有皮膚軟組織缺損，修復難度較大，目前尚無統一治療方案，帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣、游離髂骨移植及關節假體等均可用于外踝骨缺損的重建。腓骨頭、第 2 跖骨底形態與外踝關節面相似，因此采用帶蒂腓骨頭瓣、帶蒂第 2 跖骨底骨瓣修復可獲得較滿意外踝外形，但上述兩種術式對術者顯微技術要求高，手術難度大，耗時長，手術風險高。同時，供區損傷也較大，切除腓骨頭及其上附著的外側副韌帶，易破壞膝關節穩定性和腓骨完整性；切除第 2 跖骨易破壞足弓完整性，后期易加劇踝關節病變[8]。此外，游離髂骨移植和關節假體置換可有效重建外踝骨缺損，但應用范圍較窄，僅適用于骨性畸形低，骨質及軟組織條件較好的患者[9]。
基于“損傷控制骨科”理念，對 Gustilo ⅢB、ⅢC 型外踝骨折患者大多不主張早期全面處理，早期快速、有效的骨折固定和創面覆蓋，可為二期外踝重建創造條件[10]。研究表明，支架外固定無需大范圍剝離骨端，在維持固定基礎上，可減輕軟組織再次損傷，有效降低術后感染率和并發癥[11]。VSD 可以防止創面污染及交叉感染，促進肉芽組織生長，為二期植皮、皮瓣修復創造條件。針對本組患者實際情況，我們在急診徹底清創基礎上，一期予以 VSD 及支架外固定，待創面愈合后，在 Ilizarov 骨搬運技術的基礎上加以改進以修復重建外踝。
4.3 Ilizarov 骨搬運技術修復外踝的技術要點
20 世紀 80 年代后，以張力-應力法則為基礎的 Ilizarov 骨搬運技術在肢體骨缺損修復及畸形的矯正中發揮了重要作用[12-13]。該技術由前蘇聯學者 Ilizarov 首先提出，截骨端在張力-應力刺激下，細胞組織增生更加活躍，生物合成更加旺盛，而軸向加壓以及骨折端間隙彈性微動可以促進骨小梁形成并骨化[14]。骨搬運技術多用于脛骨骨缺損、骨感染的治療，涉及大段腓骨及外踝骨缺損修復的報道較少。根據“牽張成骨”理論，在不破壞膝關節、足弓穩定性及腓骨干連續性的基礎上，我們利用腓骨中段與外踝周徑接近的特點，通過搬運腓骨至正常外踝長度及位置并加以塑形固定，恢復了外踝完整性，同時利用牽張搬運過程中形成的瘢痕組織維持外踝與距骨之間的關節間隙，有利于減輕踝關節退變，保留關節功能，改善患者生活質量。
Ilizarov 環形外固定支架的設計安裝是手術成功的關鍵。本組環形支架設計特點包括：① 近端固定 2 個 2/3 環，既利于支架的穩定性，又不阻礙膝關節活動；因腓骨的特殊解剖位置，中間設計 2 個全環，通過立柱固定連接，可從不同平面穿針固定腓骨，有利于維持及調整力線，環形支架的固定孔又可為后期調整搬運腓骨的位置提供足夠的固定空間。② 橄欖針與 Schantz 螺釘結合，使外固定支架系統獲得良好外固定，也使搬運骨塊在搬運過程中力線調整更為方便，后期調整外踝位置時，只需通過橄欖針及 Schantz 螺釘的固定位置即可實現。③ 脛骨遠端及足環通過前側、內側、后側鉸鏈連接，維持踝關節功能位固定，可有效維持脛距關節位置關系。注意根據腓骨缺損的長度布局搬運環的分布，防止后期搬運到位前與脛骨遠端環撞擊。
腓骨截骨是手術過程中的重要步驟。腓骨截骨部位標記后，先行橄欖針穿針、Schantz 螺釘穿針固定牽張，再予以截骨，可有效避免安裝外固定支架過程中骨塊力線出現異常。搬運環遠、近端橄欖針交叉穿針固定，搬運骨塊予以 1～2 枚 Schantz 螺釘固定，穿針時選擇肌間隙，避開知名血管、神經。為不破壞腓骨頭進而影響膝關節結構的穩定性，近端固定環穿針時至少保證 1 枚橄欖針經腓骨頭及脛骨固定，防止搬運過程中上脛腓聯合分離。術中通常選取在腓骨中上段截骨，保持低能量、皮質骨截骨，給予細鉆頭經皮質鉆孔，以薄骨刀截斷腓骨，注意保護骨膜完整及髓腔血運[15]。
搬運期間，腓骨遠端位置、外形及下脛腓聯合固定是維持踝關節側向穩定的關鍵。踝關節側向穩定依靠踝關節內外側穩定結構及下脛腓聯合，內側穩定結構包括內踝及三角韌帶，外側穩定結構指外踝，不包括外側副韌帶。在內側穩定結構及下脛腓聯合結構完整的情況下，僅需修復外踝即可保證踝關節側向穩定性，避免內、外翻畸形的發生[2]。本組患者踝關節外側柱損傷嚴重，骨性結構及各韌帶結構基本缺失，重建較困難，根據踝關節三柱理論，踝穴穩定性的維持是多因素共同作用結果，外踝、外側韌帶復合體，內踝、內側三角韌帶，脛腓下聯合韌帶、骨間膜，甚至小腿肌群都參與了該過程。因此，在踝關節損傷中只要內、外踝解剖復位、固定牢靠，下脛腓聯合可自行復位，即使有潛在分離，若下腓脛間隙改變<4 mm 也不必內固定。同理，腓骨長度恢復后，將下脛腓聯合融合，即恢復骨性穩定，有效限制距骨外移，同時借助牽張重建外踝時，腓骨遠端與距骨之間形成瘢痕組織，維持重建外踝與距骨之間的關節間隙，可以有效防止外側撞擊。研究表明，外踝正常長度是維持踝關節穩定的重要因素，外踝短縮后脛距關節接觸面減小，致使脛距關節面平均應力明顯增加[16]。本組腓骨搬運到位后，外踝位置與長度的控制均參考健側踝關節外踝與距骨解剖數據。在拆除腓骨搬運環，行下脛腓聯合固定融合時，需要先行下脛腓聯合部位清理，透視調整重建外踝位置適宜后，植入 1～2 枚拉力螺釘固定，再行搬運外固定組件的拆除，防止搬運腓骨的張力回縮。骨性融合后，3.5 mm 皮質骨螺釘仍存在斷裂風險，故將其去除。外踝固定后，仍需環形支架將踝關節固定于功能位 6～8 周，4 周后可松解足踝部鉸鏈，即使因支架固定或損傷原因丟失了一部分踝關節活動范圍，但恢復了一個穩定無痛、跖形踝關節，能滿足患者一般生活需要，取得良好效果。
釘道感染的防治是治療過程中重要的一環。釘道感染是骨搬運過程中常見并發癥之一，本組 2 例患者發生釘道感染，1 例換藥后好轉，1 例拔除橄欖針，更換釘道后感染得到控制。研究表明，搬運過程中釘道感染發生率達 96.6%，其中需給予抗生素或者拔除感染橄欖針治療者占 5.8%[17]。有學者提出穿針固定時，應避免從軟組織較厚部位反復進出，避免針道周圍骨組織熱壞死；搬運過程中，限制橄欖針與周圍軟組織過多活動，并指導患者定期復診及合理針道護理，有利于降低針道感染的發生[18-19]。此外，Britten 等[20]認為針道痂皮有利于預防針道感染，應予以保護。
綜上述，一期清創去除游離遠端腓骨后，予以 Ilizarov 骨搬運技術重建外踝是修復外踝缺損的有效方法之一，既保持了腓骨的完整性，又重建了外踝結構，恢復一個無痛穩定的踝關節。但該方法治療周期較長，治療期間需密切隨訪及定期攝 X 線片，以及時調整外固定支架。外固定支架攜帶不方便，患者需要耐受及配合治療以預防并發癥的發生[21]。此外，重建外踝無軟骨面，遠期療效仍需隨訪并進一步歸納總結。
作者貢獻：王朝輝負責本研究設計、實施及文章撰寫，高峻青指導本研究手術方案設計及開展，詹曉歡負責病例隨訪及資料收集，黃昭華負責相關統計分析，張家盛負責前期相關資料搜索。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經佛山市中醫院醫學倫理委員會批準（【2018】140 號）。
