引用本文： 俞芳, 唐舉玉, 吳攀峰, 周征兵, 龐曉陽, 曾磊, 肖勇兵, 潘丁, 卿黎明, 劉睿. 橈側副動脈分葉穿支皮瓣在手部創面修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 721-725. doi: 10.7507/1002-1892.201902005 復制
臂外側皮瓣具有血管解剖較恒定、血供可靠、質地顏色與手部接近、皮瓣薄、可重建感覺等優點，常被用于修復手部皮膚軟組織缺損[1-5]。但上臂皮膚切取寬度有限，當皮瓣切取較寬時，供區往往需要植皮修復，對上臂外觀造成較大影響，并且要損害第 2 供區。此外，對于手部鄰近的 2 個創面，1 個皮瓣難以修復，組合移植費力又耗時。2017 年 9 月—2018 年 9 月，我們采用橈側副動脈分葉穿支皮瓣修復 5 例手部鄰近 2 個創面或寬大、不規則創面，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 27～52 歲，平均 42.5 歲。左手 3 例，右手 2 例。受傷至入院時間 4 h～3 周，平均 7.3 d。致傷原因：交通事故傷 2 例，碾壓傷 2 例，油漆高壓注射傷 1 例。創面位于手背 3 例，第 2～4 指指背 1 例，拇指和虎口 1 例。創面范圍為8 cm×6 cm～10 cm×8 cm。合并肌腱損傷3 例、骨折2 例。
1.2 手術方法
入院后均予以清創及持續負壓封閉引流技術治療，待創面無明顯感染、壞死時行皮瓣修復。
1.2.1 皮瓣設計
術前采用手持超聲多普勒于同側臂外側肌間隔附近探測，標記橈側副動脈第 1、2 穿支穿出深筋膜點，以兩者連線為皮瓣軸線。修復 2 個鄰近創面時，按照術前定位的穿支點位置，兼顧創面之間的距離以及各穿支血管蒂的長度，將分葉穿支皮瓣設計在同一縱軸上；修復寬大、不規則創面時，根據創面形狀結合穿支點位置，將原本較寬的 1 個皮瓣分割設計成 2 個較窄的皮瓣，“化寬度為長度”。設計時需充分估計分葉皮瓣之間血管蒂的長度，從而調整皮瓣之間的距離。
1.2.2 皮瓣切取和移植
首先切開皮瓣后緣，于深筋膜淺層分離，顯露臂外側肌間隔后，于超聲多普勒定位點附近尋找穿支，于穿支旁 2 mm 處切開深筋膜，顯微鏡下沿穿支向深層解剖，逆行游離穿支血管、橈側副動脈后支，不攜帶肌間隔和深筋膜；然后切開皮瓣前緣，束間分離并切斷臂后側皮神經，保護臂后側皮神經和橈神經，結扎橈側副動脈前支，完全游離后確認皮瓣血供，根據設計分割皮瓣，再次確認各葉皮瓣血供后，依據受區所需血管蒂長度結扎橈側副血管。修復寬大、不規則創面時，先將分葉皮瓣依據術前設計重新縫合拼接后移植至受區，與創緣臨時固定數針；顯微鏡下將橈側副血管、臂后側皮神經分別與受區血管、神經吻合；皮瓣下低位放置多根硅膠半管引流。本組皮瓣切取范圍為 6.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×4.5 cm，其中 1 例皮瓣攜帶脂肪組織，填塞虎口無效腔。供區創面徹底止血，留置負壓引流管，閉合臂外側肌間隔，皮膚美容縫合。
1.3 術后處理
術后臥床 1 周，補充血容量及常規“三抗”治療，采用烤燈保暖、觀察皮瓣血運，鼓勵患者早期行肌肉收縮、關節功能鍛煉。術后定期隨訪，指導患者功能鍛煉，觀察皮瓣供、受區外形及感覺恢復情況。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～11 個月，平均 6.5 個月。患者對手部外觀滿意，皮瓣無臃腫，顏色、質地與手部接近；皮瓣感覺恢復至 S2～S3。供區僅遺留線性瘢痕。無橈神經損傷發生，肘關節功能無影響。1 例患者于術后 6 個月行分指、皮瓣削薄術。
3 典型病例
例 1 患者，男，50 歲。因“右手外傷后皮膚軟組織缺損 2 周”入院。診斷：右手背皮膚軟組織缺損，右側尺橈骨骨折術后。清創時見右手背皮膚軟組織缺損面積為 8 cm×6 cm，伴第 2～4 指伸肌腱外露。徹底清創后，設計上臂遠端橈側副動脈分葉穿支皮瓣，近端皮瓣面積為 5 cm×4 cm，遠端皮瓣面積為 6 cm×3 cm，皮瓣不攜帶深筋膜、臂外側肌間隔和肌肉組織；完全游離后，遠端皮瓣旋轉 90° 與近端皮瓣拼接，覆蓋手背創面。橈側副動脈與橈動脈端側吻合，橈側副動脈 2 根伴行靜脈分別與橈動脈伴行靜脈、頭靜脈屬支吻合；臂后側皮神經與橈神經淺支吻合。術后皮瓣順利成活，創面 Ⅰ 期愈合。術后隨訪 7 個月，近端皮瓣感覺恢復至 S3，遠端皮瓣感覺恢復至 S2，右手背外形良好，皮瓣不臃腫；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣完全游離；d. 根據布樣拼接皮瓣；e. 術后即刻外觀；f. 術后 7 個月供、受區外觀
Figure1. Typical case 1a. Preoperative wound; b. Flap design; c. Complete free flaps; d. Stitching flaps according to design; e. Appearance at immediate after operation; f. Appearance of donor and recipient sites at 7 months after operation
例 2 患者，男，27 歲。因“機器碾壓傷致右手疼痛、流血、活動受限 4 h”入院。急診行血管神經修復，術后出現右手掌、手背、拇指橈側及虎口皮膚壞死，示指完全壞死；示指于第 2 掌骨近端截指，清除壞死大魚際肌以及第 1、2 骨間肌和蚓狀肌。清創后右虎口和手背皮膚軟組織缺損面積達 8.0 cm×3.5 cm，拇指達 7.5 cm×3.5 cm。根據術前超聲多普勒探測的穿支點位置，設計同側橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植，覆蓋拇指創面的近端皮瓣面積為 8.0 cm×4.0 cm，覆蓋虎口的遠端皮瓣面積為 8.5 cm×4.0 cm；遠端皮瓣攜帶部分筋膜組織填塞虎口無效腔。橈側副動脈與橈動脈分支吻合，橈側副動脈 2 根伴行靜脈分別與橈動脈伴行靜脈、頭靜脈屬支吻合；臂后側皮神經與橈神經淺支吻合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后隨訪 11 個月，右手外形良好，皮瓣不臃腫，近端皮瓣感覺恢復至 S3，遠端皮瓣感覺恢復至 S2；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a、b. 清創后創面；c. 皮瓣設計；d. 皮瓣完全游離；e、f. 術后即刻外觀；g～i. 術后 11 個月供、受區外觀
Figure2. Typical case 2a, b. Wound after debridement; c. Flap design; d. Complete free flaps; e, f. Appearance at immediate after operation;g-i. Appearance of donor and recipient sites at 11 months after operation
4 討論
傳統臂外側皮瓣切取時攜帶深筋膜和全層淺筋膜脂肪組織[6]，當患者皮下脂肪肥厚時，采用該皮瓣修復手部創面外形臃腫，外觀功能均不理想。橈側副動脈穿支皮瓣是在臂外側皮瓣基礎上發展而來的新型皮瓣，2010 年唐舉玉等[7]首先報道了 3 例成功應用橈側副動脈穿支皮瓣的病例。因該皮瓣不攜帶深筋膜，淺筋膜層脂肪可根據受區需要一期削薄，近年來已成為修復手部中小面積淺表創面的常用方法。但橈側副動脈穿支皮瓣切取寬度有限，在修復較寬或者多個鄰近創面時有局限性。特殊形式穿支皮瓣技術的發展，繼承了傳統穿支皮瓣微創與美學新理念，出現了分葉、嵌合、聯體穿支皮瓣等新術式，拓寬了穿支皮瓣的適應證[8]。
4.1 橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植的可行性
2005 年 Hwang 等[9]對上臂穿支血管進行研究，發現臂外側肌間隔平均有 5.7 個穿支，其中 2 個恒定的穿支分別位于臂外側肌間隔軸線的肱骨外髁近端 6.8 cm 和 10.3 cm 位置，穿支蒂長度分別為（0.66±0.15）cm 和（0.43±0.60）cm，穿支口徑分別為（0.52±0.88）mm 和（0.33±0.06）mm。該研究不但證實了臂外側肌間隔有多個穿支，而且穿支血管蒂具有一定長度、相隔一定距離進入皮膚。另外，橈側副動脈后支的終末端在肱骨外上髁附近與橈側返動脈終末端血管吻合[10-11]，構成肱骨外上髁周圍（肘關節外側）血管網，向前可分布于前臂外側皮膚，血供可達肱骨外上髁遠端 8 cm 范圍[12]。陳勇等[13]充分利用該解剖特點，設計游離延展臂外側皮瓣，以此獲得較長的血管蒂。葉曙明等[14]和胡浩良等[15]設計游離臂外側分葉皮瓣修復手部不規則和寬大的創面，獲得滿意效果。然而，為保證皮瓣血供，傳統臂外側皮瓣切取均攜帶了臂外側肌間隔與深筋膜組織[16-17]，術后皮瓣相對臃腫，攜帶的組織也會導致各葉皮瓣之間的牽拉限制，降低了皮瓣旋轉的自由度。本組 5 例橈側副動脈分葉穿支皮瓣只攜帶橈側副動脈及其穿支，不攜帶肌間隔與深筋膜，穿支血管有一定自由度，能夠自由覆蓋創面，術后皮瓣全部成活，皮瓣外形不臃腫，取得滿意的臨床效果。因此，既往解剖學研究和本組臨床應用結果均表明，以橈側副血管為蒂的分葉穿支皮瓣游離移植可行。
4.2 橈側副動脈分葉穿支皮瓣的優缺點
橈側副動脈分葉穿支皮瓣除了具備常規橈側副動脈穿支皮瓣的優點外，還具有以下優點：① 僅需吻合一組血管即可同時重建 2 個或多個穿支皮瓣血運，達到同時修復 2 個或多個創面的效果。② 修復較寬創面時，若按常規設計，皮瓣供區無法直接縫合，需要植皮而犧牲第 2 供區；利用分葉穿支皮瓣技術將皮瓣“化寬度為長度”，使皮瓣供區可直接縫合、避免第 2 供區損害。③ 修復不規則創面時，通過創面分割和皮瓣拼接，可大大提高組織的有效利用率。如典型病例 1 所示，皮瓣遠端寬度為 6 cm，常規切取時雖然可能直接縫合，但是張力太大會導致切口不愈合、皮緣壞死，術后瘢痕增生明顯；另外，修整遠端“貓耳”畸形時需要切去多余皮膚，增加創傷且浪費組織。按照分葉皮瓣設計后，皮瓣遠端寬度僅為 4 cm，創面關閉時張力大大減少，且無組織浪費。④ 分葉穿支皮瓣更為自由：一方面是皮瓣設計的自由，術者遵循原則，按照創面特點進行自由地創面分割、皮瓣拼接；另一方面是皮瓣切取的自由，穿支皮瓣強調不攜帶深筋膜、肌肉，淺筋膜層脂肪組織根據受區需要調整厚度，修復手背、指背等部位只攜帶薄層淺筋膜層脂肪，修復合并深部無效腔的創面（如典型病例 2），攜帶一定量的淺筋膜層脂肪填充深部無效腔，可以獲得更好的外觀效果。
但該術式也存在以下缺點：① 對術者設計、解剖、血管吻合技術要求高；② 穿支蒂短時可能影響皮瓣的旋轉拼接和創面覆蓋；③ 皮瓣旋轉時可能發生穿支蒂扭轉與卡壓；④ 供區遺留線性瘢痕，對上臂外觀有一定影響；⑤ 部分患者局部皮下脂肪肥厚，顯微削薄費力耗時。
4.3 橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植的注意事項
① 術前常規應用超聲多普勒檢查，了解穿支數目和穿出深筋膜位置，可以減少手術盲目性。② 設計時需充分估計分葉穿支皮瓣之間各血管蒂的長度，從而調整分葉穿支皮瓣之間的距離，避免分葉穿支皮瓣旋轉拼接后出現血管蒂牽拉。③ 皮瓣切取后會發生自然回縮，稍有錯位都可能影響創面的精準修復，術中設計時可在布樣上修剪“▽”和“□”等形狀標記，皮瓣設計時以標記筆標記或縫線標記，以便皮瓣旋轉后精準對合。④ 皮瓣旋轉拼接前應仔細理順血管蒂，避免穿支血管扭轉和卡壓。⑤ 橈側副動脈口徑較小，選擇匹配口徑的血管吻合，如橈側副動脈纖細，可解剖分離至肱深動脈處斷蒂。⑥ 分離臂后側皮神經時注意保護前臂后側皮神經，防止其損傷進而導致前臂后側感覺障礙。
4.4 橈側副動脈分葉穿支皮瓣的展望
分葉穿支皮瓣要求術者能熟練切取穿支皮瓣，對復雜創面的分割和皮瓣設計有豐富經驗，具有較好的立體空間定位感。近年來，隨著數字化三維重建技術，尤其是 CT 血管造影（CT angiography，CTA）三維重建技術的發展，對于穿支血管的認識具有較大進展。通過 CTA 三維重建穿支血管、骨骼、皮膚，可精確測量血管蒂可切取的最大長度和血管管徑，完成皮瓣設計，為個體化、精確化手術奠定了基礎。李國棟等[18]將這一技術用于外側腓腸淺動脈穿支皮瓣的研究，對穿支血管管徑、起源、血管蒂可切取最大長度及皮瓣大小進行個體化設計，降低了因血管變異帶來的手術風險。唐舉玉等[19]將數字減影血管造影和 CTA 相結合，以獲取更加精確的穿支血管定位，模擬旋股外側動脈降支分葉穿支皮瓣的設計及其分離切取的手術過程，以此指導術中設計與皮瓣切取，臨床應用 12 例均獲得滿意效果。以上研究雖處于探索階段，但有望進一步推動顯微外科領域中分葉穿支皮瓣的發展和應用。
臂外側皮瓣具有血管解剖較恒定、血供可靠、質地顏色與手部接近、皮瓣薄、可重建感覺等優點，常被用于修復手部皮膚軟組織缺損[1-5]。但上臂皮膚切取寬度有限，當皮瓣切取較寬時，供區往往需要植皮修復，對上臂外觀造成較大影響，并且要損害第 2 供區。此外，對于手部鄰近的 2 個創面，1 個皮瓣難以修復，組合移植費力又耗時。2017 年 9 月—2018 年 9 月，我們采用橈側副動脈分葉穿支皮瓣修復 5 例手部鄰近 2 個創面或寬大、不規則創面，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 27～52 歲，平均 42.5 歲。左手 3 例，右手 2 例。受傷至入院時間 4 h～3 周，平均 7.3 d。致傷原因：交通事故傷 2 例，碾壓傷 2 例，油漆高壓注射傷 1 例。創面位于手背 3 例，第 2～4 指指背 1 例，拇指和虎口 1 例。創面范圍為8 cm×6 cm～10 cm×8 cm。合并肌腱損傷3 例、骨折2 例。
1.2 手術方法
入院后均予以清創及持續負壓封閉引流技術治療，待創面無明顯感染、壞死時行皮瓣修復。
1.2.1 皮瓣設計
術前采用手持超聲多普勒于同側臂外側肌間隔附近探測，標記橈側副動脈第 1、2 穿支穿出深筋膜點，以兩者連線為皮瓣軸線。修復 2 個鄰近創面時，按照術前定位的穿支點位置，兼顧創面之間的距離以及各穿支血管蒂的長度，將分葉穿支皮瓣設計在同一縱軸上；修復寬大、不規則創面時，根據創面形狀結合穿支點位置，將原本較寬的 1 個皮瓣分割設計成 2 個較窄的皮瓣，“化寬度為長度”。設計時需充分估計分葉皮瓣之間血管蒂的長度，從而調整皮瓣之間的距離。
1.2.2 皮瓣切取和移植
首先切開皮瓣后緣，于深筋膜淺層分離，顯露臂外側肌間隔后，于超聲多普勒定位點附近尋找穿支，于穿支旁 2 mm 處切開深筋膜，顯微鏡下沿穿支向深層解剖，逆行游離穿支血管、橈側副動脈后支，不攜帶肌間隔和深筋膜；然后切開皮瓣前緣，束間分離并切斷臂后側皮神經，保護臂后側皮神經和橈神經，結扎橈側副動脈前支，完全游離后確認皮瓣血供，根據設計分割皮瓣，再次確認各葉皮瓣血供后，依據受區所需血管蒂長度結扎橈側副血管。修復寬大、不規則創面時，先將分葉皮瓣依據術前設計重新縫合拼接后移植至受區，與創緣臨時固定數針；顯微鏡下將橈側副血管、臂后側皮神經分別與受區血管、神經吻合；皮瓣下低位放置多根硅膠半管引流。本組皮瓣切取范圍為 6.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×4.5 cm，其中 1 例皮瓣攜帶脂肪組織，填塞虎口無效腔。供區創面徹底止血，留置負壓引流管，閉合臂外側肌間隔，皮膚美容縫合。
1.3 術后處理
術后臥床 1 周，補充血容量及常規“三抗”治療，采用烤燈保暖、觀察皮瓣血運，鼓勵患者早期行肌肉收縮、關節功能鍛煉。術后定期隨訪，指導患者功能鍛煉，觀察皮瓣供、受區外形及感覺恢復情況。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～11 個月，平均 6.5 個月。患者對手部外觀滿意，皮瓣無臃腫，顏色、質地與手部接近；皮瓣感覺恢復至 S2～S3。供區僅遺留線性瘢痕。無橈神經損傷發生，肘關節功能無影響。1 例患者于術后 6 個月行分指、皮瓣削薄術。
3 典型病例
例 1 患者，男，50 歲。因“右手外傷后皮膚軟組織缺損 2 周”入院。診斷：右手背皮膚軟組織缺損，右側尺橈骨骨折術后。清創時見右手背皮膚軟組織缺損面積為 8 cm×6 cm，伴第 2～4 指伸肌腱外露。徹底清創后，設計上臂遠端橈側副動脈分葉穿支皮瓣，近端皮瓣面積為 5 cm×4 cm，遠端皮瓣面積為 6 cm×3 cm，皮瓣不攜帶深筋膜、臂外側肌間隔和肌肉組織；完全游離后，遠端皮瓣旋轉 90° 與近端皮瓣拼接，覆蓋手背創面。橈側副動脈與橈動脈端側吻合，橈側副動脈 2 根伴行靜脈分別與橈動脈伴行靜脈、頭靜脈屬支吻合；臂后側皮神經與橈神經淺支吻合。術后皮瓣順利成活，創面 Ⅰ 期愈合。術后隨訪 7 個月，近端皮瓣感覺恢復至 S3，遠端皮瓣感覺恢復至 S2，右手背外形良好，皮瓣不臃腫；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣完全游離；d. 根據布樣拼接皮瓣；e. 術后即刻外觀；f. 術后 7 個月供、受區外觀
Figure1. Typical case 1a. Preoperative wound; b. Flap design; c. Complete free flaps; d. Stitching flaps according to design; e. Appearance at immediate after operation; f. Appearance of donor and recipient sites at 7 months after operation
例 2 患者，男，27 歲。因“機器碾壓傷致右手疼痛、流血、活動受限 4 h”入院。急診行血管神經修復，術后出現右手掌、手背、拇指橈側及虎口皮膚壞死，示指完全壞死；示指于第 2 掌骨近端截指，清除壞死大魚際肌以及第 1、2 骨間肌和蚓狀肌。清創后右虎口和手背皮膚軟組織缺損面積達 8.0 cm×3.5 cm，拇指達 7.5 cm×3.5 cm。根據術前超聲多普勒探測的穿支點位置，設計同側橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植，覆蓋拇指創面的近端皮瓣面積為 8.0 cm×4.0 cm，覆蓋虎口的遠端皮瓣面積為 8.5 cm×4.0 cm；遠端皮瓣攜帶部分筋膜組織填塞虎口無效腔。橈側副動脈與橈動脈分支吻合，橈側副動脈 2 根伴行靜脈分別與橈動脈伴行靜脈、頭靜脈屬支吻合；臂后側皮神經與橈神經淺支吻合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后隨訪 11 個月，右手外形良好，皮瓣不臃腫，近端皮瓣感覺恢復至 S3，遠端皮瓣感覺恢復至 S2；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a、b. 清創后創面；c. 皮瓣設計；d. 皮瓣完全游離；e、f. 術后即刻外觀；g～i. 術后 11 個月供、受區外觀
Figure2. Typical case 2a, b. Wound after debridement; c. Flap design; d. Complete free flaps; e, f. Appearance at immediate after operation;g-i. Appearance of donor and recipient sites at 11 months after operation
4 討論
傳統臂外側皮瓣切取時攜帶深筋膜和全層淺筋膜脂肪組織[6]，當患者皮下脂肪肥厚時，采用該皮瓣修復手部創面外形臃腫，外觀功能均不理想。橈側副動脈穿支皮瓣是在臂外側皮瓣基礎上發展而來的新型皮瓣，2010 年唐舉玉等[7]首先報道了 3 例成功應用橈側副動脈穿支皮瓣的病例。因該皮瓣不攜帶深筋膜，淺筋膜層脂肪可根據受區需要一期削薄，近年來已成為修復手部中小面積淺表創面的常用方法。但橈側副動脈穿支皮瓣切取寬度有限，在修復較寬或者多個鄰近創面時有局限性。特殊形式穿支皮瓣技術的發展，繼承了傳統穿支皮瓣微創與美學新理念，出現了分葉、嵌合、聯體穿支皮瓣等新術式，拓寬了穿支皮瓣的適應證[8]。
4.1 橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植的可行性
2005 年 Hwang 等[9]對上臂穿支血管進行研究，發現臂外側肌間隔平均有 5.7 個穿支，其中 2 個恒定的穿支分別位于臂外側肌間隔軸線的肱骨外髁近端 6.8 cm 和 10.3 cm 位置，穿支蒂長度分別為（0.66±0.15）cm 和（0.43±0.60）cm，穿支口徑分別為（0.52±0.88）mm 和（0.33±0.06）mm。該研究不但證實了臂外側肌間隔有多個穿支，而且穿支血管蒂具有一定長度、相隔一定距離進入皮膚。另外，橈側副動脈后支的終末端在肱骨外上髁附近與橈側返動脈終末端血管吻合[10-11]，構成肱骨外上髁周圍（肘關節外側）血管網，向前可分布于前臂外側皮膚，血供可達肱骨外上髁遠端 8 cm 范圍[12]。陳勇等[13]充分利用該解剖特點，設計游離延展臂外側皮瓣，以此獲得較長的血管蒂。葉曙明等[14]和胡浩良等[15]設計游離臂外側分葉皮瓣修復手部不規則和寬大的創面，獲得滿意效果。然而，為保證皮瓣血供，傳統臂外側皮瓣切取均攜帶了臂外側肌間隔與深筋膜組織[16-17]，術后皮瓣相對臃腫，攜帶的組織也會導致各葉皮瓣之間的牽拉限制，降低了皮瓣旋轉的自由度。本組 5 例橈側副動脈分葉穿支皮瓣只攜帶橈側副動脈及其穿支，不攜帶肌間隔與深筋膜，穿支血管有一定自由度，能夠自由覆蓋創面，術后皮瓣全部成活，皮瓣外形不臃腫，取得滿意的臨床效果。因此，既往解剖學研究和本組臨床應用結果均表明，以橈側副血管為蒂的分葉穿支皮瓣游離移植可行。
4.2 橈側副動脈分葉穿支皮瓣的優缺點
橈側副動脈分葉穿支皮瓣除了具備常規橈側副動脈穿支皮瓣的優點外，還具有以下優點：① 僅需吻合一組血管即可同時重建 2 個或多個穿支皮瓣血運，達到同時修復 2 個或多個創面的效果。② 修復較寬創面時，若按常規設計，皮瓣供區無法直接縫合，需要植皮而犧牲第 2 供區；利用分葉穿支皮瓣技術將皮瓣“化寬度為長度”，使皮瓣供區可直接縫合、避免第 2 供區損害。③ 修復不規則創面時，通過創面分割和皮瓣拼接，可大大提高組織的有效利用率。如典型病例 1 所示，皮瓣遠端寬度為 6 cm，常規切取時雖然可能直接縫合，但是張力太大會導致切口不愈合、皮緣壞死，術后瘢痕增生明顯；另外，修整遠端“貓耳”畸形時需要切去多余皮膚，增加創傷且浪費組織。按照分葉皮瓣設計后，皮瓣遠端寬度僅為 4 cm，創面關閉時張力大大減少，且無組織浪費。④ 分葉穿支皮瓣更為自由：一方面是皮瓣設計的自由，術者遵循原則，按照創面特點進行自由地創面分割、皮瓣拼接；另一方面是皮瓣切取的自由，穿支皮瓣強調不攜帶深筋膜、肌肉，淺筋膜層脂肪組織根據受區需要調整厚度，修復手背、指背等部位只攜帶薄層淺筋膜層脂肪，修復合并深部無效腔的創面（如典型病例 2），攜帶一定量的淺筋膜層脂肪填充深部無效腔，可以獲得更好的外觀效果。
但該術式也存在以下缺點：① 對術者設計、解剖、血管吻合技術要求高；② 穿支蒂短時可能影響皮瓣的旋轉拼接和創面覆蓋；③ 皮瓣旋轉時可能發生穿支蒂扭轉與卡壓；④ 供區遺留線性瘢痕，對上臂外觀有一定影響；⑤ 部分患者局部皮下脂肪肥厚，顯微削薄費力耗時。
4.3 橈側副動脈分葉穿支皮瓣移植的注意事項
① 術前常規應用超聲多普勒檢查，了解穿支數目和穿出深筋膜位置，可以減少手術盲目性。② 設計時需充分估計分葉穿支皮瓣之間各血管蒂的長度，從而調整分葉穿支皮瓣之間的距離，避免分葉穿支皮瓣旋轉拼接后出現血管蒂牽拉。③ 皮瓣切取后會發生自然回縮，稍有錯位都可能影響創面的精準修復，術中設計時可在布樣上修剪“▽”和“□”等形狀標記，皮瓣設計時以標記筆標記或縫線標記，以便皮瓣旋轉后精準對合。④ 皮瓣旋轉拼接前應仔細理順血管蒂，避免穿支血管扭轉和卡壓。⑤ 橈側副動脈口徑較小，選擇匹配口徑的血管吻合，如橈側副動脈纖細，可解剖分離至肱深動脈處斷蒂。⑥ 分離臂后側皮神經時注意保護前臂后側皮神經，防止其損傷進而導致前臂后側感覺障礙。
4.4 橈側副動脈分葉穿支皮瓣的展望
分葉穿支皮瓣要求術者能熟練切取穿支皮瓣，對復雜創面的分割和皮瓣設計有豐富經驗，具有較好的立體空間定位感。近年來，隨著數字化三維重建技術，尤其是 CT 血管造影（CT angiography，CTA）三維重建技術的發展，對于穿支血管的認識具有較大進展。通過 CTA 三維重建穿支血管、骨骼、皮膚，可精確測量血管蒂可切取的最大長度和血管管徑，完成皮瓣設計，為個體化、精確化手術奠定了基礎。李國棟等[18]將這一技術用于外側腓腸淺動脈穿支皮瓣的研究，對穿支血管管徑、起源、血管蒂可切取最大長度及皮瓣大小進行個體化設計，降低了因血管變異帶來的手術風險。唐舉玉等[19]將數字減影血管造影和 CTA 相結合，以獲取更加精確的穿支血管定位，模擬旋股外側動脈降支分葉穿支皮瓣的設計及其分離切取的手術過程，以此指導術中設計與皮瓣切取，臨床應用 12 例均獲得滿意效果。以上研究雖處于探索階段，但有望進一步推動顯微外科領域中分葉穿支皮瓣的發展和應用。
