2 例，
1 例，
3 例，
1 例；手功能獲優 2 例，良 4 例，可 1 例。隨訪期間肩關節活動無明顯影響。
引用本文： 肖海濤, 王懷勝, 劉勇, 張玉婷, 劉曉雪, 許學文. 胸背動脈穿支皮瓣修復燒傷后嚴重手背瘢痕攣縮畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 717-720. doi: 10.7507/1002-1892.201809091 復制
手背皮下組織菲薄，熱力燒傷容易累及深部組織，創面愈合后皮膚表面易瘢痕攣縮，常造成嚴重功能障礙，可形成爪形手，表現為掌指關節背伸、近指間關節屈曲、拇指內收、虎口狹小、手掌橫弓變平等一系列畸形。手功能的修復需要彈性良好的皮膚組織覆蓋攣縮增厚的瘢痕。既往有報道用逆行前臂骨間背側皮瓣[1]、逆行橈動脈皮瓣[2]、腹部帶蒂皮瓣[3]、游離肩胛皮瓣[4]、股前外側皮瓣[5]、上臂內側皮瓣[6]等修復手背缺損，但存在供區瘢痕明顯、切取較大皮瓣后需要植皮修復、皮瓣臃腫等問題，目前尚無公認的手背修復最理想皮瓣。胸背動脈穿支皮瓣能夠在保留背闊肌、減少供區損傷情況下提供較大面積組織瓣，為手術提供了更多選擇。2015 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用胸背動脈穿支皮瓣修復 7 例手背嚴重瘢痕攣縮畸形，取得了滿意的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 11～48 歲，平均 31 歲。均為火焰燒傷。左手 2 例，右手 5 例。受傷至手術時間 8～67 個月，平均 42 個月。4 例患者伴有掌指關節半脫位。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，切除手背明顯硬化增厚的瘢痕至皮下組織，充分松解手背瘢痕攣縮，牽引復位掌指關節和指間關節。其中 3 例患者手指不能復位或復位后自行回彈，在伸肌腱兩側縱行切開，切斷側副韌帶；1 例患者背側關節囊已有攣縮，在關節囊上作 V 形切開，牽引復位掌指關節至 90°。于虎口處部分離斷拇內收肌和第 1 骨間肌纖維，使拇指恢復外展位。克氏針固定掌指關節于屈曲位，拇指于外展對掌位。瘢痕松解后軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。
術前用超聲多普勒血流探測儀探測并標記胸背動脈穿支皮瓣的穿出點。術中根據手部皮膚缺損形態剪裁布樣，以穿支點為中心設計相應大小和形態的皮瓣。手術時先切開皮瓣前緣，于深筋膜淺面由外向內掀起皮瓣，顯露穿支血管后，在肌束間分離追蹤穿支血管至胸背動、靜脈主干，結扎前鋸肌肌支，逆行向上分離至獲得足夠血管長度；沿主干分離時注意保留胸背神經及分支。本組皮瓣切取范圍為 5.5 cm×5.0 cm～10.5 cm×9.0 cm。將皮瓣移至受區，顯微鏡下將胸背動、靜脈與橈動、靜脈遠端吻合，如靜脈口徑差異明顯，可選用頭靜脈。6 例皮瓣供區直接縫合，1 例采用背部中厚皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素 2 d 預防感染。皮瓣下留置橡皮引流條，2 d 后去除；供區留置引流管，2～3 d 后待引流量<10 mL/d 后拔除。術后 2 周拔除克氏針，外固定支具保護下行功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，未發生血管危象，供受區切口均Ⅰ期愈合。3 例患者皮瓣較臃腫，于術后 3 個月行二期皮瓣修薄。7 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～32 個月，平均 15 個月。皮瓣質地柔軟，彈性好。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，皮瓣感覺 
2 例，
1 例，
3 例，
1 例；手功能獲優 2 例，良 4 例，可 1 例。隨訪期間肩關節活動無明顯影響，患者對治療效果均滿意。見圖 1。
圖1
患兒，女，11 歲，左手燒傷后手背瘢痕攣縮 6 年
a. 術前手掌外觀；b. 術前手背外觀；c. 術中切除松解瘢痕，復位關節；d. 術中設計胸背動脈穿支皮瓣；e、f. 術后 3 個月外觀及功能
Figure1. A 11-year-old girl with scar contracture of the left opisthenar for 6 yearsa. Appearance of the palm preoperatively;b. Appearance of the opisthenar preoperatively; c. Releasing the contracture and reducting the joint; d. Designing the thoracodorsal artery perforator flap; e, f. Appearance and function of the hand at 3 months after operation
3 討論
近年來，隨著燒傷后早期切削痂手術的普及，手背嚴重瘢痕攣縮已較少見。但仍有部分患者因早期延誤治療時機遺留嚴重畸形，需要積極治療，尤其是青少年患者，隨著肢體生長發育，攣縮畸形進一步加重，需要進行徹底有效的干預，盡量挽救手功能。
3.1 手部功能性復位
手部有許多小關節，在肌肉和肌腱支配下完成精細運動，活動范圍大。手背燒傷后的爪形手畸形是一種復雜手部畸形，對手功能帶來毀損性的影響。增厚僵硬的皮膚瘢痕由于缺乏彈性而限制了手的正常活動，手背瘢痕持續性收縮常伴隨側副韌帶短縮、關節囊背側攣縮、關節脫位或半脫位，拇內收肌攣縮和纖維化加重虎口攣縮。恢復手功能的前提是徹底切除增厚的皮膚瘢痕，復位掌指關節和指間關節[8]。根據我們的經驗，對嚴重患者需要行側副韌帶、關節囊的切開松解，才能充分復位掌指關節。松解拇內收肌攣縮時可離斷橫頭，保證虎口的充分外展。
3.2 手部皮膚軟組織缺損的修復
手不僅僅是功能單位，也是對美學要求很高的外露器官。修復時應盡量兼顧功能和外觀的雙重需要，滿足患者的社會心理需求。手背瘢痕攣縮如果僅累及皮膚，可以采取游離移植大張全厚皮片修復。但嚴重的爪形手畸形經過充分功能性復位后，常伴有肌腱、關節等深部結構外露，需要皮瓣修復。前臂帶蒂皮瓣，如前臂骨間背側皮瓣、橈動脈皮瓣都可用于手畸形修復[1-2]，但前臂遺留瘢痕會影響手臂外觀，而且燒傷后爪形手畸形患者大多前臂也存在燒傷瘢痕，不適宜作為供區。腹部帶蒂皮瓣[3]是臨床應用較多的遠位帶蒂皮瓣，但腹部皮瓣臃腫、需要體位制動和二期手術斷蒂。游離皮瓣，如股前外側皮瓣、肩胛皮瓣、上臂內側皮瓣等[4-6]，可以彌補帶蒂皮瓣的不足，但股前外側皮瓣切取后，大腿前外側供區遺留明顯瘢痕，肩胛皮瓣血管蒂較短，上臂內側無法提供較大面積皮瓣，不適用于修復全手背缺損。目前尚無公認的最理想手背修復皮瓣。
1995 年，Angrigiani 等[9]首次報道了胸背動脈穿支皮瓣的解剖學基礎及臨床應用。之后一些學者就該皮瓣的解剖和應用范圍做了進一步闡述，使該皮瓣的使用逐漸成熟并獲得推廣[10-13]。有學者將胸背動脈穿支皮瓣用于修復手掌及手背皮膚缺損，獲得較理想療效[14-16]。
穿支皮瓣術前明確主要穿支血管的位置是重要步驟。CT 血管造影和超聲多普勒是最常用的定位血管方法[17-18]。我們采用超聲多普勒血流探測儀檢查穿支血管的位置，通常在腋下 8～11 cm，距背闊肌前緣 2～4 cm 處找到 1～2 支較粗大的血管穿支，這與既往文獻報道一致[19]。分離皮瓣的過程中，可以見到穿支血管垂直或斜行穿過背闊肌進入皮瓣。相較于股前外側皮瓣的切取，背闊肌邊緣通常薄于股外側肌，血管在肌肉中走行距離短，而且很少有曲折穿行，比較容易解剖。即使在手術過程中不慎損傷穿支血管，也可立即改用背闊肌肌皮瓣，這是胸背動脈穿支皮瓣特有的優勢。
我們認為胸背動脈穿支皮瓣適用于修復手背瘢痕攣縮切除后缺損的原因主要有 5 點。① 穿支血管位置較恒定，血供可靠，血管蒂長。② 皮瓣供區位于較隱蔽的背部，患者更容易接受。③ 爪形手的手背皮膚缺損寬度大多在 10 cm 以內，皮瓣切取后背部供區通常可以直接縫合；本組僅 1 例寬度為 10.5 cm 的皮瓣供區以背部中厚皮片游離移植修復。④ 相較于傳統背闊肌皮瓣，胸背動脈穿支皮瓣不攜帶肌肉，術中解剖出穿過背闊肌的胸背動脈穿支血管，保留胸背神經，減少了對背闊肌的損傷[9]。⑤ 皮瓣較薄，受區修復后臃腫程度減輕，患者滿意度更高，修復手背創面能兼顧功能和外觀的需求。
需注意的是背部真皮和皮下組織厚度均超過手背本身的皮膚軟組織厚度，若嚴格根據手背創面設計皮瓣大小，適當繃緊皮瓣可以減少臃腫。如追求更好的外觀，仍需要二期皮瓣修薄。本組 3 例患者行二期皮瓣修薄，獲得較理想外觀，皮瓣質地柔軟，彈性好。
3.3 術后功能鍛煉
術后功能鍛煉對手功能恢復至關重要。本組患者均于術后 2 周拔除克氏針，由康復科醫生指導功能鍛煉，主要采用被動牽拉、動態支具和主動活動相結合的方式。被動牽拉的優點是力度可以靈活調整，更容易被患者接受；動態支具的優點是維持手指抗攣縮位的同時，還可以訓練伸指肌肌肉力量；主動活動以手握力訓練為主，可以對抗肌腱攣縮。通過系統功能鍛煉，本組患者手功能可滿足日常生活需要。
綜上述，對于手背嚴重瘢痕攣縮患者，胸背動脈穿支皮瓣能在減少供區損傷的情況下，為修復爪形手畸形松解后的手背創面提供足夠大小、厚度適中、質地和彈性良好的皮膚組織瓣，有利于手功能和外觀的恢復。
手背皮下組織菲薄，熱力燒傷容易累及深部組織，創面愈合后皮膚表面易瘢痕攣縮，常造成嚴重功能障礙，可形成爪形手，表現為掌指關節背伸、近指間關節屈曲、拇指內收、虎口狹小、手掌橫弓變平等一系列畸形。手功能的修復需要彈性良好的皮膚組織覆蓋攣縮增厚的瘢痕。既往有報道用逆行前臂骨間背側皮瓣[1]、逆行橈動脈皮瓣[2]、腹部帶蒂皮瓣[3]、游離肩胛皮瓣[4]、股前外側皮瓣[5]、上臂內側皮瓣[6]等修復手背缺損，但存在供區瘢痕明顯、切取較大皮瓣后需要植皮修復、皮瓣臃腫等問題，目前尚無公認的手背修復最理想皮瓣。胸背動脈穿支皮瓣能夠在保留背闊肌、減少供區損傷情況下提供較大面積組織瓣，為手術提供了更多選擇。2015 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用胸背動脈穿支皮瓣修復 7 例手背嚴重瘢痕攣縮畸形，取得了滿意的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 2 例；年齡 11～48 歲，平均 31 歲。均為火焰燒傷。左手 2 例，右手 5 例。受傷至手術時間 8～67 個月，平均 42 個月。4 例患者伴有掌指關節半脫位。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，切除手背明顯硬化增厚的瘢痕至皮下組織，充分松解手背瘢痕攣縮，牽引復位掌指關節和指間關節。其中 3 例患者手指不能復位或復位后自行回彈，在伸肌腱兩側縱行切開，切斷側副韌帶；1 例患者背側關節囊已有攣縮，在關節囊上作 V 形切開，牽引復位掌指關節至 90°。于虎口處部分離斷拇內收肌和第 1 骨間肌纖維，使拇指恢復外展位。克氏針固定掌指關節于屈曲位，拇指于外展對掌位。瘢痕松解后軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。
術前用超聲多普勒血流探測儀探測并標記胸背動脈穿支皮瓣的穿出點。術中根據手部皮膚缺損形態剪裁布樣，以穿支點為中心設計相應大小和形態的皮瓣。手術時先切開皮瓣前緣，于深筋膜淺面由外向內掀起皮瓣，顯露穿支血管后，在肌束間分離追蹤穿支血管至胸背動、靜脈主干，結扎前鋸肌肌支，逆行向上分離至獲得足夠血管長度；沿主干分離時注意保留胸背神經及分支。本組皮瓣切取范圍為 5.5 cm×5.0 cm～10.5 cm×9.0 cm。將皮瓣移至受區，顯微鏡下將胸背動、靜脈與橈動、靜脈遠端吻合，如靜脈口徑差異明顯，可選用頭靜脈。6 例皮瓣供區直接縫合，1 例采用背部中厚皮片游離移植修復。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素 2 d 預防感染。皮瓣下留置橡皮引流條，2 d 后去除；供區留置引流管，2～3 d 后待引流量<10 mL/d 后拔除。術后 2 周拔除克氏針，外固定支具保護下行功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，未發生血管危象，供受區切口均Ⅰ期愈合。3 例患者皮瓣較臃腫，于術后 3 個月行二期皮瓣修薄。7 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～32 個月，平均 15 個月。皮瓣質地柔軟，彈性好。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，皮瓣感覺 2 例，1 例， 3 例， 1 例；手功能獲優 2 例，良 4 例，可 1 例。隨訪期間肩關節活動無明顯影響，患者對治療效果均滿意。見圖 1。
圖1
患兒，女，11 歲，左手燒傷后手背瘢痕攣縮 6 年
a. 術前手掌外觀；b. 術前手背外觀；c. 術中切除松解瘢痕，復位關節；d. 術中設計胸背動脈穿支皮瓣；e、f. 術后 3 個月外觀及功能
Figure1. A 11-year-old girl with scar contracture of the left opisthenar for 6 yearsa. Appearance of the palm preoperatively;b. Appearance of the opisthenar preoperatively; c. Releasing the contracture and reducting the joint; d. Designing the thoracodorsal artery perforator flap; e, f. Appearance and function of the hand at 3 months after operation
3 討論
近年來，隨著燒傷后早期切削痂手術的普及，手背嚴重瘢痕攣縮已較少見。但仍有部分患者因早期延誤治療時機遺留嚴重畸形，需要積極治療，尤其是青少年患者，隨著肢體生長發育，攣縮畸形進一步加重，需要進行徹底有效的干預，盡量挽救手功能。
3.1 手部功能性復位
手部有許多小關節，在肌肉和肌腱支配下完成精細運動，活動范圍大。手背燒傷后的爪形手畸形是一種復雜手部畸形，對手功能帶來毀損性的影響。增厚僵硬的皮膚瘢痕由于缺乏彈性而限制了手的正常活動，手背瘢痕持續性收縮常伴隨側副韌帶短縮、關節囊背側攣縮、關節脫位或半脫位，拇內收肌攣縮和纖維化加重虎口攣縮。恢復手功能的前提是徹底切除增厚的皮膚瘢痕，復位掌指關節和指間關節[8]。根據我們的經驗，對嚴重患者需要行側副韌帶、關節囊的切開松解，才能充分復位掌指關節。松解拇內收肌攣縮時可離斷橫頭，保證虎口的充分外展。
3.2 手部皮膚軟組織缺損的修復
手不僅僅是功能單位，也是對美學要求很高的外露器官。修復時應盡量兼顧功能和外觀的雙重需要，滿足患者的社會心理需求。手背瘢痕攣縮如果僅累及皮膚，可以采取游離移植大張全厚皮片修復。但嚴重的爪形手畸形經過充分功能性復位后，常伴有肌腱、關節等深部結構外露，需要皮瓣修復。前臂帶蒂皮瓣，如前臂骨間背側皮瓣、橈動脈皮瓣都可用于手畸形修復[1-2]，但前臂遺留瘢痕會影響手臂外觀，而且燒傷后爪形手畸形患者大多前臂也存在燒傷瘢痕，不適宜作為供區。腹部帶蒂皮瓣[3]是臨床應用較多的遠位帶蒂皮瓣，但腹部皮瓣臃腫、需要體位制動和二期手術斷蒂。游離皮瓣，如股前外側皮瓣、肩胛皮瓣、上臂內側皮瓣等[4-6]，可以彌補帶蒂皮瓣的不足，但股前外側皮瓣切取后，大腿前外側供區遺留明顯瘢痕，肩胛皮瓣血管蒂較短，上臂內側無法提供較大面積皮瓣，不適用于修復全手背缺損。目前尚無公認的最理想手背修復皮瓣。
1995 年，Angrigiani 等[9]首次報道了胸背動脈穿支皮瓣的解剖學基礎及臨床應用。之后一些學者就該皮瓣的解剖和應用范圍做了進一步闡述，使該皮瓣的使用逐漸成熟并獲得推廣[10-13]。有學者將胸背動脈穿支皮瓣用于修復手掌及手背皮膚缺損，獲得較理想療效[14-16]。
穿支皮瓣術前明確主要穿支血管的位置是重要步驟。CT 血管造影和超聲多普勒是最常用的定位血管方法[17-18]。我們采用超聲多普勒血流探測儀檢查穿支血管的位置，通常在腋下 8～11 cm，距背闊肌前緣 2～4 cm 處找到 1～2 支較粗大的血管穿支，這與既往文獻報道一致[19]。分離皮瓣的過程中，可以見到穿支血管垂直或斜行穿過背闊肌進入皮瓣。相較于股前外側皮瓣的切取，背闊肌邊緣通常薄于股外側肌，血管在肌肉中走行距離短，而且很少有曲折穿行，比較容易解剖。即使在手術過程中不慎損傷穿支血管，也可立即改用背闊肌肌皮瓣，這是胸背動脈穿支皮瓣特有的優勢。
我們認為胸背動脈穿支皮瓣適用于修復手背瘢痕攣縮切除后缺損的原因主要有 5 點。① 穿支血管位置較恒定，血供可靠，血管蒂長。② 皮瓣供區位于較隱蔽的背部，患者更容易接受。③ 爪形手的手背皮膚缺損寬度大多在 10 cm 以內，皮瓣切取后背部供區通常可以直接縫合；本組僅 1 例寬度為 10.5 cm 的皮瓣供區以背部中厚皮片游離移植修復。④ 相較于傳統背闊肌皮瓣，胸背動脈穿支皮瓣不攜帶肌肉，術中解剖出穿過背闊肌的胸背動脈穿支血管，保留胸背神經，減少了對背闊肌的損傷[9]。⑤ 皮瓣較薄，受區修復后臃腫程度減輕，患者滿意度更高，修復手背創面能兼顧功能和外觀的需求。
需注意的是背部真皮和皮下組織厚度均超過手背本身的皮膚軟組織厚度，若嚴格根據手背創面設計皮瓣大小，適當繃緊皮瓣可以減少臃腫。如追求更好的外觀，仍需要二期皮瓣修薄。本組 3 例患者行二期皮瓣修薄，獲得較理想外觀，皮瓣質地柔軟，彈性好。
3.3 術后功能鍛煉
術后功能鍛煉對手功能恢復至關重要。本組患者均于術后 2 周拔除克氏針，由康復科醫生指導功能鍛煉，主要采用被動牽拉、動態支具和主動活動相結合的方式。被動牽拉的優點是力度可以靈活調整，更容易被患者接受；動態支具的優點是維持手指抗攣縮位的同時，還可以訓練伸指肌肌肉力量；主動活動以手握力訓練為主，可以對抗肌腱攣縮。通過系統功能鍛煉，本組患者手功能可滿足日常生活需要。
綜上述，對于手背嚴重瘢痕攣縮患者，胸背動脈穿支皮瓣能在減少供區損傷的情況下，為修復爪形手畸形松解后的手背創面提供足夠大小、厚度適中、質地和彈性良好的皮膚組織瓣，有利于手功能和外觀的恢復。
