引用本文： 王艷瓊, 黃建瓊, 許學文, 陳俊杰, 吳直惠, 高佳麗, 唐靖, 胡敏, 喻霞. 標準化靜脈血栓栓塞癥預防方案在燒傷患者中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 726-729. doi: 10.7507/1002-1892.201812061 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同種疾病在不同部位和階段的表現。據統計，歐洲癥狀性 VTE 發生率為 150 萬例/年、美國 60 萬例/年，每年因 PE 死亡的患者分別達 435 000 例和 296 370 例[1]。PE 因發病率高、死亡率高及漏診率高，被列為繼心肌梗死和腦卒中之后第 3 位常見心血管疾病[2]。VTE 除病死率較高外，也可致靜脈功能不全和慢性肺動脈高壓等嚴重并發癥，導致額外醫療支出。但研究已證實 VTE 是最可能預防的致死性疾病[3]。
燒傷是指由于各種熱力因素（如火焰、熱液、熱蒸汽、電力、熱金屬物質等）引起的組織損傷，是生活中常見的意外傷害。燒傷患者由于創面大量滲液、劇烈疼痛、患肢植皮手術、長期臥床、反復靜脈穿刺等因素，同時存在血液高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管損傷這三大 VTE 的高危因素，屬于 VTE 的高危人群。有研究報道，燒傷患者發生 DVT 風險是非燒傷患者的 3.5 倍，年齡、燒傷面積、下肢燒傷、創面感染等為其獨立危險因素[4]。不同文獻報道的燒傷患者 DVT 發生率介于 1%～23.7%，PE 發生率最高為 3.3%[5-9]。燒傷患者發生 VTE 后，輕者影響康復進程及后期功能恢復，嚴重者可直接導致死亡。
目前，國內外針對內、外科患者 VTE 的發生已有各種預防方案，但尚無針對燒傷患者的指南。為此，在國內、外靜脈血栓防治指南的基礎上，我們制定了燒傷專科的標準化 VTE 預防方案，經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，2018 年開始用于臨床。本研究通過與傳統預防方式進行比較，探討標準化 VTE 預防方案的可行性、療效以及優勢，旨在為燒傷患者預防 VTE 提供更優方案。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為燒傷的患者，包括熱液燙傷、火焰燒傷、電弧光燒傷、化學燒傷和電擊傷等；② 住院時間≥3 d；③ 年齡≥18 歲。排除不愿意配合研究者。以 2018 年 1 月—9 月 64 例接受標準化 VTE 預防方案的患者為試驗組，2017 年 4 月—12 月 59 例接受傳統主、被動運動預防 VTE 方案的患者為對照組。
1.2 一般資料
試驗組：男 48 例，女 16 例；年齡 18～81 歲，平均 42.5 歲。民族：漢族 61 例，少數民族 3 例。婚姻狀況：未婚 6 例，已婚 54 例，其他 4 例。文化程度：小學及以下 24 例，中學 36 例，大專及以上 4 例。職業：無業 8 例，工農 35 例，職員 13 例，其他 8 例。損傷類型：燒傷 37 例，燙傷 12 例，電擊傷 15 例。損傷部位：頭面部 18 例，軀干 17 例，四肢 12 例，全身多處 17 例。燒傷面積為 31.76%±26.19%，手術次數為（2.38±2.16）次，住院時間（50.67±39.87）d。
對照組：男 44 例，女 15 例；年齡 19～61 歲，平均 42.9 歲。民族：漢族 57 例，少數民族 2 例。婚姻狀況：未婚 10 例，已婚 48 例，其他 1 例。文化程度：小學及以下 18 例，中學 32 例，大專及以上 9 例。職業：無業 8 例，工農 27 例，職員 10 例，其他 14 例。損傷類型：燒傷 41 例，燙傷 13 例，電擊傷 5 例。損傷部位：頭面部 14 例，軀干 14 例，四肢 14 例，全身多處 17 例。燒傷面積為 27.78%±26.51%，手術次數為（1.92±2.59）次，住院時間（38.20±49.97）d。
兩組患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、損傷類型及部位、燒傷面積、手術次數和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 VTE 預防方案
對照組：采用傳統主、被動運動方案。患者在床上行股四頭肌收縮與舒張，足背伸、背屈以及向左、向右轉圈旋轉，下肢抬高等運動，每日 3 次，每次持續 20 min。在病情允許情況下，鼓勵患者盡早下床活動。
試驗組：采用標準化 VTE 預防方案。首先，參照美國胸科醫師協會頒布的抗栓治療和血栓預防指南（第九版）[10]推薦的 Caprini 血栓風險評估量表進行評分，評估患者血栓風險。本組患者 VTE 評分為（4.20±2.16）分，其中血栓風險極低危 19 例、低危 13 例、中危 22 例和高危 10 例。然后，結合患者是否存在下肢燒傷創面，選擇不同預防措施。血栓風險極低危及低危者，單純行主、被動運動，具體方式參照對照組。中危者，如無下肢創面，采用間歇式充氣加壓裝置；如有下肢創面，給予速碧林，每天 1 次，每次 0.3 mL。高危者，如無下肢創面，給予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）聯合間歇式充氣加壓裝置，如有下肢創面僅給予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）。每日復評患者 Caprini 血栓風險得分，如患者血栓風險等級發生改變，預防措施隨之調整。
1.4 療效評價指標
1.4.1 VTE 發生率
科室成立靜脈血栓小組，包括 2 名醫生和 7 名護理人員，研究開始前接受系統培訓，統一 VTE 篩查標準。篩查時間點：入院后 3 d、術后第 3 天、出院時以及有 VTE 癥狀時。篩查標準：①DVT（含肌間血栓）評估：極低危及低危者首先行 D-二聚體（D-dimer）監測，如陰性則排除，陽性則行下肢靜脈超聲檢查確定；中危及高危者首先行下肢靜脈超聲檢查，陽性者則進行治療，如為陰性再次下肢靜脈超聲檢查，確定為陽性者則治療，陰性者繼續加強觀察。② 可疑 PE：低危和中危者行 D-dimer 監測，陰性則排除，陽性則行 CT 肺動脈造影，如仍為陽性即確診并治療；高危者行 CT 肺動脈造影，陰性則排除，陽性則進行治療。
記錄各時間點 DVT 及 PE 例數，按照以下公式計算兩組 VTE 發生率， VTE 發生率=VTE 發生例數（DVT 及 PE 例數總和）/總例數×100%。
1.4.2 組織器官出血
記錄住院期間由于使用速碧林或間歇式充氣加壓裝置導致的出血患者例數，包括傷口自發出血（排除燒傷本身疾病原因或創面換藥等）、鼻出血等。對于組織器官出血由燒傷外科及心血管外科臨床專家共同判定。
1.4.3 植皮成活率及供區創面完全愈合時間
由于本研究患者均接受了 1 次以上手術，故該指標以第 1 次自體皮移植術后為觀察點。植皮成活率=植皮區皮膚成活例數/總例數×100%。創面完全愈合標準為創面閉合、上皮完全覆蓋。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
住院期間，試驗組 1 例（1.56%）、對照組 6 例（10.17%）患者發生 VTE，試驗組 VTE 發生率明顯低于對照組（χ2=–2.05，P=0.04）。兩組患者均無組織器官出血發生。試驗組植皮成活率為 89.06%（57/64）、對照組為 91.53%（54/59），差異無統計學意義（χ2=0.21，P=0.65）；試驗組供區創面完全愈合時間為（11.78±3.08）d，對照組為（11.66±2.30）d，差異無統計學意義（t=–0.22，P=0.83）。
3 討論
燒傷患者 VTE 發生率較高，本研究對照組 VTE 發生率為 10.17%、試驗組為 1.56%。與國內外研究報道的燒傷患者 VTE 發生率（1%～23.7%）[5-9]有一定差異，分析可能與研究時間、研究單位、研究單位是否采取了 VTE 預防措施等有關。但該數據也再次提示燒傷患者 VTE 發生率較高，需引起醫護人員高度重視。本研究中采取標準化 VTE 預防方案后，試驗組仍有 1 例發生 DVT。該患者 31 歲，診斷為電擊傷，Caprini 血栓風險評估量表得分為 5 分，血栓風險為中危，由于患者入院后在急診氣管切開手術過程中發生了呼吸、心跳驟停，回病房后一直處于昏迷狀態，實驗室檢查提示凝血酶原時間為 14.9 s、血小板為 78×109/L，綜合考慮患者病情僅采取常規床上被動運動以預防 VTE。因此，該例患者發生 VTE 可能與其無法主動運動，且考慮到出血風險而未行機械或藥物預防等因素有關。
標準化 VTE 預防方案首先強調了靜脈血栓的評估，通過 Caprini 血栓風險評估量表，將燒傷患者靜脈血栓風險分為極低危、低危、中危和高危；然后，根據風險等級分別采取階梯式預防措施，包括主被動運動、間歇式充氣加壓裝置或藥物預防。本研究結果顯示對照組 VTE 發生率顯著高于試驗組，提示我們擬定的標準化 VTE 方案對預防燒傷患者靜脈血栓有效。此外，對燒傷患者而言，創面能否早期覆蓋并愈合，直接影響到患者病情的發展、預后及轉歸。本研究兩組患者住院期間，排除燒傷疾病本身原因或治療性因素導致的出血外，均無器官組織出血；創面均順利愈合，植皮成活率、供區創面完全愈合時間差異均無統計學意義。該結果提示燒傷患者標準化 VTE 預防方案在有效預防靜脈血栓發生的同時，不會導致患者器官組織出血或者影響術后植皮成活以及創面愈合，保證了患者的安全。
根據標準化 VTE 預防方案，我們對血栓風險較高者選擇藥物和/或間歇性充氣加壓泵處理。目前研究主要采用藥物（如低分子肝素）預防燒傷患者靜脈血栓，結果顯示速碧林預防靜脈血栓有效，且不會影響植皮區創面的愈合[11-14]。而有關間歇性充氣加壓泵在燒傷患者中的應用研究相對較少，但現有研究肯定了其對燒傷患者 DVT 的預防作用[15-17]。該裝置預防 DVT 的機制：① 通過周期性加壓和減壓作用，加速下肢靜脈血液流動速度，同時預防凝血因子和血小板的聚集以及對血管內膜的黏附作用，從而預防靜脈血栓形成[18]；② 增加纖溶酶原溶解系統的激活，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子的釋放，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓的作用[19]。但本研究尚未明確間歇性充氣加壓泵對創面愈合的影響，有待進一步探討。速碧林，即低分子肝素鈣注射液，其主要成分為低分子肝素，主要作用機制是阻止凝血因子 Xa 凝血酶功能，能刺激 VEGF 釋放纖溶酶原活化物和組織因子凝血途徑抑制物，同時不被血小板Ⅳ因子中和，不影響血小板的聚集功能，有間接溶解已形成血栓的協同作用[20]，且對凝血和纖溶系統作用小，具有活血作用高效、分子量小、吸收率高，對凝血時間無明顯影響（與利伐沙班等[21]其他抗凝藥物相比）等優點，因而已被美國胸科醫師協會認定為標準的預防性抗凝藥物[22]。
綜上述，燒傷患者標準化 VTE 預防方案能有效預防燒傷患者靜脈血栓的發生，不會導致器官組織出血或影響創面植皮成活以及創面愈合。但本研究時間較短，樣本量較少，有待進行多中心研究，進一步證實該方案的安全性與有效性。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同種疾病在不同部位和階段的表現。據統計，歐洲癥狀性 VTE 發生率為 150 萬例/年、美國 60 萬例/年，每年因 PE 死亡的患者分別達 435 000 例和 296 370 例[1]。PE 因發病率高、死亡率高及漏診率高，被列為繼心肌梗死和腦卒中之后第 3 位常見心血管疾病[2]。VTE 除病死率較高外，也可致靜脈功能不全和慢性肺動脈高壓等嚴重并發癥，導致額外醫療支出。但研究已證實 VTE 是最可能預防的致死性疾病[3]。
燒傷是指由于各種熱力因素（如火焰、熱液、熱蒸汽、電力、熱金屬物質等）引起的組織損傷，是生活中常見的意外傷害。燒傷患者由于創面大量滲液、劇烈疼痛、患肢植皮手術、長期臥床、反復靜脈穿刺等因素，同時存在血液高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管損傷這三大 VTE 的高危因素，屬于 VTE 的高危人群。有研究報道，燒傷患者發生 DVT 風險是非燒傷患者的 3.5 倍，年齡、燒傷面積、下肢燒傷、創面感染等為其獨立危險因素[4]。不同文獻報道的燒傷患者 DVT 發生率介于 1%～23.7%，PE 發生率最高為 3.3%[5-9]。燒傷患者發生 VTE 后，輕者影響康復進程及后期功能恢復，嚴重者可直接導致死亡。
目前，國內外針對內、外科患者 VTE 的發生已有各種預防方案，但尚無針對燒傷患者的指南。為此，在國內、外靜脈血栓防治指南的基礎上，我們制定了燒傷專科的標準化 VTE 預防方案，經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，2018 年開始用于臨床。本研究通過與傳統預防方式進行比較，探討標準化 VTE 預防方案的可行性、療效以及優勢，旨在為燒傷患者預防 VTE 提供更優方案。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為燒傷的患者，包括熱液燙傷、火焰燒傷、電弧光燒傷、化學燒傷和電擊傷等；② 住院時間≥3 d；③ 年齡≥18 歲。排除不愿意配合研究者。以 2018 年 1 月—9 月 64 例接受標準化 VTE 預防方案的患者為試驗組，2017 年 4 月—12 月 59 例接受傳統主、被動運動預防 VTE 方案的患者為對照組。
1.2 一般資料
試驗組：男 48 例，女 16 例；年齡 18～81 歲，平均 42.5 歲。民族：漢族 61 例，少數民族 3 例。婚姻狀況：未婚 6 例，已婚 54 例，其他 4 例。文化程度：小學及以下 24 例，中學 36 例，大專及以上 4 例。職業：無業 8 例，工農 35 例，職員 13 例，其他 8 例。損傷類型：燒傷 37 例，燙傷 12 例，電擊傷 15 例。損傷部位：頭面部 18 例，軀干 17 例，四肢 12 例，全身多處 17 例。燒傷面積為 31.76%±26.19%，手術次數為（2.38±2.16）次，住院時間（50.67±39.87）d。
對照組：男 44 例，女 15 例；年齡 19～61 歲，平均 42.9 歲。民族：漢族 57 例，少數民族 2 例。婚姻狀況：未婚 10 例，已婚 48 例，其他 1 例。文化程度：小學及以下 18 例，中學 32 例，大專及以上 9 例。職業：無業 8 例，工農 27 例，職員 10 例，其他 14 例。損傷類型：燒傷 41 例，燙傷 13 例，電擊傷 5 例。損傷部位：頭面部 14 例，軀干 14 例，四肢 14 例，全身多處 17 例。燒傷面積為 27.78%±26.51%，手術次數為（1.92±2.59）次，住院時間（38.20±49.97）d。
兩組患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、損傷類型及部位、燒傷面積、手術次數和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 VTE 預防方案
對照組：采用傳統主、被動運動方案。患者在床上行股四頭肌收縮與舒張，足背伸、背屈以及向左、向右轉圈旋轉，下肢抬高等運動，每日 3 次，每次持續 20 min。在病情允許情況下，鼓勵患者盡早下床活動。
試驗組：采用標準化 VTE 預防方案。首先，參照美國胸科醫師協會頒布的抗栓治療和血栓預防指南（第九版）[10]推薦的 Caprini 血栓風險評估量表進行評分，評估患者血栓風險。本組患者 VTE 評分為（4.20±2.16）分，其中血栓風險極低危 19 例、低危 13 例、中危 22 例和高危 10 例。然后，結合患者是否存在下肢燒傷創面，選擇不同預防措施。血栓風險極低危及低危者，單純行主、被動運動，具體方式參照對照組。中危者，如無下肢創面，采用間歇式充氣加壓裝置；如有下肢創面，給予速碧林，每天 1 次，每次 0.3 mL。高危者，如無下肢創面，給予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）聯合間歇式充氣加壓裝置，如有下肢創面僅給予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）。每日復評患者 Caprini 血栓風險得分，如患者血栓風險等級發生改變，預防措施隨之調整。
1.4 療效評價指標
1.4.1 VTE 發生率
科室成立靜脈血栓小組，包括 2 名醫生和 7 名護理人員，研究開始前接受系統培訓，統一 VTE 篩查標準。篩查時間點：入院后 3 d、術后第 3 天、出院時以及有 VTE 癥狀時。篩查標準：①DVT（含肌間血栓）評估：極低危及低危者首先行 D-二聚體（D-dimer）監測，如陰性則排除，陽性則行下肢靜脈超聲檢查確定；中危及高危者首先行下肢靜脈超聲檢查，陽性者則進行治療，如為陰性再次下肢靜脈超聲檢查，確定為陽性者則治療，陰性者繼續加強觀察。② 可疑 PE：低危和中危者行 D-dimer 監測，陰性則排除，陽性則行 CT 肺動脈造影，如仍為陽性即確診并治療；高危者行 CT 肺動脈造影，陰性則排除，陽性則進行治療。
記錄各時間點 DVT 及 PE 例數，按照以下公式計算兩組 VTE 發生率， VTE 發生率=VTE 發生例數（DVT 及 PE 例數總和）/總例數×100%。
1.4.2 組織器官出血
記錄住院期間由于使用速碧林或間歇式充氣加壓裝置導致的出血患者例數，包括傷口自發出血（排除燒傷本身疾病原因或創面換藥等）、鼻出血等。對于組織器官出血由燒傷外科及心血管外科臨床專家共同判定。
1.4.3 植皮成活率及供區創面完全愈合時間
由于本研究患者均接受了 1 次以上手術，故該指標以第 1 次自體皮移植術后為觀察點。植皮成活率=植皮區皮膚成活例數/總例數×100%。創面完全愈合標準為創面閉合、上皮完全覆蓋。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
住院期間，試驗組 1 例（1.56%）、對照組 6 例（10.17%）患者發生 VTE，試驗組 VTE 發生率明顯低于對照組（χ2=–2.05，P=0.04）。兩組患者均無組織器官出血發生。試驗組植皮成活率為 89.06%（57/64）、對照組為 91.53%（54/59），差異無統計學意義（χ2=0.21，P=0.65）；試驗組供區創面完全愈合時間為（11.78±3.08）d，對照組為（11.66±2.30）d，差異無統計學意義（t=–0.22，P=0.83）。
3 討論
燒傷患者 VTE 發生率較高，本研究對照組 VTE 發生率為 10.17%、試驗組為 1.56%。與國內外研究報道的燒傷患者 VTE 發生率（1%～23.7%）[5-9]有一定差異，分析可能與研究時間、研究單位、研究單位是否采取了 VTE 預防措施等有關。但該數據也再次提示燒傷患者 VTE 發生率較高，需引起醫護人員高度重視。本研究中采取標準化 VTE 預防方案后，試驗組仍有 1 例發生 DVT。該患者 31 歲，診斷為電擊傷，Caprini 血栓風險評估量表得分為 5 分，血栓風險為中危，由于患者入院后在急診氣管切開手術過程中發生了呼吸、心跳驟停，回病房后一直處于昏迷狀態，實驗室檢查提示凝血酶原時間為 14.9 s、血小板為 78×109/L，綜合考慮患者病情僅采取常規床上被動運動以預防 VTE。因此，該例患者發生 VTE 可能與其無法主動運動，且考慮到出血風險而未行機械或藥物預防等因素有關。
標準化 VTE 預防方案首先強調了靜脈血栓的評估，通過 Caprini 血栓風險評估量表，將燒傷患者靜脈血栓風險分為極低危、低危、中危和高危；然后，根據風險等級分別采取階梯式預防措施，包括主被動運動、間歇式充氣加壓裝置或藥物預防。本研究結果顯示對照組 VTE 發生率顯著高于試驗組，提示我們擬定的標準化 VTE 方案對預防燒傷患者靜脈血栓有效。此外，對燒傷患者而言，創面能否早期覆蓋并愈合，直接影響到患者病情的發展、預后及轉歸。本研究兩組患者住院期間，排除燒傷疾病本身原因或治療性因素導致的出血外，均無器官組織出血；創面均順利愈合，植皮成活率、供區創面完全愈合時間差異均無統計學意義。該結果提示燒傷患者標準化 VTE 預防方案在有效預防靜脈血栓發生的同時，不會導致患者器官組織出血或者影響術后植皮成活以及創面愈合，保證了患者的安全。
根據標準化 VTE 預防方案，我們對血栓風險較高者選擇藥物和/或間歇性充氣加壓泵處理。目前研究主要采用藥物（如低分子肝素）預防燒傷患者靜脈血栓，結果顯示速碧林預防靜脈血栓有效，且不會影響植皮區創面的愈合[11-14]。而有關間歇性充氣加壓泵在燒傷患者中的應用研究相對較少，但現有研究肯定了其對燒傷患者 DVT 的預防作用[15-17]。該裝置預防 DVT 的機制：① 通過周期性加壓和減壓作用，加速下肢靜脈血液流動速度，同時預防凝血因子和血小板的聚集以及對血管內膜的黏附作用，從而預防靜脈血栓形成[18]；② 增加纖溶酶原溶解系統的激活，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子的釋放，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓的作用[19]。但本研究尚未明確間歇性充氣加壓泵對創面愈合的影響，有待進一步探討。速碧林，即低分子肝素鈣注射液，其主要成分為低分子肝素，主要作用機制是阻止凝血因子 Xa 凝血酶功能，能刺激 VEGF 釋放纖溶酶原活化物和組織因子凝血途徑抑制物，同時不被血小板Ⅳ因子中和，不影響血小板的聚集功能，有間接溶解已形成血栓的協同作用[20]，且對凝血和纖溶系統作用小，具有活血作用高效、分子量小、吸收率高，對凝血時間無明顯影響（與利伐沙班等[21]其他抗凝藥物相比）等優點，因而已被美國胸科醫師協會認定為標準的預防性抗凝藥物[22]。
綜上述，燒傷患者標準化 VTE 預防方案能有效預防燒傷患者靜脈血栓的發生，不會導致器官組織出血或影響創面植皮成活以及創面愈合。但本研究時間較短，樣本量較少，有待進行多中心研究，進一步證實該方案的安全性與有效性。