引用本文： 趙民, 吳金英, 袁作雄, 田德虎, 邵新中, 李大村, 李建峰, 劉井達, 趙亮, 李海雷, 王小磊. 前臂橈背側穿支皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 586-589. doi: 10.7507/1002-1892.201901057 復制
前臂橈背側皮膚是交臂皮瓣修復手指皮膚缺損的傳統供區[1-6]，交臂皮瓣需 4 周斷蒂，長時間雙前臂固定，患者生活不能自理，嚴重影響生活質量，另外常有不同程度炎癥及滲出。手指皮膚缺損常伴有肌腱、神經損傷及骨折，修復后需特殊指位固定，如選擇交臂皮瓣修復進一步增加了護理難度，同時也增加了關節僵硬、感染等手術并發癥的發生風險。因此，許多學者采用游離皮瓣技術修復手指皮膚缺損[7-14]。我們在對前臂橈背側骨間后動脈穿支解剖學研究的基礎上，于 2017 年 1 月—2018 年 5 月，采用逆行解剖血管穿支技術[15]，在前臂橈背側傳統皮瓣供區游離移植穿支皮瓣修復伴肌腱、神經損傷及骨折的手指皮膚缺損 26 例，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 5 例；年齡 19～56 歲，平均 26.6 歲。致傷原因：切割傷 16 例，擠壓傷 10 例。損傷指別：拇指 6 例，示指 8 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 3 例。其中指背側 6 例，指側方 6 例，指掌側 14 例。創面均伴肌腱及骨外露，其中 16 例肌腱、神經損傷需手術修復，10 例指骨骨折需克氏針固定。清創后手指皮膚缺損范圍為 2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm。受傷至入院時間為 30 min～4 h，平均 1.5 h。急診行皮瓣修復手術 24 例，受傷至手術時間為 1～6 h，平均 3.5 h；亞急診手術 2 例，分別為傷后 2、3 d 手術。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，患肢外展平放于手術臺，肘關節屈曲 45°，前臂旋前，手指、腕關節伸直，使前臂橈背側向上，與手術臺平行。在橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線中點附近 1 cm 內，采用手持超聲多普勒血流探測儀探測骨間后動脈皮膚穿支，并標記。皮瓣設計：以前臂橈背側骨間后動脈皮膚穿支穿出點為中心點，以橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線為軸心線，根據手指皮膚缺損面積適當放大 0.3～0.5 cm 設計皮瓣，皮瓣長軸與軸心線一致。其中，4 例手指掌側伴指腹皮膚缺損者設計帶前臂外側皮神經的皮瓣。
臂叢阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。首先，常規清創后，修復合并的肌腱、神經及血管損傷，固定骨折。① 受區準備：分離受區供吻合的指動脈、指背靜脈或指掌側皮下靜脈，指腹皮膚缺損者同時分離供吻合的指神經。② 皮瓣切取：先切開皮瓣橈側緣，在前臂背側深筋膜下分離并向尺側牽開皮瓣，顯露橈側伸腕肌及指伸肌肌間隔，尋找骨間后動脈皮膚穿支。確認該穿支存在后，切開皮瓣上緣皮膚，在深筋膜淺層分離前臂外側皮神經或前臂后皮神經，向近端分離 1 cm 后切斷備用。切開皮瓣尺側緣及下緣皮膚，于深筋膜下游離皮瓣。沿血管蒂分離，保留血管蒂周圍 1 mm 左右肌間隔，防止血管蒂損傷，沿途結扎血管蒂至肌肉及骨膜血管分支。其中指掌側 4 例皮膚缺損位于指根部，需解剖分離血管蒂至骨間后動脈主干，注意保護與骨間后動脈伴行的骨間后神經，以增加供吻合的血管蒂動脈周徑。松止血帶止血，觀察皮瓣血供情況，皮瓣充分充血后斷蒂。本組皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。將皮瓣移至手指受區，縫合固定數針。將皮瓣內的前臂外側皮神經或前臂后皮神經與指神經殘端吻合，皮瓣內的骨間后動脈穿支與指動脈端端吻合，皮瓣內的骨間后動脈穿支伴行靜脈與指背靜脈或指掌側皮下靜脈端端吻合；動、靜脈吻合比例 1∶1（24 例）或 1∶2（2 例）。松止血帶觀察皮瓣血運，確定血運良好后縫合修復創面。供區徹底止血，4-0 可吸收縫合線縫合皮下組織，肌間隔安置負壓引流管 1 根，4-0 無損傷縫合線皮內縫合直接閉合供區創面。
1.3 術后處理
術后 10 例伴屈肌腱損傷并手術修復者采用手休息位石膏固定，其余患者均采用手功能位石膏固定。患者絕對臥床 1 周，常規抗感染及抗凝治療，密切觀察皮瓣血供情況。合并肌腱、神經及骨折者術后石膏固定 4 周，其余患者固定 2 周。供區引流管 48 h 內拆除。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 4～12 個月，平均 7 個月。其中，24 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣遠端部分壞死，壞死面積約為皮瓣面積的 1/5，經清創換藥治療后創面瘢痕愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。皮瓣外形滿意，不臃腫，無明顯色素沉著，質地柔軟。術后 4 個月皮瓣兩點辨別覺為 5～10 mm，平均 8 mm；皮瓣感覺恢復 S3。前臂橈背側供區遺留線樣瘢痕，無瘢痕攣縮。前臂無骨筋膜室綜合征發生，無肌疝。見圖 1。
圖1
患者，男，30 歲，左中指指腹皮膚缺損
a. 術前創面外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 1 年皮瓣正面觀；f. 術后 1 年皮瓣側面觀；g. 術后 1 年前臂供區外觀
Figure1. A 30-year-old male patient with skin defect of the left middle fingera. Skin defect before operation; b. Design of the perforator flap before operation; c. The flap dissection during operation; d. The appearance of flap at immediate after operation; e. The anterior appearance of flap at 1 year after operation; f. The lateral appearance of flap at 1 year after operation; g. The appearance of the donor site of forearm at 1 year after operation
3 討論
3.1 皮瓣解剖學基礎及設計
前臂橈背側中段在橈骨 Lister 結節及肱骨外側髁連線中點恒定存在一指伸肌及橈側腕伸肌肌間隙穿支。該穿支多為骨間后動脈橈側分支，少數情況下為橈動脈返動脈的分支[16-18]，穿出深筋膜點外徑約 0.6 mm，自起始處以 30° 角斜向前上方走行，有 2 條伴行靜脈，可分離長度為（4.12±0.26） cm，起始處外徑為（0.91±0.07）mm。動脈穿出深筋膜后分為升支及降支，營養前臂橈背側中段皮膚。因此可以該動脈穿出點為中心、以橈骨 Lister 結節及肱骨外側髁連線為軸心線設計穿支游離皮瓣。在深筋膜下分離解剖皮瓣，逆行解剖分離該肌間隙動脈穿支，最長可達 4 cm。該動脈及伴行靜脈血管與指動脈、指背或指掌側皮下靜脈相當，可直接端端吻合，皮瓣寬度一般不超過 3 cm，可采用皮內縫合直接縫合閉合供區創面。前臂橈背側皮膚為前臂后神經及前臂外側皮神經支配，皮瓣用于修復指腹皮膚缺損時可攜帶該神經分支。
3.2 皮瓣優缺點
優點：① 皮瓣薄，質地與手指皮膚相近，可攜帶前臂后神經或前臂外側皮神經分支；② 可修復手指各部位的皮膚缺損，包括手指近節、中節、末節掌背側及側方較大面積皮膚缺損；③ 前臂橈背側穿支皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損，手術在同一術野進行；④ 骨間后動脈橈側支為非主干血管，切取后對前臂及手部血供影響小；⑤ 相對于交臂皮瓣，病程短，不需二期斷蒂，可提升患者的生活質量及減少感染、關節僵硬等手術并發癥；⑥ 穿支入皮點恒定，血管蒂長，為肌間隔穿支，采用逆行解剖血管穿支技術[15]分離解剖血管蒂操作簡便。
缺點：① 前臂橈背側穿支皮瓣血管蒂動脈及伴行靜脈周徑細小，游離及吻合難度較大，對術者顯微外科血管吻合技術要求較高；② 帶神經移植時可造成前臂后外側感覺障礙；③ 皮瓣位于暴露區，為了能一期皮內縫合，皮瓣寬度不能超過 3 cm，難以修復脫套傷所致的較大范圍手指皮膚缺損。
3.3 手術注意事項
① 術前標記皮瓣軸心線，即橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線。然后采用手持超聲多普勒血流探測儀，在該連線中點附近探測骨間后動脈橈側分支皮膚穿出點，該點多位于以連線中點為圓心、半徑 1 cm 的圓圈內。值得注意的是，該穿支多為斜行向后外下走行，有時超聲多普勒探測最響點可能為穿支入皮點以近，據此設計的皮瓣往往靠近近端，偏離真正的皮支入皮點。因此術中應先切開皮瓣橈側緣，自指伸肌及橈側伸腕肌肌間隔確認骨間后動脈橈側支穿支入皮點后，適當調整皮瓣位置。
② 皮瓣解剖逆行分離顯露骨間后動脈橈側支穿支時不應在皮瓣尺側緣進入，因為指伸肌及橈側伸腕肌肌間隔與橈側伸腕肌結合疏松，但與指伸肌肌腹結合緊密，不易分離顯露。確認骨間后動脈橈側支穿支及據此調整皮瓣位置后，切開皮瓣上下緣。
③ 高偉陽等[16-17]認為骨間后動脈橈側支穿支動脈伴行靜脈細小脆弱，不易吻合，主張采用皮瓣淺表靜脈吻合。我們通過本組患者及既往解剖研究[10]發現，骨間后動脈橈側支穿支動脈伴行靜脈周徑為（0.94±0.05）mm，與手指指背靜脈或掌側皮下靜脈周徑更相似，吻合伴行靜脈可充分完整皮瓣的靜脈回流，因此不建議吻合皮瓣的淺表靜脈。
④ 術中如需較長血管蒂或血管蒂動脈周徑較小時，可沿骨間后動脈橈側支穿支分離至骨間后動脈主干，注意分離并保護伴行骨間后神經，避免損傷。
⑤ 皮瓣位于前臂橈背側，為前臂暴露區，為避免影響供區美觀，需盡量一期閉合創面，采用皮內縫合方法，以使后期僅遺留線樣瘢痕。皮瓣寬度不應超過 3 cm，以避免供區閉合困難以及強行閉合引起骨筋膜室綜合征等并發癥發生風險。
綜上述，前臂橈背側皮膚薄，采用逆行解剖血管穿支技術分離解剖前臂橈背側骨間后動脈橈側支穿支皮瓣，游離移植修復手指皮膚缺損，相對于交臂皮瓣縮短了病程，降低了供區損害，可明顯提升患者生活質量。
前臂橈背側皮膚是交臂皮瓣修復手指皮膚缺損的傳統供區[1-6]，交臂皮瓣需 4 周斷蒂，長時間雙前臂固定，患者生活不能自理，嚴重影響生活質量，另外常有不同程度炎癥及滲出。手指皮膚缺損常伴有肌腱、神經損傷及骨折，修復后需特殊指位固定，如選擇交臂皮瓣修復進一步增加了護理難度，同時也增加了關節僵硬、感染等手術并發癥的發生風險。因此，許多學者采用游離皮瓣技術修復手指皮膚缺損[7-14]。我們在對前臂橈背側骨間后動脈穿支解剖學研究的基礎上，于 2017 年 1 月—2018 年 5 月，采用逆行解剖血管穿支技術[15]，在前臂橈背側傳統皮瓣供區游離移植穿支皮瓣修復伴肌腱、神經損傷及骨折的手指皮膚缺損 26 例，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 5 例；年齡 19～56 歲，平均 26.6 歲。致傷原因：切割傷 16 例，擠壓傷 10 例。損傷指別：拇指 6 例，示指 8 例，中指 6 例，環指 3 例，小指 3 例。其中指背側 6 例，指側方 6 例，指掌側 14 例。創面均伴肌腱及骨外露，其中 16 例肌腱、神經損傷需手術修復，10 例指骨骨折需克氏針固定。清創后手指皮膚缺損范圍為 2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm。受傷至入院時間為 30 min～4 h，平均 1.5 h。急診行皮瓣修復手術 24 例，受傷至手術時間為 1～6 h，平均 3.5 h；亞急診手術 2 例，分別為傷后 2、3 d 手術。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，患肢外展平放于手術臺，肘關節屈曲 45°，前臂旋前，手指、腕關節伸直，使前臂橈背側向上，與手術臺平行。在橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線中點附近 1 cm 內，采用手持超聲多普勒血流探測儀探測骨間后動脈皮膚穿支，并標記。皮瓣設計：以前臂橈背側骨間后動脈皮膚穿支穿出點為中心點，以橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線為軸心線，根據手指皮膚缺損面積適當放大 0.3～0.5 cm 設計皮瓣，皮瓣長軸與軸心線一致。其中，4 例手指掌側伴指腹皮膚缺損者設計帶前臂外側皮神經的皮瓣。
臂叢阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。首先，常規清創后，修復合并的肌腱、神經及血管損傷，固定骨折。① 受區準備：分離受區供吻合的指動脈、指背靜脈或指掌側皮下靜脈，指腹皮膚缺損者同時分離供吻合的指神經。② 皮瓣切取：先切開皮瓣橈側緣，在前臂背側深筋膜下分離并向尺側牽開皮瓣，顯露橈側伸腕肌及指伸肌肌間隔，尋找骨間后動脈皮膚穿支。確認該穿支存在后，切開皮瓣上緣皮膚，在深筋膜淺層分離前臂外側皮神經或前臂后皮神經，向近端分離 1 cm 后切斷備用。切開皮瓣尺側緣及下緣皮膚，于深筋膜下游離皮瓣。沿血管蒂分離，保留血管蒂周圍 1 mm 左右肌間隔，防止血管蒂損傷，沿途結扎血管蒂至肌肉及骨膜血管分支。其中指掌側 4 例皮膚缺損位于指根部，需解剖分離血管蒂至骨間后動脈主干，注意保護與骨間后動脈伴行的骨間后神經，以增加供吻合的血管蒂動脈周徑。松止血帶止血，觀察皮瓣血供情況，皮瓣充分充血后斷蒂。本組皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。將皮瓣移至手指受區，縫合固定數針。將皮瓣內的前臂外側皮神經或前臂后皮神經與指神經殘端吻合，皮瓣內的骨間后動脈穿支與指動脈端端吻合，皮瓣內的骨間后動脈穿支伴行靜脈與指背靜脈或指掌側皮下靜脈端端吻合；動、靜脈吻合比例 1∶1（24 例）或 1∶2（2 例）。松止血帶觀察皮瓣血運，確定血運良好后縫合修復創面。供區徹底止血，4-0 可吸收縫合線縫合皮下組織，肌間隔安置負壓引流管 1 根，4-0 無損傷縫合線皮內縫合直接閉合供區創面。
1.3 術后處理
術后 10 例伴屈肌腱損傷并手術修復者采用手休息位石膏固定，其余患者均采用手功能位石膏固定。患者絕對臥床 1 周，常規抗感染及抗凝治療，密切觀察皮瓣血供情況。合并肌腱、神經及骨折者術后石膏固定 4 周，其余患者固定 2 周。供區引流管 48 h 內拆除。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 4～12 個月，平均 7 個月。其中，24 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣遠端部分壞死，壞死面積約為皮瓣面積的 1/5，經清創換藥治療后創面瘢痕愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。皮瓣外形滿意，不臃腫，無明顯色素沉著，質地柔軟。術后 4 個月皮瓣兩點辨別覺為 5～10 mm，平均 8 mm；皮瓣感覺恢復 S3。前臂橈背側供區遺留線樣瘢痕，無瘢痕攣縮。前臂無骨筋膜室綜合征發生，無肌疝。見圖 1。
圖1
患者，男，30 歲，左中指指腹皮膚缺損
a. 術前創面外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 1 年皮瓣正面觀；f. 術后 1 年皮瓣側面觀；g. 術后 1 年前臂供區外觀
Figure1. A 30-year-old male patient with skin defect of the left middle fingera. Skin defect before operation; b. Design of the perforator flap before operation; c. The flap dissection during operation; d. The appearance of flap at immediate after operation; e. The anterior appearance of flap at 1 year after operation; f. The lateral appearance of flap at 1 year after operation; g. The appearance of the donor site of forearm at 1 year after operation
3 討論
3.1 皮瓣解剖學基礎及設計
前臂橈背側中段在橈骨 Lister 結節及肱骨外側髁連線中點恒定存在一指伸肌及橈側腕伸肌肌間隙穿支。該穿支多為骨間后動脈橈側分支，少數情況下為橈動脈返動脈的分支[16-18]，穿出深筋膜點外徑約 0.6 mm，自起始處以 30° 角斜向前上方走行，有 2 條伴行靜脈，可分離長度為（4.12±0.26） cm，起始處外徑為（0.91±0.07）mm。動脈穿出深筋膜后分為升支及降支，營養前臂橈背側中段皮膚。因此可以該動脈穿出點為中心、以橈骨 Lister 結節及肱骨外側髁連線為軸心線設計穿支游離皮瓣。在深筋膜下分離解剖皮瓣，逆行解剖分離該肌間隙動脈穿支，最長可達 4 cm。該動脈及伴行靜脈血管與指動脈、指背或指掌側皮下靜脈相當，可直接端端吻合，皮瓣寬度一般不超過 3 cm，可采用皮內縫合直接縫合閉合供區創面。前臂橈背側皮膚為前臂后神經及前臂外側皮神經支配，皮瓣用于修復指腹皮膚缺損時可攜帶該神經分支。
3.2 皮瓣優缺點
優點：① 皮瓣薄，質地與手指皮膚相近，可攜帶前臂后神經或前臂外側皮神經分支；② 可修復手指各部位的皮膚缺損，包括手指近節、中節、末節掌背側及側方較大面積皮膚缺損；③ 前臂橈背側穿支皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損，手術在同一術野進行；④ 骨間后動脈橈側支為非主干血管，切取后對前臂及手部血供影響小；⑤ 相對于交臂皮瓣，病程短，不需二期斷蒂，可提升患者的生活質量及減少感染、關節僵硬等手術并發癥；⑥ 穿支入皮點恒定，血管蒂長，為肌間隔穿支，采用逆行解剖血管穿支技術[15]分離解剖血管蒂操作簡便。
缺點：① 前臂橈背側穿支皮瓣血管蒂動脈及伴行靜脈周徑細小，游離及吻合難度較大，對術者顯微外科血管吻合技術要求較高；② 帶神經移植時可造成前臂后外側感覺障礙；③ 皮瓣位于暴露區，為了能一期皮內縫合，皮瓣寬度不能超過 3 cm，難以修復脫套傷所致的較大范圍手指皮膚缺損。
3.3 手術注意事項
① 術前標記皮瓣軸心線，即橈骨莖突 Lister 結節與肱骨外側髁連線。然后采用手持超聲多普勒血流探測儀，在該連線中點附近探測骨間后動脈橈側分支皮膚穿出點，該點多位于以連線中點為圓心、半徑 1 cm 的圓圈內。值得注意的是，該穿支多為斜行向后外下走行，有時超聲多普勒探測最響點可能為穿支入皮點以近，據此設計的皮瓣往往靠近近端，偏離真正的皮支入皮點。因此術中應先切開皮瓣橈側緣，自指伸肌及橈側伸腕肌肌間隔確認骨間后動脈橈側支穿支入皮點后，適當調整皮瓣位置。
② 皮瓣解剖逆行分離顯露骨間后動脈橈側支穿支時不應在皮瓣尺側緣進入，因為指伸肌及橈側伸腕肌肌間隔與橈側伸腕肌結合疏松，但與指伸肌肌腹結合緊密，不易分離顯露。確認骨間后動脈橈側支穿支及據此調整皮瓣位置后，切開皮瓣上下緣。
③ 高偉陽等[16-17]認為骨間后動脈橈側支穿支動脈伴行靜脈細小脆弱，不易吻合，主張采用皮瓣淺表靜脈吻合。我們通過本組患者及既往解剖研究[10]發現，骨間后動脈橈側支穿支動脈伴行靜脈周徑為（0.94±0.05）mm，與手指指背靜脈或掌側皮下靜脈周徑更相似，吻合伴行靜脈可充分完整皮瓣的靜脈回流，因此不建議吻合皮瓣的淺表靜脈。
④ 術中如需較長血管蒂或血管蒂動脈周徑較小時，可沿骨間后動脈橈側支穿支分離至骨間后動脈主干，注意分離并保護伴行骨間后神經，避免損傷。
⑤ 皮瓣位于前臂橈背側，為前臂暴露區，為避免影響供區美觀，需盡量一期閉合創面，采用皮內縫合方法，以使后期僅遺留線樣瘢痕。皮瓣寬度不應超過 3 cm，以避免供區閉合困難以及強行閉合引起骨筋膜室綜合征等并發癥發生風險。
綜上述，前臂橈背側皮膚薄，采用逆行解剖血管穿支技術分離解剖前臂橈背側骨間后動脈橈側支穿支皮瓣，游離移植修復手指皮膚缺損，相對于交臂皮瓣縮短了病程，降低了供區損害，可明顯提升患者生活質量。
