引用本文： 孫海忠, 韋標方. 髖關節外科脫位打壓植骨術與髓芯減壓支撐植骨術治療 ARCO Ⅲ期股骨頭缺血性壞死療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 531-536. doi: 10.7507/1002-1892.201901047 復制
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）好發于 30～50 歲青壯年人群[1]，是髖關節致殘的重要原因之一。患病后如未得到系統有效的治療，80% 患者將在 1～4 年內出現股骨頭變形、塌陷[2]，塌陷后股骨頭關節面不光滑，軟骨磨損加快，髖關節失去穩定性，將迅速進入骨關節炎期，發生不可逆轉的病理及結構變化，最終只能選擇人工關節置換治療。因此，股骨頭塌陷是一個重要的病程節點。臨床近中期隨訪結果表明，股骨頭塌陷前行保髖術式干預能獲得較好預后，有效延緩壞死病程[3-4]。但大量患者初次就診時股骨頭已出現塌陷，目前對于已發生塌陷的股骨頭是否具有保頭價值仍存有爭議[5-6]。自 2013 年我院對已發生股骨頭塌陷且有保髖意愿的 ANFH 患者，分別采用經髖關節外科脫位打壓植骨術或髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療。現回顧患者臨床資料，總結兩種術式治療已發生塌陷的國際骨循環研究會（ARCO）Ⅲ期 ANFH 的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡 18～45 歲；② 參照 2007 年中華醫學會骨科學分會關節外科學組提出的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議[7]，確診為非創傷性 ANFH；③ 根據 1993 年 ARCO 提出的國際分期標準[8]，分期為ⅢA、ⅢB 期的 ANFH；④ 采用經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術，或髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療；⑤ 術前影像學檢查與手術間隔時間未超過 1 周；⑥ 患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 股骨頭塌陷或髖關節疼痛時間超過 6 個月；② 妊娠期或哺乳期患者；③ 臨床、影像學資料不全者；④ 合并嚴重內科疾患或精神疾病患者。
2013 年 10 月—2016 年 4 月，共 156 例（193 髖）非創傷性 ANFH 患者行保髖手術，其中 60 例（69 髖）患者符合選擇標準納入研究。其中，24 例（28 髖）行經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療（A 組），36 例（41 髖）行髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療（B 組）。本研究通過臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 6 例；年齡 18～45 歲，平均 35.7 歲。單髖 20 例，其中左髖 7 例、右髖 13 例；雙髖 4 例。ANFH 類型：激素性 15 髖，酒精性 9 髖，特發性 4 髖。ARCO 分期：ⅢA 期 12 髖、ⅢB 期 16 髖。病程 1～6 個月，平均 4.3 個月。術前髖關節 Harris 評分[9]為（68.8±3.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.1±0.6）分。
B 組：男 26 例，女 10 例；年齡 19～43 歲，平均 36.2 歲。單髖 31 例，其中左髖 13 例、右髖 18 例；雙髖 5 例。ANFH 類型：激素性 20 髖，酒精性 15 髖，特發性 6 髖。ARCO 分期：ⅢA 期 17 髖、ⅢB 期 24 髖。病程 1～6 個月，平均 4.4 個月。術前髖關節 Harris 評分為（69.3±4.1）分，VAS 評分為（4.3±0.6）分。
兩組患者性別構成、年齡、側別、ANFH 類型及分期、病程以及術前髖關節 Harris 評分、VAS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。A 組：于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取側臥位。作 Kocher-Langenbeck 切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，大腿內旋后行大轉子截骨，并獲取適量松質骨備用；注意保護大轉子窩處軟組織，以防損傷旋股內側動脈深支。將所截大轉子及肌肉組織推向前方，分離關節囊周圍肌肉，顯露關節囊前部、上部和后上部；之后呈 Z 形在關節囊的股骨頸內側附麗處切開并延長，在髖臼交界處向后方切開股骨頭后上方的關節囊，極度屈曲外旋髖關節，脫出股骨頭。直視下觀察股骨頭塌陷部位及關節軟骨情況，于頭頸處作約 2 cm×2 cm 開窗，充分刮除壞死骨及硬化骨，殘留空腔填充同側髂骨內、外板間松質骨及同種異體骨（上海瑞邦生物材料有限公司），打壓夯實并撐起塌陷的軟骨面，使塌陷皺褶的軟骨形態基本恢復正常，開窗皮質骨原位覆蓋，必要時給予螺釘固定（本組 9 例）。手術過程中，用生理鹽水紗布覆蓋股骨頭區，保持股骨頭濕潤。復位股骨頭，檢查髖關節活動，確定無受限及撞擊后縫合關節囊，大轉子截骨處復位后以 3 枚 Herbert 螺釘呈“品”字形固定后關閉切口。
B 組：麻醉方法同 A 組，患者取平臥位，患髖墊高。取大轉子下長 6～8 cm 縱切口，暴露骨皮質，C 臂 X 線機透視下沿股骨頸打入 1 枚 2 mm 導針（打入方向為髖關節正位及蛙位 X 線片均提示為壞死區中央處），然后使用直徑 10 mm 空心鉆沿導針方向制備骨隧道至股骨頭軟骨下 3～5 mm，沿骨隧道盡量清除股骨頭壞死區死骨，沖洗。取同側髂骨內、外板間松質骨及同種異體骨（上海瑞邦生物材料有限公司），沿骨隧道填塞至清除壞死骨后遺留的空腔，自制植骨棒打壓夯實，并盡量糾正塌陷的股骨頭，植入相應長度（需跨過股骨頭內硬化帶）及直徑的同種異體腓骨（上海瑞邦生物材料有限公司），可吸收螺釘擠壓、固定腓骨后關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后當日即可在醫師指導下進行踝關節屈伸及股四頭肌等長鍛煉。單側手術者術后第 1 天可扶拐離床，12 周內患肢避免負重；雙側手術者術后 6 周內避免患肢負重，于床上免負重行關節及肌肉功能鍛煉。所有患者術后 12～24 周患肢可部分（約 50%）負重行走，24 周后可完全負重行走，1 年內避免上下樓梯及劇烈活動。
術后 1、3、6、12 個月及之后每 6 個月定期復查 1 次。攝骨盆正位及蛙位 X 線片，必要時行 CT 檢查，觀察股骨頭形態改變，壞死區植骨處新骨形成及鈣化情況。髖關節功能采用 Harris 評分[9]評價。保髖臨床失敗標準[10]：Harris 評分<80 分或由于各種原因行進一步手術治療，如人工全髖關節置換術或截骨術。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
術后以保髖臨床失敗為股骨頭生存觀察終點，研究截止日期為 2018 年 4 月 30 日，進行 Kaplan-Meier 生存曲線分析，采用 Log-Rank 檢驗比較兩組生存曲線差異。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、切口感染等早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 12～48 個月，平均 25.8 個月；B 組隨訪時間為 12～54 個月，平均 26.4 個月。術后 A 組 5 髖（ⅢA 期 2 髖，ⅢB 期 3 髖）保髖臨床失敗，股骨頭生存率為 82.1%，中位生存時間為 43 個月。其中，4 髖 Harris 評分<80 分行人工全髖關節置換術；1 髖因影響工作，患者要求行人工全髖關節置換術。B 組 19 髖（ⅢA 期 3 髖，ⅢB 期 16 髖）保髖臨床失敗，股骨頭生存率為 53.7%，中位生存時間為 42 個月。其中，16 髖 Harris 評分<80 分，11 髖行人工全髖關節置換術、5 例未行置換術；3 髖因影響工作及生活，患者要求行人工全髖關節置換術。Log-Rank 檢驗顯示，兩組生存曲線分布差異有統計學意義（χ2=4.123，P=0.042），A 組優于 B 組；其中，ⅢA 期患者生存曲線組間差異無統計學意義（χ2=0.006，P=0.938），ⅢB 期患者組間差異有統計學意義（χ2=5.318，P=0.021）。見圖 1。
圖1
Kaplan-Meier 生存曲線
a. 兩組總體生存曲線；b. 兩組 ARCO ⅢB 期患者生存曲線；c. 兩組 ARCO ⅢA 期患者生存曲線
Figure1. The Kaplan-Meier survival curvesa. Overall survival curves of the two groups; b. Survival curves of the patients with ANFH at ARCO stage ⅢB; c. Survival curves of the patients with ANFH at ARCO stage ⅢA
兩組患者關節功能、疼痛較術前明顯改善，末次隨訪時 A、B 組保髖成功患者髖關節 Harris 評分分別為（88.74±1.68）、（87.96±1.81）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=28.743，P=0.000；t=26.483，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=1.505，P=0.140）。A、B 組保髖成功患者 VAS 評分分別為（1.13±0.62）、（1.09±0.68）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=17.809，P=0.000；t=18.496，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=0.202，P=0.841）。
X 線片復查示，兩組植骨均融合，融合時間分別為（12.86±1.68）、（13.27±1.90）周，組間比較差異無統計學意義（t=0.752，P=0.456）。A 組大轉子截骨處均愈合良好，1 例髖關節周圍出現異位骨化，對關節活動無影響，未作特殊處理，進一步隨訪中。見圖 2、3。
圖2
A 組患者，女，30 歲，雙髖激素性 ANFH，右髖（ARCO ⅢB 期）手術治療 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 個月；c. 術后 2 年
Figure2. X-ray films of a 30-year-old female patient with bilateral corticosteroid-induced ANFH in group A, and right hip (ARCO stage ⅢB) was treated by surgerya. Before operation; b At 1 month after operation; c. At 2 years after operation
圖3
B 組患者，男，37 歲，右髖激素性 ANFH（ARCO ⅢA 期）X 線片
a. 術前；b. 術后 1 個月；c. 術后 2 年
Figure3. X-ray films of a 37-year-old male patient with corticosteroid-induced ANFH (ARCO stage ⅢA) of right hip in group Ba. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 2 years after operation
3 討論
對于年輕且對活動度要求高的 ANFH 患者，保留自身髖關節具有重要意義。目前臨床常用且技術較成熟的保髖術式較多，包括髓芯減壓術[11]、游離血管腓骨移植術[12]、鉭棒支撐術[13]、打壓植骨異體腓骨支撐術[14]等，以上術式用于治療股骨頭塌陷前期（ARCO Ⅰ、Ⅱ期）患者可獲得較好近中期療效，但對于股骨頭已塌陷的 ANFH 患者保髖治療報道較少。Lieberman 等[15]系統回顧了 54 篇保髖手術文獻，發現 850 例股骨頭已塌陷患者中，419 例（49%）術后出現影像學進展；1 463 例中 442 例（30%）轉行人工全髖關節置換術。
本研究觀察了兩種保髖術式治療股骨頭已塌陷的 ANFH 患者。經髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療后，B 組ⅢA 期 17 髖中 3 髖失敗，ⅢB 期 24 髖中 16 髖失敗。ⅢB 期 ANFH 塌陷范圍>2 mm，多累及前外側壁，而股骨頭負重區在前外側，該區域承擔來自軀體更多的重力，所以累及股骨頭前外側的塌陷更嚴重，往往是整個關節面塌陷[16]。髓芯減壓支撐植骨術為微創手術，死骨清除及植骨量均有限，無法進行精確的前外側柱支撐，提供軟骨修復環境，容易造成軟骨與軟骨下骨分離，造成保髖失敗。左偉等[17]采用股骨頭頸開窗打壓植骨術治療ⅢA、ⅢB 期患者，臨床失敗率分別為 16.2%、61.5%，對于塌陷程度更高的ⅢB 期患者治療效果不理想。因此，該術式適用于股骨頭塌陷在 2 mm 以內的患者。
髖關節外科脫位技術由 Ganz 等[18]首先報道，既往主要用于治療髖臼股骨撞擊綜合征[19]。相對于其他保髖術式，經髖關節外科脫位打壓植骨術暴露更充分、死骨清除更徹底、自體骨植骨更充分、前外側柱支撐更精確、修復軟骨更方便。本研究 A 組患者采用經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療后，ⅢA 期 12 髖中 2 髖失敗，ⅢB 期 16 髖中 3 髖失敗，提示該術式治療ⅢA 及ⅢB 期 ANFH 療效相似。我們分析保髖失敗原因：2 髖股骨頭塌陷后軟骨破壞嚴重，雖盡量修復外形，但不能避免塌陷加重，關節毀損；2 髖已出現股骨頭軟骨下骨分離，盡管打壓植骨充分，但頭內不穩定仍不能逆轉，最終失敗；1 髖因術后保護性負重時間不夠長出現保髖失敗。結合保髖失敗原因分析，我們認為股骨頭塌陷后軟骨的變化情況，對指導臨床治療有著重要意義。選擇經髖關節外科脫位手術的關鍵在于股骨頭軟骨狀態，年輕患者（<45 歲），塌陷時間短（疼痛時間<6 個月）[20]，軟骨狀態相對好，軟骨未破壞或部分破壞、可修復者，可以行保髖手術，在打壓植骨同時修復軟骨；軟骨破壞嚴重，已不能修復者，只能行人工全髖關節置換術。塌陷的股骨頭多伴有股骨頭內不穩定，可有骨性不穩、軟骨下不穩[21]，保髖成功的關鍵是恢復股骨頭內穩定狀態，如果股骨頭內不穩無法糾正，提示保髖失敗可能性大。此外，術后保護性負重時間需足夠長，一般要求 6 個月～1 年，應結合復查情況確定。另外，經髖關節外科脫位入路需大轉子截骨，因大轉子處血運良好，術后患者截骨處均愈合良好。1 髖出現髖關節周圍異位骨化，為開展經髖關節外科脫位術式早期，后期增加經驗后未再出現異位骨化情況。
綜上述，兩種保髖術式治療股骨頭輕度塌陷的 ARCO ⅢA 期患者均可獲得較好療效。對于股骨頭塌陷較嚴重的ⅢB 期患者，經髖關節外科脫位打壓植骨術治療后股骨頭生存率優于髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術；同時此類患者選擇保髖術時需嚴格把握適應證，包括疼痛時間<6 個月，年齡<45 歲，軟骨狀態相對好，前、外側壁可累及。本研究患者隨訪時間有限，中遠期療效有待進一步觀察。
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）好發于 30～50 歲青壯年人群[1]，是髖關節致殘的重要原因之一。患病后如未得到系統有效的治療，80% 患者將在 1～4 年內出現股骨頭變形、塌陷[2]，塌陷后股骨頭關節面不光滑，軟骨磨損加快，髖關節失去穩定性，將迅速進入骨關節炎期，發生不可逆轉的病理及結構變化，最終只能選擇人工關節置換治療。因此，股骨頭塌陷是一個重要的病程節點。臨床近中期隨訪結果表明，股骨頭塌陷前行保髖術式干預能獲得較好預后，有效延緩壞死病程[3-4]。但大量患者初次就診時股骨頭已出現塌陷，目前對于已發生塌陷的股骨頭是否具有保頭價值仍存有爭議[5-6]。自 2013 年我院對已發生股骨頭塌陷且有保髖意愿的 ANFH 患者，分別采用經髖關節外科脫位打壓植骨術或髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療。現回顧患者臨床資料，總結兩種術式治療已發生塌陷的國際骨循環研究會（ARCO）Ⅲ期 ANFH 的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡 18～45 歲；② 參照 2007 年中華醫學會骨科學分會關節外科學組提出的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議[7]，確診為非創傷性 ANFH；③ 根據 1993 年 ARCO 提出的國際分期標準[8]，分期為ⅢA、ⅢB 期的 ANFH；④ 采用經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術，或髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療；⑤ 術前影像學檢查與手術間隔時間未超過 1 周；⑥ 患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 股骨頭塌陷或髖關節疼痛時間超過 6 個月；② 妊娠期或哺乳期患者；③ 臨床、影像學資料不全者；④ 合并嚴重內科疾患或精神疾病患者。
2013 年 10 月—2016 年 4 月，共 156 例（193 髖）非創傷性 ANFH 患者行保髖手術，其中 60 例（69 髖）患者符合選擇標準納入研究。其中，24 例（28 髖）行經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療（A 組），36 例（41 髖）行髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療（B 組）。本研究通過臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 6 例；年齡 18～45 歲，平均 35.7 歲。單髖 20 例，其中左髖 7 例、右髖 13 例；雙髖 4 例。ANFH 類型：激素性 15 髖，酒精性 9 髖，特發性 4 髖。ARCO 分期：ⅢA 期 12 髖、ⅢB 期 16 髖。病程 1～6 個月，平均 4.3 個月。術前髖關節 Harris 評分[9]為（68.8±3.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.1±0.6）分。
B 組：男 26 例，女 10 例；年齡 19～43 歲，平均 36.2 歲。單髖 31 例，其中左髖 13 例、右髖 18 例；雙髖 5 例。ANFH 類型：激素性 20 髖，酒精性 15 髖，特發性 6 髖。ARCO 分期：ⅢA 期 17 髖、ⅢB 期 24 髖。病程 1～6 個月，平均 4.4 個月。術前髖關節 Harris 評分為（69.3±4.1）分，VAS 評分為（4.3±0.6）分。
兩組患者性別構成、年齡、側別、ANFH 類型及分期、病程以及術前髖關節 Harris 評分、VAS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。A 組：于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取側臥位。作 Kocher-Langenbeck 切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，大腿內旋后行大轉子截骨，并獲取適量松質骨備用；注意保護大轉子窩處軟組織，以防損傷旋股內側動脈深支。將所截大轉子及肌肉組織推向前方，分離關節囊周圍肌肉，顯露關節囊前部、上部和后上部；之后呈 Z 形在關節囊的股骨頸內側附麗處切開并延長，在髖臼交界處向后方切開股骨頭后上方的關節囊，極度屈曲外旋髖關節，脫出股骨頭。直視下觀察股骨頭塌陷部位及關節軟骨情況，于頭頸處作約 2 cm×2 cm 開窗，充分刮除壞死骨及硬化骨，殘留空腔填充同側髂骨內、外板間松質骨及同種異體骨（上海瑞邦生物材料有限公司），打壓夯實并撐起塌陷的軟骨面，使塌陷皺褶的軟骨形態基本恢復正常，開窗皮質骨原位覆蓋，必要時給予螺釘固定（本組 9 例）。手術過程中，用生理鹽水紗布覆蓋股骨頭區，保持股骨頭濕潤。復位股骨頭，檢查髖關節活動，確定無受限及撞擊后縫合關節囊，大轉子截骨處復位后以 3 枚 Herbert 螺釘呈“品”字形固定后關閉切口。
B 組：麻醉方法同 A 組，患者取平臥位，患髖墊高。取大轉子下長 6～8 cm 縱切口，暴露骨皮質，C 臂 X 線機透視下沿股骨頸打入 1 枚 2 mm 導針（打入方向為髖關節正位及蛙位 X 線片均提示為壞死區中央處），然后使用直徑 10 mm 空心鉆沿導針方向制備骨隧道至股骨頭軟骨下 3～5 mm，沿骨隧道盡量清除股骨頭壞死區死骨，沖洗。取同側髂骨內、外板間松質骨及同種異體骨（上海瑞邦生物材料有限公司），沿骨隧道填塞至清除壞死骨后遺留的空腔，自制植骨棒打壓夯實，并盡量糾正塌陷的股骨頭，植入相應長度（需跨過股骨頭內硬化帶）及直徑的同種異體腓骨（上海瑞邦生物材料有限公司），可吸收螺釘擠壓、固定腓骨后關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后當日即可在醫師指導下進行踝關節屈伸及股四頭肌等長鍛煉。單側手術者術后第 1 天可扶拐離床，12 周內患肢避免負重；雙側手術者術后 6 周內避免患肢負重，于床上免負重行關節及肌肉功能鍛煉。所有患者術后 12～24 周患肢可部分（約 50%）負重行走，24 周后可完全負重行走，1 年內避免上下樓梯及劇烈活動。
術后 1、3、6、12 個月及之后每 6 個月定期復查 1 次。攝骨盆正位及蛙位 X 線片，必要時行 CT 檢查，觀察股骨頭形態改變，壞死區植骨處新骨形成及鈣化情況。髖關節功能采用 Harris 評分[9]評價。保髖臨床失敗標準[10]：Harris 評分<80 分或由于各種原因行進一步手術治療，如人工全髖關節置換術或截骨術。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
術后以保髖臨床失敗為股骨頭生存觀察終點，研究截止日期為 2018 年 4 月 30 日，進行 Kaplan-Meier 生存曲線分析，采用 Log-Rank 檢驗比較兩組生存曲線差異。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、切口感染等早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 12～48 個月，平均 25.8 個月；B 組隨訪時間為 12～54 個月，平均 26.4 個月。術后 A 組 5 髖（ⅢA 期 2 髖，ⅢB 期 3 髖）保髖臨床失敗，股骨頭生存率為 82.1%，中位生存時間為 43 個月。其中，4 髖 Harris 評分<80 分行人工全髖關節置換術；1 髖因影響工作，患者要求行人工全髖關節置換術。B 組 19 髖（ⅢA 期 3 髖，ⅢB 期 16 髖）保髖臨床失敗，股骨頭生存率為 53.7%，中位生存時間為 42 個月。其中，16 髖 Harris 評分<80 分，11 髖行人工全髖關節置換術、5 例未行置換術；3 髖因影響工作及生活，患者要求行人工全髖關節置換術。Log-Rank 檢驗顯示，兩組生存曲線分布差異有統計學意義（χ2=4.123，P=0.042），A 組優于 B 組；其中，ⅢA 期患者生存曲線組間差異無統計學意義（χ2=0.006，P=0.938），ⅢB 期患者組間差異有統計學意義（χ2=5.318，P=0.021）。見圖 1。
圖1
Kaplan-Meier 生存曲線
a. 兩組總體生存曲線；b. 兩組 ARCO ⅢB 期患者生存曲線；c. 兩組 ARCO ⅢA 期患者生存曲線
Figure1. The Kaplan-Meier survival curvesa. Overall survival curves of the two groups; b. Survival curves of the patients with ANFH at ARCO stage ⅢB; c. Survival curves of the patients with ANFH at ARCO stage ⅢA
兩組患者關節功能、疼痛較術前明顯改善，末次隨訪時 A、B 組保髖成功患者髖關節 Harris 評分分別為（88.74±1.68）、（87.96±1.81）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=28.743，P=0.000；t=26.483，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=1.505，P=0.140）。A、B 組保髖成功患者 VAS 評分分別為（1.13±0.62）、（1.09±0.68）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=17.809，P=0.000；t=18.496，P=0.000）；組間比較差異無統計學意義（t=0.202，P=0.841）。
X 線片復查示，兩組植骨均融合，融合時間分別為（12.86±1.68）、（13.27±1.90）周，組間比較差異無統計學意義（t=0.752，P=0.456）。A 組大轉子截骨處均愈合良好，1 例髖關節周圍出現異位骨化，對關節活動無影響，未作特殊處理，進一步隨訪中。見圖 2、3。
圖2
A 組患者，女，30 歲，雙髖激素性 ANFH，右髖（ARCO ⅢB 期）手術治療 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 個月；c. 術后 2 年
Figure2. X-ray films of a 30-year-old female patient with bilateral corticosteroid-induced ANFH in group A, and right hip (ARCO stage ⅢB) was treated by surgerya. Before operation; b At 1 month after operation; c. At 2 years after operation
圖3
B 組患者，男，37 歲，右髖激素性 ANFH（ARCO ⅢA 期）X 線片
a. 術前；b. 術后 1 個月；c. 術后 2 年
Figure3. X-ray films of a 37-year-old male patient with corticosteroid-induced ANFH (ARCO stage ⅢA) of right hip in group Ba. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 2 years after operation
3 討論
對于年輕且對活動度要求高的 ANFH 患者，保留自身髖關節具有重要意義。目前臨床常用且技術較成熟的保髖術式較多，包括髓芯減壓術[11]、游離血管腓骨移植術[12]、鉭棒支撐術[13]、打壓植骨異體腓骨支撐術[14]等，以上術式用于治療股骨頭塌陷前期（ARCO Ⅰ、Ⅱ期）患者可獲得較好近中期療效，但對于股骨頭已塌陷的 ANFH 患者保髖治療報道較少。Lieberman 等[15]系統回顧了 54 篇保髖手術文獻，發現 850 例股骨頭已塌陷患者中，419 例（49%）術后出現影像學進展；1 463 例中 442 例（30%）轉行人工全髖關節置換術。
本研究觀察了兩種保髖術式治療股骨頭已塌陷的 ANFH 患者。經髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術治療后，B 組ⅢA 期 17 髖中 3 髖失敗，ⅢB 期 24 髖中 16 髖失敗。ⅢB 期 ANFH 塌陷范圍>2 mm，多累及前外側壁，而股骨頭負重區在前外側，該區域承擔來自軀體更多的重力，所以累及股骨頭前外側的塌陷更嚴重，往往是整個關節面塌陷[16]。髓芯減壓支撐植骨術為微創手術，死骨清除及植骨量均有限，無法進行精確的前外側柱支撐，提供軟骨修復環境，容易造成軟骨與軟骨下骨分離，造成保髖失敗。左偉等[17]采用股骨頭頸開窗打壓植骨術治療ⅢA、ⅢB 期患者，臨床失敗率分別為 16.2%、61.5%，對于塌陷程度更高的ⅢB 期患者治療效果不理想。因此，該術式適用于股骨頭塌陷在 2 mm 以內的患者。
髖關節外科脫位技術由 Ganz 等[18]首先報道，既往主要用于治療髖臼股骨撞擊綜合征[19]。相對于其他保髖術式，經髖關節外科脫位打壓植骨術暴露更充分、死骨清除更徹底、自體骨植骨更充分、前外側柱支撐更精確、修復軟骨更方便。本研究 A 組患者采用經髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療后，ⅢA 期 12 髖中 2 髖失敗，ⅢB 期 16 髖中 3 髖失敗，提示該術式治療ⅢA 及ⅢB 期 ANFH 療效相似。我們分析保髖失敗原因：2 髖股骨頭塌陷后軟骨破壞嚴重，雖盡量修復外形，但不能避免塌陷加重，關節毀損；2 髖已出現股骨頭軟骨下骨分離，盡管打壓植骨充分，但頭內不穩定仍不能逆轉，最終失敗；1 髖因術后保護性負重時間不夠長出現保髖失敗。結合保髖失敗原因分析，我們認為股骨頭塌陷后軟骨的變化情況，對指導臨床治療有著重要意義。選擇經髖關節外科脫位手術的關鍵在于股骨頭軟骨狀態，年輕患者（<45 歲），塌陷時間短（疼痛時間<6 個月）[20]，軟骨狀態相對好，軟骨未破壞或部分破壞、可修復者，可以行保髖手術，在打壓植骨同時修復軟骨；軟骨破壞嚴重，已不能修復者，只能行人工全髖關節置換術。塌陷的股骨頭多伴有股骨頭內不穩定，可有骨性不穩、軟骨下不穩[21]，保髖成功的關鍵是恢復股骨頭內穩定狀態，如果股骨頭內不穩無法糾正，提示保髖失敗可能性大。此外，術后保護性負重時間需足夠長，一般要求 6 個月～1 年，應結合復查情況確定。另外，經髖關節外科脫位入路需大轉子截骨，因大轉子處血運良好，術后患者截骨處均愈合良好。1 髖出現髖關節周圍異位骨化，為開展經髖關節外科脫位術式早期，后期增加經驗后未再出現異位骨化情況。
綜上述，兩種保髖術式治療股骨頭輕度塌陷的 ARCO ⅢA 期患者均可獲得較好療效。對于股骨頭塌陷較嚴重的ⅢB 期患者，經髖關節外科脫位打壓植骨術治療后股骨頭生存率優于髓芯減壓、壞死病灶清除，并打壓植骨、同種異體腓骨支撐術；同時此類患者選擇保髖術時需嚴格把握適應證，包括疼痛時間<6 個月，年齡<45 歲，軟骨狀態相對好，前、外側壁可累及。本研究患者隨訪時間有限，中遠期療效有待進一步觀察。
