引用本文： 曾錦源, 葉君健, 謝昀, 陳春永, 林章雄. 橈骨遠端微型鎖定鋼板治療明顯移位的鎖骨內側端骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 527-530. doi: 10.7507/1002-1892.201808113 復制
鎖骨內側端骨折是指鎖骨內側 1/3 段骨折，位于鎖骨內側約 3.0 cm 處[1]。該類骨折非常少見，占鎖骨骨折的 2%～3%[2]。其周圍鄰近重要神經、血管，手術風險極大，對于移位明顯的骨折，早期多采用保守治療；但文獻報道[3-4]保守治療后容易出現骨不連、肩部慢性痛、肩關節活動受限等并發癥。目前越來越多學者開始嘗試手術治療。2013 年 1 月—2017 年 6 月我們采用橈骨遠端微型鎖定鋼板治療明顯移位的鎖骨內側端骨折 18 例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據 X 線片、CT 診斷為鎖骨內側端骨折；② 骨折根據 Edinburgh 分型[5]為ⅠB 型；③ 新鮮骨折；④ 骨折移位>10 mm。排除標準：原發性或轉移性骨腫瘤及先天性骨疾病所致病理性骨折。
本組男 10 例，女 8 例；年齡 18～88 歲，平均 51.4 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，重物砸傷 3 例；均為閉合性損傷。骨折根據 Edinburgh 分型：ⅠB1 型 15 例，ⅠB2 型 3 例。骨折移位12～21 mm，平均16.3 mm。受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.3 d。
1.2 手術方法
患者入院后完善相關術前檢查，患肢懸吊帶固定，避免骨折移位加重。全麻下患者取仰臥位，患側肩部墊枕；取患側鎖骨內側端前側入路，行 5～8 cm 長直切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分顯露鎖骨內側端。清理骨折端血腫塊及軟組織，直視條件下復位骨折并予以 2～3 枚克氏針臨時固定，3 例關節內骨折端盡量解剖復位。選取適當長度的橈骨遠端微型鎖定鋼板，折彎成服貼鎖骨內側端解剖結構，置于鎖骨上方。內側端骨塊予以 3～4 枚 2.4 mm 鎖定螺釘，根據骨折特點不同方向固定；遠端骨塊予以 4～5 枚 2.4 mm 鎖定螺釘固定，螺釘應盡量雙皮質固定。本組有 2 例鎖骨內側端骨折塊較粉碎，為防止骨碎片分散和螺釘脫出，予以愛惜邦線“8”字張力帶捆綁小骨折塊于鎖定鋼板的小孔上，術中透視骨折復位及內固定物位置良好后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后預防性抗感染 1 d；術后當天即可行漸進性功能鍛煉，三角巾懸吊帶固定 3 周。術后觀察患者骨折臨床愈合、并發癥發生情況，按 Rockwood 等[6]的評分標準評定肩關節功能。
2 結果
術后均未出現切口感染、神經血管損傷等早期并發癥。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～15 個月，平均 12 個月。骨折均達到臨床骨性愈合，愈合時間 8～24 周，平均 16.6 周。1 例術后 13 周骨折已愈合，但鋼板發生輕微松動，患者無明顯不適，隨訪 1 年后拆除鋼板；其余患者未出現骨不連、移位、內固定物松動及復位丟失等并發癥。末次隨訪時按 Rockwood 等的評分標準評價肩關節功能，獲優 12 例、良 6 例。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，鎖骨內側端骨折（Edinburgh ⅠB1型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 橫斷面；c、d. 術前鎖骨前、后面 CT 三維重建；e. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；f. 術后 9 個月 X 線片示骨折愈合；g. 術后 9 個月取出內固定物后 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 53-year-old female patient with medial clavicle fracture (Edinburgh type ⅠB1)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT cross section; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of the anterior and posterior clavicle; e. X-ray film at 1 day after operation, showing good anatomical reduction and fixation of fracture; f. X-ray film at 9 months after operation, showing fracture healing; g. X-ray film at 9 months after operation (after removal of internal fixator), showing fracture healing
3 討論
3.1 鎖骨內側端解剖結構特點和損傷機制
鎖骨內側端骨折多為高能量創傷引起，直接暴力作用于鎖骨內側可致骨折，間接暴力通過肩部傳導至鎖骨內側亦可引起骨折。鎖骨內側端上緣為胸鎖乳突肌鎖骨頭起點，前緣為胸大肌鎖骨頭起點，內側向前的弧度使得后方可容納神經和大血管通過，所以造成骨折后近端向后上移位、遠端向內下移位，存在較高的后方神經和血管損傷風險[7]。
3.2 鎖骨內側端骨折的診斷
根據臨床癥狀、查體以及 X 線片基本能診斷大部分鎖骨近端骨折，但該處有胸骨、肋骨的混合重疊，單純 X 線片檢查往往會漏判病情[8]，CT 平掃加三維重建可以多維顯示骨骼情況，減少漏診率，并可根據其圖形術前設計手術方案。
3.3 鎖骨內側端骨折治療方式選擇
鎖骨內側端骨折非常少見，由于鎖骨內側端背側解剖解構復雜，神經和大血管非常接近鎖骨后方[7]，手術治療可能會造成神經血管損傷[9-10]，甚至出現罕見的醫源性鎖骨下動靜脈瘺[11]。故早期多提倡保守治療，但由于胸鎖乳突肌、胸大肌、上肢重力等作用，鎖骨內側端骨折常伴有移位，經手法復位后難以維持，一方面造成微動從而形成慢性痛、疼痛性骨不連，另一方面畸形愈合導致肩關節功能障礙。Sidu 等[12]報道早期手術治療可以重建解剖結構，恢復肩關節良好功能，降低痛性骨不連。因此，為了取得良好的解剖復位及固定效果，目前越來越多學者采取手術治療。但這類骨折罕見，目前還無根據其解剖設計的專用鋼板，內固定方式多種多樣。
目前報道的手術治療方式主要有以下幾類：① 克氏針固定或克氏針加鋼絲固定：文獻報道這兩種術式均很難獲得牢靠固定，并且常發生克氏針或鋼絲斷裂、松動、移位等并發癥，導致神經血管壓迫、損傷、骨折再移位等一系列問題[13-14]。所以 Bartonícek 等[13]認為除非鎖骨內側端骨折塊非常小或為粉碎性骨折，否則不提倡首選該手術方式。② 胸鎖鉤鋼板固定：Gille 等[15]報道其效果良好，但由于其跨胸鎖關節固定，而胸鎖關節為微動關節，扭力較大，容易造成螺釘松動及鋼板斷裂，所以建議慎用。③ 鋼板固定：這是目前最常用的固定方法，傳統鋼板固定采用的是普通重建鋼板，近年來隨著對內固定材料的研究逐漸發展為鎖定鋼板。Wang 等[8]、Sidhu 等[12]報道應用鎖骨遠端鎖定鋼板固定效果良好；稅巍等[16]報道 T 形鎖定鋼板治療鎖骨內側端骨折具有固定牢固、安全的優點；Kim 等[17]也采用 T 形鎖定鋼板并結合多重張力帶縫合（不可吸收 2 號線）治療鎖骨內側端骨折，降低了并發癥發生率。上述報道采用不同內固定方法取得了良好的臨床效果，但也說明目前內固定方式尚無統一標準。我們結合既往研究經驗并進行改良，采用橈骨遠端微型鎖定鋼板固定治療明顯移位的鎖骨內側端骨折 18 例（其中 2 例鎖骨內側端骨折塊較粉碎），結合用張力帶縫線縫合，隨訪效果均良好。
3.4 橈骨遠端微型鎖定鋼板固定的優勢
① 相對于傳統重建鋼板優勢明顯。首先，鎖定鋼板為內置的外固定支架，釘板成一整體系統，降低了鋼板對骨膜、血運的破壞，有利于骨折愈合；其次，鎖定鋼板固定近端骨折塊時，可以無需雙皮質固定，操作相對簡便，減少了螺釘損傷后方神經、血管的風險，而且其針對骨質疏松患者把持力更加強大、穩定；最后，鎖定鋼板上還有多個縫合孔，不但可以利用它實現粉碎骨折塊的張力帶縫合，必要時還可以對韌帶進行修復。② 橈骨遠端與鎖骨近端膨大相似，橈骨遠端微型鎖定鋼板較鎖骨遠端鎖定鋼板薄，容易折彎服帖鎖骨近端解剖結構，對皮膚刺激也小；其比橈骨遠端 T 形鎖定鋼板厚，有較大的支撐力，遠端雙排細螺釘（直徑 2.4 mm）的設計結合萬向螺釘鎖定孔，允許螺釘在離開軸心各個方向上 0～15° 植入，可以使其比橈骨遠端 T 形鎖定鋼板更好地固定內側端相對較小的骨折塊。
3.5 術中注意事項
① Sidhu 等[12]報道為了減少神經、血管的醫源性損傷，建議骨折近端采用螺釘單皮質固定。但考慮其抗扭力肯定不如雙皮質固定，我們建議橈骨遠端微型鎖定鋼板最好置于鎖骨上方，這樣螺釘自上而下植入行近端雙皮質固定，可以減少后方神經、血管的醫源性損傷，也可減少鋼板松動等并發癥發生率。② 骨折切開復位時應在盡量少剝離骨膜的情況下進行，實現 AO 和 BO 原則的有機統一[18]，無論鉆孔或植入螺釘時都需要注意同時用巾鉗固定骨折斷端，避免骨折移位損傷后方神經、血管，操作困難時可以適當剝離鎖骨骨折近端，予以骨膜剝離器在后方、下方保護。③ 研究表明[19]無論操作者熟練與否，鉆頭通過雙皮質后由于慣性會繼續前進，而鈍性電鉆頭較銳利電鉆頭前進的深度會更長，因此我們建議盡量避免使用鈍性電鉆頭，同時使用限制長度的鉆頭。④ 本組 3 例關節內骨折為簡單 T 形骨折，因其胸鎖關節未脫位，周圍韌帶完好，在關節外骨折移位的同時近端骨折塊有一骨折線累及關節內，但未見明顯移位，術中予以克氏針臨時固定即可穩定；復雜的關節內骨折目前尚未遇到。⑤ 本組術后出現 1 例鋼板松動，考慮是因為這例鎖骨內側端骨折塊較小，骨折近端螺釘有 1 枚植入胸鎖關節中，胸鎖關節本身為微動關節，骨性結構穩定性差[20]，其扭力較大，隨著肩關節活動導致了鋼板螺釘的松動，雖然術后隨訪效果良好，但我們建議盡量避免內側端螺釘植入胸鎖關節。
綜上述，橈骨遠端微型鎖定鋼板治療明顯移位的鎖骨內側端骨折療效較好，可塑性強，操作簡便，固定牢靠，并發癥少，可早期行功能鍛煉，有利于骨折愈合和肩關節功能恢復。但由于病例數有限，尚需要擴大病例數、延長隨訪時間進一步觀察其遠期療效。
鎖骨內側端骨折是指鎖骨內側 1/3 段骨折，位于鎖骨內側約 3.0 cm 處[1]。該類骨折非常少見，占鎖骨骨折的 2%～3%[2]。其周圍鄰近重要神經、血管，手術風險極大，對于移位明顯的骨折，早期多采用保守治療；但文獻報道[3-4]保守治療后容易出現骨不連、肩部慢性痛、肩關節活動受限等并發癥。目前越來越多學者開始嘗試手術治療。2013 年 1 月—2017 年 6 月我們采用橈骨遠端微型鎖定鋼板治療明顯移位的鎖骨內側端骨折 18 例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據 X 線片、CT 診斷為鎖骨內側端骨折；② 骨折根據 Edinburgh 分型[5]為ⅠB 型；③ 新鮮骨折；④ 骨折移位>10 mm。排除標準：原發性或轉移性骨腫瘤及先天性骨疾病所致病理性骨折。
本組男 10 例，女 8 例；年齡 18～88 歲，平均 51.4 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，重物砸傷 3 例；均為閉合性損傷。骨折根據 Edinburgh 分型：ⅠB1 型 15 例，ⅠB2 型 3 例。骨折移位12～21 mm，平均16.3 mm。受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.3 d。
1.2 手術方法
患者入院后完善相關術前檢查，患肢懸吊帶固定，避免骨折移位加重。全麻下患者取仰臥位，患側肩部墊枕；取患側鎖骨內側端前側入路，行 5～8 cm 長直切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分顯露鎖骨內側端。清理骨折端血腫塊及軟組織，直視條件下復位骨折并予以 2～3 枚克氏針臨時固定，3 例關節內骨折端盡量解剖復位。選取適當長度的橈骨遠端微型鎖定鋼板，折彎成服貼鎖骨內側端解剖結構，置于鎖骨上方。內側端骨塊予以 3～4 枚 2.4 mm 鎖定螺釘，根據骨折特點不同方向固定；遠端骨塊予以 4～5 枚 2.4 mm 鎖定螺釘固定，螺釘應盡量雙皮質固定。本組有 2 例鎖骨內側端骨折塊較粉碎，為防止骨碎片分散和螺釘脫出，予以愛惜邦線“8”字張力帶捆綁小骨折塊于鎖定鋼板的小孔上，術中透視骨折復位及內固定物位置良好后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后預防性抗感染 1 d；術后當天即可行漸進性功能鍛煉，三角巾懸吊帶固定 3 周。術后觀察患者骨折臨床愈合、并發癥發生情況，按 Rockwood 等[6]的評分標準評定肩關節功能。
2 結果
術后均未出現切口感染、神經血管損傷等早期并發癥。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～15 個月，平均 12 個月。骨折均達到臨床骨性愈合，愈合時間 8～24 周，平均 16.6 周。1 例術后 13 周骨折已愈合，但鋼板發生輕微松動，患者無明顯不適，隨訪 1 年后拆除鋼板；其余患者未出現骨不連、移位、內固定物松動及復位丟失等并發癥。末次隨訪時按 Rockwood 等的評分標準評價肩關節功能，獲優 12 例、良 6 例。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，鎖骨內側端骨折（Edinburgh ⅠB1型）
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 橫斷面；c、d. 術前鎖骨前、后面 CT 三維重建；e. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；f. 術后 9 個月 X 線片示骨折愈合；g. 術后 9 個月取出內固定物后 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 53-year-old female patient with medial clavicle fracture (Edinburgh type ⅠB1)a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT cross section; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of the anterior and posterior clavicle; e. X-ray film at 1 day after operation, showing good anatomical reduction and fixation of fracture; f. X-ray film at 9 months after operation, showing fracture healing; g. X-ray film at 9 months after operation (after removal of internal fixator), showing fracture healing
3 討論
3.1 鎖骨內側端解剖結構特點和損傷機制
鎖骨內側端骨折多為高能量創傷引起，直接暴力作用于鎖骨內側可致骨折，間接暴力通過肩部傳導至鎖骨內側亦可引起骨折。鎖骨內側端上緣為胸鎖乳突肌鎖骨頭起點，前緣為胸大肌鎖骨頭起點，內側向前的弧度使得后方可容納神經和大血管通過，所以造成骨折后近端向后上移位、遠端向內下移位，存在較高的后方神經和血管損傷風險[7]。
3.2 鎖骨內側端骨折的診斷
根據臨床癥狀、查體以及 X 線片基本能診斷大部分鎖骨近端骨折，但該處有胸骨、肋骨的混合重疊，單純 X 線片檢查往往會漏判病情[8]，CT 平掃加三維重建可以多維顯示骨骼情況，減少漏診率，并可根據其圖形術前設計手術方案。
3.3 鎖骨內側端骨折治療方式選擇
鎖骨內側端骨折非常少見，由于鎖骨內側端背側解剖解構復雜，神經和大血管非常接近鎖骨后方[7]，手術治療可能會造成神經血管損傷[9-10]，甚至出現罕見的醫源性鎖骨下動靜脈瘺[11]。故早期多提倡保守治療，但由于胸鎖乳突肌、胸大肌、上肢重力等作用，鎖骨內側端骨折常伴有移位，經手法復位后難以維持，一方面造成微動從而形成慢性痛、疼痛性骨不連，另一方面畸形愈合導致肩關節功能障礙。Sidu 等[12]報道早期手術治療可以重建解剖結構，恢復肩關節良好功能，降低痛性骨不連。因此，為了取得良好的解剖復位及固定效果，目前越來越多學者采取手術治療。但這類骨折罕見，目前還無根據其解剖設計的專用鋼板，內固定方式多種多樣。
目前報道的手術治療方式主要有以下幾類：① 克氏針固定或克氏針加鋼絲固定：文獻報道這兩種術式均很難獲得牢靠固定，并且常發生克氏針或鋼絲斷裂、松動、移位等并發癥，導致神經血管壓迫、損傷、骨折再移位等一系列問題[13-14]。所以 Bartonícek 等[13]認為除非鎖骨內側端骨折塊非常小或為粉碎性骨折，否則不提倡首選該手術方式。② 胸鎖鉤鋼板固定：Gille 等[15]報道其效果良好，但由于其跨胸鎖關節固定，而胸鎖關節為微動關節，扭力較大，容易造成螺釘松動及鋼板斷裂，所以建議慎用。③ 鋼板固定：這是目前最常用的固定方法，傳統鋼板固定采用的是普通重建鋼板，近年來隨著對內固定材料的研究逐漸發展為鎖定鋼板。Wang 等[8]、Sidhu 等[12]報道應用鎖骨遠端鎖定鋼板固定效果良好；稅巍等[16]報道 T 形鎖定鋼板治療鎖骨內側端骨折具有固定牢固、安全的優點；Kim 等[17]也采用 T 形鎖定鋼板并結合多重張力帶縫合（不可吸收 2 號線）治療鎖骨內側端骨折，降低了并發癥發生率。上述報道采用不同內固定方法取得了良好的臨床效果，但也說明目前內固定方式尚無統一標準。我們結合既往研究經驗并進行改良，采用橈骨遠端微型鎖定鋼板固定治療明顯移位的鎖骨內側端骨折 18 例（其中 2 例鎖骨內側端骨折塊較粉碎），結合用張力帶縫線縫合，隨訪效果均良好。
3.4 橈骨遠端微型鎖定鋼板固定的優勢
① 相對于傳統重建鋼板優勢明顯。首先，鎖定鋼板為內置的外固定支架，釘板成一整體系統，降低了鋼板對骨膜、血運的破壞，有利于骨折愈合；其次，鎖定鋼板固定近端骨折塊時，可以無需雙皮質固定，操作相對簡便，減少了螺釘損傷后方神經、血管的風險，而且其針對骨質疏松患者把持力更加強大、穩定；最后，鎖定鋼板上還有多個縫合孔，不但可以利用它實現粉碎骨折塊的張力帶縫合，必要時還可以對韌帶進行修復。② 橈骨遠端與鎖骨近端膨大相似，橈骨遠端微型鎖定鋼板較鎖骨遠端鎖定鋼板薄，容易折彎服帖鎖骨近端解剖結構，對皮膚刺激也小；其比橈骨遠端 T 形鎖定鋼板厚，有較大的支撐力，遠端雙排細螺釘（直徑 2.4 mm）的設計結合萬向螺釘鎖定孔，允許螺釘在離開軸心各個方向上 0～15° 植入，可以使其比橈骨遠端 T 形鎖定鋼板更好地固定內側端相對較小的骨折塊。
3.5 術中注意事項
① Sidhu 等[12]報道為了減少神經、血管的醫源性損傷，建議骨折近端采用螺釘單皮質固定。但考慮其抗扭力肯定不如雙皮質固定，我們建議橈骨遠端微型鎖定鋼板最好置于鎖骨上方，這樣螺釘自上而下植入行近端雙皮質固定，可以減少后方神經、血管的醫源性損傷，也可減少鋼板松動等并發癥發生率。② 骨折切開復位時應在盡量少剝離骨膜的情況下進行，實現 AO 和 BO 原則的有機統一[18]，無論鉆孔或植入螺釘時都需要注意同時用巾鉗固定骨折斷端，避免骨折移位損傷后方神經、血管，操作困難時可以適當剝離鎖骨骨折近端，予以骨膜剝離器在后方、下方保護。③ 研究表明[19]無論操作者熟練與否，鉆頭通過雙皮質后由于慣性會繼續前進，而鈍性電鉆頭較銳利電鉆頭前進的深度會更長，因此我們建議盡量避免使用鈍性電鉆頭，同時使用限制長度的鉆頭。④ 本組 3 例關節內骨折為簡單 T 形骨折，因其胸鎖關節未脫位，周圍韌帶完好，在關節外骨折移位的同時近端骨折塊有一骨折線累及關節內，但未見明顯移位，術中予以克氏針臨時固定即可穩定；復雜的關節內骨折目前尚未遇到。⑤ 本組術后出現 1 例鋼板松動，考慮是因為這例鎖骨內側端骨折塊較小，骨折近端螺釘有 1 枚植入胸鎖關節中，胸鎖關節本身為微動關節，骨性結構穩定性差[20]，其扭力較大，隨著肩關節活動導致了鋼板螺釘的松動，雖然術后隨訪效果良好，但我們建議盡量避免內側端螺釘植入胸鎖關節。
綜上述，橈骨遠端微型鎖定鋼板治療明顯移位的鎖骨內側端骨折療效較好，可塑性強，操作簡便，固定牢靠，并發癥少，可早期行功能鍛煉，有利于骨折愈合和肩關節功能恢復。但由于病例數有限，尚需要擴大病例數、延長隨訪時間進一步觀察其遠期療效。
