引用本文： 施建黨, 何進文, 牛寧奎, 楊宗強, 袁海峰, 丁惠強. 小切口技術在胸腰椎結核前路手術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 698-706. doi: 10.7507/1002-1892.201812097 復制
脊柱結核是結核病菌全身感染的局部表現，約有 4% 的結核病累及骨與關節系統，脊柱結核占 50%～70%[1-2]。結核病灶累及脊柱常引起局部骨質破壞、脊柱失穩、后凸畸形、椎旁或椎管內膿腫形成，嚴重者甚至會造成截癱，危害極大[3]。對骨質破壞重、椎旁膿腫范圍大、脊柱后凸畸形嚴重、脊髓神經受壓的患者需要手術干預[4]。手術方法包括病灶清除、椎管減壓、植骨融合、器械內固定以及脊柱畸形矯正[5]。其中徹底清除病灶與重建脊柱穩定性至關重要，由于大部分結核病灶都位于椎體的前、中柱，因此選擇從前路進行病灶清除，效果滿意[6]。但傳統前路手術切口長達 20～35 cm，手術創傷大、術后并發癥多，而脊柱結核為消耗性疾病，患者大多體質較弱，部分患者難以耐受手術。
如何減小前路手術創傷，學者們進行了不同方向的探索[7-8]。由于脊柱結核累及單節段多見，其次是連續 2 個節段[9]，受益于斜外側椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）[10]的啟發，我科對傳統手術切口進行改良，提出前路手術小切口技術，切口長度僅為傳統切口的 1/4（6～10 cm），明顯減小了手術創傷以及術中損傷毗鄰結構的風險。現回顧分析自 2015 年采用前路小切口手術治療的胸腰椎結核患者臨床資料，以傳統切口手術作為對照，探討小切口技術在胸腰椎結核前路手術中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 胸腰椎結核，采用后前路聯合手術治療；② 結核病灶主要位于椎體前、中柱，椎弓根及附件無破壞，評估可以從后路植釘；③ 結核病灶累及單節段或連續 2 個節段，不超過連續 3 個椎體；④ 合并椎旁膿腫、腰大肌膿腫，且膿腫比較局限；⑤ 膿腫或死骨主要位于椎管前方，壓迫脊髓或神經根，需行前路減壓。排除標準：① 一般情況差，術前合并其他系統嚴重并發癥，對后前路聯合手術耐受差者；② 病灶累及范圍廣，椎旁流注膿腫范圍大，小切口難以徹底清除者；③ 活動期脊柱結核嚴重后凸畸形，需要截骨矯形者；④ 有胸、腹部手術史致手術入路瘢痕、粘連嚴重者；⑤ 合并嚴重骨質疏松癥者。
2015 年 1 月—2018 年 1 月共 65 例患者符合選擇標準納入研究，根據選擇的前路手術切口將患者分為小切口手術組（A 組 29 例）和傳統切口手術組（B 組 36 例）。本研究經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 17 例；年齡 14～77 歲，平均 48.6 歲。病程 0.5～20.0 個月，平均 6.2 個月。病變節段：單節段 26 例，包括胸椎 5 例、腰椎 17 例、胸腰段（T12、L1）4 例；雙節段 3 例，均為胸椎結核。脊髓神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 11 例，E 級 17 例。合并脊柱后凸畸形 11 例。
B 組：男 17 例，女 19 例；年齡 18～81 歲，平均 48.4 歲。病程 0.5～24.0 個月，平均 7.9 個月。病變節段：單節段 32 例，包括胸椎 7 例、腰椎 16 例、胸腰段（T12、L1）6 例、腰骶段（L5、S1）3 例；雙節段 4 例，包括胸椎 3 例、腰骶段（L4～S1）1 例。脊髓神經功能按 ASIA 分級：A 級 1 例，C 級 3 例，D 級 13 例，E 級 19 例。合并脊柱后凸畸形 16 例。
兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、脊髓神經功能 ASIA 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、脊柱后凸 Cobb 角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后各時間點 ESR 比較（mm/1 h，
）
Table1.
Comparison of ESR between the two groups at pre- and post-operation (mm/1 h, 
)
表4
兩組患者手術前后各時間點病變椎體 Cobb 角比較（
）
Table4.
Comparison of Cobb angles between the two groups at pre- and post-operation (
)
1.3 術前準備
術前口服四聯抗結核藥物異煙肼 0.3 g/d、利福平 0.45 g/d、吡嗪酰胺 0.75 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d 治療 2～4 周，評估患者 ESR、CRP 呈下降趨勢，肝腎功能無明顯異常后手術。完善影像學檢查，包括 X 線片、CT、增強 MRI 等。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。一期行后路單純內固定術，待患者身體條件恢復良好后（2 周以上），二期行前路病灶清除、植骨融合術。
1.4.1 后路單純內固定術
兩組患者后路手術操作一致。于全麻下取俯臥位，以病變節段為中心行后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，在棘突旁銳性剝離椎旁肌，顯露病變節段椎體棘突、椎板、關節突及橫突。定位椎弓釘進針點，依次鉆孔、探壁，擰入椎弓根螺釘，透視螺釘位置滿意。根據病灶破壞特點，選擇單節段、短節段或長節段固定。選用 2 根合適長度固定棒，塑形、植入并撐開復位固定，后凸畸形矯正。置入引流管 2 根并固定，逐層關閉手術切口。
1.4.2 前路病灶清除、植骨融合術
A 組：取病變嚴重側入路。透視下定位病灶，精準選擇入路。① 胸椎結核：上段胸椎（T4～T8）結核采用肋間隙入路，肋間隙定位比病變中心胸椎提高 1 個肋骨平面，切口長 7～10 cm。下段胸椎（T9～T11）結核采用肋骨切除入路，以病變椎體為中心提高 2 個肋骨平面，于椎旁約 8 cm 處斜形切開，作一長 7～10 cm 的切口。② 胸腰段（T12、L1）結核：采用前外側第 11 肋切除入路，自第 11 肋骨角至肋骨尖，切口長 8～10 cm。以 T12、L1 椎間隙作為參考，病灶靠上（本組 2 例）切除部分肋骨，胸膜外入路，病灶靠下（本組 2 例）則切開腹壁 3 層肌肉。③ 腰椎結核：L1、L2 采用前外側第 12 肋切除入路，自第 12 肋骨角至肋骨尖，長約 8 cm，經腹膜外顯露腰大肌。L2～L4 取倒“八”字切口，長 6～8 cm。如有腰大肌膿腫（本組 9 例），先沿腰大肌膿腫切開，顯露病變椎體及椎間盤。本組使用 Synframe 拉鉤系統輔助顯露 17 例，克氏針阻擋技術輔助顯露 5 例，改良克氏針阻擋拉鉤系統輔助顯露 5 例，傳統前路手術使用拉鉤輔助顯露 1 例，類似于極外側椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）或 OLIF 技術中的通道輔助顯露 1 例。見圖 1。
圖1
A 組術中使用的 5 種小切口輔助顯露工具
a. Synframe 拉鉤系統；b. 克氏針阻擋技術；c. 改良克氏針阻擋拉鉤系統；d. 傳統前路手術使用拉鉤；e. 類似于 OLIF 或 XLIF 技術中的通道
Figure1. The five instruments used in the small incision approach in group Aa. Synframe system; b. Kirschner wires which was used to block peripheral tissues; c. A modified retractor based on Kirschner wire; d. Traditional anterior retractor; e. A channel similar to that in oblique lateral interbody fusion or extreme lateral interbody fusion
B 組：采用傳統切口、常規器械操作。① 胸椎結核（T4～T11）：患者取側臥位，采用經胸入路；以病變為中心，切除肋骨開胸，切口長 20～35 cm，清理并縫扎病變部位節段血管，顯露病變椎體及椎間盤。② 胸腰段（T12、L1）結核：患者取側臥位，胸腹聯合入路，切口長 20～35 cm，切除第 12 肋，將胸膜推開，切開腹壁 3 層肌肉，胸膜及腹膜外顯露病椎。③ 腰椎結核：患者取側臥位，上腰椎（L1、L2）采用腎切口，下腰椎（L3～L5）采用倒“八”字切口腹膜外入路，切口長 20～30 cm，分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌纖維，向內側鈍性分離后腹膜，顯露病灶組織。
兩組病灶清除、植骨融合操作相同。術中探查椎旁膿腫，空針穿刺有無膿液流出，依次處理相應節段血管。根據術前三維重建 CT 計劃的切除范圍，切除病變椎間盤組織、椎體病灶至創面有新鮮滲血，刮除椎管后壁空洞病灶，清理椎管內結核肉芽及膿液。取切口同側髂嵴弧形切口長 5 cm，根據之前測量的植骨窗骨缺損大小鑿取相應長度髂骨塊。將取下的髂骨塊修剪后嚴實打壓植于骨缺損處，探查硬膜囊無壓迫，植骨塊無松動。留置引流管，關閉切口。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后根據患者術中出血量、術后生命體征、麻醉復蘇情況，決定是否轉重癥監護病房加強治療。術后觀察患者雙下肢感覺和運動狀況。3 周后可佩戴支具下地，支具佩戴 2～3 個月。術后繼續口服抗結核藥物至少 6 個月，用藥期間定期復查 ESR、CRP、肝腎功能以及病變部位 X 線片、CT、MRI，根據門診復查情況調整藥物化療方案。
記錄并比較兩組前路手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥發生情況；術前及術后 3、6 個月和末次隨訪時的 ESR、CRP。術前、術后 1 d、末次隨訪時采用 VAS 評分評價疼痛恢復情況；測量脊柱后凸患者病變椎體 Cobb 角，并計算 Cobb 角角度丟失及矯正率，其中角度丟失為末次隨訪與術后 1 d 的 Cobb 角差值，矯正率=（術前 Cobb 角?末次隨訪時 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%。術后 6 個月、1 年及末次隨訪時根據 Bridwell 植骨融合標準[11]評定植骨融合情況。末次隨訪采用 ASIA 分級評價神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組患者的前路手術切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均顯著小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 20 個月。A 組 4 例（13.8%）患者出現術后并發癥，其中肺部感染 3 例次，胸腔積液 4 例次，肺不張 3 例次，氣胸 1 例次。B 組 14 例（38.9%）患者出現術后并發癥，其中肺部感染 6 例次，胸腔積液 6 例次，肺不張 4 例次，切口感染或切口脂肪液化 4 例次，氣胸 1 例次，尿路感染 1 例次，切口感染并發膿毒癥、血培養陽性 2 例次。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.050，P=0.025）。
表5
兩組患者前路手術切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間比較（
）
Table5.
Comparison of length of incision, operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time of anterior approach surgery between the two groups (
)
兩組術后 6 個月時 ESR 和 CRP 均降至正常范圍，兩組術后各時間點 ESR 和 CRP 與術前比較以及術后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組間 ESR 和 CRP 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表2
兩組患者手術前后各時間點 CRP 比較（mg/L，
）
Table2.
Comparison of CRP between the two groups at pre- and post-operation (mg/L, 
)
兩組患者末次隨訪時神經功能均明顯恢復，A 組 1 例術前 ASIA 分級為 C 級者恢復至 D 級，11 例術前 D 級恢復至 E 級；B 組 1 例術前 A 級恢復至 C 級，2 例術前 C 級恢復至 D 級，1 例術前 C 級恢復至 E 級，13 例術前 D 級恢復至 E 級。兩組末次隨訪時神經恢復情況比較差異無統計學意義（Z=0.167，P=0.868）。兩組術后 1 d 和末次隨訪時 VAS 評分均較術前下降，末次隨訪時較術后 1 d 下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。A 組術后 1 d VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（t=?2.317，P=0.024），但末次隨訪時兩組 VAS 評分比較差異無統計學意義（t=?0.862，P=0.392）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table3.
Comparison of VAS scores between the two groups at pre- and post-operation (
)
兩組脊柱后凸畸形患者術后 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 與末次隨訪比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后各時間點 Cobb 角以及角度丟失和矯正率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。兩組患者末次隨訪時植骨全部達骨性融合，術后各時間點兩組間植骨融合率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 6。末次隨訪時兩組患者結核病灶均治愈，無復發。見圖 2、3。
表6
兩組患者術后各時間點植骨融合率比較（%）
Table6.
Comparison of bone graft fusion rates between the two groups at different time points after operation (%)
圖2
A 組患者，女，53 歲，T10、11 椎體結核
a～c. 術前 X 線片、CT、MRI 示 T10、11 椎間隙狹窄、椎體骨質破壞，周圍軟組織增厚，椎旁寒性膿腫形成；d、e. 前路手術切口長度為 7 cm；f、g. 術后即刻 X 線片、CT 示病灶徹底清除，植骨塊位置良好；h～j. 術后 1 年 X 線片、CT、MRI 示內固定物位置良好，椎間植骨融合，結核病灶治愈
Figure2. A 53-year-old female patient with T10, 11 tuberculosis in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed narrow intervertebral space at T10, 11, bone destruction of the vertebrae, swelling in paravertebral soft tissues, and paravertebral abscess; d, e. The length of incision was 7 cm; f, g. X-ray film and CT at immediate after operation showed radical debridement of the lesion, and the satisfied position of bone graft; h-j. X-ray film, CT, and MRI at 1 year after operation showed the good internal fixation position, interbody fusion, and tuberculosis healing
圖3
A 組患者，男，24 歲，L3、4 椎體結核
a～c. 術前 X 線、CT、MRI 示 L3 椎體形態異常，邊緣毛糙，骨質破壞，L3、4 椎間隙狹窄；d、e. 前路手術切口長度為 7.5 cm；f、g. 術后即刻 CT、MRI 示病灶完全清除，植骨塊位置良好；h、i. 術后 6 個月 CT、MRI 示椎間植骨基本達骨性融合，椎體信號接近正常；j. 術后 2 年 X 線片示椎間植骨達骨性融合
Figure3. A 24-year-old male patient with L3, 4 tuberculosis in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed abnormal shape of L3, the rough margin of vertebrae that was the sign of bone destruction, stenosis at L3, 4 intervertebral space, and formation of paravertebral abscess; d, e. The length of incision was 7.5 cm; f, g. X-ray film, CT, and MRI at immediate after operation showed radical debridement of lesion, the good position of bone graft; h, i. CT and MRI at 6 months after operation showed that the intervertebral bone graft almost achieved fusion, and the signal of vertebral body was closed to normal; j. X-ray film at 2 years after operation showed that the intervertebral bone graft achieved fusion
3 討論
脊柱結核的手術治療已趨成熟，加之抗結核藥物的應用，大多數患者能夠取得滿意療效[12]。脊柱結核手術入路有前路、后路、后前路聯合等[13]。前路手術能夠直接顯露椎體及椎旁病灶，因此從前路進行病灶清除、植骨融合的療效是其他入路無法比擬的。前路也可完成器械內固定，但內固定強度遜于后路[6]。后路手術內固定比較牢靠，經后路也可以到達椎間隙和椎體的前外側柱[14]，但較難完全清除椎體前方的病灶組織，也較難重建脊柱的前柱。后前路聯合手術是先行后路內固定，再行前路病灶清除、支撐植骨術，結合了后路和前路手術各自的優點。對合并輕度后凸畸形的患者，也可以通過后方椎弓根釘棒系統撐開固定和前中柱支撐植骨，達到滿意的矯形效果，因此后前路聯合手術的適應證十分廣泛[13]。但其不足在于需要兩次手術，創傷大，術后并發癥多。
使用病椎間固定可以顯著減少后路手術的創傷[15]，但前路手術的創傷較大。在傳統前路手術中，因考慮術中顯露不夠充分，病灶清除不夠徹底，仍然采用較長的手術切口，這也受限于手術技術和工具。目前通過各種工具輔助的“小切口技術”在胸腰椎退變性疾病的前路手術中已有應用[16]。基于對徹底病灶清除術的研究，我們認為將單節段和連續 2 個節段的脊柱結核納入小切口手術可行。小切口下進行病灶清除和植骨融合，視野小，操作空間小，對術者技術有一定要求，國內已有相關報道[17-18]。但主要不足在于研究納入病例相對較少，鮮有臨床對照研究，也缺乏對胸、腰椎結核的系統性研究。鑒于此，我們進行了前路小切口手術的研究。
本研究進一步驗證了單節段或連續 2 個節段的胸腰椎結核采用前路小切口顯露的可行性、有效性。本組前路開胸手術切口長度為 7~10 cm，經腹膜外腰椎前路手術切口長度為 6~8 cm，手術創傷明顯減小。小切口下操作空間相對較小，難以像傳統切口那樣方便地進行結扎止血，如果術中小切口下止血困難，需要適當延長切口。目前小切口技術的關鍵在于病灶的顯露，傳統切口中使用的顯露工具包括 S 鉤、壓腸板、肋骨撐開器、深部拉鉤等，這些工具也可在小切口下使用，輔助撐開工具與拉鉤的應用可顯著減小術野顯露難度。
本研究中用到的小切口輔助顯露系統有：① Synframe 拉鉤系統：該拉鉤系統由 Aebi 等[19]在 2000 年研發并報道，可以進行腰椎、胸椎甚至頸椎手術，在胸腰椎前路手術中應用廣泛[20-21]。本研究中發現應用 Synframe 拉鉤系統可以達到對胸腰椎結核前路病灶的滿意顯露，節省了人力并提高了手術效率。② 克氏針阻擋技術：將克氏針插在病灶上下緣的正常椎體上，可以起到阻擋周圍軟組織的作用，尤其是腹膜外入路。但單枚克氏針較細，阻擋效果有限。③ 改良克氏針阻擋拉鉤系統：該系統在克氏針基礎上增加 1 個寬約 2 cm 的深部拉鉤，可以增加阻擋的強度和面積。后期我們擬對該拉鉤系統進行改良，采用類似 Synframe 拉鉤系統中的圓環將其連接。④ 傳統前路手術使用拉鉤：傳統手術中應用的窄壓腸板、小 S 鉤、腹壁拉鉤、肋骨撐開器、深部拉鉤等也可以輔助顯露，但傳統拉鉤體積較大，占據了一定的工作通道，切口需要適當延長。⑤ 類似于 XLIF[22]或 OLIF[23]技術中的通道：該通道自帶光源，可以滿足小切口下操作的條件，我們嘗試采用該通道進行前路植骨操作，但因為通道孔徑較小，實際應用效果有限。
我們認為前路小切口技術的適應證是病灶累及范圍比較小（T4～L4 水平，累及連續 1～2 個運動單元，膿腫范圍相對局限者），不適用于結核病變累及超過 2 個運動單元、椎旁膿腫范圍大、小切口完全顯露困難者，而過度肥胖、術前有胸腹部手術史致瘢痕粘連的患者則屬于相對禁忌。小切口技術的要點在于精確定位病灶，合理選擇手術切口，直達病變部位，在滿意顯露病灶的同時盡量縮短手術切口長度。需要注意的是，“小切口”不代表“微創”，如果單純追求減小手術切口，術野顯露困難，拉鉤力度增大，出血難以有效控制，手術難度增大，反而增加了手術創傷。因此可以應用輔助撐開工具與拉鉤系統。
綜上述，前路小切口技術是對減小胸腰椎結核前路手術創傷的有益探索，相比傳統前路開放手術，前路小切口手術可以達到相對“微創”的效果。嚴格把握手術適應證，前路小切口手術能夠達到和傳統切口手術相似的治療效果，并且手術創傷明顯減小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快。但本研究也存在一定局限性，屬于回顧性病例對照、單中心、小樣本研究。因此，需要在擴充病例資料的基礎上進行前瞻性、隨機對照研究，使結論更具有說服力。
脊柱結核是結核病菌全身感染的局部表現，約有 4% 的結核病累及骨與關節系統，脊柱結核占 50%～70%[1-2]。結核病灶累及脊柱常引起局部骨質破壞、脊柱失穩、后凸畸形、椎旁或椎管內膿腫形成，嚴重者甚至會造成截癱，危害極大[3]。對骨質破壞重、椎旁膿腫范圍大、脊柱后凸畸形嚴重、脊髓神經受壓的患者需要手術干預[4]。手術方法包括病灶清除、椎管減壓、植骨融合、器械內固定以及脊柱畸形矯正[5]。其中徹底清除病灶與重建脊柱穩定性至關重要，由于大部分結核病灶都位于椎體的前、中柱，因此選擇從前路進行病灶清除，效果滿意[6]。但傳統前路手術切口長達 20～35 cm，手術創傷大、術后并發癥多，而脊柱結核為消耗性疾病，患者大多體質較弱，部分患者難以耐受手術。
如何減小前路手術創傷，學者們進行了不同方向的探索[7-8]。由于脊柱結核累及單節段多見，其次是連續 2 個節段[9]，受益于斜外側椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）[10]的啟發，我科對傳統手術切口進行改良，提出前路手術小切口技術，切口長度僅為傳統切口的 1/4（6～10 cm），明顯減小了手術創傷以及術中損傷毗鄰結構的風險。現回顧分析自 2015 年采用前路小切口手術治療的胸腰椎結核患者臨床資料，以傳統切口手術作為對照，探討小切口技術在胸腰椎結核前路手術中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 胸腰椎結核，采用后前路聯合手術治療；② 結核病灶主要位于椎體前、中柱，椎弓根及附件無破壞，評估可以從后路植釘；③ 結核病灶累及單節段或連續 2 個節段，不超過連續 3 個椎體；④ 合并椎旁膿腫、腰大肌膿腫，且膿腫比較局限；⑤ 膿腫或死骨主要位于椎管前方，壓迫脊髓或神經根，需行前路減壓。排除標準：① 一般情況差，術前合并其他系統嚴重并發癥，對后前路聯合手術耐受差者；② 病灶累及范圍廣，椎旁流注膿腫范圍大，小切口難以徹底清除者；③ 活動期脊柱結核嚴重后凸畸形，需要截骨矯形者；④ 有胸、腹部手術史致手術入路瘢痕、粘連嚴重者；⑤ 合并嚴重骨質疏松癥者。
2015 年 1 月—2018 年 1 月共 65 例患者符合選擇標準納入研究，根據選擇的前路手術切口將患者分為小切口手術組（A 組 29 例）和傳統切口手術組（B 組 36 例）。本研究經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 17 例；年齡 14～77 歲，平均 48.6 歲。病程 0.5～20.0 個月，平均 6.2 個月。病變節段：單節段 26 例，包括胸椎 5 例、腰椎 17 例、胸腰段（T12、L1）4 例；雙節段 3 例，均為胸椎結核。脊髓神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 11 例，E 級 17 例。合并脊柱后凸畸形 11 例。
B 組：男 17 例，女 19 例；年齡 18～81 歲，平均 48.4 歲。病程 0.5～24.0 個月，平均 7.9 個月。病變節段：單節段 32 例，包括胸椎 7 例、腰椎 16 例、胸腰段（T12、L1）6 例、腰骶段（L5、S1）3 例；雙節段 4 例，包括胸椎 3 例、腰骶段（L4～S1）1 例。脊髓神經功能按 ASIA 分級：A 級 1 例，C 級 3 例，D 級 13 例，E 級 19 例。合并脊柱后凸畸形 16 例。
兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、脊髓神經功能 ASIA 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、脊柱后凸 Cobb 角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后各時間點 ESR 比較（mm/1 h，）
Table1.
Comparison of ESR between the two groups at pre- and post-operation (mm/1 h, )
表4
兩組患者手術前后各時間點病變椎體 Cobb 角比較（）
Table4.
Comparison of Cobb angles between the two groups at pre- and post-operation ()
1.3 術前準備
術前口服四聯抗結核藥物異煙肼 0.3 g/d、利福平 0.45 g/d、吡嗪酰胺 0.75 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d 治療 2～4 周，評估患者 ESR、CRP 呈下降趨勢，肝腎功能無明顯異常后手術。完善影像學檢查，包括 X 線片、CT、增強 MRI 等。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。一期行后路單純內固定術，待患者身體條件恢復良好后（2 周以上），二期行前路病灶清除、植骨融合術。
1.4.1 后路單純內固定術
兩組患者后路手術操作一致。于全麻下取俯臥位，以病變節段為中心行后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，在棘突旁銳性剝離椎旁肌，顯露病變節段椎體棘突、椎板、關節突及橫突。定位椎弓釘進針點，依次鉆孔、探壁，擰入椎弓根螺釘，透視螺釘位置滿意。根據病灶破壞特點，選擇單節段、短節段或長節段固定。選用 2 根合適長度固定棒，塑形、植入并撐開復位固定，后凸畸形矯正。置入引流管 2 根并固定，逐層關閉手術切口。
1.4.2 前路病灶清除、植骨融合術
A 組：取病變嚴重側入路。透視下定位病灶，精準選擇入路。① 胸椎結核：上段胸椎（T4～T8）結核采用肋間隙入路，肋間隙定位比病變中心胸椎提高 1 個肋骨平面，切口長 7～10 cm。下段胸椎（T9～T11）結核采用肋骨切除入路，以病變椎體為中心提高 2 個肋骨平面，于椎旁約 8 cm 處斜形切開，作一長 7～10 cm 的切口。② 胸腰段（T12、L1）結核：采用前外側第 11 肋切除入路，自第 11 肋骨角至肋骨尖，切口長 8～10 cm。以 T12、L1 椎間隙作為參考，病灶靠上（本組 2 例）切除部分肋骨，胸膜外入路，病灶靠下（本組 2 例）則切開腹壁 3 層肌肉。③ 腰椎結核：L1、L2 采用前外側第 12 肋切除入路，自第 12 肋骨角至肋骨尖，長約 8 cm，經腹膜外顯露腰大肌。L2～L4 取倒“八”字切口，長 6～8 cm。如有腰大肌膿腫（本組 9 例），先沿腰大肌膿腫切開，顯露病變椎體及椎間盤。本組使用 Synframe 拉鉤系統輔助顯露 17 例，克氏針阻擋技術輔助顯露 5 例，改良克氏針阻擋拉鉤系統輔助顯露 5 例，傳統前路手術使用拉鉤輔助顯露 1 例，類似于極外側椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）或 OLIF 技術中的通道輔助顯露 1 例。見圖 1。
圖1
A 組術中使用的 5 種小切口輔助顯露工具
a. Synframe 拉鉤系統；b. 克氏針阻擋技術；c. 改良克氏針阻擋拉鉤系統；d. 傳統前路手術使用拉鉤；e. 類似于 OLIF 或 XLIF 技術中的通道
Figure1. The five instruments used in the small incision approach in group Aa. Synframe system; b. Kirschner wires which was used to block peripheral tissues; c. A modified retractor based on Kirschner wire; d. Traditional anterior retractor; e. A channel similar to that in oblique lateral interbody fusion or extreme lateral interbody fusion
B 組：采用傳統切口、常規器械操作。① 胸椎結核（T4～T11）：患者取側臥位，采用經胸入路；以病變為中心，切除肋骨開胸，切口長 20～35 cm，清理并縫扎病變部位節段血管，顯露病變椎體及椎間盤。② 胸腰段（T12、L1）結核：患者取側臥位，胸腹聯合入路，切口長 20～35 cm，切除第 12 肋，將胸膜推開，切開腹壁 3 層肌肉，胸膜及腹膜外顯露病椎。③ 腰椎結核：患者取側臥位，上腰椎（L1、L2）采用腎切口，下腰椎（L3～L5）采用倒“八”字切口腹膜外入路，切口長 20～30 cm，分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌纖維，向內側鈍性分離后腹膜，顯露病灶組織。
兩組病灶清除、植骨融合操作相同。術中探查椎旁膿腫，空針穿刺有無膿液流出，依次處理相應節段血管。根據術前三維重建 CT 計劃的切除范圍，切除病變椎間盤組織、椎體病灶至創面有新鮮滲血，刮除椎管后壁空洞病灶，清理椎管內結核肉芽及膿液。取切口同側髂嵴弧形切口長 5 cm，根據之前測量的植骨窗骨缺損大小鑿取相應長度髂骨塊。將取下的髂骨塊修剪后嚴實打壓植于骨缺損處，探查硬膜囊無壓迫，植骨塊無松動。留置引流管，關閉切口。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后根據患者術中出血量、術后生命體征、麻醉復蘇情況，決定是否轉重癥監護病房加強治療。術后觀察患者雙下肢感覺和運動狀況。3 周后可佩戴支具下地，支具佩戴 2～3 個月。術后繼續口服抗結核藥物至少 6 個月，用藥期間定期復查 ESR、CRP、肝腎功能以及病變部位 X 線片、CT、MRI，根據門診復查情況調整藥物化療方案。
記錄并比較兩組前路手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥發生情況；術前及術后 3、6 個月和末次隨訪時的 ESR、CRP。術前、術后 1 d、末次隨訪時采用 VAS 評分評價疼痛恢復情況；測量脊柱后凸患者病變椎體 Cobb 角，并計算 Cobb 角角度丟失及矯正率，其中角度丟失為末次隨訪與術后 1 d 的 Cobb 角差值，矯正率=（術前 Cobb 角?末次隨訪時 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%。術后 6 個月、1 年及末次隨訪時根據 Bridwell 植骨融合標準[11]評定植骨融合情況。末次隨訪采用 ASIA 分級評價神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組患者的前路手術切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均顯著小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～29 個月，平均 20 個月。A 組 4 例（13.8%）患者出現術后并發癥，其中肺部感染 3 例次，胸腔積液 4 例次，肺不張 3 例次，氣胸 1 例次。B 組 14 例（38.9%）患者出現術后并發癥，其中肺部感染 6 例次，胸腔積液 6 例次，肺不張 4 例次，切口感染或切口脂肪液化 4 例次，氣胸 1 例次，尿路感染 1 例次，切口感染并發膿毒癥、血培養陽性 2 例次。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.050，P=0.025）。
表5
兩組患者前路手術切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間比較（）
Table5.
Comparison of length of incision, operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time of anterior approach surgery between the two groups ()
兩組術后 6 個月時 ESR 和 CRP 均降至正常范圍，兩組術后各時間點 ESR 和 CRP 與術前比較以及術后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組間 ESR 和 CRP 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表2
兩組患者手術前后各時間點 CRP 比較（mg/L，）
Table2.
Comparison of CRP between the two groups at pre- and post-operation (mg/L, )
兩組患者末次隨訪時神經功能均明顯恢復，A 組 1 例術前 ASIA 分級為 C 級者恢復至 D 級，11 例術前 D 級恢復至 E 級；B 組 1 例術前 A 級恢復至 C 級，2 例術前 C 級恢復至 D 級，1 例術前 C 級恢復至 E 級，13 例術前 D 級恢復至 E 級。兩組末次隨訪時神經恢復情況比較差異無統計學意義（Z=0.167，P=0.868）。兩組術后 1 d 和末次隨訪時 VAS 評分均較術前下降，末次隨訪時較術后 1 d 下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。A 組術后 1 d VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（t=?2.317，P=0.024），但末次隨訪時兩組 VAS 評分比較差異無統計學意義（t=?0.862，P=0.392）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（）
Table3.
Comparison of VAS scores between the two groups at pre- and post-operation ()
兩組脊柱后凸畸形患者術后 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 與末次隨訪比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后各時間點 Cobb 角以及角度丟失和矯正率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。兩組患者末次隨訪時植骨全部達骨性融合，術后各時間點兩組間植骨融合率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 6。末次隨訪時兩組患者結核病灶均治愈，無復發。見圖 2、3。
表6
兩組患者術后各時間點植骨融合率比較（%）
Table6.
Comparison of bone graft fusion rates between the two groups at different time points after operation (%)
圖2
A 組患者，女，53 歲，T10、11 椎體結核
a～c. 術前 X 線片、CT、MRI 示 T10、11 椎間隙狹窄、椎體骨質破壞，周圍軟組織增厚，椎旁寒性膿腫形成；d、e. 前路手術切口長度為 7 cm；f、g. 術后即刻 X 線片、CT 示病灶徹底清除，植骨塊位置良好；h～j. 術后 1 年 X 線片、CT、MRI 示內固定物位置良好，椎間植骨融合，結核病灶治愈
Figure2. A 53-year-old female patient with T10, 11 tuberculosis in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed narrow intervertebral space at T10, 11, bone destruction of the vertebrae, swelling in paravertebral soft tissues, and paravertebral abscess; d, e. The length of incision was 7 cm; f, g. X-ray film and CT at immediate after operation showed radical debridement of the lesion, and the satisfied position of bone graft; h-j. X-ray film, CT, and MRI at 1 year after operation showed the good internal fixation position, interbody fusion, and tuberculosis healing
圖3
A 組患者，男，24 歲，L3、4 椎體結核
a～c. 術前 X 線、CT、MRI 示 L3 椎體形態異常，邊緣毛糙，骨質破壞，L3、4 椎間隙狹窄；d、e. 前路手術切口長度為 7.5 cm；f、g. 術后即刻 CT、MRI 示病灶完全清除，植骨塊位置良好；h、i. 術后 6 個月 CT、MRI 示椎間植骨基本達骨性融合，椎體信號接近正常；j. 術后 2 年 X 線片示椎間植骨達骨性融合
Figure3. A 24-year-old male patient with L3, 4 tuberculosis in group Aa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed abnormal shape of L3, the rough margin of vertebrae that was the sign of bone destruction, stenosis at L3, 4 intervertebral space, and formation of paravertebral abscess; d, e. The length of incision was 7.5 cm; f, g. X-ray film, CT, and MRI at immediate after operation showed radical debridement of lesion, the good position of bone graft; h, i. CT and MRI at 6 months after operation showed that the intervertebral bone graft almost achieved fusion, and the signal of vertebral body was closed to normal; j. X-ray film at 2 years after operation showed that the intervertebral bone graft achieved fusion
3 討論
脊柱結核的手術治療已趨成熟，加之抗結核藥物的應用，大多數患者能夠取得滿意療效[12]。脊柱結核手術入路有前路、后路、后前路聯合等[13]。前路手術能夠直接顯露椎體及椎旁病灶，因此從前路進行病灶清除、植骨融合的療效是其他入路無法比擬的。前路也可完成器械內固定，但內固定強度遜于后路[6]。后路手術內固定比較牢靠，經后路也可以到達椎間隙和椎體的前外側柱[14]，但較難完全清除椎體前方的病灶組織，也較難重建脊柱的前柱。后前路聯合手術是先行后路內固定，再行前路病灶清除、支撐植骨術，結合了后路和前路手術各自的優點。對合并輕度后凸畸形的患者，也可以通過后方椎弓根釘棒系統撐開固定和前中柱支撐植骨，達到滿意的矯形效果，因此后前路聯合手術的適應證十分廣泛[13]。但其不足在于需要兩次手術，創傷大，術后并發癥多。
使用病椎間固定可以顯著減少后路手術的創傷[15]，但前路手術的創傷較大。在傳統前路手術中，因考慮術中顯露不夠充分，病灶清除不夠徹底，仍然采用較長的手術切口，這也受限于手術技術和工具。目前通過各種工具輔助的“小切口技術”在胸腰椎退變性疾病的前路手術中已有應用[16]。基于對徹底病灶清除術的研究，我們認為將單節段和連續 2 個節段的脊柱結核納入小切口手術可行。小切口下進行病灶清除和植骨融合，視野小，操作空間小，對術者技術有一定要求，國內已有相關報道[17-18]。但主要不足在于研究納入病例相對較少，鮮有臨床對照研究，也缺乏對胸、腰椎結核的系統性研究。鑒于此，我們進行了前路小切口手術的研究。
本研究進一步驗證了單節段或連續 2 個節段的胸腰椎結核采用前路小切口顯露的可行性、有效性。本組前路開胸手術切口長度為 7~10 cm，經腹膜外腰椎前路手術切口長度為 6~8 cm，手術創傷明顯減小。小切口下操作空間相對較小，難以像傳統切口那樣方便地進行結扎止血，如果術中小切口下止血困難，需要適當延長切口。目前小切口技術的關鍵在于病灶的顯露，傳統切口中使用的顯露工具包括 S 鉤、壓腸板、肋骨撐開器、深部拉鉤等，這些工具也可在小切口下使用，輔助撐開工具與拉鉤的應用可顯著減小術野顯露難度。
本研究中用到的小切口輔助顯露系統有：① Synframe 拉鉤系統：該拉鉤系統由 Aebi 等[19]在 2000 年研發并報道，可以進行腰椎、胸椎甚至頸椎手術，在胸腰椎前路手術中應用廣泛[20-21]。本研究中發現應用 Synframe 拉鉤系統可以達到對胸腰椎結核前路病灶的滿意顯露，節省了人力并提高了手術效率。② 克氏針阻擋技術：將克氏針插在病灶上下緣的正常椎體上，可以起到阻擋周圍軟組織的作用，尤其是腹膜外入路。但單枚克氏針較細，阻擋效果有限。③ 改良克氏針阻擋拉鉤系統：該系統在克氏針基礎上增加 1 個寬約 2 cm 的深部拉鉤，可以增加阻擋的強度和面積。后期我們擬對該拉鉤系統進行改良，采用類似 Synframe 拉鉤系統中的圓環將其連接。④ 傳統前路手術使用拉鉤：傳統手術中應用的窄壓腸板、小 S 鉤、腹壁拉鉤、肋骨撐開器、深部拉鉤等也可以輔助顯露，但傳統拉鉤體積較大，占據了一定的工作通道，切口需要適當延長。⑤ 類似于 XLIF[22]或 OLIF[23]技術中的通道：該通道自帶光源，可以滿足小切口下操作的條件，我們嘗試采用該通道進行前路植骨操作，但因為通道孔徑較小，實際應用效果有限。
我們認為前路小切口技術的適應證是病灶累及范圍比較小（T4～L4 水平，累及連續 1～2 個運動單元，膿腫范圍相對局限者），不適用于結核病變累及超過 2 個運動單元、椎旁膿腫范圍大、小切口完全顯露困難者，而過度肥胖、術前有胸腹部手術史致瘢痕粘連的患者則屬于相對禁忌。小切口技術的要點在于精確定位病灶，合理選擇手術切口，直達病變部位，在滿意顯露病灶的同時盡量縮短手術切口長度。需要注意的是，“小切口”不代表“微創”，如果單純追求減小手術切口，術野顯露困難，拉鉤力度增大，出血難以有效控制，手術難度增大，反而增加了手術創傷。因此可以應用輔助撐開工具與拉鉤系統。
綜上述，前路小切口技術是對減小胸腰椎結核前路手術創傷的有益探索，相比傳統前路開放手術，前路小切口手術可以達到相對“微創”的效果。嚴格把握手術適應證，前路小切口手術能夠達到和傳統切口手術相似的治療效果，并且手術創傷明顯減小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快。但本研究也存在一定局限性，屬于回顧性病例對照、單中心、小樣本研究。因此，需要在擴充病例資料的基礎上進行前瞻性、隨機對照研究，使結論更具有說服力。
