引用本文： 劉軍, 黎逢峰, 吳永偉, 馬運宏, 周明, 魏長寶, 康永強, 王亞朋, 惠濤濤, 芮永軍. 自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 1048-1050. doi: 10.7507/1002-1892.201812070 復制
尺骨鷹嘴撕脫骨折為臨床常見損傷，治療不當可導致肘關節屈伸功能障礙，嚴重影響患者工作及生活。臨床上對于簡單撕脫骨折多采用張力帶技術固定，療效滿意；但有部分撕脫骨折術中常發現側方存在難以有效固定的碎骨塊，術后往往采用石膏托固定制動，待骨折初步愈合后才開始功能鍛煉，患者肘關節功能常恢復不佳，部分患者甚至出現肘關節僵硬等嚴重并發癥。2016 年 1 月—2018 年 4 月，我們收治 9 例合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折患者，采用自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定治療，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 4 例；年齡 30～74 歲，平均 53.7 歲。左側 7 例，右側 2 例。致傷原因：交通事故傷 1 例，高處墜落傷 1 例，機器損傷 1 例，摔傷6 例。均為橫形骨折，合并側方 1～3 塊大小不一碎骨塊。骨折按 Colton 分型均為Ⅰ型。合并同側肱骨近端骨折 1 例，對側橈骨遠端骨折 1 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 5.9 d。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位（7 例）或健側臥位（2 例），前臂置于胸前，上臂根部使用無菌止血帶并計時。作肘后正中縱切口，鷹嘴部稍偏向橈側，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露鷹嘴骨折端，縱向切開橈側部分關節囊顯露關節面，清理斷端及關節腔內血凝塊及游離小碎骨塊；細致觀察側方較大碎骨塊移位方向并復位，以直徑 1.0～1.2 mm 克氏針臨時固定；將肘關節伸直，對撕脫骨折主體以點狀復位鉗臨時固定；經橈側直接觀察關節面平整情況，由鷹嘴尖向冠狀突前緣方向臨時打入 2 枚直徑 1.5 mm 克氏針固定斷端。術中透視確認骨折整體復位良好后，根據骨折情況裁剪 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）成齒狀鉤鋼板狀。透視定位后于鋼板遠端最靠近骨折線處偏心鉆孔，植入螺釘；再于遠端剩余釘孔同樣采用偏心鉆孔，植入螺釘；將第 1 枚螺釘釘尾稍退出，予以 4～6 條 1 號可吸收線經肱三頭肌肌腱及側方碎骨塊邊緣腱性組織穿過，并以錨圈方式懸吊于遠端螺釘尾部，于鷹嘴部邊緣腱-骨交界處打結收緊，使所有縫線匯聚呈熱氣球外籠狀纜繩結構；將螺釘重新緩慢擰入，拔除克氏針后被動屈伸活動肘關節，觀察骨折固定牢靠，術中透視或攝 X 線片確認骨折復位良好、內固定物在位后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢以石膏托固定制動 2 d 以減少出血，2 d 后拆除石膏托，在康復科醫師指導下開始肘關節主被動屈伸活動等訓練，每日 3 次，每次 30 min。術后常規預防性使用抗生素，口服塞來昔布膠囊預防異位骨化。患者休息時患肢常規抬高以利消腫，每次肘關節康復訓練結束后局部冰袋冷敷。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。9 例均獲隨訪，隨訪時間 6～16 個月，平均 11.2 個月。2 例消瘦患者術后鷹嘴部皮下出現內固定激惹，1 例出現輕度異位骨化。患者術后均無內固定物松動、斷裂，無繼發骨折移位、再骨折，無血管神經損傷等并發癥發生。術后 3 個月 X 線片示骨折均達臨床愈合。術后 1 個月肘關節屈伸活動度為 10～105°，3 個月時為 5～125°，6 個月時為 5～135°，末次隨訪時為 3～136°。按 Broberg-Morrey 標準評定肘關節功能，獲優 7 例、良 2 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，36 歲，摔傷致左尺骨鷹嘴撕脫骨折（ColtonⅠ型），骨折線近端橈側及遠端尺側各合并一碎骨塊
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 鉤鋼板結合熱氣球技術示意圖及術中固定；d. 術中側位 X 線片示骨折復位良好；e. 術后 6 個月側位 X 線片示骨折愈合良好；f、g. 術后 12 個月肘關節伸直、屈曲功能
3 討論
成人尺骨鷹嘴骨折術后肘關節僵硬臨床常見，重要原因之一是術者擔心骨折固定不牢靠，特別是合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折，為避免早期功能鍛煉導致骨折移位甚至不愈合，術后常結合較長時間外固定制動，最終導致肘部功能恢復不佳。成人尺骨鷹嘴撕脫骨折常見明顯分離移位，導致伸肘功能障礙，手術指征明確。臨床可采用張力帶技術以及星狀鋼板、鷹嘴鉤鋼板、解剖型鋼板固定等，均取得了一定療效，但也存在一些不足[1]。傳統張力帶技術因克氏針及鋼絲固定范圍和強度均有限，斷端加壓作用弱，早期鍛煉可導致斷端移位、克氏針松動、鋼絲斷裂等并發癥。空心釘張力帶技術雖固定強度及斷端加壓作用強，可早期功能鍛煉，但適用于撕脫骨塊大且完整的患者，否則植入空心釘時易導致撕脫骨塊碎裂。李春江[2]報道的改良張力帶技術有一定優勢，但總體仍未完全脫離克氏針張力帶原理，不能完全排除該方法的弊端，其適應證仍然有限。宮先斌等[3]報道的星狀鋼板接觸面積大，應力分散，可避免切割，但其非一體結構，植入時需結合空心釘固定，操作時同樣存在將骨塊劈裂可能，仍適合于撕脫骨塊大且完整的患者。陳琦翔等[4]比較了解剖型鷹嘴鉤鋼板與克氏針張力帶技術治療尺骨鷹嘴骨折療效，認為兩種方式均安全有效，但針對嚴重的粉碎性骨折，鷹嘴鉤鋼板固定療效更佳。此外，鷹嘴鉤鋼板同樣存在缺陷。手術中為使鋼板貼服鷹嘴部，需部分切斷肱三頭肌肌腱纖維，導致肌腱瘢痕愈合，降低肌腱的抗負荷能力，并增加術后肘關節伸肘力量的損害以及肘部疼痛發生風險。部分患者鋼板需偏張力固定，使對側尺骨抗張力強度下降。對于嚴重的粉碎性骨折，往往植入較多螺釘，相當于增加了異物存留，可能增加感染風險。
總體而言，解剖型鋼板適應證較廣泛，較適合于復雜性尺骨鷹嘴骨折[1]。但 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴骨折斷端更偏向于肱三頭肌肌腱止點，近斷端骨性結構較少，合并有側方碎骨塊后的有效固定要求高，解剖型鋼板并非最佳選擇。自 Park 等[5]報道利用熱氣球技術治療肱骨近端骨折，明顯提升了此類骨折的療效。熱氣球技術本質上是利用多道縫線制成籠狀張力帶結構，將止點撕脫骨折聚攏成形，既方便骨折復位，又顯著加強骨折端穩定性，生物力學優勢明顯。霍建軍等[6]利用可吸收線行 1～3 個“8”字張力帶縫扎，結合解剖鋼板內固定治療尺骨鷹嘴近中段粉碎性骨折，取得了滿意療效，證實可吸收線強度可靠，張力適宜，可作為熱氣球技術的縫線應用。Yastrebov 等[7]及劉軍等[8]報道了將 1/3 管型鋼板裁剪成齒狀鉤鋼板治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，固定效果確切，臨床效果滿意。由于以上 3 種類型骨折均系關節周圍韌帶或肌腱止點撕脫骨折，損傷原理相似。因此，我們將自制齒狀鉤鋼板技術及熱氣球技術有機結合應用于 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴撕脫骨折，進一步提高了療效。
該綜合技術具有以下優勢：① 利用自制齒狀鉤鋼板技術固定尺骨鷹嘴主要撕脫骨塊，無需劈開止點周圍肌腱，尖齒端與肱三頭肌肌腱呈點接觸，使其對肌腱的損傷降至最低；遠端螺釘偏心固定可使主要骨折端加壓，有利于骨折愈合。由于 1/3 管型鋼板薄，制成的鉤鋼板體積小，對局部軟組織激惹較小，感染概率顯著降低。② 經 4～6 條可吸收縫線以熱氣球技術經鷹嘴近端肱三頭肌肌腱及內外側碎骨塊下方腱性組織縫扎，利用軟組織的張力及可吸收線的彈性，使側方碎骨塊聚攏復位，骨折端緊密接觸、牢固固定；且螺釘尾帽完全擰入后，縫線錨圈同時埋入釘孔，可減少線結反應。③ 該方法既利用了鋼板固定主要骨折端，又利用熱氣球技術固定了側方碎骨塊，在肘關節屈伸運動時，可抵消骨折端所有骨折塊的分離趨勢。因此，術后早期可在康復科醫師協助下行功能鍛煉，有效預防肘關節僵硬發生。
注意事項：① 手術時將主要骨折塊復位后以直徑≤1.5 mm 克氏針臨時固定，恢復鷹嘴關節面完整性，術中應先植入自制齒狀鉤鋼板穩定斷端。② 由于術中需利用可吸收線行熱氣球技術，任何操作步驟均不能隨意剝離骨折塊周圍軟組織，特別是腱性組織。③ 術中應于骨折端復位前徹底清理斷端周圍血腫、關節腔內游離碎屑，一定程度上可預防術后異位骨化。④ 術中應于伸直位完成縫線打結，避免被動屈伸后縫線松弛；完成固定后，適當被動屈伸肘關節，觀察有無縫線切割導致繼發性骨塊碎裂，如出現可繼續利用可吸收線“8”字縫合加固。⑤ 經尺骨鷹嘴內側穿入縫針時應避免過深，以免損傷尺神經。
綜上述，自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療合并側方碎骨塊的 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴撕脫骨折經濟簡便、固定牢靠，允許術后早期功能鍛煉，療效確切。
志謝：南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）骨科楊蓊勃醫師繪制示意圖。
作者貢獻：劉軍負責文章撰寫，芮永軍負責科研設計，劉軍、黎逢峰負責手術實施，吳永偉、馬運宏、周明、魏長寶負責數據收集整理及統計，康永強、王亞朋、惠濤濤負責隨訪登記。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
尺骨鷹嘴撕脫骨折為臨床常見損傷，治療不當可導致肘關節屈伸功能障礙，嚴重影響患者工作及生活。臨床上對于簡單撕脫骨折多采用張力帶技術固定，療效滿意；但有部分撕脫骨折術中常發現側方存在難以有效固定的碎骨塊，術后往往采用石膏托固定制動，待骨折初步愈合后才開始功能鍛煉，患者肘關節功能常恢復不佳，部分患者甚至出現肘關節僵硬等嚴重并發癥。2016 年 1 月—2018 年 4 月，我們收治 9 例合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折患者，采用自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術固定治療，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 4 例；年齡 30～74 歲，平均 53.7 歲。左側 7 例，右側 2 例。致傷原因：交通事故傷 1 例，高處墜落傷 1 例，機器損傷 1 例，摔傷6 例。均為橫形骨折，合并側方 1～3 塊大小不一碎骨塊。骨折按 Colton 分型均為Ⅰ型。合并同側肱骨近端骨折 1 例，對側橈骨遠端骨折 1 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 5.9 d。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位（7 例）或健側臥位（2 例），前臂置于胸前，上臂根部使用無菌止血帶并計時。作肘后正中縱切口，鷹嘴部稍偏向橈側，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露鷹嘴骨折端，縱向切開橈側部分關節囊顯露關節面，清理斷端及關節腔內血凝塊及游離小碎骨塊；細致觀察側方較大碎骨塊移位方向并復位，以直徑 1.0～1.2 mm 克氏針臨時固定；將肘關節伸直，對撕脫骨折主體以點狀復位鉗臨時固定；經橈側直接觀察關節面平整情況，由鷹嘴尖向冠狀突前緣方向臨時打入 2 枚直徑 1.5 mm 克氏針固定斷端。術中透視確認骨折整體復位良好后，根據骨折情況裁剪 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）成齒狀鉤鋼板狀。透視定位后于鋼板遠端最靠近骨折線處偏心鉆孔，植入螺釘；再于遠端剩余釘孔同樣采用偏心鉆孔，植入螺釘；將第 1 枚螺釘釘尾稍退出，予以 4～6 條 1 號可吸收線經肱三頭肌肌腱及側方碎骨塊邊緣腱性組織穿過，并以錨圈方式懸吊于遠端螺釘尾部，于鷹嘴部邊緣腱-骨交界處打結收緊，使所有縫線匯聚呈熱氣球外籠狀纜繩結構；將螺釘重新緩慢擰入，拔除克氏針后被動屈伸活動肘關節，觀察骨折固定牢靠，術中透視或攝 X 線片確認骨折復位良好、內固定物在位后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢以石膏托固定制動 2 d 以減少出血，2 d 后拆除石膏托，在康復科醫師指導下開始肘關節主被動屈伸活動等訓練，每日 3 次，每次 30 min。術后常規預防性使用抗生素，口服塞來昔布膠囊預防異位骨化。患者休息時患肢常規抬高以利消腫，每次肘關節康復訓練結束后局部冰袋冷敷。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。9 例均獲隨訪，隨訪時間 6～16 個月，平均 11.2 個月。2 例消瘦患者術后鷹嘴部皮下出現內固定激惹，1 例出現輕度異位骨化。患者術后均無內固定物松動、斷裂，無繼發骨折移位、再骨折，無血管神經損傷等并發癥發生。術后 3 個月 X 線片示骨折均達臨床愈合。術后 1 個月肘關節屈伸活動度為 10～105°，3 個月時為 5～125°，6 個月時為 5～135°，末次隨訪時為 3～136°。按 Broberg-Morrey 標準評定肘關節功能，獲優 7 例、良 2 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，36 歲，摔傷致左尺骨鷹嘴撕脫骨折（ColtonⅠ型），骨折線近端橈側及遠端尺側各合并一碎骨塊
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 鉤鋼板結合熱氣球技術示意圖及術中固定；d. 術中側位 X 線片示骨折復位良好；e. 術后 6 個月側位 X 線片示骨折愈合良好；f、g. 術后 12 個月肘關節伸直、屈曲功能
3 討論
成人尺骨鷹嘴骨折術后肘關節僵硬臨床常見，重要原因之一是術者擔心骨折固定不牢靠，特別是合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折，為避免早期功能鍛煉導致骨折移位甚至不愈合，術后常結合較長時間外固定制動，最終導致肘部功能恢復不佳。成人尺骨鷹嘴撕脫骨折常見明顯分離移位，導致伸肘功能障礙，手術指征明確。臨床可采用張力帶技術以及星狀鋼板、鷹嘴鉤鋼板、解剖型鋼板固定等，均取得了一定療效，但也存在一些不足[1]。傳統張力帶技術因克氏針及鋼絲固定范圍和強度均有限，斷端加壓作用弱，早期鍛煉可導致斷端移位、克氏針松動、鋼絲斷裂等并發癥。空心釘張力帶技術雖固定強度及斷端加壓作用強，可早期功能鍛煉，但適用于撕脫骨塊大且完整的患者，否則植入空心釘時易導致撕脫骨塊碎裂。李春江[2]報道的改良張力帶技術有一定優勢，但總體仍未完全脫離克氏針張力帶原理，不能完全排除該方法的弊端，其適應證仍然有限。宮先斌等[3]報道的星狀鋼板接觸面積大，應力分散，可避免切割，但其非一體結構，植入時需結合空心釘固定，操作時同樣存在將骨塊劈裂可能，仍適合于撕脫骨塊大且完整的患者。陳琦翔等[4]比較了解剖型鷹嘴鉤鋼板與克氏針張力帶技術治療尺骨鷹嘴骨折療效，認為兩種方式均安全有效，但針對嚴重的粉碎性骨折，鷹嘴鉤鋼板固定療效更佳。此外，鷹嘴鉤鋼板同樣存在缺陷。手術中為使鋼板貼服鷹嘴部，需部分切斷肱三頭肌肌腱纖維，導致肌腱瘢痕愈合，降低肌腱的抗負荷能力，并增加術后肘關節伸肘力量的損害以及肘部疼痛發生風險。部分患者鋼板需偏張力固定，使對側尺骨抗張力強度下降。對于嚴重的粉碎性骨折，往往植入較多螺釘，相當于增加了異物存留，可能增加感染風險。
總體而言，解剖型鋼板適應證較廣泛，較適合于復雜性尺骨鷹嘴骨折[1]。但 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴骨折斷端更偏向于肱三頭肌肌腱止點，近斷端骨性結構較少，合并有側方碎骨塊后的有效固定要求高，解剖型鋼板并非最佳選擇。自 Park 等[5]報道利用熱氣球技術治療肱骨近端骨折，明顯提升了此類骨折的療效。熱氣球技術本質上是利用多道縫線制成籠狀張力帶結構，將止點撕脫骨折聚攏成形，既方便骨折復位，又顯著加強骨折端穩定性，生物力學優勢明顯。霍建軍等[6]利用可吸收線行 1～3 個“8”字張力帶縫扎，結合解剖鋼板內固定治療尺骨鷹嘴近中段粉碎性骨折，取得了滿意療效，證實可吸收線強度可靠，張力適宜，可作為熱氣球技術的縫線應用。Yastrebov 等[7]及劉軍等[8]報道了將 1/3 管型鋼板裁剪成齒狀鉤鋼板治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，固定效果確切，臨床效果滿意。由于以上 3 種類型骨折均系關節周圍韌帶或肌腱止點撕脫骨折，損傷原理相似。因此，我們將自制齒狀鉤鋼板技術及熱氣球技術有機結合應用于 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴撕脫骨折，進一步提高了療效。
該綜合技術具有以下優勢：① 利用自制齒狀鉤鋼板技術固定尺骨鷹嘴主要撕脫骨塊，無需劈開止點周圍肌腱，尖齒端與肱三頭肌肌腱呈點接觸，使其對肌腱的損傷降至最低；遠端螺釘偏心固定可使主要骨折端加壓，有利于骨折愈合。由于 1/3 管型鋼板薄，制成的鉤鋼板體積小，對局部軟組織激惹較小，感染概率顯著降低。② 經 4～6 條可吸收縫線以熱氣球技術經鷹嘴近端肱三頭肌肌腱及內外側碎骨塊下方腱性組織縫扎，利用軟組織的張力及可吸收線的彈性，使側方碎骨塊聚攏復位，骨折端緊密接觸、牢固固定；且螺釘尾帽完全擰入后，縫線錨圈同時埋入釘孔，可減少線結反應。③ 該方法既利用了鋼板固定主要骨折端，又利用熱氣球技術固定了側方碎骨塊，在肘關節屈伸運動時，可抵消骨折端所有骨折塊的分離趨勢。因此，術后早期可在康復科醫師協助下行功能鍛煉，有效預防肘關節僵硬發生。
注意事項：① 手術時將主要骨折塊復位后以直徑≤1.5 mm 克氏針臨時固定，恢復鷹嘴關節面完整性，術中應先植入自制齒狀鉤鋼板穩定斷端。② 由于術中需利用可吸收線行熱氣球技術，任何操作步驟均不能隨意剝離骨折塊周圍軟組織，特別是腱性組織。③ 術中應于骨折端復位前徹底清理斷端周圍血腫、關節腔內游離碎屑，一定程度上可預防術后異位骨化。④ 術中應于伸直位完成縫線打結，避免被動屈伸后縫線松弛；完成固定后，適當被動屈伸肘關節，觀察有無縫線切割導致繼發性骨塊碎裂，如出現可繼續利用可吸收線“8”字縫合加固。⑤ 經尺骨鷹嘴內側穿入縫針時應避免過深，以免損傷尺神經。
綜上述，自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療合并側方碎骨塊的 ColtonⅠ型尺骨鷹嘴撕脫骨折經濟簡便、固定牢靠，允許術后早期功能鍛煉，療效確切。
志謝：南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）骨科楊蓊勃醫師繪制示意圖。
作者貢獻：劉軍負責文章撰寫，芮永軍負責科研設計，劉軍、黎逢峰負責手術實施，吳永偉、馬運宏、周明、魏長寶負責數據收集整理及統計，康永強、王亞朋、惠濤濤負責隨訪登記。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
