引用本文： 李紅軍, 汪潔, 劉永國, 成國祥. 尺骨鷹嘴骨折-脫位伴橈骨頭及冠狀突骨折的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 1045-1047. doi: 10.7507/1002-1892.201807106 復制
尺骨鷹嘴骨折-脫位是肘部高能量損傷，影像學顯示尺骨鷹嘴骨折，尺骨近端及橈骨頭相對于肱骨滑車向前方或后方脫位。該類骨折屬于關節內骨折并伴有關節不穩定，均需手術治療。但手術入路與手術方法有多種，療效差異也較大[1]。如何對此類骨折（或其中一部分）進行統一命名，如何采用單一手術入路顯露所有損傷的骨與軟組織結構，如何恢復關節穩定性是關注焦點。2013 年 8 月—2017 年 3 月我們收治尺骨鷹嘴骨折-脫位伴橈骨頭及冠狀突骨折 18 例，16 例采取尺骨鷹嘴翻轉入路切開復位內固定或橈骨頭置換手術治療并獲完整隨訪。現回顧分析16 例患者臨床資料，總結該類骨折命名體會及診療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① X 線片示尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折，同時伴橈骨頭及尺骨近端相對于肱骨滑車向前或向后方脫位或半脫位；② 無血管神經損傷；③ 符合尺骨鷹嘴骨折-脫位臨床表現；④ 采用尺骨鷹嘴翻轉入路切開復位內固定或橈骨頭置換治療；⑤ 傷后 2 周內就診，隨訪時間達 9 個月以上。排除標準：① 伴上尺橈關節脫位；② 伴肱骨髁骨折；③ GustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折；④ 病理性骨折；⑤ 合并嚴重器質性病變等手術禁忌證。
1.2 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 25～66 歲，平均 37.8 歲。左側 5 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 7 例。均為尺骨鷹嘴粉碎性骨折，伴前脫位 9 例、后脫位 7 例。前脫位患者中冠狀突骨折 Regan Ⅰ型 2 例、Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 4 例，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ型 4 例、Ⅲ型 5 例；后脫位患者中冠狀突骨折 Regan Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 3 例，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 4 例。術前均行肘關節 CT 三維重建，6 例行肘關節 3D 打印。2 例Gustilo Ⅰ型開放性骨折傷后 6 h 內清創縫合，分別于傷后 10、11 d 傷口初步愈合無感染后手術；余均為閉合性骨折，受傷至手術時間 5～8 d，平均 6.8 d。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，上臂近端上無菌氣囊止血帶，肘關節及前臂置于胸前。取肘后部正中直切口，顯露并保護尺神經，沿尺骨嵴切開剝離骨膜，顯露尺骨骨折斷端；將骨折近端鷹嘴骨折塊分離，適當游離附著于其上的肱三頭肌肌腱，并一同向近側翻轉；屈曲肘關節即可直視尺骨骨折遠端、橈骨頭、內外側副韌帶，夾持并提起尺骨近端時可顯露冠狀突骨折。
根據術前 CT 三維重建或 3D 打印，判斷橈骨頭、冠狀突骨折塊位置，取出游離于肘關節前方的橈骨頭碎骨塊，鉗夾出附著有軟組織的尺骨冠狀突骨折塊。首先復位固定冠狀突，采用側方小鋼板 2 例、克氏針 4 例、Herbert 釘 8 例、鋼絲套索 2 例。然后復位橈骨頭，Manson Ⅱ型行 Herbert 釘內固定、Ⅲ型行骨水泥型橈骨頭假體置換。最后復位尺骨鷹嘴骨折，特別注意解剖復位構成冠狀突基底部的骨折塊，鎖定鋼板固定。檢查肘關節穩定性良好，內外側副韌帶均完整。C 臂 X 線機透視骨折復位、內固定及橈骨頭假體滿意后，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后應用頸腕吊帶保護 4 周，功能鍛煉時拆除。術后第 1 天開始握拳及上肢肌肉等長收縮鍛煉；第 3 天切口疼痛緩解后，根據術中骨折穩定情況，在康復醫師指導下進行肘關節主被動伸屈、旋轉功能鍛煉；6 周攝 X 線片確認有骨痂生長后加大肘關節主動鍛煉范圍，并根據骨折處疼痛情況進行適當肘關節間隙拉伸練習。
術后定期攝肘關節正側位 X 線片，觀察肘關節對合關系、內固定物及橈骨頭假體位置以及骨折愈合情況。末次隨訪時采用 Mayo 肘關節功能評分系統（MEPS）[2]評價關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛情況。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。16 例均獲隨訪，隨訪時間 9～18 個月，平均 11.9 個月。X 線片示骨折均于術后 12～18 周，平均 13.6 周達臨床愈合。隨訪期間肱尺關節、肱橈關節對合關系正常，骨折復位無丟失，內固定物無松動斷裂，橈骨頭假體無松動移位。2 例術后 6 個月發現肘關節輕度異位骨化，關節功能滿意，VAS 評分 1 分，未做特殊處理；2 例術后 10 個月出現輕度創傷后關節炎，VAS 評分 3 分，未做處理；2 例術后 4 個月出現克氏針退出影響功能鍛煉，予以拔除。末次隨訪時，患者肘關節穩定，伸 0～30°，平均 15.8°；屈 100～135°，平均 125°；前臂旋前 50～70°，平均 60.5°；前臂旋后 65～90°，平均 75.0°。MEPS 評分為 70～100 分，平均 86.5 分；其中優 9 例、良 5 例、可 2 例，優良率 87.5%。VAS 評分 0～3 分，平均 0.5 分；其中完全無痛 10 例，輕度疼痛 6 例。見圖 1。
圖1
患者，女，53 歲，右尺骨鷹嘴骨折-脫位伴橈骨頭及冠狀突骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c. 術前肘關節 CT 三維重建示橈骨頭肘關節前方粉碎骨塊；d. 術前矢狀位 CT 示冠狀突 ReganⅠ型骨折；e. 術中翻轉鷹嘴入路顯露骨折；f. 術中橈骨頭假體置換及冠狀突克氏針固定；g、h. 術后 3 d 正側位 X 線片示橈骨頭假體位置良好、尺骨鷹嘴復位良好；i、j. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合、橈骨頭假體位置良好
3 討論
3.1 尺骨鷹嘴骨折-脫位的命名
尺骨鷹嘴骨折-脫位是肘部復雜損傷，包括鷹嘴骨折與橈骨頭和/或冠狀突的半脫位或脫位，脫位可分為前、后脫位[3]。有學者稱尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位為“經尺骨鷹嘴的肘關節骨折前脫位”[4]。尺骨鷹嘴骨折合并肘關節后脫位與極近端的后方孟氏損傷類似，被看作是 BodoⅡ型孟氏骨折脫位的變異[3]，常被稱為“后孟氏骨折”[5]。復雜肘關節骨折-脫位甚至被認為是肘部損傷“恐怖三聯征”的范疇[6]。“尺骨鷹嘴骨折-脫位”涵蓋范圍廣，臨床容易與肘部其他損傷混淆。
從“尺骨鷹嘴骨折-脫位”名稱看，容易理解為此類損傷的核心部位為尺骨鷹嘴，然而我們認為此類損傷的核心部位是肘關節，尺骨鷹嘴骨折只是肘關節損傷的一部分，是脫位發生的通道，這種肘關節損傷還可能導致橈骨頭、冠狀突骨折或肘關節內外側副韌帶損傷。因此我們建議將 X 線片上具備以下 3 個特征的損傷稱為“經尺骨鷹嘴肘關節周圍骨折脫位”：① 尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折；② 肘關節經過尺骨鷹嘴脫位或半脫位；③ 無上尺橈關節脫位。該命名中，“經尺骨鷹嘴”、“脫位”說明了肘關節脫位是經過尺骨鷹嘴骨折通道發生縱向脫位，區別于普通的肘關節脫位；“肘關節周圍”提示損傷不局限于尺骨鷹嘴骨折、關節脫位，還有關節周圍重要結構損傷，包括橈骨頭、冠狀突骨折，甚至伴內外側副韌帶損傷和肘關節不穩定，提示此類損傷是一種綜合征。
3.2 手術入路及術中注意事項
尺骨鷹嘴骨折-脫位涉及損傷結構較多，單一切口操作困難。O’Driscoll 等雖采用單一后正中入路，但需廣泛游離內外側皮瓣來處理橈骨頭和冠狀突骨折[3]。本組也采用肘后單一正中直切口，但通過向近端翻轉鷹嘴骨折塊及部分肱三頭肌腱，輕松顯露所有骨折，僅剝離部分內側尺側屈腕肌和外側肘肌，損傷明顯減少。
根據骨折暴露難易程度，本組采用冠狀突-橈骨頭-尺骨鷹嘴順序復位內固定。冠狀突依據骨折塊大小選擇不同內固定物。橈骨頭骨折根據穩定性選擇處理方法，穩定性差時肱橈關節缺乏穩定支撐，鷹嘴固定后可能出現鷹嘴滑車縮窄，因此 Manson Ⅲ型橈骨頭骨折應選擇支撐較好的假體置換。假體植入后復位肱橈關節時，可有類似股骨頭假體復位時的回納感，說明肱橈關節獲得良好支撐，肘關節脫位已糾正。本組尺骨鷹嘴骨折均為粉碎性，斷端支撐差，均選擇解剖鎖定鋼板固定。
3.3 重建肘關節穩定性
尺骨鷹嘴骨折-脫位屬于不穩定性骨折，對尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位的研究發現其韌帶關節囊很少受累，相對來說是一種較為穩定的肘關節損傷[7]。對于尺骨鷹嘴骨折合并肘關節后脫位，Ring 等[4]發現該類骨折絕大部分伴有側副韌帶損傷。本組患者均無上尺橈關節脫位，明顯區別于孟氏骨折，并且術中未發現內外側副韌帶損傷，具有尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位的特點。
肘關節恐怖三聯征中肘關節脫位是經冠狀突發生的，因此對冠狀突的處理尤為重要。而本組患者脫位并非經冠狀突發生，術中易被忽視。冠狀突骨折如處理不良，可表現為肘關節外翻不穩定或向后半脫位。因此，肘關節的穩定性恢復依靠冠狀突解剖復位和牢固固定。
本研究中的“經尺骨鷹嘴肘關節周圍骨折脫位”是尺骨鷹嘴骨折-脫位中一類比較少見的損傷，采用尺骨鷹嘴翻轉入路內固定治療或橈骨頭置換可取得滿意療效。但目前對此類損傷的研究較少、了解有限，有待深入基礎及臨床研究。
作者貢獻：李紅軍負責科研設計及文章撰寫，李紅軍、汪潔負責科研實施，劉永國、成國祥負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經江漢大學附屬黃陂人民醫院醫學倫理委員會批準（2012120609）。
尺骨鷹嘴骨折-脫位是肘部高能量損傷，影像學顯示尺骨鷹嘴骨折，尺骨近端及橈骨頭相對于肱骨滑車向前方或后方脫位。該類骨折屬于關節內骨折并伴有關節不穩定，均需手術治療。但手術入路與手術方法有多種，療效差異也較大[1]。如何對此類骨折（或其中一部分）進行統一命名，如何采用單一手術入路顯露所有損傷的骨與軟組織結構，如何恢復關節穩定性是關注焦點。2013 年 8 月—2017 年 3 月我們收治尺骨鷹嘴骨折-脫位伴橈骨頭及冠狀突骨折 18 例，16 例采取尺骨鷹嘴翻轉入路切開復位內固定或橈骨頭置換手術治療并獲完整隨訪。現回顧分析16 例患者臨床資料，總結該類骨折命名體會及診療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① X 線片示尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折，同時伴橈骨頭及尺骨近端相對于肱骨滑車向前或向后方脫位或半脫位；② 無血管神經損傷；③ 符合尺骨鷹嘴骨折-脫位臨床表現；④ 采用尺骨鷹嘴翻轉入路切開復位內固定或橈骨頭置換治療；⑤ 傷后 2 周內就診，隨訪時間達 9 個月以上。排除標準：① 伴上尺橈關節脫位；② 伴肱骨髁骨折；③ GustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折；④ 病理性骨折；⑤ 合并嚴重器質性病變等手術禁忌證。
1.2 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 25～66 歲，平均 37.8 歲。左側 5 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 7 例。均為尺骨鷹嘴粉碎性骨折，伴前脫位 9 例、后脫位 7 例。前脫位患者中冠狀突骨折 Regan Ⅰ型 2 例、Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 4 例，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ型 4 例、Ⅲ型 5 例；后脫位患者中冠狀突骨折 Regan Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 3 例，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ型 3 例、Ⅲ型 4 例。術前均行肘關節 CT 三維重建，6 例行肘關節 3D 打印。2 例Gustilo Ⅰ型開放性骨折傷后 6 h 內清創縫合，分別于傷后 10、11 d 傷口初步愈合無感染后手術；余均為閉合性骨折，受傷至手術時間 5～8 d，平均 6.8 d。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，上臂近端上無菌氣囊止血帶，肘關節及前臂置于胸前。取肘后部正中直切口，顯露并保護尺神經，沿尺骨嵴切開剝離骨膜，顯露尺骨骨折斷端；將骨折近端鷹嘴骨折塊分離，適當游離附著于其上的肱三頭肌肌腱，并一同向近側翻轉；屈曲肘關節即可直視尺骨骨折遠端、橈骨頭、內外側副韌帶，夾持并提起尺骨近端時可顯露冠狀突骨折。
根據術前 CT 三維重建或 3D 打印，判斷橈骨頭、冠狀突骨折塊位置，取出游離于肘關節前方的橈骨頭碎骨塊，鉗夾出附著有軟組織的尺骨冠狀突骨折塊。首先復位固定冠狀突，采用側方小鋼板 2 例、克氏針 4 例、Herbert 釘 8 例、鋼絲套索 2 例。然后復位橈骨頭，Manson Ⅱ型行 Herbert 釘內固定、Ⅲ型行骨水泥型橈骨頭假體置換。最后復位尺骨鷹嘴骨折，特別注意解剖復位構成冠狀突基底部的骨折塊，鎖定鋼板固定。檢查肘關節穩定性良好，內外側副韌帶均完整。C 臂 X 線機透視骨折復位、內固定及橈骨頭假體滿意后，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后應用頸腕吊帶保護 4 周，功能鍛煉時拆除。術后第 1 天開始握拳及上肢肌肉等長收縮鍛煉；第 3 天切口疼痛緩解后，根據術中骨折穩定情況，在康復醫師指導下進行肘關節主被動伸屈、旋轉功能鍛煉；6 周攝 X 線片確認有骨痂生長后加大肘關節主動鍛煉范圍，并根據骨折處疼痛情況進行適當肘關節間隙拉伸練習。
術后定期攝肘關節正側位 X 線片，觀察肘關節對合關系、內固定物及橈骨頭假體位置以及骨折愈合情況。末次隨訪時采用 Mayo 肘關節功能評分系統（MEPS）[2]評價關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛情況。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。16 例均獲隨訪，隨訪時間 9～18 個月，平均 11.9 個月。X 線片示骨折均于術后 12～18 周，平均 13.6 周達臨床愈合。隨訪期間肱尺關節、肱橈關節對合關系正常，骨折復位無丟失，內固定物無松動斷裂，橈骨頭假體無松動移位。2 例術后 6 個月發現肘關節輕度異位骨化，關節功能滿意，VAS 評分 1 分，未做特殊處理；2 例術后 10 個月出現輕度創傷后關節炎，VAS 評分 3 分，未做處理；2 例術后 4 個月出現克氏針退出影響功能鍛煉，予以拔除。末次隨訪時，患者肘關節穩定，伸 0～30°，平均 15.8°；屈 100～135°，平均 125°；前臂旋前 50～70°，平均 60.5°；前臂旋后 65～90°，平均 75.0°。MEPS 評分為 70～100 分，平均 86.5 分；其中優 9 例、良 5 例、可 2 例，優良率 87.5%。VAS 評分 0～3 分，平均 0.5 分；其中完全無痛 10 例，輕度疼痛 6 例。見圖 1。
圖1
患者，女，53 歲，右尺骨鷹嘴骨折-脫位伴橈骨頭及冠狀突骨折
a、b. 術前肘關節正側位 X 線片；c. 術前肘關節 CT 三維重建示橈骨頭肘關節前方粉碎骨塊；d. 術前矢狀位 CT 示冠狀突 ReganⅠ型骨折；e. 術中翻轉鷹嘴入路顯露骨折；f. 術中橈骨頭假體置換及冠狀突克氏針固定；g、h. 術后 3 d 正側位 X 線片示橈骨頭假體位置良好、尺骨鷹嘴復位良好；i、j. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合、橈骨頭假體位置良好
3 討論
3.1 尺骨鷹嘴骨折-脫位的命名
尺骨鷹嘴骨折-脫位是肘部復雜損傷，包括鷹嘴骨折與橈骨頭和/或冠狀突的半脫位或脫位，脫位可分為前、后脫位[3]。有學者稱尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位為“經尺骨鷹嘴的肘關節骨折前脫位”[4]。尺骨鷹嘴骨折合并肘關節后脫位與極近端的后方孟氏損傷類似，被看作是 BodoⅡ型孟氏骨折脫位的變異[3]，常被稱為“后孟氏骨折”[5]。復雜肘關節骨折-脫位甚至被認為是肘部損傷“恐怖三聯征”的范疇[6]。“尺骨鷹嘴骨折-脫位”涵蓋范圍廣，臨床容易與肘部其他損傷混淆。
從“尺骨鷹嘴骨折-脫位”名稱看，容易理解為此類損傷的核心部位為尺骨鷹嘴，然而我們認為此類損傷的核心部位是肘關節，尺骨鷹嘴骨折只是肘關節損傷的一部分，是脫位發生的通道，這種肘關節損傷還可能導致橈骨頭、冠狀突骨折或肘關節內外側副韌帶損傷。因此我們建議將 X 線片上具備以下 3 個特征的損傷稱為“經尺骨鷹嘴肘關節周圍骨折脫位”：① 尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折；② 肘關節經過尺骨鷹嘴脫位或半脫位；③ 無上尺橈關節脫位。該命名中，“經尺骨鷹嘴”、“脫位”說明了肘關節脫位是經過尺骨鷹嘴骨折通道發生縱向脫位，區別于普通的肘關節脫位；“肘關節周圍”提示損傷不局限于尺骨鷹嘴骨折、關節脫位，還有關節周圍重要結構損傷，包括橈骨頭、冠狀突骨折，甚至伴內外側副韌帶損傷和肘關節不穩定，提示此類損傷是一種綜合征。
3.2 手術入路及術中注意事項
尺骨鷹嘴骨折-脫位涉及損傷結構較多，單一切口操作困難。O’Driscoll 等雖采用單一后正中入路，但需廣泛游離內外側皮瓣來處理橈骨頭和冠狀突骨折[3]。本組也采用肘后單一正中直切口，但通過向近端翻轉鷹嘴骨折塊及部分肱三頭肌腱，輕松顯露所有骨折，僅剝離部分內側尺側屈腕肌和外側肘肌，損傷明顯減少。
根據骨折暴露難易程度，本組采用冠狀突-橈骨頭-尺骨鷹嘴順序復位內固定。冠狀突依據骨折塊大小選擇不同內固定物。橈骨頭骨折根據穩定性選擇處理方法，穩定性差時肱橈關節缺乏穩定支撐，鷹嘴固定后可能出現鷹嘴滑車縮窄，因此 Manson Ⅲ型橈骨頭骨折應選擇支撐較好的假體置換。假體植入后復位肱橈關節時，可有類似股骨頭假體復位時的回納感，說明肱橈關節獲得良好支撐，肘關節脫位已糾正。本組尺骨鷹嘴骨折均為粉碎性，斷端支撐差，均選擇解剖鎖定鋼板固定。
3.3 重建肘關節穩定性
尺骨鷹嘴骨折-脫位屬于不穩定性骨折，對尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位的研究發現其韌帶關節囊很少受累，相對來說是一種較為穩定的肘關節損傷[7]。對于尺骨鷹嘴骨折合并肘關節后脫位，Ring 等[4]發現該類骨折絕大部分伴有側副韌帶損傷。本組患者均無上尺橈關節脫位，明顯區別于孟氏骨折，并且術中未發現內外側副韌帶損傷，具有尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位的特點。
肘關節恐怖三聯征中肘關節脫位是經冠狀突發生的，因此對冠狀突的處理尤為重要。而本組患者脫位并非經冠狀突發生，術中易被忽視。冠狀突骨折如處理不良，可表現為肘關節外翻不穩定或向后半脫位。因此，肘關節的穩定性恢復依靠冠狀突解剖復位和牢固固定。
本研究中的“經尺骨鷹嘴肘關節周圍骨折脫位”是尺骨鷹嘴骨折-脫位中一類比較少見的損傷，采用尺骨鷹嘴翻轉入路內固定治療或橈骨頭置換可取得滿意療效。但目前對此類損傷的研究較少、了解有限，有待深入基礎及臨床研究。
作者貢獻：李紅軍負責科研設計及文章撰寫，李紅軍、汪潔負責科研實施，劉永國、成國祥負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經江漢大學附屬黃陂人民醫院醫學倫理委員會批準（2012120609）。
