引用本文： 吳敏靚, 郭蕊, 戴海英, 徐建國, 孫夢妍, 王欣瑋, 于淏, 王宇翀, 薛春雨. 改良拱頂石皮瓣在關節部位皮膚軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 471-474. doi: 10.7507/1002-1892.201812004 復制
因皮膚癌、軟組織肉瘤、色素痣等腫瘤切除引起的關節及其鄰近部位皮膚軟組織缺損，臨床較常見。由于關節部位活動度較大，缺損面積較大及皮膚張力過大時，不能直接拉攏縫合閉合創面；皮片游離移植修復后常常發生攣縮，影響關節運動和外觀，因此關節部位皮膚軟組織缺損需要皮瓣修復[1-2]。但部分皮瓣（如股前外側皮瓣）修復后存在血管危象、壞死、縫合部位撕裂等嚴重并發癥，進而導致手術失敗風險較高[3]。如選擇游離皮瓣，還存在供區損傷較大，修復后皮瓣顏色、形態等與周圍正常皮膚有一定差異等不足。
Behan[4]于 2003 年首次報道拱頂石皮瓣，該皮瓣具有設計簡單，血供來源明確，皮膚色澤、厚度與原位皮膚相似，移植后不易發生攣縮等優點，在臨床上得到廣泛應用，尤其適用于創面較大且不適合植皮修復的創面[5-7]。但該皮瓣用于關節修復也存在張力過大、關節活動受限的問題。因此，我們對手術切口設計進行了改良，在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣，以增加皮瓣活動度，減輕關節部位張力，避免影響關節功能。2013 年 3 月—2017 年 12 月，我們采用改良拱頂石皮瓣修復 10 例關節活動部位軟組織缺損，獲得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 4 例；年齡 17～72 歲，平均 57.5 歲。均為關節活動部位軟組織缺損，其中髖關節 2 例、膝關節 4 例、肘關節 3 例、腕關節 1 例。軟組織缺損原因：瘢痕攣縮切除后 3 例，基底細胞癌 3 例、鱗狀細胞癌 3 例、皮膚隆突性纖維肉瘤 1 例。軟組織缺損范圍 4 cm×3 cm～11 cm×11 cm。本研究通過海軍軍醫大學附屬長海醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
術前使用超聲多普勒探測穿支血管。設計梭形切口切除腫物或攣縮瘢痕，且術中冰凍確認惡性腫瘤患者切緣陰性后，根據術前探測的穿支血管位置，緊鄰創面設計拱頂石皮瓣，在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣。皮瓣整體呈扇形，緊鄰創緣的兩側頂角為 90° 或與類圓形創面相切，皮瓣寬度等于擬覆蓋的創面最大寬度。見圖 1。
圖1
改良拱頂石皮瓣設計示意圖
灰色陰影部分為皮瓣分離部分，箭頭示保留的以穿支血管為中心區域
Figure1. Design schematic diagram of modified keystone flapThe gray part and arrow indicated the undermining area and reserved perforator vessel area, respectively本組患者均于全麻下手術。根據設計的皮瓣邊緣線切開并分離至深筋膜。皮瓣中央線區域也需分離，以增加皮瓣移動度，但此過程中注意保留穿支血管。完成皮瓣分離后將其推進至合適位置，作定點縫合后切除皮瓣多余部分。若皮瓣張力過大，在同一層次對皮瓣外側邊組織進行適當分離，或切開深筋膜以增加移動度，也可聯合推進皮瓣共同修復創面。本組皮瓣切取范圍 7 cm×3 cm～35 cm×10 cm。分層、間斷縫合切口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后持續負壓吸引，3～6 d 后拔除引流管。術后石膏外固定，于術后第 1 天及第 3 天拆開石膏和負壓吸引裝置觀察皮瓣血運，之后重新使用持續負壓吸引和石膏固定。
2 結果
術后皮瓣血運良好，均順利成活，無充血、淤血、水腫、攣縮、壞死等并發癥發生；切口對合整齊，均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 15 個月。皮瓣移植區皮膚質地、顏色與鄰近區域近似，關節活動度良好。患者對功能及形態均較滿意。見圖 2。
圖2
患者，男，62 歲，右側髖部鱗狀細胞癌切除術后軟組織缺損
黑色箭頭示推進切口，白色圓圈示原腹壁腫物切除直接縫合后切口 a. 術前創面及皮瓣設計；b. 修復術后即刻；c. 術后 6 d 經負壓吸引后皮瓣無淤血；d. 術后 12 個月皮瓣愈合良好；e. 術后 12 個月髖關節活動度良好
Figure2. A 62-year-old male patient with skin defect caused by the removal of the squamous-cell carcinoma on the right hipBlack arrow indicated the extended incision, white dotted circle indicated the incision that caused by the removal of tumor on the skin of this area a. The design of flap and appearance of wound before operation; b. At immediate after operation; c. No congestion of flap was observed with the application of negative-pressure wound therapy at 6 days after operation; d. The flap healed at 12 months after operation; e. Joint movement recovered at 12 months after operation
3 討論
拱頂石皮瓣因形似古羅馬建筑穹隆頂部或拱橋頂部最中央的一塊梯形石而得名，可分為 4 種類型。Ⅰ型為經典標準式拱頂石皮瓣，于深筋膜淺層剝離皮瓣的邊緣；Ⅱ型 A 類需切開深筋膜，B 類適用于中央區有較大張力無法直接縫合而需要皮片移植修復者；Ⅲ型用于缺損面積較大、需雙側拱頂石皮瓣修復的皮膚軟組織缺損；Ⅳ型為拱頂石旋轉皮瓣[8-9]。拱頂石皮瓣血供來源于該部位的肌肉穿支、肌間隔穿支等穿支血管，因而在富含此類血管的部位均可設計切取該皮瓣。因為穿支血管廣泛分布于體表，拱頂石皮瓣可用于修復身體各個部位的皮膚缺損，尤其適用于創面較大且不易于植皮修復的患者[10-12]。
但是拱頂石皮瓣也不適用于所有皮膚軟組織缺損。為了增加其應用范圍，改良術式相繼出現。Moncrieff 等[13]的改進旨在減少術中對淋巴管和穿支血管的損傷，減少術后水腫的可能性。Monarca 等[14]將“自由式”穿支皮瓣與 Rao 等[15]的魚嘴樣皮瓣設計相結合，以保證皮瓣血供、提高成活率，達到修復大面積缺損的目的。在近年臨床實踐中，我們對拱頂石皮瓣的應用已積累了一定經驗。為解決該皮瓣修復關節附近缺損存在張力過大、關節活動受限的問題，我們在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣，以增加皮瓣活動度，減輕關節部位張力，避免影響關節功能。同時，V 形皮瓣的設計打斷了弧形切口的連續性，降低了術后發生攣縮的可能性；可以增加皮瓣面積和活動度，擴大了皮瓣修復面積。對于缺損面積較大、皮瓣存在一定張力的患者，可在改良皮瓣的基礎上作推進切口增加皮瓣活動度，減少皮瓣張力，避免貓耳產生。本組經改良拱頂石皮瓣修復后，均未出現攣縮、皮瓣壞死等并發癥，且在隨訪過程中，皮瓣愈合良好，無關節活動受限。
注意事項：① 術前術者需對預設計皮瓣部位穿支血管情況有一定了解，用超聲多普勒血流探測儀對穿支血管進行探測和大致定位，手術操作過程中對其進行保護以確保皮瓣血運。② 術中盡量鈍性分離皮瓣，避免離斷穿支血管。在分離皮瓣時，既要保證皮瓣活動度，也要保證皮瓣血運，因此我們保留以穿支血管為中心的類圓形區域，僅對皮瓣其余部分進行分離。③ 對皮瓣術后處理中，我們采用負壓吸引技術來促進皮瓣愈合。以往研究表明，持續負壓吸引可以減少創面滲出及創面感染發生率，減少患者換藥痛苦，促進血供恢復，縮短愈合時間[16-19]。由于手術時對皮瓣進行了大面積分離以增加活動度，負壓吸引可以最大程度減少皮瓣及其周圍區域水腫、淤血等并發癥的發生，增加皮瓣成活率。由于關節部位活動度較大，在放置負壓吸引裝置后，膝關節、腕關節、肘關節處會選擇石膏固定以達到制動目的。術后第 1 天及第 3 天拆開石膏和負壓觀察皮瓣血運，之后重新使用負壓吸引和石膏固定。負壓吸引裝置一般在拔除引流管后 1 d 拆除；若負壓材料滲入較多引流液，應立即更換，并調整引流管位置使其保持通暢；對負壓放置需要超過 7 d 的患者，在第 7 天進行負壓更換，并觀察皮瓣成活情況。
綜上述，改良拱頂石皮瓣應用于關節部位創面修復是一種有效、操作簡便、愈合快，同時有利于術后關節功能恢復的方法；術后聯合負壓封閉吸引技術可以加速創面愈合、提高皮瓣成活率，對術后關節活動和功能恢復有積極作用。
因皮膚癌、軟組織肉瘤、色素痣等腫瘤切除引起的關節及其鄰近部位皮膚軟組織缺損，臨床較常見。由于關節部位活動度較大，缺損面積較大及皮膚張力過大時，不能直接拉攏縫合閉合創面；皮片游離移植修復后常常發生攣縮，影響關節運動和外觀，因此關節部位皮膚軟組織缺損需要皮瓣修復[1-2]。但部分皮瓣（如股前外側皮瓣）修復后存在血管危象、壞死、縫合部位撕裂等嚴重并發癥，進而導致手術失敗風險較高[3]。如選擇游離皮瓣，還存在供區損傷較大，修復后皮瓣顏色、形態等與周圍正常皮膚有一定差異等不足。
Behan[4]于 2003 年首次報道拱頂石皮瓣，該皮瓣具有設計簡單，血供來源明確，皮膚色澤、厚度與原位皮膚相似，移植后不易發生攣縮等優點，在臨床上得到廣泛應用，尤其適用于創面較大且不適合植皮修復的創面[5-7]。但該皮瓣用于關節修復也存在張力過大、關節活動受限的問題。因此，我們對手術切口設計進行了改良，在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣，以增加皮瓣活動度，減輕關節部位張力，避免影響關節功能。2013 年 3 月—2017 年 12 月，我們采用改良拱頂石皮瓣修復 10 例關節活動部位軟組織缺損，獲得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 4 例；年齡 17～72 歲，平均 57.5 歲。均為關節活動部位軟組織缺損，其中髖關節 2 例、膝關節 4 例、肘關節 3 例、腕關節 1 例。軟組織缺損原因：瘢痕攣縮切除后 3 例，基底細胞癌 3 例、鱗狀細胞癌 3 例、皮膚隆突性纖維肉瘤 1 例。軟組織缺損范圍 4 cm×3 cm～11 cm×11 cm。本研究通過海軍軍醫大學附屬長海醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
術前使用超聲多普勒探測穿支血管。設計梭形切口切除腫物或攣縮瘢痕，且術中冰凍確認惡性腫瘤患者切緣陰性后，根據術前探測的穿支血管位置，緊鄰創面設計拱頂石皮瓣，在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣。皮瓣整體呈扇形，緊鄰創緣的兩側頂角為 90° 或與類圓形創面相切，皮瓣寬度等于擬覆蓋的創面最大寬度。見圖 1。
圖1
改良拱頂石皮瓣設計示意圖
灰色陰影部分為皮瓣分離部分，箭頭示保留的以穿支血管為中心區域
Figure1. Design schematic diagram of modified keystone flapThe gray part and arrow indicated the undermining area and reserved perforator vessel area, respectively本組患者均于全麻下手術。根據設計的皮瓣邊緣線切開并分離至深筋膜。皮瓣中央線區域也需分離，以增加皮瓣移動度，但此過程中注意保留穿支血管。完成皮瓣分離后將其推進至合適位置，作定點縫合后切除皮瓣多余部分。若皮瓣張力過大，在同一層次對皮瓣外側邊組織進行適當分離，或切開深筋膜以增加移動度，也可聯合推進皮瓣共同修復創面。本組皮瓣切取范圍 7 cm×3 cm～35 cm×10 cm。分層、間斷縫合切口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后持續負壓吸引，3～6 d 后拔除引流管。術后石膏外固定，于術后第 1 天及第 3 天拆開石膏和負壓吸引裝置觀察皮瓣血運，之后重新使用持續負壓吸引和石膏固定。
2 結果
術后皮瓣血運良好，均順利成活，無充血、淤血、水腫、攣縮、壞死等并發癥發生；切口對合整齊，均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 15 個月。皮瓣移植區皮膚質地、顏色與鄰近區域近似，關節活動度良好。患者對功能及形態均較滿意。見圖 2。
圖2
患者，男，62 歲，右側髖部鱗狀細胞癌切除術后軟組織缺損
黑色箭頭示推進切口，白色圓圈示原腹壁腫物切除直接縫合后切口 a. 術前創面及皮瓣設計；b. 修復術后即刻；c. 術后 6 d 經負壓吸引后皮瓣無淤血；d. 術后 12 個月皮瓣愈合良好；e. 術后 12 個月髖關節活動度良好
Figure2. A 62-year-old male patient with skin defect caused by the removal of the squamous-cell carcinoma on the right hipBlack arrow indicated the extended incision, white dotted circle indicated the incision that caused by the removal of tumor on the skin of this area a. The design of flap and appearance of wound before operation; b. At immediate after operation; c. No congestion of flap was observed with the application of negative-pressure wound therapy at 6 days after operation; d. The flap healed at 12 months after operation; e. Joint movement recovered at 12 months after operation
3 討論
拱頂石皮瓣因形似古羅馬建筑穹隆頂部或拱橋頂部最中央的一塊梯形石而得名，可分為 4 種類型。Ⅰ型為經典標準式拱頂石皮瓣，于深筋膜淺層剝離皮瓣的邊緣；Ⅱ型 A 類需切開深筋膜，B 類適用于中央區有較大張力無法直接縫合而需要皮片移植修復者；Ⅲ型用于缺損面積較大、需雙側拱頂石皮瓣修復的皮膚軟組織缺損；Ⅳ型為拱頂石旋轉皮瓣[8-9]。拱頂石皮瓣血供來源于該部位的肌肉穿支、肌間隔穿支等穿支血管，因而在富含此類血管的部位均可設計切取該皮瓣。因為穿支血管廣泛分布于體表，拱頂石皮瓣可用于修復身體各個部位的皮膚缺損，尤其適用于創面較大且不易于植皮修復的患者[10-12]。
但是拱頂石皮瓣也不適用于所有皮膚軟組織缺損。為了增加其應用范圍，改良術式相繼出現。Moncrieff 等[13]的改進旨在減少術中對淋巴管和穿支血管的損傷，減少術后水腫的可能性。Monarca 等[14]將“自由式”穿支皮瓣與 Rao 等[15]的魚嘴樣皮瓣設計相結合，以保證皮瓣血供、提高成活率，達到修復大面積缺損的目的。在近年臨床實踐中，我們對拱頂石皮瓣的應用已積累了一定經驗。為解決該皮瓣修復關節附近缺損存在張力過大、關節活動受限的問題，我們在創面對側的皮瓣底邊處設計 V 形皮瓣，以增加皮瓣活動度，減輕關節部位張力，避免影響關節功能。同時，V 形皮瓣的設計打斷了弧形切口的連續性，降低了術后發生攣縮的可能性；可以增加皮瓣面積和活動度，擴大了皮瓣修復面積。對于缺損面積較大、皮瓣存在一定張力的患者，可在改良皮瓣的基礎上作推進切口增加皮瓣活動度，減少皮瓣張力，避免貓耳產生。本組經改良拱頂石皮瓣修復后，均未出現攣縮、皮瓣壞死等并發癥，且在隨訪過程中，皮瓣愈合良好，無關節活動受限。
注意事項：① 術前術者需對預設計皮瓣部位穿支血管情況有一定了解，用超聲多普勒血流探測儀對穿支血管進行探測和大致定位，手術操作過程中對其進行保護以確保皮瓣血運。② 術中盡量鈍性分離皮瓣，避免離斷穿支血管。在分離皮瓣時，既要保證皮瓣活動度，也要保證皮瓣血運，因此我們保留以穿支血管為中心的類圓形區域，僅對皮瓣其余部分進行分離。③ 對皮瓣術后處理中，我們采用負壓吸引技術來促進皮瓣愈合。以往研究表明，持續負壓吸引可以減少創面滲出及創面感染發生率，減少患者換藥痛苦，促進血供恢復，縮短愈合時間[16-19]。由于手術時對皮瓣進行了大面積分離以增加活動度，負壓吸引可以最大程度減少皮瓣及其周圍區域水腫、淤血等并發癥的發生，增加皮瓣成活率。由于關節部位活動度較大，在放置負壓吸引裝置后，膝關節、腕關節、肘關節處會選擇石膏固定以達到制動目的。術后第 1 天及第 3 天拆開石膏和負壓觀察皮瓣血運，之后重新使用負壓吸引和石膏固定。負壓吸引裝置一般在拔除引流管后 1 d 拆除；若負壓材料滲入較多引流液，應立即更換，并調整引流管位置使其保持通暢；對負壓放置需要超過 7 d 的患者，在第 7 天進行負壓更換，并觀察皮瓣成活情況。
綜上述，改良拱頂石皮瓣應用于關節部位創面修復是一種有效、操作簡便、愈合快，同時有利于術后關節功能恢復的方法；術后聯合負壓封閉吸引技術可以加速創面愈合、提高皮瓣成活率，對術后關節活動和功能恢復有積極作用。
