引用本文： 陳靖, 陳情忠, 李雙, 王洋, 王維峰, 譚軍. 改良動脈化靜脈皮瓣修復手指軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 475-478. doi: 10.7507/1002-1892.201811114 復制
由于手部特殊解剖和功能結構，手部軟組織缺損修復時選擇皮瓣應考慮切取方便、供區無毛發生長、不犧牲主要動脈、對供區損傷小[1-4]。動脈化靜脈皮瓣是修復手部軟組織缺損的理想方法之一。1981 年，Nakayama 等[5]首次提出并應用動脈化靜脈皮瓣，由于該皮瓣成活機制的不確定性和成活率不穩定性，限制了其在臨床上的廣泛應用。既往學者們對動脈化靜脈皮瓣進行了大量基礎和臨床研究，提出了一些改良方法，有效改善了靜脈回流問題，提高了成活率[6-14]。為促進皮瓣的靜脈回流，減輕皮瓣腫脹程度，進一步提高皮瓣成活率，我們對該皮瓣術式進行了改良，將皮瓣切取后剔除部分脂肪組織，顯微鏡下結扎靜脈間細小交通支，受區逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流。2017 年 1 月—2018 年 4 月我們采用該改良術式修復手指軟組織缺損 16 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 24～74 歲，平均 41 歲。軟組織缺損原因：瘢痕攣縮切除后 1 例，機器絞壓傷 15 例。左手 11 例，右手 5 例。損傷指別：拇指 3 例，示指 5 例，中指 4 例，環指 2 例，小指 2 例。手指掌側缺損 4 例，背側缺損 12 例。創面均伴有肌腱或骨外露，2 例伴指背伸肌腱部分缺損；軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～10 cm×3 cm。外傷患者受傷至入院時間為 1～4 h，平均 2 h；入院后均急診清創，1～4 d（平均 2 d）后手術。本研究通過南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展。首先，創面常規清創，在創緣近端延長切口，解剖探查供吻合的一側指固有動脈和指背靜脈。然后，根據創面形狀和大小，于前臂掌側沿靜脈走行設計雙干型靜脈皮瓣，皮瓣面積略大于創面，本組 II 型靜脈皮瓣 7 例，H 型靜脈皮瓣 9 例。見圖 1。
圖1
改良皮瓣內血流方向和限制動靜脈分流示意圖
紅色箭頭示動脈血流，藍色箭頭示靜脈血流
Figure1. Diagrammatic sketch of blood flow direction and shunt restriction technique of modified flapRed arrow indicated arterial blood flow, blue arrow indicated venous blood flow
沿設計線切開皮瓣遠端，自深筋膜層分離皮瓣，靜脈包含在內；其中 1 例伴伸肌腱缺損需修復者同時攜帶掌長肌。將皮瓣內靜脈遠端結扎，向近端游離并掀起皮瓣，靜脈近端根據受區血管情況保留一定長度血管蒂，本組保留長度 15～28 mm，平均 21 mm，在顯微鏡下剔除部分脂肪組織，以 9-0 縫線結扎兩靜脈間粗大分支和細小交通支。皮瓣斷蒂后置于受區，皮瓣內動脈化靜脈的近端與指動脈吻合，回流靜脈近端與指背靜脈吻合，實現逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流。皮瓣通血后 10～15 min 呈白色，毛細血管反應緩慢，之后逐漸飽滿，紅潤，毛細血管反應正常。本組皮瓣切取范圍為 3.5 cm×2.5 cm～10.5 cm×3.5 cm。本組 1 例供區無法直接縫合，采用游離植皮修復；其余供區均直接縫合。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規“三抗”治療，密切關注皮瓣血運。術后無需行石膏外固定，1 周后待皮瓣血運穩定即可開始患指康復鍛煉。
2 結果
本組 1 例皮瓣（面積 5 cm×3 cm）術后 3 d 發生靜脈危象，行手術探查，取出血栓并再次吻合靜脈后，仍有 2～3 cm2皮膚壞死，經換藥后逐漸愈合。其余 15 例皮瓣完全成活，其中 12 例皮瓣無明顯腫脹，顏色與正常皮瓣相似；3 例皮瓣術后 3 d 出現輕度至中度腫脹，皮瓣邊緣出現小水皰，未作特殊處理，1 周后自行愈合。供區植皮成活，切口 Ⅰ 期愈合。術后 13 例獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 11 個月。患者皮瓣質地軟、耐磨，外形滿意。末次隨訪時，皮瓣感覺單絲觸壓覺測試為 2.83～4.56 g，平均 4.01 g；靜態兩點辨別覺為 6～20 mm，平均 12 mm。見圖 2。
圖2
患者，男，26 歲，左中指指背皮膚軟組織缺損
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣切取；c. 術后即刻外觀；d. 術后 1 年外觀
Figure2. A 26-year-old male patient with soft tissue defect of left middle fingera. Appearance before operation; b. Harvested flap during operation; c. Appearance at immediate after operation; d. Appearance at 1 year after operation
3 討論
動脈化靜脈皮瓣術后發生壞死的主要原因是血流過多灌注，引起靜脈充血、回流障礙。早期臨床研究報道的靜脈皮瓣成活率不一致（65%～100%）[5, 8, 12, 15]。謝振榮等[6]提出提高動脈化靜脈皮瓣成活率的 3 個關鍵措施，包括動脈化的靜脈不需倒置，避免動靜脈短路，以及選擇口徑較細的靜脈用作動脈化、口徑較粗的靜脈作為回流靜脈。
很多學者采用各種辦法來限制動靜脈間的短路，Lin 等[8]運用結扎動脈化靜脈的方法獲得良好療效，因此推斷該改良措施能增加血流向皮瓣周圍的灌注，減輕回流靜脈壓力。之后，學者們通過動物實驗驗證了這個推論[9-10]。劉學貴等[14]對平行的雙干靜脈的兩靜脈干之間進行“開溝”處理，切開脂肪組織深至真皮下血管網，切斷結扎兩靜脈干之間所有的交通支，保證真皮下血管網完整，最大限度避免短路，但這種開溝方法的具體程度較難把握，切開過深會直接導致皮瓣壞死。我們在此基礎上對上述兩種方法進行了進一步改良，結扎兩靜脈間的細小交通支，保證既能進一步限制動靜脈間的短路，又能避免皮瓣的壞死。本組臨床應用結果表明，該方法明顯改善了皮瓣充血、瘀滯癥狀。
目前，對用于動脈化靜脈皮瓣的供血靜脈是否應該倒置爭論較多。由于靜脈中廣泛存有靜脈瓣阻止血液倒流，所以經典方法是將皮瓣倒置后將靜脈與動脈相吻合，使動脈血順靜脈瓣供血，以便動脈血流暢通。既往觀點認為動脈血逆靜脈瓣供血，血流會被瓣膜阻礙，不會流至皮瓣邊緣，影響皮瓣供血。但 Moshammer 等[12]首先采用動脈血逆靜脈瓣供血，并獲得成功。李瑞華等[13]對動脈化靜脈皮瓣倒置與不倒置兩種灌注方式進行了比較，結果表明靜脈不倒置明顯優于靜脈倒置。近年來，采用逆靜脈瓣供血方式的報道較多[15-20]，但這些報道中回流的靜脈血也是逆靜脈瓣，可能會造成一定程度的回流障礙。本組供血方式為逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流，腫脹程度較輕，明顯改善了靜脈的回流。
結合文獻報道及本組臨床應用，我們認為本改良方法中動脈化靜脈皮瓣的供血-回流機制為：由于動脈化靜脈的遠端結扎，動脈血進入后壓力不斷加大迫使動脈血進入微靜脈，從而流入動靜脈網間的微循環，繼而流入微動脈灌注皮瓣，經營養交換后成為靜脈血再經微靜脈流入回流靜脈。如雙干靜脈間存在廣泛的交通支，那么動脈化靜脈中的動脈血會較快流入回流靜脈，從而增加回流靜脈內的血流壓力，阻礙經微靜脈流入的靜脈血，引起靜脈回流障礙。本改良方法結扎兩靜脈間的交通支可以有效避免上述問題，以促進靜脈回流。同時，我們將回流靜脈的近端與指背靜脈吻合，靜脈血順靜脈瓣回流進一步提高靜脈回流的效率。動脈化靜脈皮瓣的順利成活需多個有利因素的疊加，才能顯現出良好的效果。我們提出的改良方法同時解決了動靜脈短路問題和靜脈不倒置問題，在盡可能減少動靜脈間短路的前提下，保證了皮瓣灌注充分。
手術注意事項：① 皮瓣內靜脈的近端蒂不宜過長，過長容易導致血管栓塞或危象的發生；② 剔除皮瓣多余脂肪組織，僅需保留少許脂肪組織以保護靜脈，過多的脂肪組織容易增加動靜脈短路，導致靜脈回流不暢；③ 剔除部分脂肪組織后，在顯微鏡下找到皮瓣內的動脈化和回流靜脈，從近端至遠端，在兩者之間尋找細小交通支并予以結扎。該改良皮瓣切取的最大面積尚無明確結論，文獻報道最大切取面積為 9 cm×17 cm[21]，但是結合既往文獻[8, 12, 14-20]報道結果，皮瓣切取面積超過 100 cm2的病例較少，因此尚不能判斷該皮瓣修復大面積缺損的可行性。
綜上述，我們提出的改良方法進一步促進了靜脈回流，提高了皮瓣成活率和可靠性，且動脈化靜脈皮瓣切取簡便，供區損傷小。因此，改良動脈化靜脈皮瓣是修復手指中等面積缺損的有效方法之一。但本研究只是回顧性研究，且病例較少，未分析皮瓣面積對靜脈充血程度和皮瓣成活率的影響，今后將繼續收集病例進行相關研究。
由于手部特殊解剖和功能結構，手部軟組織缺損修復時選擇皮瓣應考慮切取方便、供區無毛發生長、不犧牲主要動脈、對供區損傷小[1-4]。動脈化靜脈皮瓣是修復手部軟組織缺損的理想方法之一。1981 年，Nakayama 等[5]首次提出并應用動脈化靜脈皮瓣，由于該皮瓣成活機制的不確定性和成活率不穩定性，限制了其在臨床上的廣泛應用。既往學者們對動脈化靜脈皮瓣進行了大量基礎和臨床研究，提出了一些改良方法，有效改善了靜脈回流問題，提高了成活率[6-14]。為促進皮瓣的靜脈回流，減輕皮瓣腫脹程度，進一步提高皮瓣成活率，我們對該皮瓣術式進行了改良，將皮瓣切取后剔除部分脂肪組織，顯微鏡下結扎靜脈間細小交通支，受區逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流。2017 年 1 月—2018 年 4 月我們采用該改良術式修復手指軟組織缺損 16 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 24～74 歲，平均 41 歲。軟組織缺損原因：瘢痕攣縮切除后 1 例，機器絞壓傷 15 例。左手 11 例，右手 5 例。損傷指別：拇指 3 例，示指 5 例，中指 4 例，環指 2 例，小指 2 例。手指掌側缺損 4 例，背側缺損 12 例。創面均伴有肌腱或骨外露，2 例伴指背伸肌腱部分缺損；軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～10 cm×3 cm。外傷患者受傷至入院時間為 1～4 h，平均 2 h；入院后均急診清創，1～4 d（平均 2 d）后手術。本研究通過南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展。首先，創面常規清創，在創緣近端延長切口，解剖探查供吻合的一側指固有動脈和指背靜脈。然后，根據創面形狀和大小，于前臂掌側沿靜脈走行設計雙干型靜脈皮瓣，皮瓣面積略大于創面，本組 II 型靜脈皮瓣 7 例，H 型靜脈皮瓣 9 例。見圖 1。
圖1
改良皮瓣內血流方向和限制動靜脈分流示意圖
紅色箭頭示動脈血流，藍色箭頭示靜脈血流
Figure1. Diagrammatic sketch of blood flow direction and shunt restriction technique of modified flapRed arrow indicated arterial blood flow, blue arrow indicated venous blood flow
沿設計線切開皮瓣遠端，自深筋膜層分離皮瓣，靜脈包含在內；其中 1 例伴伸肌腱缺損需修復者同時攜帶掌長肌。將皮瓣內靜脈遠端結扎，向近端游離并掀起皮瓣，靜脈近端根據受區血管情況保留一定長度血管蒂，本組保留長度 15～28 mm，平均 21 mm，在顯微鏡下剔除部分脂肪組織，以 9-0 縫線結扎兩靜脈間粗大分支和細小交通支。皮瓣斷蒂后置于受區，皮瓣內動脈化靜脈的近端與指動脈吻合，回流靜脈近端與指背靜脈吻合，實現逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流。皮瓣通血后 10～15 min 呈白色，毛細血管反應緩慢，之后逐漸飽滿，紅潤，毛細血管反應正常。本組皮瓣切取范圍為 3.5 cm×2.5 cm～10.5 cm×3.5 cm。本組 1 例供區無法直接縫合，采用游離植皮修復；其余供區均直接縫合。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規“三抗”治療，密切關注皮瓣血運。術后無需行石膏外固定，1 周后待皮瓣血運穩定即可開始患指康復鍛煉。
2 結果
本組 1 例皮瓣（面積 5 cm×3 cm）術后 3 d 發生靜脈危象，行手術探查，取出血栓并再次吻合靜脈后，仍有 2～3 cm2皮膚壞死，經換藥后逐漸愈合。其余 15 例皮瓣完全成活，其中 12 例皮瓣無明顯腫脹，顏色與正常皮瓣相似；3 例皮瓣術后 3 d 出現輕度至中度腫脹，皮瓣邊緣出現小水皰，未作特殊處理，1 周后自行愈合。供區植皮成活，切口 Ⅰ 期愈合。術后 13 例獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 11 個月。患者皮瓣質地軟、耐磨，外形滿意。末次隨訪時，皮瓣感覺單絲觸壓覺測試為 2.83～4.56 g，平均 4.01 g；靜態兩點辨別覺為 6～20 mm，平均 12 mm。見圖 2。
圖2
患者，男，26 歲，左中指指背皮膚軟組織缺損
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣切取；c. 術后即刻外觀；d. 術后 1 年外觀
Figure2. A 26-year-old male patient with soft tissue defect of left middle fingera. Appearance before operation; b. Harvested flap during operation; c. Appearance at immediate after operation; d. Appearance at 1 year after operation
3 討論
動脈化靜脈皮瓣術后發生壞死的主要原因是血流過多灌注，引起靜脈充血、回流障礙。早期臨床研究報道的靜脈皮瓣成活率不一致（65%～100%）[5, 8, 12, 15]。謝振榮等[6]提出提高動脈化靜脈皮瓣成活率的 3 個關鍵措施，包括動脈化的靜脈不需倒置，避免動靜脈短路，以及選擇口徑較細的靜脈用作動脈化、口徑較粗的靜脈作為回流靜脈。
很多學者采用各種辦法來限制動靜脈間的短路，Lin 等[8]運用結扎動脈化靜脈的方法獲得良好療效，因此推斷該改良措施能增加血流向皮瓣周圍的灌注，減輕回流靜脈壓力。之后，學者們通過動物實驗驗證了這個推論[9-10]。劉學貴等[14]對平行的雙干靜脈的兩靜脈干之間進行“開溝”處理，切開脂肪組織深至真皮下血管網，切斷結扎兩靜脈干之間所有的交通支，保證真皮下血管網完整，最大限度避免短路，但這種開溝方法的具體程度較難把握，切開過深會直接導致皮瓣壞死。我們在此基礎上對上述兩種方法進行了進一步改良，結扎兩靜脈間的細小交通支，保證既能進一步限制動靜脈間的短路，又能避免皮瓣的壞死。本組臨床應用結果表明，該方法明顯改善了皮瓣充血、瘀滯癥狀。
目前，對用于動脈化靜脈皮瓣的供血靜脈是否應該倒置爭論較多。由于靜脈中廣泛存有靜脈瓣阻止血液倒流，所以經典方法是將皮瓣倒置后將靜脈與動脈相吻合，使動脈血順靜脈瓣供血，以便動脈血流暢通。既往觀點認為動脈血逆靜脈瓣供血，血流會被瓣膜阻礙，不會流至皮瓣邊緣，影響皮瓣供血。但 Moshammer 等[12]首先采用動脈血逆靜脈瓣供血，并獲得成功。李瑞華等[13]對動脈化靜脈皮瓣倒置與不倒置兩種灌注方式進行了比較，結果表明靜脈不倒置明顯優于靜脈倒置。近年來，采用逆靜脈瓣供血方式的報道較多[15-20]，但這些報道中回流的靜脈血也是逆靜脈瓣，可能會造成一定程度的回流障礙。本組供血方式為逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流，腫脹程度較輕，明顯改善了靜脈的回流。
結合文獻報道及本組臨床應用，我們認為本改良方法中動脈化靜脈皮瓣的供血-回流機制為：由于動脈化靜脈的遠端結扎，動脈血進入后壓力不斷加大迫使動脈血進入微靜脈，從而流入動靜脈網間的微循環，繼而流入微動脈灌注皮瓣，經營養交換后成為靜脈血再經微靜脈流入回流靜脈。如雙干靜脈間存在廣泛的交通支，那么動脈化靜脈中的動脈血會較快流入回流靜脈，從而增加回流靜脈內的血流壓力，阻礙經微靜脈流入的靜脈血，引起靜脈回流障礙。本改良方法結扎兩靜脈間的交通支可以有效避免上述問題，以促進靜脈回流。同時，我們將回流靜脈的近端與指背靜脈吻合，靜脈血順靜脈瓣回流進一步提高靜脈回流的效率。動脈化靜脈皮瓣的順利成活需多個有利因素的疊加，才能顯現出良好的效果。我們提出的改良方法同時解決了動靜脈短路問題和靜脈不倒置問題，在盡可能減少動靜脈間短路的前提下，保證了皮瓣灌注充分。
手術注意事項：① 皮瓣內靜脈的近端蒂不宜過長，過長容易導致血管栓塞或危象的發生；② 剔除皮瓣多余脂肪組織，僅需保留少許脂肪組織以保護靜脈，過多的脂肪組織容易增加動靜脈短路，導致靜脈回流不暢；③ 剔除部分脂肪組織后，在顯微鏡下找到皮瓣內的動脈化和回流靜脈，從近端至遠端，在兩者之間尋找細小交通支并予以結扎。該改良皮瓣切取的最大面積尚無明確結論，文獻報道最大切取面積為 9 cm×17 cm[21]，但是結合既往文獻[8, 12, 14-20]報道結果，皮瓣切取面積超過 100 cm2的病例較少，因此尚不能判斷該皮瓣修復大面積缺損的可行性。
綜上述，我們提出的改良方法進一步促進了靜脈回流，提高了皮瓣成活率和可靠性，且動脈化靜脈皮瓣切取簡便，供區損傷小。因此，改良動脈化靜脈皮瓣是修復手指中等面積缺損的有效方法之一。但本研究只是回顧性研究，且病例較少，未分析皮瓣面積對靜脈充血程度和皮瓣成活率的影響，今后將繼續收集病例進行相關研究。
