引用本文： 唐舉玉, 賀繼強, 吳攀峰, 周征兵, 俞芳, 卿黎明, 潘丁, 龐曉陽, 曾磊, 肖勇兵, 劉睿. 膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 467-470. doi: 10.7507/1002-1892.201811103 復制
外傷導致的前臂、手部、膝關節周圍、脛前和足部皮膚軟組織缺損臨床常見，這些部位皮膚質地較薄，皮下組織較少，且位于肢體顯露部位，一旦發生缺損，應及時選擇適當皮瓣轉移修復[1-3]。臨床常用股前外側穿支皮瓣修復，但部分患者皮瓣有不同程度臃腫，需要一期或二期行皮瓣修薄術[4]。膝上外側動脈皮瓣供區隱蔽，質地較薄，位于膝關節周圍，但未被臨床醫生重視。1990 年，Hayashi 等[5]首次報道了膝上外側動脈皮瓣的解剖及臨床應用，為膝關節周圍皮膚軟組織缺損提供了較好的修復方法[6-7]。1995 年，Spokevicius 等[8]報道了膝上外側動脈皮瓣以游離移植及帶蒂移位形式，分別修復手部和膝關節周圍皮膚軟組織缺損。但上述術式均采取傳統筋膜皮瓣的切取方法，并且臨床應用例數較少。隨著穿支皮瓣技術的發展，我們提出利用膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損，2010 年 9 月—2017 年 10 月臨床應用 11 例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡 6～72 歲，平均 37.6 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，機器絞壓傷 1 例，摔傷 1 例，高處墜落傷 1 例，重物砸傷 1 例，電擊傷 1 例。皮膚軟組織缺損部位：前臂 1 例，膝部 5 例，腘窩 2 例，小腿 1 例，足踝部 2 例。創面范圍 8.0 cm×4.5 cm～27.0 cm×8.0 cm。患者入院前均接受 1 ～ 2 次清創或修復手術。受傷至本次入院時間為 3～12 d，平均 6 d。入院檢查：皮膚軟組織缺損且創面感染或滲出明顯；合并骨關節及肌腱外露 6 例，開放性骨折 4 例。本研究通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
本組均選擇膝上外側動脈穿支皮瓣修復創面，術前應用“提捏試驗”判斷供區皮膚質地、彈性、松弛度，測量皮瓣可切取寬度（供區直接縫合情況下）和厚度。超聲多普勒血流探測儀或手持多普勒沿股骨大轉子與腓骨小頭連線探測并標記膝上外側動脈的穿支穿出深筋膜點，第 1 穿支通常在腓骨小頭上方約 8.6 cm 處，以該點為皮瓣旋轉點（游離移植時為中心點，以該點與鄰近的第 2 穿支穿出深筋膜點連線為皮瓣軸線。皮瓣較創面放大約 1 cm。本組采用游離移植修復 3 例，帶蒂移位修復 8 例；供區選擇同側 8 例、對側 3 例。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
患者于全麻后取平臥位，徹底清創后，按照皮瓣設計切開皮瓣前側皮膚至股外側闊筋膜淺層，向后游離皮瓣，探查并顯露進入皮瓣的穿支，保護穿支后切開闊筋膜，銳性分離進入股外側肌與股二頭肌肌間隔。然后切開皮瓣后側，會師法分離，沿途結扎分支，解剖直至膝上外側動脈主干。確認皮瓣血供可靠后，切開旋轉點至創面近蒂點皮膚與皮下組織，局部止血后將皮瓣逆行移位至受區創面。游離移植時則切斷結扎血管蒂，將皮瓣移植至受區。皮瓣位置對合后與創緣固定數針，將膝上外側動脈及其伴行靜脈與受區血管吻合。間斷縫合閉合受區創面，皮瓣下放置硅膠半管引流。本組皮瓣切取范圍為 9.0 cm×5.5 cm～28.0 cm×9.0 cm。供區創面徹底止血后，股外側創面深部置管負壓引流，以可吸收縫線分層縫合肌間隔和皮下組織，皮膚切口美容縫合。1 例患者需借助皮膚擴展器閉合供區，其余患者供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后抗炎、抗凝、抗痙攣治療 1 周；參照術前細菌培養及藥敏試驗結果，選用敏感抗生素治療。術后抬高患肢，敷料包扎露窗，監測皮瓣血運 1 周。術后第 48 小時拔除引流管。術后隨訪記錄皮瓣外形、顏色、質地以及患者下肢功能恢復情況。
2 結果
術后 8 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。2 例皮瓣發生動脈危象，其中 1 例為帶蒂移位時蒂部卡壓，皮瓣完全壞死，予以局部 V-Y 推進皮瓣修復；1 例因蒂部扭轉出現動脈危象，急診手術探查松解后皮瓣發生部分壞死，予以植皮術修復。1 例修復前臂創面皮瓣發生靜脈危象，急診手術探查后皮瓣順利成活。患者受區均未出現血腫和繼發感染。供區切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例患者失訪，其余 10 例患者獲隨訪，隨訪時間 2～48 個月，平均 13.1 個月。皮瓣外形、顏色、質地良好，膝關節活動未受限。
3 典型病例
患者 男，32 歲。因交通事故傷致右小腿皮膚軟組織缺損 3 d 入院。入院檢查合并脛、腓骨骨折和肌腱外露。徹底清創后創面面積為 20 cm×7 cm。于右側大腿設計并切取膝上外側動脈穿支皮瓣帶蒂移位修復創面，術中在擬定旋轉點下方 4 cm 發現一可靠穿支，重新調整皮瓣設計，旋轉點下移 4 cm，皮瓣頂點下移 8 cm。皮瓣切取面積為 24 cm×8 cm。皮瓣供區直接閉合。術后皮瓣成活良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后 6 個月隨訪，皮瓣顏色、質地良好，外形不臃腫，膝關節活動無影響。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面； b. 皮瓣設計； c. 皮瓣已游離； d. 術后即刻受區外觀；e. 術后即刻供區外觀；f. 術后 6 個月受區外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of wound before operation; b. Flap design; c. Flap harvested during operation; d. Appearance of recipient site at immediate after operation; e. Appearance of donor site at immediate after operation; f. Appearance of recipient site at 6 months after operation
4 討論
4.1 膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損的可行性
夏曉丹[9]研究發現，膝上外側動脈穿支淺出點距腓骨小頭上（8.6±1.3）cm，膝上外側動脈血管蒂起始部外徑為（1.5±0.2）mm、血管蒂長（6.8±1.1）cm。膝上外側動脈分骨膜支和皮膚穿支，皮膚穿支供血面積達 17 cm×11 cm，骨膜支供血面積 8.2 cm×3.4 cm[10]，表明膝上外側動脈穿支皮瓣具備帶蒂移位和游離移植的解剖學基礎。同時，膝上外側動脈與旋股外側動脈降支、股深動脈第 3 穿支存在廣泛的交通支，基于這些交通支，臨床上可以擴大皮瓣切取面積，從而增加皮瓣的修復范圍[11-14]。本組游離移植 3 例、帶蒂移位 8 例，除 1 例失敗外，其余皮瓣均取得成功，并獲得較好的修復效果。因此，膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損具有可行性。
4.2 膝上外側動脈穿支皮瓣的優點與適應證
膝上外側動脈穿支皮瓣具有如下優點：① 供區位于股后外側中下段，皮瓣質地較股前外側穿支皮瓣更薄，供區相對隱蔽，帶蒂移位修復腘窩部軟組織缺損，一次手術即可修復，操作簡便，無需吻合血管，不損傷主要血管。② 皮瓣穿支血管相對恒定，既可帶蒂移位，也可游離移植；既可切取單純穿支皮瓣，也可切取嵌合穿支皮瓣，臨床應用形式多樣[15-17]。帶蒂移位適合修復膝外側、髕前、腘窩部創面，游離移植適合修復前臂、手部、脛前和足背等淺表創面。
4.3 注意事項
① 雖然膝上外側動脈穿支出現較為恒定，且穿支穿出點位于腓骨小頭上（8.6±1.3）cm范圍內，但穿出深筋膜具體部位尚不確定。因此，術前采用超聲多普勒血流探測儀或手持多普勒探測膝上外側動脈穿支的穿出部位，有助于皮瓣設計。② 帶蒂移位修復膝關節周圍創面時，旋轉點下移 1 cm，皮瓣頂點下移 2 cm（如典型病例），盡可能旋轉靠近膝關節創面的可靠穿支作為旋轉點，可以減少皮瓣供區損害，獲得更為可靠的血供。③ 雖然膝上外側動脈與股深動脈穿動脈的穿支之間彼此交通擴大了皮瓣切取面積，但帶蒂移位或游離移植時要注意跨體區供血與回流問題，必要時采用內增壓（或外增壓）和外引流（或內引流），以保證皮瓣的高質量成活。④ 皮瓣切取寬度有限，應根據術前提捏試驗確定皮瓣切取寬度，避免盲目切取，導致供區不能直接閉合而需破壞第二供區。⑤ 仰臥位切取時體位不夠方便，切取面積與神經支配不如股前外側穿支皮瓣，游離移植時大多情況下是作為股前外側穿支皮瓣的一種補充，而不宜作為首選皮瓣。
外傷導致的前臂、手部、膝關節周圍、脛前和足部皮膚軟組織缺損臨床常見，這些部位皮膚質地較薄，皮下組織較少，且位于肢體顯露部位，一旦發生缺損，應及時選擇適當皮瓣轉移修復[1-3]。臨床常用股前外側穿支皮瓣修復，但部分患者皮瓣有不同程度臃腫，需要一期或二期行皮瓣修薄術[4]。膝上外側動脈皮瓣供區隱蔽，質地較薄，位于膝關節周圍，但未被臨床醫生重視。1990 年，Hayashi 等[5]首次報道了膝上外側動脈皮瓣的解剖及臨床應用，為膝關節周圍皮膚軟組織缺損提供了較好的修復方法[6-7]。1995 年，Spokevicius 等[8]報道了膝上外側動脈皮瓣以游離移植及帶蒂移位形式，分別修復手部和膝關節周圍皮膚軟組織缺損。但上述術式均采取傳統筋膜皮瓣的切取方法，并且臨床應用例數較少。隨著穿支皮瓣技術的發展，我們提出利用膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損，2010 年 9 月—2017 年 10 月臨床應用 11 例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡 6～72 歲，平均 37.6 歲。致傷原因：交通事故傷 6 例，機器絞壓傷 1 例，摔傷 1 例，高處墜落傷 1 例，重物砸傷 1 例，電擊傷 1 例。皮膚軟組織缺損部位：前臂 1 例，膝部 5 例，腘窩 2 例，小腿 1 例，足踝部 2 例。創面范圍 8.0 cm×4.5 cm～27.0 cm×8.0 cm。患者入院前均接受 1 ～ 2 次清創或修復手術。受傷至本次入院時間為 3～12 d，平均 6 d。入院檢查：皮膚軟組織缺損且創面感染或滲出明顯；合并骨關節及肌腱外露 6 例，開放性骨折 4 例。本研究通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
本組均選擇膝上外側動脈穿支皮瓣修復創面，術前應用“提捏試驗”判斷供區皮膚質地、彈性、松弛度，測量皮瓣可切取寬度（供區直接縫合情況下）和厚度。超聲多普勒血流探測儀或手持多普勒沿股骨大轉子與腓骨小頭連線探測并標記膝上外側動脈的穿支穿出深筋膜點，第 1 穿支通常在腓骨小頭上方約 8.6 cm 處，以該點為皮瓣旋轉點（游離移植時為中心點，以該點與鄰近的第 2 穿支穿出深筋膜點連線為皮瓣軸線。皮瓣較創面放大約 1 cm。本組采用游離移植修復 3 例，帶蒂移位修復 8 例；供區選擇同側 8 例、對側 3 例。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
患者于全麻后取平臥位，徹底清創后，按照皮瓣設計切開皮瓣前側皮膚至股外側闊筋膜淺層，向后游離皮瓣，探查并顯露進入皮瓣的穿支，保護穿支后切開闊筋膜，銳性分離進入股外側肌與股二頭肌肌間隔。然后切開皮瓣后側，會師法分離，沿途結扎分支，解剖直至膝上外側動脈主干。確認皮瓣血供可靠后，切開旋轉點至創面近蒂點皮膚與皮下組織，局部止血后將皮瓣逆行移位至受區創面。游離移植時則切斷結扎血管蒂，將皮瓣移植至受區。皮瓣位置對合后與創緣固定數針，將膝上外側動脈及其伴行靜脈與受區血管吻合。間斷縫合閉合受區創面，皮瓣下放置硅膠半管引流。本組皮瓣切取范圍為 9.0 cm×5.5 cm～28.0 cm×9.0 cm。供區創面徹底止血后，股外側創面深部置管負壓引流，以可吸收縫線分層縫合肌間隔和皮下組織，皮膚切口美容縫合。1 例患者需借助皮膚擴展器閉合供區，其余患者供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后抗炎、抗凝、抗痙攣治療 1 周；參照術前細菌培養及藥敏試驗結果，選用敏感抗生素治療。術后抬高患肢，敷料包扎露窗，監測皮瓣血運 1 周。術后第 48 小時拔除引流管。術后隨訪記錄皮瓣外形、顏色、質地以及患者下肢功能恢復情況。
2 結果
術后 8 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。2 例皮瓣發生動脈危象，其中 1 例為帶蒂移位時蒂部卡壓，皮瓣完全壞死，予以局部 V-Y 推進皮瓣修復；1 例因蒂部扭轉出現動脈危象，急診手術探查松解后皮瓣發生部分壞死，予以植皮術修復。1 例修復前臂創面皮瓣發生靜脈危象，急診手術探查后皮瓣順利成活。患者受區均未出現血腫和繼發感染。供區切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例患者失訪，其余 10 例患者獲隨訪，隨訪時間 2～48 個月，平均 13.1 個月。皮瓣外形、顏色、質地良好，膝關節活動未受限。
3 典型病例
患者 男，32 歲。因交通事故傷致右小腿皮膚軟組織缺損 3 d 入院。入院檢查合并脛、腓骨骨折和肌腱外露。徹底清創后創面面積為 20 cm×7 cm。于右側大腿設計并切取膝上外側動脈穿支皮瓣帶蒂移位修復創面，術中在擬定旋轉點下方 4 cm 發現一可靠穿支，重新調整皮瓣設計，旋轉點下移 4 cm，皮瓣頂點下移 8 cm。皮瓣切取面積為 24 cm×8 cm。皮瓣供區直接閉合。術后皮瓣成活良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后 6 個月隨訪，皮瓣顏色、質地良好，外形不臃腫，膝關節活動無影響。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面； b. 皮瓣設計； c. 皮瓣已游離； d. 術后即刻受區外觀；e. 術后即刻供區外觀；f. 術后 6 個月受區外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of wound before operation; b. Flap design; c. Flap harvested during operation; d. Appearance of recipient site at immediate after operation; e. Appearance of donor site at immediate after operation; f. Appearance of recipient site at 6 months after operation
4 討論
4.1 膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損的可行性
夏曉丹[9]研究發現，膝上外側動脈穿支淺出點距腓骨小頭上（8.6±1.3）cm，膝上外側動脈血管蒂起始部外徑為（1.5±0.2）mm、血管蒂長（6.8±1.1）cm。膝上外側動脈分骨膜支和皮膚穿支，皮膚穿支供血面積達 17 cm×11 cm，骨膜支供血面積 8.2 cm×3.4 cm[10]，表明膝上外側動脈穿支皮瓣具備帶蒂移位和游離移植的解剖學基礎。同時，膝上外側動脈與旋股外側動脈降支、股深動脈第 3 穿支存在廣泛的交通支，基于這些交通支，臨床上可以擴大皮瓣切取面積，從而增加皮瓣的修復范圍[11-14]。本組游離移植 3 例、帶蒂移位 8 例，除 1 例失敗外，其余皮瓣均取得成功，并獲得較好的修復效果。因此，膝上外側動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損具有可行性。
4.2 膝上外側動脈穿支皮瓣的優點與適應證
膝上外側動脈穿支皮瓣具有如下優點：① 供區位于股后外側中下段，皮瓣質地較股前外側穿支皮瓣更薄，供區相對隱蔽，帶蒂移位修復腘窩部軟組織缺損，一次手術即可修復，操作簡便，無需吻合血管，不損傷主要血管。② 皮瓣穿支血管相對恒定，既可帶蒂移位，也可游離移植；既可切取單純穿支皮瓣，也可切取嵌合穿支皮瓣，臨床應用形式多樣[15-17]。帶蒂移位適合修復膝外側、髕前、腘窩部創面，游離移植適合修復前臂、手部、脛前和足背等淺表創面。
4.3 注意事項
① 雖然膝上外側動脈穿支出現較為恒定，且穿支穿出點位于腓骨小頭上（8.6±1.3）cm范圍內，但穿出深筋膜具體部位尚不確定。因此，術前采用超聲多普勒血流探測儀或手持多普勒探測膝上外側動脈穿支的穿出部位，有助于皮瓣設計。② 帶蒂移位修復膝關節周圍創面時，旋轉點下移 1 cm，皮瓣頂點下移 2 cm（如典型病例），盡可能旋轉靠近膝關節創面的可靠穿支作為旋轉點，可以減少皮瓣供區損害，獲得更為可靠的血供。③ 雖然膝上外側動脈與股深動脈穿動脈的穿支之間彼此交通擴大了皮瓣切取面積，但帶蒂移位或游離移植時要注意跨體區供血與回流問題，必要時采用內增壓（或外增壓）和外引流（或內引流），以保證皮瓣的高質量成活。④ 皮瓣切取寬度有限，應根據術前提捏試驗確定皮瓣切取寬度，避免盲目切取，導致供區不能直接閉合而需破壞第二供區。⑤ 仰臥位切取時體位不夠方便，切取面積與神經支配不如股前外側穿支皮瓣，游離移植時大多情況下是作為股前外側穿支皮瓣的一種補充，而不宜作為首選皮瓣。
