引用本文： 方凱彬, 柯慶峰, 吳世強, 蔡禮權, 張小路. 改良跗骨竇入路治療 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 462-466. doi: 10.7507/1002-1892.201810010 復制
SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折如果未得到及時的手術治療，可能導致畸形愈合及創傷性關節炎的發生[1]。跗骨竇入路是 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折最常用的手術入路之一[2]，與傳統 L 形入路相比，該入路發生傷口感染、皮瓣壞死、切口不愈合或延遲愈合等并發癥相對較少[3]。但傳統的跗骨竇入路無法充分暴露跟骨后外側面，我們擬對該入路進行改良，從腓骨長短肌腱下方暴露距下關節后對骨折復位，并且充分顯露跟骨遠端，同時只使用 1 塊 T 型鋼板進行堅強內固定，減少螺釘激惹和腓腸神經損傷的發生。現通過臨床隨機對照研究，比較此改良跗骨竇入路與傳統跗骨竇入路治療 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 使用跗骨竇入路或改良跗骨竇入路進行手術者；③ SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折。排除標準：① 開放性骨折；② 術前合并血管神經損傷；③ 既往有同側下肢手術史；④ 未在我院定期隨訪者；⑤ 患糖尿病或嚴重系統性疾病者；⑥ 局部或全身感染。2015 年 1 月—2017 年 8 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（21 例，采用改良跗骨竇入路）和對照組（32 例，采用傳統跗骨竇入路）。本研究獲福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 11 例，女 10 例；年齡 32～59 歲，平均 50.1 歲。左側 13 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 14 例，交通事故傷 7 例。骨折分型 SandersⅡ 型 12 例、Ⅲ 型 9 例。受傷至手術時間 3～11 d，平均 5.3 d。對照組：男 13 例，女 19 例；年齡 19～63 歲，平均 51.5 歲。左側 17 例，右側 15 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 13 例。骨折分型 SandersⅡ 型 15 例、Ⅲ 型 17 例。受傷至手術時間 4～12 d，平均 5.9 d。
術前行跟骨側軸位 X 線片、CT 三維重建等檢查。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間以及術前 B?hler 角、Gissane 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
1.3 手術方法
兩組患者均由同一組骨科醫師進行手術，手術均由同一高年資具有 30 年骨科手術經驗的主任醫師主持。手術全程于止血帶下進行。對照組采用傳統跗骨竇入路進行手術。觀察組在體表標出腓骨小頭在外踝區域體表投影，并經驗性根據解剖知識預估并標記出腓淺神經走行，以協助切口制定和術中定位。取腓骨尖端下方約 1 cm 處為起點，沿腓淺神經走行下方約 0.5 cm 避免損傷腓淺神經，切口平行向前，延長至跟骰關節處，長約 5 cm；切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿腓骨長短肌腱腱鞘下方，分離并保護肌腱和腓腸神經，銳性剝離跟腓韌帶止點，顯露跟骨后關節面；沿著骨膜上下剝離，顯露距下關節，經皮跟骨結節內外方向橫穿 1 枚直徑 2.5 mm 克氏針牽引復位，糾正跟骨骨折內翻短縮畸形；多枚克氏針經皮臨時固定，維持跟骨解剖位置，透視進一步確認恢復跟骨大體解剖位置；經切口近端顯露距下關節，解剖復位距下關節面，直徑 1.0 mm 克氏針臨時固定；骨膜下剝離跟骨體外表面，剝離范圍剛好為鋼板固定跟骨體位置，前方顯露跟骰關節，插入鋼板，放置于合適位置；使用克氏針臨時固定，透視確認鋼板位置良好，取小切口經皮放置螺釘，完成固定。活動跟骨檢查骨折固定牢固后，使用 2-0 絲線縫合皮下組織及皮膚。留置負壓引流管 1 條，包扎傷口，放松止血帶。
1.4 術后處理及療效評價
術后給予短腿石膏托臨時固定，抬高患肢并冰敷。術后 48 h 內引流量<10 mL 時拔除負壓引流管。術后第 2 天開始進行足趾屈伸鍛煉；術后 2～3 周拆除石膏，開始行主動功能鍛煉；術后 6 周可部分負重行走，待影像學檢查證實骨折愈合后開始完全負重行走。
記錄并比較兩組患者手術時間、術后引流量、骨折愈合時間、手術相關并發癥發生情況。術后攝 X 線片明確骨折愈合情況，測量 B?hler 角和 Gissane 角并與術前比較，同時比較兩組手術前后角度改善值。術前、術后 24 h 和 1 年采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；術后 1 年采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分及簡明健康調查量表（SF-36 量表）評價療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
53 例患者均順利完成手術，無血管神經損傷、圍手術期死亡等嚴重并發癥。兩組患者手術時間及術后引流量比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后出現切口皮緣淺表壞死 1 例，對照組出現切口淺表感染 2 例，均經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出現因感染再次清創者。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 17 個月。術后未發生骨折移位、內固定失敗、骨折畸形愈合等；所有患者均未行二期關節融合手術。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.30，P=0.77）。兩組術后 B?hler 角、Gissane 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但觀察組術后 2 d B?hler 角、Gissane 角以及改善值與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 24 h 及 1 年 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 h 及 1 年時兩組 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 1 年 AOFAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.46，P=0.15）；但觀察組術后 1 年 SF-36 量表評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=2.08，P=0.04）。見表 1。末次隨訪時，觀察組 2 例、對照組 8 例患者出現距下關節僵硬或疼痛，不能長時間負重活動超過 1 h，休息后癥狀緩解，給予口服非甾體類消炎藥并改穿大一碼鞋子后患者疼痛緩解，日常活動未受影響；兩組該癥狀發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.98，P=0.16）。見圖 1。
圖1
觀察組患者，男，39 歲，右側 SandersⅡ 型跟骨骨折
a、b. 術前 CT 三維重建示跟骨關節內骨折；c. 術前切口設計；d. 術中克氏針輔助復位并放置鋼板；e. 放置鋼板后觀察螺釘和腓骨長短肌腱不存在激惹；f. 術中透視示骨折復位可；g. 術后 3 個月 X 線片示骨折復位可；h、i. 術后 1 年功能
Figure1. A 39-year-old male patient with SandersⅡ type calcaneal fracture at right foot in the observation groupa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed intra-articular calcaneal fracture; c. Preoperative incision design; d. Kirschner wire assisted reduction and plate placement during operation; e. There was no irritation between the screw and the tendon of fibula longus and brevis tendon after placing the steel plate; f. Intraoperative fluoroscopy showed that fracture reduction was feasible; g. X-ray film at 3 months after operation showed that fracture reduction was feasible; h, i. Foot function at 1 year after operation
3 討論
已有研究表明跟骨后關節面和跟骨的 B?hler 角、Gissane 角具有密切關系，并且跟骨后關節面的恢復可以穩定距下關節，減少距下關節創傷性關節炎的發生[4-5]。由于跟骨后關節面顯露相對困難，為了復位后方關節面需牽拉皮瓣，加大了軟組織壞死發生的風險。跗骨竇入路充分避開跟骨軟組織外側血管，減少對軟組織血供的損傷，切口小，損傷少[2, 6]。但是跗骨竇入路是從腓骨長短肌腱的上方暴露關節面，向下牽拉顯露和剝離骨膜時可能會損傷腓腸神經[7-8]；此外，該入路有時難以只用 1 塊鋼板對骨折進行固定。我們通過對數十例跗骨竇入路手術后療效分析發現，部分患者術后出現了腓腸神經損傷癥狀，也有部分患者術后由于螺釘激惹腓骨長短肌腱導致術后疼痛發生。我們考慮如果對該入路進行改良，從腓骨長短肌腱的下方進行顯露，也許能達到更好療效。
因此我們采用臨床隨機對照研究，比較改良跗骨竇入路和傳統跗骨竇入路的療效。結果顯示，兩組患者術后 B?hler 角、Gissane 角以及兩個角度的改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示改良跗骨竇入路仍然有比較好的手術視野，并且該入路可以對距下關節進行復位。同時，觀察組手術時間和術后引流量并未較對照組增多，兩組患者術后 24 h 的 VAS 評分也無差別，提示改良跗骨竇入路不會增加患者創傷。兩組患者術后 1 年 AOFAS 評分和 VAS 評分比較差異無統計學意義，但術后 1 年的 SF-36 量表評分比較差異有統計學意義，觀察組優于對照組。分析原因主要是由于術后 1 年，對照組有 8 例患者出現了創傷性關節炎引起術后距下關節疼痛，或由于螺釘激惹腓骨長短肌腱導致肌腱炎引起疼痛，其中有 5 例患者考慮疼痛與創傷性關節炎有關，余 3 例查體時可以觸摸到患者活動時腓骨長短肌腱靠近螺釘處明顯壓痛，盡管癥狀經對癥處理后好轉，但仍然導致了對照組患者 SF-36 量表評分差于觀察組。
既往有研究認為，跗骨竇入路切口位于外踝的前下方，此處皮膚松軟，張力相對較小，因此可以早期進行手術[6, 9]。我們報道的改良入路是在傳統跗骨竇入路起點（外踝尖端）略偏下約 1 cm 處進行手術，術前患者受傷至手術時間與對照組比較差異無統計學意義，而且術后兩組患者感染發生情況無顯著差異，提示此改良入路對軟組織的要求也并不嚴苛。手術過程中需注意以下事項：① 在進行軟組織分離時，需要緊貼跟骨外側壁，同時要在骨膜下分離，避免神經損傷。② 術中在注意保護腓骨長短肌腱的同時注意鋼板和螺釘放置位置。③ 進行復位時首先需要清晰顯露跟骨后關節面，然后在經皮斯氏針或點狀復位鉗輔助下進行精確復位。④ 由于手術范圍在長短肌腱下方，應在克氏針臨時固定鋼板后放松腓骨長短肌腱，了解是否存在螺釘激惹可能，以避免術后腓骨長短肌腱炎的發生。
與傳統跗骨竇入路不同，改良入路對鋼板型號要求比較特殊，需要使用微創 T 型鎖定鋼板，通過小切口放置鋼板后經皮進行固定。有研究表明跟骨骨折患者使用鎖定鋼板的初始強度和生物力學穩定性好于非鎖定鋼板[10-11]，這也是我們選擇鎖定鋼板對骨折進行固定的原因之一。我們使用的鋼板與 L 形入路使用鋼板相同，鋼板螺釘放置類似；并且與傳統跗骨竇入路相比，改良入路無需額外使用空心螺釘進行固定，術后隨訪期間患者未出現內固定物斷裂、骨折移位等并發癥。目前跗骨竇入路主要用于治療 SandersⅡ～Ⅲ 型骨折[12-13]，改良入路目前也僅適用于 SandersⅡ～Ⅲ 型骨折。雖然已有學者使用跗骨竇入路治療 SandersⅣ 型骨折[14-15]，但由于該型骨折粉碎嚴重，T 型鋼板螺釘數目不夠，可能難以達到堅強固定效果。因此我們目前仍未對 SandersⅣ 型骨折采取改良跗骨竇入路進行手術。
綜上述，采用改良跗骨竇入路治療 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折，具有創傷小、直視下復位清晰、復位固定可靠、切口并發癥少等優點，可以獲得后關節面的復位，術后療效優于傳統跗骨竇入路。但本研究僅為小樣本臨床隨機對照研究，今后尚需要進一步擴大臨床病例數，并延長隨訪時間，觀察該入路遠期臨床療效。
SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折如果未得到及時的手術治療，可能導致畸形愈合及創傷性關節炎的發生[1]。跗骨竇入路是 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折最常用的手術入路之一[2]，與傳統 L 形入路相比，該入路發生傷口感染、皮瓣壞死、切口不愈合或延遲愈合等并發癥相對較少[3]。但傳統的跗骨竇入路無法充分暴露跟骨后外側面，我們擬對該入路進行改良，從腓骨長短肌腱下方暴露距下關節后對骨折復位，并且充分顯露跟骨遠端，同時只使用 1 塊 T 型鋼板進行堅強內固定，減少螺釘激惹和腓腸神經損傷的發生。現通過臨床隨機對照研究，比較此改良跗骨竇入路與傳統跗骨竇入路治療 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 使用跗骨竇入路或改良跗骨竇入路進行手術者；③ SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折。排除標準：① 開放性骨折；② 術前合并血管神經損傷；③ 既往有同側下肢手術史；④ 未在我院定期隨訪者；⑤ 患糖尿病或嚴重系統性疾病者；⑥ 局部或全身感染。2015 年 1 月—2017 年 8 月共 53 例患者符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（21 例，采用改良跗骨竇入路）和對照組（32 例，采用傳統跗骨竇入路）。本研究獲福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
觀察組：男 11 例，女 10 例；年齡 32～59 歲，平均 50.1 歲。左側 13 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 14 例，交通事故傷 7 例。骨折分型 SandersⅡ 型 12 例、Ⅲ 型 9 例。受傷至手術時間 3～11 d，平均 5.3 d。對照組：男 13 例，女 19 例；年齡 19～63 歲，平均 51.5 歲。左側 17 例，右側 15 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 13 例。骨折分型 SandersⅡ 型 15 例、Ⅲ 型 17 例。受傷至手術時間 4～12 d，平均 5.9 d。
術前行跟骨側軸位 X 線片、CT 三維重建等檢查。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間以及術前 B?hler 角、Gissane 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
1.3 手術方法
兩組患者均由同一組骨科醫師進行手術，手術均由同一高年資具有 30 年骨科手術經驗的主任醫師主持。手術全程于止血帶下進行。對照組采用傳統跗骨竇入路進行手術。觀察組在體表標出腓骨小頭在外踝區域體表投影，并經驗性根據解剖知識預估并標記出腓淺神經走行，以協助切口制定和術中定位。取腓骨尖端下方約 1 cm 處為起點，沿腓淺神經走行下方約 0.5 cm 避免損傷腓淺神經，切口平行向前，延長至跟骰關節處，長約 5 cm；切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿腓骨長短肌腱腱鞘下方，分離并保護肌腱和腓腸神經，銳性剝離跟腓韌帶止點，顯露跟骨后關節面；沿著骨膜上下剝離，顯露距下關節，經皮跟骨結節內外方向橫穿 1 枚直徑 2.5 mm 克氏針牽引復位，糾正跟骨骨折內翻短縮畸形；多枚克氏針經皮臨時固定，維持跟骨解剖位置，透視進一步確認恢復跟骨大體解剖位置；經切口近端顯露距下關節，解剖復位距下關節面，直徑 1.0 mm 克氏針臨時固定；骨膜下剝離跟骨體外表面，剝離范圍剛好為鋼板固定跟骨體位置，前方顯露跟骰關節，插入鋼板，放置于合適位置；使用克氏針臨時固定，透視確認鋼板位置良好，取小切口經皮放置螺釘，完成固定。活動跟骨檢查骨折固定牢固后，使用 2-0 絲線縫合皮下組織及皮膚。留置負壓引流管 1 條，包扎傷口，放松止血帶。
1.4 術后處理及療效評價
術后給予短腿石膏托臨時固定，抬高患肢并冰敷。術后 48 h 內引流量<10 mL 時拔除負壓引流管。術后第 2 天開始進行足趾屈伸鍛煉；術后 2～3 周拆除石膏，開始行主動功能鍛煉；術后 6 周可部分負重行走，待影像學檢查證實骨折愈合后開始完全負重行走。
記錄并比較兩組患者手術時間、術后引流量、骨折愈合時間、手術相關并發癥發生情況。術后攝 X 線片明確骨折愈合情況，測量 B?hler 角和 Gissane 角并與術前比較，同時比較兩組手術前后角度改善值。術前、術后 24 h 和 1 年采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；術后 1 年采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分及簡明健康調查量表（SF-36 量表）評價療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
53 例患者均順利完成手術，無血管神經損傷、圍手術期死亡等嚴重并發癥。兩組患者手術時間及術后引流量比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后出現切口皮緣淺表壞死 1 例，對照組出現切口淺表感染 2 例，均經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出現因感染再次清創者。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 17 個月。術后未發生骨折移位、內固定失敗、骨折畸形愈合等；所有患者均未行二期關節融合手術。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.30，P=0.77）。兩組術后 B?hler 角、Gissane 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但觀察組術后 2 d B?hler 角、Gissane 角以及改善值與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 24 h 及 1 年 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 h 及 1 年時兩組 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 1 年 AOFAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.46，P=0.15）；但觀察組術后 1 年 SF-36 量表評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=2.08，P=0.04）。見表 1。末次隨訪時，觀察組 2 例、對照組 8 例患者出現距下關節僵硬或疼痛，不能長時間負重活動超過 1 h，休息后癥狀緩解，給予口服非甾體類消炎藥并改穿大一碼鞋子后患者疼痛緩解，日常活動未受影響；兩組該癥狀發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.98，P=0.16）。見圖 1。
圖1
觀察組患者，男，39 歲，右側 SandersⅡ 型跟骨骨折
a、b. 術前 CT 三維重建示跟骨關節內骨折；c. 術前切口設計；d. 術中克氏針輔助復位并放置鋼板；e. 放置鋼板后觀察螺釘和腓骨長短肌腱不存在激惹；f. 術中透視示骨折復位可；g. 術后 3 個月 X 線片示骨折復位可；h、i. 術后 1 年功能
Figure1. A 39-year-old male patient with SandersⅡ type calcaneal fracture at right foot in the observation groupa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed intra-articular calcaneal fracture; c. Preoperative incision design; d. Kirschner wire assisted reduction and plate placement during operation; e. There was no irritation between the screw and the tendon of fibula longus and brevis tendon after placing the steel plate; f. Intraoperative fluoroscopy showed that fracture reduction was feasible; g. X-ray film at 3 months after operation showed that fracture reduction was feasible; h, i. Foot function at 1 year after operation
3 討論
已有研究表明跟骨后關節面和跟骨的 B?hler 角、Gissane 角具有密切關系，并且跟骨后關節面的恢復可以穩定距下關節，減少距下關節創傷性關節炎的發生[4-5]。由于跟骨后關節面顯露相對困難，為了復位后方關節面需牽拉皮瓣，加大了軟組織壞死發生的風險。跗骨竇入路充分避開跟骨軟組織外側血管，減少對軟組織血供的損傷，切口小，損傷少[2, 6]。但是跗骨竇入路是從腓骨長短肌腱的上方暴露關節面，向下牽拉顯露和剝離骨膜時可能會損傷腓腸神經[7-8]；此外，該入路有時難以只用 1 塊鋼板對骨折進行固定。我們通過對數十例跗骨竇入路手術后療效分析發現，部分患者術后出現了腓腸神經損傷癥狀，也有部分患者術后由于螺釘激惹腓骨長短肌腱導致術后疼痛發生。我們考慮如果對該入路進行改良，從腓骨長短肌腱的下方進行顯露，也許能達到更好療效。
因此我們采用臨床隨機對照研究，比較改良跗骨竇入路和傳統跗骨竇入路的療效。結果顯示，兩組患者術后 B?hler 角、Gissane 角以及兩個角度的改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示改良跗骨竇入路仍然有比較好的手術視野，并且該入路可以對距下關節進行復位。同時，觀察組手術時間和術后引流量并未較對照組增多，兩組患者術后 24 h 的 VAS 評分也無差別，提示改良跗骨竇入路不會增加患者創傷。兩組患者術后 1 年 AOFAS 評分和 VAS 評分比較差異無統計學意義，但術后 1 年的 SF-36 量表評分比較差異有統計學意義，觀察組優于對照組。分析原因主要是由于術后 1 年，對照組有 8 例患者出現了創傷性關節炎引起術后距下關節疼痛，或由于螺釘激惹腓骨長短肌腱導致肌腱炎引起疼痛，其中有 5 例患者考慮疼痛與創傷性關節炎有關，余 3 例查體時可以觸摸到患者活動時腓骨長短肌腱靠近螺釘處明顯壓痛，盡管癥狀經對癥處理后好轉，但仍然導致了對照組患者 SF-36 量表評分差于觀察組。
既往有研究認為，跗骨竇入路切口位于外踝的前下方，此處皮膚松軟，張力相對較小，因此可以早期進行手術[6, 9]。我們報道的改良入路是在傳統跗骨竇入路起點（外踝尖端）略偏下約 1 cm 處進行手術，術前患者受傷至手術時間與對照組比較差異無統計學意義，而且術后兩組患者感染發生情況無顯著差異，提示此改良入路對軟組織的要求也并不嚴苛。手術過程中需注意以下事項：① 在進行軟組織分離時，需要緊貼跟骨外側壁，同時要在骨膜下分離，避免神經損傷。② 術中在注意保護腓骨長短肌腱的同時注意鋼板和螺釘放置位置。③ 進行復位時首先需要清晰顯露跟骨后關節面，然后在經皮斯氏針或點狀復位鉗輔助下進行精確復位。④ 由于手術范圍在長短肌腱下方，應在克氏針臨時固定鋼板后放松腓骨長短肌腱，了解是否存在螺釘激惹可能，以避免術后腓骨長短肌腱炎的發生。
與傳統跗骨竇入路不同，改良入路對鋼板型號要求比較特殊，需要使用微創 T 型鎖定鋼板，通過小切口放置鋼板后經皮進行固定。有研究表明跟骨骨折患者使用鎖定鋼板的初始強度和生物力學穩定性好于非鎖定鋼板[10-11]，這也是我們選擇鎖定鋼板對骨折進行固定的原因之一。我們使用的鋼板與 L 形入路使用鋼板相同，鋼板螺釘放置類似；并且與傳統跗骨竇入路相比，改良入路無需額外使用空心螺釘進行固定，術后隨訪期間患者未出現內固定物斷裂、骨折移位等并發癥。目前跗骨竇入路主要用于治療 SandersⅡ～Ⅲ 型骨折[12-13]，改良入路目前也僅適用于 SandersⅡ～Ⅲ 型骨折。雖然已有學者使用跗骨竇入路治療 SandersⅣ 型骨折[14-15]，但由于該型骨折粉碎嚴重，T 型鋼板螺釘數目不夠，可能難以達到堅強固定效果。因此我們目前仍未對 SandersⅣ 型骨折采取改良跗骨竇入路進行手術。
綜上述，采用改良跗骨竇入路治療 SandersⅡ～Ⅲ 型跟骨骨折，具有創傷小、直視下復位清晰、復位固定可靠、切口并發癥少等優點，可以獲得后關節面的復位，術后療效優于傳統跗骨竇入路。但本研究僅為小樣本臨床隨機對照研究，今后尚需要進一步擴大臨床病例數，并延長隨訪時間，觀察該入路遠期臨床療效。
