引用本文： 夏天衛, 魏偉, 劉金柱, 張超, 沈計榮. 經外科脫位入路打壓植骨術與旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期股骨頭缺血性壞死療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 445-450. doi: 10.7507/1002-1892.201811120 復制
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是臨床常見病，人工關節置換是有效治療方法之一。但是，由于假體有使用壽命，并且髖關節翻修手術難度高、風險大、并發癥多，所以對于年輕患者保髖治療具有重要意義。微創保髖術是目前臨床常用的保髖術式，但主要用于國際骨循環協會（ARCO） Ⅲ期前患者[1]。對于 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者，微創保髖術具有視野受限、死骨清理不徹底等缺陷，術后 2 年股骨頭塌陷率約 50%[2]。故 ARCO Ⅲ期 ANFH 的保髖治療是目前骨科難題之一[3]。近年來，隨著髖關節外科脫位入路技術的推廣應用，國內學者張洪等將傳統股骨轉子間截骨術改良為經外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術，用于 ANFH 保髖治療[4-5]。之后，經外科脫位入路死骨清理打壓植骨術也應運而生，并用于 ARCO Ⅲ期 ANFH 的保髖治療[6]。目前，關于外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 的療效差異，尚缺少相關研究。為此，我們回顧分析了 2012 年 6 月—2017 年 11 月應用外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療的 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者臨床資料，通過比較分析兩種術式療效以及適應證，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～45 歲；② ARCO Ⅲ期 ANFH；③ 患者有強烈保髖意愿，而且一般情況良好，配合各項檢查及治療；④ 采用外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并髖關節骨關節炎；② 近 1 年內患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重創傷或其他重大手術后患者；③ 合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病患者；④ 肝、腎、造血系統存在嚴重原發性疾病，精神病患者。
2012 年 6 月—2017 年 12 月，共 24 例（27 髖）患者符合選擇標準納入研究。其中，12 例（14 髖）行外科脫位入路死骨清理打壓植骨術（A 組），12 例（13 髖）行外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術（B 組）。本研究通過南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例（12 髖），女 2 例（2 髖）；年齡 20～43 歲，平均 30.4 歲。單髖 10 例，左髖 5 例、右髖 5 例；雙髖 2 例。ANFH 類型：激素性 5 例（5 髖），酒精性 4 例（6 髖），外傷性 2 例（2 髖），不明原因 1 例（1 髖）。病程 3～15 個月，平均 6.8 個月。ARCO 分期：ⅢA 期 6 髖，ⅢB 期 6 髖，ⅢC 期 2 髖。
B 組：男 10 例（11 髖），女 2 例（2 髖）；年齡 19～38 歲，平均 30.6 歲。單髖 11 例，左髖 5 例、右髖 6 例；雙髖 1 例。ANFH 類型：激素性 4 例（5 髖），酒精性 4 例（4 髖），外傷性 3 例（3 髖），不明原因 1 例（1 髖）。病程 3～15 個月，平均 7.7 個月。ARCO 分期：ⅢA 期 6 髖，ⅢB 期 6 髖，ⅢC 期 1 髖。
兩組患者性別、年齡、病程以及 ANFH 側別、類型、分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一醫師主刀完成。兩組患者全麻后取側臥位，術側位于上方。以大粗隆頂點為中心，于髖關節外側作長約 10 cm 縱切口。切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、闊筋膜張肌，自臀大肌前緣進入，向前牽拉闊筋膜張肌，向后牽拉臀大肌。輕度內旋髖關節，沿大粗隆后上緣（臀中肌止點）及股骨干后緣（股外側肌止點）向股骨遠端分離股外側肌。用擺鋸沿此連線自后向前行大粗隆截骨，截骨厚度 1.0～1.5 cm。向前牽引截骨塊與附著其上的股外側肌，完整保護外旋肌群。用 Hohmann 拉鉤伸入截骨間隙，于髖關節屈曲、外展、外旋位沿大轉子頂點向前上方鈍性分離，顯露并 Z 形切開關節囊。用單鉤自關節內繞股骨頸基底部向外牽拉，用彎剪進入髖臼、剪斷圓韌帶，使股骨頭向外脫位。
A 組：髖關節外科脫位后，觀察股骨頭軟骨與壞死區（多為前外側區域）軟骨狀況。于壞死區下方頭頸部開窗，直視下徹底清除死骨直至軟骨下。根據壞死范圍，于大粗隆截骨處取自體松質骨打壓植骨。植骨完成后，可見塌陷部位軟骨形態基本恢復正常。將開窗處皮質骨原位覆蓋，必要時以 4.0 mm 空心螺釘固定。復位髖關節后，將大粗隆截骨塊復位，以 2 枚 4.0 mm 空心螺釘向小粗隆方向固定。沖洗、縫合手術切口。
B 組：髖關節外科脫位后，在 X 線透視下自大轉子外下方沿股骨頸軸線（盡量與軸線重合）植入 1 枚 1.5 mm 克氏針，作為旋轉軸。自股骨頸前方，分別于預計截骨線（股骨頸基底部）的近、遠端各植入 1 枚 1.5 mm 克氏針，輔助旋轉定位。使用擺鋸于股骨頸基底部、垂直于股骨頸，截斷股骨頸。通過把持截骨線近端的克氏針旋轉股骨頭、頸。結合術前影像學檢查結果，確定向前或向后旋轉以及旋轉角度；根據 2 枚克氏針角度的變化進一步判斷股骨頭旋轉角度。用 2.5 mm 螺紋針對截骨塊行臨時固定。透視下確認壞死區基本旋轉至非負重區后，用空心螺釘（10 髖）或動力髖螺釘（3 髖）最終固定。復位髖關節，復位、固定大粗隆截骨塊，沖洗、縫合手術切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后當日即指導患者進行踝關節屈伸、股四頭肌及腓腸肌等長鍛煉。術后 3 個月助行器輔助下開始部分負重，6 個月后開始完全負重。
記錄兩組每側髖關節手術時間及患者住院時間。隨訪時行髖關節正位及蛙位 X 線片檢查，必要時行髖關節 CT 與 MRI 檢查，觀察股骨頭有無塌陷、截骨塊愈合情況；數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）觀察股骨頭周圍血供情況。采用 Harris 評分評估髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術；切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。A、B 每側髖關節組手術時間分別為（133.75±20.53）、（136.25±23.55）min，患者住院時間分別為（14.33±4.77）、（13.50±5.06）d，兩組比較差異均無統計學意義（t=–0.262，P=0.797；t=–0.918，P=0.411）。兩組患者術后均獲隨訪，A 組隨訪時間為 12～28 個月，平均 19.7 個月；B 組為 14～24 個月，平均 17.8 個月。兩組術后 6、12 個月 Harris 評分均較術前明顯提高，術后 12 個月高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 6、12 個月，兩組 Harris 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 12 個月 A 組獲優 3 髖、良 7 髖、差 4 髖，優良率 71.4%；B 組獲優 5 髖、良 7 髖、差 1 髖，優良率 92.3%。
表1
兩組手術前后 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Harris scores at pre- and post-operation between the two groups (
)
術后 1 周復查 DSA，與術前相比，兩組股骨頭周圍血供均未被破壞。影像學復查顯示兩組大粗隆截骨塊均愈合；其中 A 組 5、8、1 髖分別于術后 3、6、12 個月愈合，B 組 5、8 髖分別于術后 3、6 個月愈合。 B 組股骨頸截骨均愈合良好，其中 4、9 髖分別于術后 3、6 個月愈合。隨訪期間兩組均無股骨頸骨折、髖內翻等并發癥發生。 術后 12 個月，A 組 10 例（12 髖）無股骨頭進一步塌陷，2 例（2 髖）出現新的塌陷（ARCO ⅢB 期、ⅢC 期各 1 例）；B 組患者均未見股骨頭進一步塌陷。2 例出現新塌陷患者中，術前為 ARCOⅢC 期患者可見塌陷區外側骨贅增生，行人工關節置換術；另 1 例未作處理，仍在隨訪中。所有患者關節間隙較術前均無狹窄，無軟骨下骨硬化及骨囊腫形成。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，43 歲，右髖 ANFH（ARCO ⅢA 期）
a、b. 術前 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 DSA；e. 術后 1 周 DSA；f、g. 術后 3 個月 X 線片；h、i. 術后 12 個月 X 線片；j、k. 術后 12 個月關節功能
Figure1. A 43-year-old male patient with ANFH (ARCO stage ⅢA) of right hip in group Aa, b. X-ray films before operation; c. CT before operation; d. DSA before operation; e. DSA at 1 week after operation; f, g. X-ray films at 3 months after operation; h, i. X-ray films at 12 months after operation; j, k. Function of the hip joint at 12 months after operation
圖2
B 組患者，男，27 歲，右髖 ANFH（ARCO ⅢC 期）
a、b. 術前 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 DSA；e. 術后 1 周 DSA；f、g. 術后 3 個月 X 線片；h、i. 術后 12 個月 X 線片；j、k. 術后 12 個月關節功能
Figure2. A 27-year-old male patient with ANFH (ARCO stage ⅢC) of right hip in group Ba, b. X-ray films before operation; c. CT before operation; d. DSA before operation; e. DSA at 1 week after operation; f, g. X-ray films at 3 months after operation; h, i. X-ray films at 12 months after operation; j, k. Function of the hip joint at 12 months after operation
3 討論
隨著對股骨頭血供認識的不斷深入，髖關節外科脫位入路技術應運而生。Gautier 等[7]通過尸體解剖發現，股骨頭血供主要來自于旋股內側動脈深支[7]。相對而言，干骺端動脈及旋股外側動脈對股骨頭供血貢獻甚少。內側骺動脈只支配卵圓窩凹周圍區域，并非股骨頭的重要區域。對于髖關節外科手術來說，旋股內側動脈最重要部分是其深支關節囊外周部分，保護該分支能夠避免股骨頭缺血性壞死的發生。Ganz 等[8]據此理論發明了髖關節外科脫位入路技術，通過該入路能完全顯露髖臼盂唇、髖臼軟骨面及股骨頭。目前，髖關節外科脫位入路已廣泛用于治療髖臼頭頸撞擊綜合征、髖臼骨折、ANFH 等疾病[9-10]。我們結合 Ganz 等的研究成果，將外科脫位入路與傳統微創植骨術結合，設計了外科脫位入路死骨清理打壓植骨術，從 2012 年開始用于治療 ANFH[6]。相比傳統不打開髖關節腔的打壓植骨，我們發現經外科脫位入路手術能夠更充分地顯露股骨頭，更精準地清除死骨，更充分地打壓植骨，更準確地提供前外側柱支撐，對臀肌干擾也最小。
股骨轉子間旋轉截骨術由日本醫生 Sugioka 于 1978 年首次報道[11]。通過在股骨轉子間層面進行截骨，然后將股骨頭頸向前方旋轉 0～90°，使得股骨頭壞死區域旋轉至非負重區，從而避免股骨頭進一步塌陷。文獻報道，該術式治療 ANFH 的臨床有效率為 17%～100%[12]。一般認為對于壞死范圍較大、股骨頭塌陷明顯患者以及西方人種患者，股骨轉子間旋轉截骨術效果有限。因此，Atsumi 等[13]對該術式進行了改良，提出了股骨轉子間向后旋轉截骨術，用于治療壞死面積較大、股骨頭塌陷明顯的重度 ANFH。Dean 等[14]分析認為髖關節解剖結構差異是導致不同人種手術效果差異的重要原因。術中向前旋轉股骨頭頸會造成對股方肌的牽拉，而營養股骨頭的血管恰好穿過股方肌。西方人種后方關節囊比東方人種堅韌、致密，旋轉股骨頭頸對股方肌的牽拉相對偏大，容易損傷營養股骨頭的動脈[15-16]。國內學者張洪等將外科脫位入路技術與股骨轉子間向前或向后旋轉截骨術有機結合，提出了經外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術，臨床治療 ARCO ⅡB 期～ⅢC 期 ANFH 患者，取得一定療效[4]。
本研究中，我們比較了經外科脫位入路死骨清理打壓植骨術和股骨頸基底部旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者的療效差異。結果顯示，外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術在延緩股骨頭塌陷、恢復髖關節功能方面優于死骨清理打壓植骨術。我們認為造成死骨清理打壓植骨術療效相對較差的原因主要有三點：第一，手術適應證把握不當。一般認為，對于累及外側柱的股骨頭壞死，打壓植骨治療效果較差[17]。A 組術后發生進一步塌陷的 2 例患者，其股骨頭壞死面積均較大，而且壞死累及外側柱。第二，打壓植骨過度。目前，有關打壓植骨術中打壓標準尚未明確。研究表明，術中植骨時如過度打壓，可能降低植骨的多孔性與后續的再血管化，影響骨組織誘導再生與傳導應力的功能[18]，進而造成植骨整合與再生欠佳。第三，植入骨被吸收。因為圍塌陷期患者局部破骨細胞活性大于成骨細胞活性[19]，所以術后存在植入骨被吸收的可能。
股骨轉子間旋轉截骨術手術創傷大，破壞股骨頭血運較多，故手術失敗風險較高。因此，該術式對術者手術經驗要求較高，如缺乏手術經驗，術中操作不當，極易破壞旋股內側動脈等股骨頭的重要血供，影響截骨處愈合。此外，截骨后股骨近端處于內翻位置、固定不牢、術后管理不當等也會造成手術失敗。另外，通過臨床應用，我們體會術中股骨頸截骨時要盡可能垂直于股骨頸軸線，盡量避免旋轉后出現股骨前傾角與頸干角的改變。有研究報道，在新鮮股骨頸骨折內固定治療上，動力髖螺釘及空心加壓螺釘均能堅強固定股骨頸骨折，使髖關節功能得到良好恢復，二者在術后相關并發癥發生方面差異無統計學意義；而對于不穩定型骨折及嚴重骨質疏松患者，推薦使用動力髖螺釘內固定系統[20-21]。故本研究 B 組僅 3 例患者行動力髖螺釘固定，10 例患者選用空心加壓螺釘固定，術后股骨頸截骨均愈合良好。此外，保髖術后應指導患者進行漸進性地負重鍛煉，一般術后 3 個月開始部分負重行走，有助于骨重建與骨改建，形成新的致密骨小梁。
本研究納入病例較少、隨訪時間有限，下一步我們會納入更多患者進行長時間、多角度隨訪研究，進一步比較外科脫位入路死骨清理打壓植骨術與旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 的療效，為規范手術標準與適應證提供更多數據支持。
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是臨床常見病，人工關節置換是有效治療方法之一。但是，由于假體有使用壽命，并且髖關節翻修手術難度高、風險大、并發癥多，所以對于年輕患者保髖治療具有重要意義。微創保髖術是目前臨床常用的保髖術式，但主要用于國際骨循環協會（ARCO） Ⅲ期前患者[1]。對于 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者，微創保髖術具有視野受限、死骨清理不徹底等缺陷，術后 2 年股骨頭塌陷率約 50%[2]。故 ARCO Ⅲ期 ANFH 的保髖治療是目前骨科難題之一[3]。近年來，隨著髖關節外科脫位入路技術的推廣應用，國內學者張洪等將傳統股骨轉子間截骨術改良為經外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術，用于 ANFH 保髖治療[4-5]。之后，經外科脫位入路死骨清理打壓植骨術也應運而生，并用于 ARCO Ⅲ期 ANFH 的保髖治療[6]。目前，關于外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 的療效差異，尚缺少相關研究。為此，我們回顧分析了 2012 年 6 月—2017 年 11 月應用外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療的 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者臨床資料，通過比較分析兩種術式療效以及適應證，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～45 歲；② ARCO Ⅲ期 ANFH；③ 患者有強烈保髖意愿，而且一般情況良好，配合各項檢查及治療；④ 采用外科脫位入路死骨清理打壓植骨術或股骨頸基底部旋轉截骨術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并髖關節骨關節炎；② 近 1 年內患急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重創傷或其他重大手術后患者；③ 合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病患者；④ 肝、腎、造血系統存在嚴重原發性疾病，精神病患者。
2012 年 6 月—2017 年 12 月，共 24 例（27 髖）患者符合選擇標準納入研究。其中，12 例（14 髖）行外科脫位入路死骨清理打壓植骨術（A 組），12 例（13 髖）行外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術（B 組）。本研究通過南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例（12 髖），女 2 例（2 髖）；年齡 20～43 歲，平均 30.4 歲。單髖 10 例，左髖 5 例、右髖 5 例；雙髖 2 例。ANFH 類型：激素性 5 例（5 髖），酒精性 4 例（6 髖），外傷性 2 例（2 髖），不明原因 1 例（1 髖）。病程 3～15 個月，平均 6.8 個月。ARCO 分期：ⅢA 期 6 髖，ⅢB 期 6 髖，ⅢC 期 2 髖。
B 組：男 10 例（11 髖），女 2 例（2 髖）；年齡 19～38 歲，平均 30.6 歲。單髖 11 例，左髖 5 例、右髖 6 例；雙髖 1 例。ANFH 類型：激素性 4 例（5 髖），酒精性 4 例（4 髖），外傷性 3 例（3 髖），不明原因 1 例（1 髖）。病程 3～15 個月，平均 7.7 個月。ARCO 分期：ⅢA 期 6 髖，ⅢB 期 6 髖，ⅢC 期 1 髖。
兩組患者性別、年齡、病程以及 ANFH 側別、類型、分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一醫師主刀完成。兩組患者全麻后取側臥位，術側位于上方。以大粗隆頂點為中心，于髖關節外側作長約 10 cm 縱切口。切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、闊筋膜張肌，自臀大肌前緣進入，向前牽拉闊筋膜張肌，向后牽拉臀大肌。輕度內旋髖關節，沿大粗隆后上緣（臀中肌止點）及股骨干后緣（股外側肌止點）向股骨遠端分離股外側肌。用擺鋸沿此連線自后向前行大粗隆截骨，截骨厚度 1.0～1.5 cm。向前牽引截骨塊與附著其上的股外側肌，完整保護外旋肌群。用 Hohmann 拉鉤伸入截骨間隙，于髖關節屈曲、外展、外旋位沿大轉子頂點向前上方鈍性分離，顯露并 Z 形切開關節囊。用單鉤自關節內繞股骨頸基底部向外牽拉，用彎剪進入髖臼、剪斷圓韌帶，使股骨頭向外脫位。
A 組：髖關節外科脫位后，觀察股骨頭軟骨與壞死區（多為前外側區域）軟骨狀況。于壞死區下方頭頸部開窗，直視下徹底清除死骨直至軟骨下。根據壞死范圍，于大粗隆截骨處取自體松質骨打壓植骨。植骨完成后，可見塌陷部位軟骨形態基本恢復正常。將開窗處皮質骨原位覆蓋，必要時以 4.0 mm 空心螺釘固定。復位髖關節后，將大粗隆截骨塊復位，以 2 枚 4.0 mm 空心螺釘向小粗隆方向固定。沖洗、縫合手術切口。
B 組：髖關節外科脫位后，在 X 線透視下自大轉子外下方沿股骨頸軸線（盡量與軸線重合）植入 1 枚 1.5 mm 克氏針，作為旋轉軸。自股骨頸前方，分別于預計截骨線（股骨頸基底部）的近、遠端各植入 1 枚 1.5 mm 克氏針，輔助旋轉定位。使用擺鋸于股骨頸基底部、垂直于股骨頸，截斷股骨頸。通過把持截骨線近端的克氏針旋轉股骨頭、頸。結合術前影像學檢查結果，確定向前或向后旋轉以及旋轉角度；根據 2 枚克氏針角度的變化進一步判斷股骨頭旋轉角度。用 2.5 mm 螺紋針對截骨塊行臨時固定。透視下確認壞死區基本旋轉至非負重區后，用空心螺釘（10 髖）或動力髖螺釘（3 髖）最終固定。復位髖關節，復位、固定大粗隆截骨塊，沖洗、縫合手術切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后當日即指導患者進行踝關節屈伸、股四頭肌及腓腸肌等長鍛煉。術后 3 個月助行器輔助下開始部分負重，6 個月后開始完全負重。
記錄兩組每側髖關節手術時間及患者住院時間。隨訪時行髖關節正位及蛙位 X 線片檢查，必要時行髖關節 CT 與 MRI 檢查，觀察股骨頭有無塌陷、截骨塊愈合情況；數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）觀察股骨頭周圍血供情況。采用 Harris 評分評估髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術；切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。A、B 每側髖關節組手術時間分別為（133.75±20.53）、（136.25±23.55）min，患者住院時間分別為（14.33±4.77）、（13.50±5.06）d，兩組比較差異均無統計學意義（t=–0.262，P=0.797；t=–0.918，P=0.411）。兩組患者術后均獲隨訪，A 組隨訪時間為 12～28 個月，平均 19.7 個月；B 組為 14～24 個月，平均 17.8 個月。兩組術后 6、12 個月 Harris 評分均較術前明顯提高，術后 12 個月高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 6、12 個月，兩組 Harris 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 12 個月 A 組獲優 3 髖、良 7 髖、差 4 髖，優良率 71.4%；B 組獲優 5 髖、良 7 髖、差 1 髖，優良率 92.3%。
表1
兩組手術前后 Harris 評分比較（）
Table1.
Comparison of Harris scores at pre- and post-operation between the two groups ()
術后 1 周復查 DSA，與術前相比，兩組股骨頭周圍血供均未被破壞。影像學復查顯示兩組大粗隆截骨塊均愈合；其中 A 組 5、8、1 髖分別于術后 3、6、12 個月愈合，B 組 5、8 髖分別于術后 3、6 個月愈合。 B 組股骨頸截骨均愈合良好，其中 4、9 髖分別于術后 3、6 個月愈合。隨訪期間兩組均無股骨頸骨折、髖內翻等并發癥發生。 術后 12 個月，A 組 10 例（12 髖）無股骨頭進一步塌陷，2 例（2 髖）出現新的塌陷（ARCO ⅢB 期、ⅢC 期各 1 例）；B 組患者均未見股骨頭進一步塌陷。2 例出現新塌陷患者中，術前為 ARCOⅢC 期患者可見塌陷區外側骨贅增生，行人工關節置換術；另 1 例未作處理，仍在隨訪中。所有患者關節間隙較術前均無狹窄，無軟骨下骨硬化及骨囊腫形成。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，43 歲，右髖 ANFH（ARCO ⅢA 期）
a、b. 術前 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 DSA；e. 術后 1 周 DSA；f、g. 術后 3 個月 X 線片；h、i. 術后 12 個月 X 線片；j、k. 術后 12 個月關節功能
Figure1. A 43-year-old male patient with ANFH (ARCO stage ⅢA) of right hip in group Aa, b. X-ray films before operation; c. CT before operation; d. DSA before operation; e. DSA at 1 week after operation; f, g. X-ray films at 3 months after operation; h, i. X-ray films at 12 months after operation; j, k. Function of the hip joint at 12 months after operation
圖2
B 組患者，男，27 歲，右髖 ANFH（ARCO ⅢC 期）
a、b. 術前 X 線片；c. 術前 CT；d. 術前 DSA；e. 術后 1 周 DSA；f、g. 術后 3 個月 X 線片；h、i. 術后 12 個月 X 線片；j、k. 術后 12 個月關節功能
Figure2. A 27-year-old male patient with ANFH (ARCO stage ⅢC) of right hip in group Ba, b. X-ray films before operation; c. CT before operation; d. DSA before operation; e. DSA at 1 week after operation; f, g. X-ray films at 3 months after operation; h, i. X-ray films at 12 months after operation; j, k. Function of the hip joint at 12 months after operation
3 討論
隨著對股骨頭血供認識的不斷深入，髖關節外科脫位入路技術應運而生。Gautier 等[7]通過尸體解剖發現，股骨頭血供主要來自于旋股內側動脈深支[7]。相對而言，干骺端動脈及旋股外側動脈對股骨頭供血貢獻甚少。內側骺動脈只支配卵圓窩凹周圍區域，并非股骨頭的重要區域。對于髖關節外科手術來說，旋股內側動脈最重要部分是其深支關節囊外周部分，保護該分支能夠避免股骨頭缺血性壞死的發生。Ganz 等[8]據此理論發明了髖關節外科脫位入路技術，通過該入路能完全顯露髖臼盂唇、髖臼軟骨面及股骨頭。目前，髖關節外科脫位入路已廣泛用于治療髖臼頭頸撞擊綜合征、髖臼骨折、ANFH 等疾病[9-10]。我們結合 Ganz 等的研究成果，將外科脫位入路與傳統微創植骨術結合，設計了外科脫位入路死骨清理打壓植骨術，從 2012 年開始用于治療 ANFH[6]。相比傳統不打開髖關節腔的打壓植骨，我們發現經外科脫位入路手術能夠更充分地顯露股骨頭，更精準地清除死骨，更充分地打壓植骨，更準確地提供前外側柱支撐，對臀肌干擾也最小。
股骨轉子間旋轉截骨術由日本醫生 Sugioka 于 1978 年首次報道[11]。通過在股骨轉子間層面進行截骨，然后將股骨頭頸向前方旋轉 0～90°，使得股骨頭壞死區域旋轉至非負重區，從而避免股骨頭進一步塌陷。文獻報道，該術式治療 ANFH 的臨床有效率為 17%～100%[12]。一般認為對于壞死范圍較大、股骨頭塌陷明顯患者以及西方人種患者，股骨轉子間旋轉截骨術效果有限。因此，Atsumi 等[13]對該術式進行了改良，提出了股骨轉子間向后旋轉截骨術，用于治療壞死面積較大、股骨頭塌陷明顯的重度 ANFH。Dean 等[14]分析認為髖關節解剖結構差異是導致不同人種手術效果差異的重要原因。術中向前旋轉股骨頭頸會造成對股方肌的牽拉，而營養股骨頭的血管恰好穿過股方肌。西方人種后方關節囊比東方人種堅韌、致密，旋轉股骨頭頸對股方肌的牽拉相對偏大，容易損傷營養股骨頭的動脈[15-16]。國內學者張洪等將外科脫位入路技術與股骨轉子間向前或向后旋轉截骨術有機結合，提出了經外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術，臨床治療 ARCO ⅡB 期～ⅢC 期 ANFH 患者，取得一定療效[4]。
本研究中，我們比較了經外科脫位入路死骨清理打壓植骨術和股骨頸基底部旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 患者的療效差異。結果顯示，外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨術在延緩股骨頭塌陷、恢復髖關節功能方面優于死骨清理打壓植骨術。我們認為造成死骨清理打壓植骨術療效相對較差的原因主要有三點：第一，手術適應證把握不當。一般認為，對于累及外側柱的股骨頭壞死，打壓植骨治療效果較差[17]。A 組術后發生進一步塌陷的 2 例患者，其股骨頭壞死面積均較大，而且壞死累及外側柱。第二，打壓植骨過度。目前，有關打壓植骨術中打壓標準尚未明確。研究表明，術中植骨時如過度打壓，可能降低植骨的多孔性與后續的再血管化，影響骨組織誘導再生與傳導應力的功能[18]，進而造成植骨整合與再生欠佳。第三，植入骨被吸收。因為圍塌陷期患者局部破骨細胞活性大于成骨細胞活性[19]，所以術后存在植入骨被吸收的可能。
股骨轉子間旋轉截骨術手術創傷大，破壞股骨頭血運較多，故手術失敗風險較高。因此，該術式對術者手術經驗要求較高，如缺乏手術經驗，術中操作不當，極易破壞旋股內側動脈等股骨頭的重要血供，影響截骨處愈合。此外，截骨后股骨近端處于內翻位置、固定不牢、術后管理不當等也會造成手術失敗。另外，通過臨床應用，我們體會術中股骨頸截骨時要盡可能垂直于股骨頸軸線，盡量避免旋轉后出現股骨前傾角與頸干角的改變。有研究報道，在新鮮股骨頸骨折內固定治療上，動力髖螺釘及空心加壓螺釘均能堅強固定股骨頸骨折，使髖關節功能得到良好恢復，二者在術后相關并發癥發生方面差異無統計學意義；而對于不穩定型骨折及嚴重骨質疏松患者，推薦使用動力髖螺釘內固定系統[20-21]。故本研究 B 組僅 3 例患者行動力髖螺釘固定，10 例患者選用空心加壓螺釘固定，術后股骨頸截骨均愈合良好。此外，保髖術后應指導患者進行漸進性地負重鍛煉，一般術后 3 個月開始部分負重行走，有助于骨重建與骨改建，形成新的致密骨小梁。
本研究納入病例較少、隨訪時間有限，下一步我們會納入更多患者進行長時間、多角度隨訪研究，進一步比較外科脫位入路死骨清理打壓植骨術與旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期 ANFH 的療效，為規范手術標準與適應證提供更多數據支持。
