引用本文： 謝宗平, 金東旭, 盛加根, 張長青. 髖關節外科脫位術治療股骨髖臼撞擊征的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 451-454. doi: 10.7507/1002-1892.201811083 復制
1936 年，美國 Smith-Petersen 醫生發現股骨頭頸和髖臼形態異常可導致股骨頭頸和髖臼邊緣的撞擊，進而發生髖關節嚴重疼痛和功能障礙，通過髖臼及股骨頭頸前側 V 形切除部分骨質，可以明顯緩解疼痛和部分恢復髖關節功能[1]。2003 年，瑞士 Ganz 醫生通過系列研究完整提出了股骨髖臼撞擊征（femoroacetabular impingement，FAI）的概念，并提出 FAI 會導致髖關節早發性骨關節炎；同時，通過其于 2001 年提出的髖關節外科脫位術，于直視下行髖臼股骨頭頸成形和盂唇修補，能獲得良好臨床效果，引起同行廣泛重視[2-4]。現回顧分析 2014 年 4 月—2015 年 8 月，我們采用髖關節外科脫位術治療的嚴重 FAI 患者臨床資料，總結該術式療效以及并發癥，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為 FAI，并且未合并明顯骨關節炎表現者。診斷依據：髖部或臀部疼痛，主要表現為 C 形征或腹股溝區疼痛，可伴有腰骶部疼痛并放射至大腿及膝關節、小腿、足部，以及小腿或足部麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查體：髖關節撞擊征陽性，可伴有髂腰肌腱、恥骨肌腱及股方肌腱壓痛和/或明顯髖關節活動受限；三維 CT 檢查示有髖臼 Pincer 畸形和/或股骨頭頸 Cam 畸形；MRI 檢查示有盂唇撕裂；髖關節診斷性注射試驗陽性。② 保守治療 1 個月以上且無效。③ 年齡不超過 60 歲。排除標準：① 未獲得完整隨訪者；② 合并股骨頭缺血性壞死；③ 有嚴重骨關節炎表現。2014 年 4 月—2015 年 8 月，采用髖關節外科脫位術治療 22 例 FAI 患者，其中 15 例（16 髖）符合選擇標準納入研究。本研究通過上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 22～59 歲，平均 36.6 歲。單髖 14 例，左、右髖各 7 例；雙髖 1 例（兩側手術間隔 3 個月）。病程 4～120 個月，平均 28 個月。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.9±1.0）分，髖關節 Harris 評分為（44.1±9.3）分。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取側臥位，以大轉子前 1/3 為中心作縱切口，長約 15 cm。逐層切開皮膚及淺、深筋膜，切斷臀大肌在闊筋膜的止點，并將其向后牽開。然后將大腿內旋，找到臀中肌后緣和大轉子后上方轉子窩。用擺鋸作一厚度約為 1.5 cm 的大轉子截骨，保留大轉子上臀中、小肌及股外側肌止點，同時注意保持大轉子窩旁骨組織的完整性，避免損傷其下方走行的旋股內側動脈（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支。將分離的大轉子連同臀中、小肌及股外側肌向髖關節前側牽開。如有梨狀肌腱附著其上影響移動，可將梨狀肌腱止點切斷。找到梨狀肌腱和臀小肌間隙，從后向前剝離臀小肌關節囊附著部分，注意保護梨狀肌腱及其下方支配股骨頭的 MFCA 深支。顯露關節囊前部、上部和后上部。為了避免損傷 MFCA 在股骨頭的穿支，注意沿股骨頸長軸在大轉子前方縱行切開關節囊，之后呈 Z 形在關節囊于股骨頸前內側及髖臼外上緣的附麗處切開。切開關節囊時，注意保護切口下方股骨頭軟骨和關節盂唇結構。極度屈曲外旋股骨，剪斷圓韌帶，股骨頭即可脫出。在髖臼前方和下方橫韌帶處放置骨撬，完全顯露髖臼和股骨頭頸結構。
先行股骨頭圓韌帶清理，檢查髖臼盂唇撕裂部位及髖臼 Pincer 畸形位置和程度，結合術前三維 CT 評估結果，確定切除髖臼邊緣寬度。以尖刀片將撕裂部位盂唇游離，切除髖臼邊緣多余部分，以錨釘將游離的盂唇固定在髖臼邊緣上。根據術前三維 CT 評估結果，切除股骨頭頸部分異常突出的軟骨面及其下骨質，伸直、內旋復位髖關節并行各向活動，檢查有無撞擊；如存在撞擊則再次脫出，進一步切除多余骨質，直至復位后活動關節股骨頭頸與髖臼邊緣之間無異常接觸。最后，牽引下肢，屈膝、內旋使髖關節復位。縫合關節囊，以 3 枚 4.5 mm 空心螺釘加壓固定大轉子截骨塊。
1.4 術后處理
術后第 2 天患者可扶雙拐下地，腳尖負重 6 周；之后全足負重，直至截骨處愈合后棄拐完全負重行走。術后 4 周內避免屈髖超過 100°，以免影響盂唇愈合；4 周后開始練習下蹲。術后康復分為 3 個階段：第 1 階段（術后 6 周內）逐步行髖關節前屈、外展、內外旋鍛煉，恢復至對側水平，前 3 周以肌力鍛煉為主，后 3 周增加主動活動；第 2 階段（術后 6～12 周）在鞏固髖關節活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復日常生活活動；第 3 階段（術后 3～6 個月）逐步恢復各種體育運動及重體力勞動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 30～46 個月，平均 39.5 個月。與術前相比，患者髖關節疼痛明顯緩解、功能基本恢復。術后 3 個月及末次隨訪時，VAS 評分分別為（2.5±1.6）、（0.5±0.7）分，髖關節 Harris 評分分別為（85.5±4.4）、（95.6±3.9）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，髖關節功能滿意（Harris 評分≥90 分）率達 93.8%（15/16）。術后攝骨盆正位及蛙位 X 線片，患側髖關節股骨頭頸及髖臼成形部位無撞擊征象出現，其中 11 髖無骨關節炎表現；5 髖術前輕度骨關節炎者無加重趨勢，其中 3 髖有好轉跡象。隨訪期間無內固定物松動、截骨處骨不連、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，22 歲，右髖 FAI
a. 術前骨盆正位 X 線片；b～d. 術前 CT 及三維重建；e、f. 術后 3 個月骨盆正位及蛙位 X 線片；g、h. 術后 4 年骨盆正位及蛙位 X 線片
Figure1. A 22-year-old female patient with right FAIa. Pelvis anteroposterior X-ray film before operation; b-d. CT scan and three dimensional reconstruction before operation; e, f. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 3 months after operation; g, h. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 4 years after operation
3 討論
髖關節外科脫位術優點是可以提供髖關節 360° 顯露，同時可使用球形模板對股骨頭頸部位進行精確修整，因此對于 FAI 可達到準確和全面修整；同時，還能充分修復盂唇，對各種類型 FAI 均可進行有效治療；而且，對術者手術技術要求相對較低、學習曲線短，比較容易掌握。但缺點是需要進行大轉子截骨，同時肌肉和關節囊需要廣泛分離以方便顯露，相對于髖關節鏡手術出血多、創傷大、術后需扶拐以及恢復時間長、并發癥多，存在股骨頭缺血性壞死、內固定物松動、大轉子截骨處骨不連及移位的風險等[2, 5-6]。
目前，臨床對于 FAI 主要采用髖關節鏡手術，但相關研究發現髖關節外科脫位術和髖關節鏡手術治療 FAI 均能獲得較好的中長期療效，且無明顯差異[5, 7-9]。我科于 2014 年 4 月開始采用髖關節外科脫位術治療 FAI，2015 年 8 月后改為髖關節鏡手術治療。期間共治療 FAI 22 例，15 例（16 髖）獲完整隨訪，末次隨訪時患者髖關節 Harris 評分達（95.6±3.9）分，髖關節功能滿意率達 93.8%，與我科在此期間進行髖關節鏡手術治療的 FAI 患者療效相似[10]。外科脫位術相對于髖關節鏡手術，除技術和器械要求較低外，術中幾乎不會損傷軟骨和盂唇，這是其另一優勢。髖關節鏡手術中因為器械操作空間狹窄，容易出現軟骨和盂唇損傷 [5, 7, 11]。此外，本組術后無手術相關并發癥發生，優于我科后期開展的髖關節鏡手術，可能與本組患者例數較少以及關節鏡學習曲線較長有關。因此，我們認為髖關節外科脫位術治療 FAI 適合在各級醫院開展，尤其是不具備髖關節鏡設備的醫院。
髖關節外科脫位手術技術的關鍵之一是大轉子截骨部位和方向的把握，截骨厚度 1.5 cm 即可，但上、下外展肌及股外側肌止點必須完整保留，尤其是股外側肌止點容易被切斷，一旦切斷，骨折固定后就缺乏股外側肌提供的張力帶固定作用，術后康復過程中由于臀中小肌的強大力量，容易導致固定螺釘的拔出和松動，最終造成固定失敗和大轉子骨片移位。這也是這一手術方式的主要并發癥之一。我們術中注重股外側肌止點的保護，同時固定骨折部位時采用 3 枚空心釘呈正三角形將截骨塊加壓固定，并未采用常規的 2～3 枚皮質骨螺釘固定。由于固定足夠堅強，故所有患者術后第 2 天即扶拐下地活動，患肢部分負重，術后 3 個月復查 X 線片顯示骨折愈合后即開始完全負重，棄拐行走。術后無 1 例內固定物松動或延遲愈合的患者。術中另一個重要技巧是對 MFCA 深支的保護，在截骨處下方保留梨狀肌部分止點，這樣截骨時不會損傷股骨頭主要供血血管，避免出現術后股骨頭缺血性壞死。
綜上述，髖關節外科脫位術治療 FAI 操作相對簡便，暴露全面，可以徹底處理股骨頭頸和髖臼撞擊部位，同時修復撕裂的盂唇，可以取得與髖關節鏡手術相似的中期療效，也是一種治療 FAI 的有效方法。但該術式主要缺點是創傷較大、恢復周期長。
1936 年，美國 Smith-Petersen 醫生發現股骨頭頸和髖臼形態異常可導致股骨頭頸和髖臼邊緣的撞擊，進而發生髖關節嚴重疼痛和功能障礙，通過髖臼及股骨頭頸前側 V 形切除部分骨質，可以明顯緩解疼痛和部分恢復髖關節功能[1]。2003 年，瑞士 Ganz 醫生通過系列研究完整提出了股骨髖臼撞擊征（femoroacetabular impingement，FAI）的概念，并提出 FAI 會導致髖關節早發性骨關節炎；同時，通過其于 2001 年提出的髖關節外科脫位術，于直視下行髖臼股骨頭頸成形和盂唇修補，能獲得良好臨床效果，引起同行廣泛重視[2-4]。現回顧分析 2014 年 4 月—2015 年 8 月，我們采用髖關節外科脫位術治療的嚴重 FAI 患者臨床資料，總結該術式療效以及并發癥，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為 FAI，并且未合并明顯骨關節炎表現者。診斷依據：髖部或臀部疼痛，主要表現為 C 形征或腹股溝區疼痛，可伴有腰骶部疼痛并放射至大腿及膝關節、小腿、足部，以及小腿或足部麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查體：髖關節撞擊征陽性，可伴有髂腰肌腱、恥骨肌腱及股方肌腱壓痛和/或明顯髖關節活動受限；三維 CT 檢查示有髖臼 Pincer 畸形和/或股骨頭頸 Cam 畸形；MRI 檢查示有盂唇撕裂；髖關節診斷性注射試驗陽性。② 保守治療 1 個月以上且無效。③ 年齡不超過 60 歲。排除標準：① 未獲得完整隨訪者；② 合并股骨頭缺血性壞死；③ 有嚴重骨關節炎表現。2014 年 4 月—2015 年 8 月，采用髖關節外科脫位術治療 22 例 FAI 患者，其中 15 例（16 髖）符合選擇標準納入研究。本研究通過上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 22～59 歲，平均 36.6 歲。單髖 14 例，左、右髖各 7 例；雙髖 1 例（兩側手術間隔 3 個月）。病程 4～120 個月，平均 28 個月。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.9±1.0）分，髖關節 Harris 評分為（44.1±9.3）分。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取側臥位，以大轉子前 1/3 為中心作縱切口，長約 15 cm。逐層切開皮膚及淺、深筋膜，切斷臀大肌在闊筋膜的止點，并將其向后牽開。然后將大腿內旋，找到臀中肌后緣和大轉子后上方轉子窩。用擺鋸作一厚度約為 1.5 cm 的大轉子截骨，保留大轉子上臀中、小肌及股外側肌止點，同時注意保持大轉子窩旁骨組織的完整性，避免損傷其下方走行的旋股內側動脈（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支。將分離的大轉子連同臀中、小肌及股外側肌向髖關節前側牽開。如有梨狀肌腱附著其上影響移動，可將梨狀肌腱止點切斷。找到梨狀肌腱和臀小肌間隙，從后向前剝離臀小肌關節囊附著部分，注意保護梨狀肌腱及其下方支配股骨頭的 MFCA 深支。顯露關節囊前部、上部和后上部。為了避免損傷 MFCA 在股骨頭的穿支，注意沿股骨頸長軸在大轉子前方縱行切開關節囊，之后呈 Z 形在關節囊于股骨頸前內側及髖臼外上緣的附麗處切開。切開關節囊時，注意保護切口下方股骨頭軟骨和關節盂唇結構。極度屈曲外旋股骨，剪斷圓韌帶，股骨頭即可脫出。在髖臼前方和下方橫韌帶處放置骨撬，完全顯露髖臼和股骨頭頸結構。
先行股骨頭圓韌帶清理，檢查髖臼盂唇撕裂部位及髖臼 Pincer 畸形位置和程度，結合術前三維 CT 評估結果，確定切除髖臼邊緣寬度。以尖刀片將撕裂部位盂唇游離，切除髖臼邊緣多余部分，以錨釘將游離的盂唇固定在髖臼邊緣上。根據術前三維 CT 評估結果，切除股骨頭頸部分異常突出的軟骨面及其下骨質，伸直、內旋復位髖關節并行各向活動，檢查有無撞擊；如存在撞擊則再次脫出，進一步切除多余骨質，直至復位后活動關節股骨頭頸與髖臼邊緣之間無異常接觸。最后，牽引下肢，屈膝、內旋使髖關節復位。縫合關節囊，以 3 枚 4.5 mm 空心螺釘加壓固定大轉子截骨塊。
1.4 術后處理
術后第 2 天患者可扶雙拐下地，腳尖負重 6 周；之后全足負重，直至截骨處愈合后棄拐完全負重行走。術后 4 周內避免屈髖超過 100°，以免影響盂唇愈合；4 周后開始練習下蹲。術后康復分為 3 個階段：第 1 階段（術后 6 周內）逐步行髖關節前屈、外展、內外旋鍛煉，恢復至對側水平，前 3 周以肌力鍛煉為主，后 3 周增加主動活動；第 2 階段（術后 6～12 周）在鞏固髖關節活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復日常生活活動；第 3 階段（術后 3～6 個月）逐步恢復各種體育運動及重體力勞動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 30～46 個月，平均 39.5 個月。與術前相比，患者髖關節疼痛明顯緩解、功能基本恢復。術后 3 個月及末次隨訪時，VAS 評分分別為（2.5±1.6）、（0.5±0.7）分，髖關節 Harris 評分分別為（85.5±4.4）、（95.6±3.9）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，髖關節功能滿意（Harris 評分≥90 分）率達 93.8%（15/16）。術后攝骨盆正位及蛙位 X 線片，患側髖關節股骨頭頸及髖臼成形部位無撞擊征象出現，其中 11 髖無骨關節炎表現；5 髖術前輕度骨關節炎者無加重趨勢，其中 3 髖有好轉跡象。隨訪期間無內固定物松動、截骨處骨不連、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，22 歲，右髖 FAI
a. 術前骨盆正位 X 線片；b～d. 術前 CT 及三維重建；e、f. 術后 3 個月骨盆正位及蛙位 X 線片；g、h. 術后 4 年骨盆正位及蛙位 X 線片
Figure1. A 22-year-old female patient with right FAIa. Pelvis anteroposterior X-ray film before operation; b-d. CT scan and three dimensional reconstruction before operation; e, f. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 3 months after operation; g, h. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 4 years after operation
3 討論
髖關節外科脫位術優點是可以提供髖關節 360° 顯露，同時可使用球形模板對股骨頭頸部位進行精確修整，因此對于 FAI 可達到準確和全面修整；同時，還能充分修復盂唇，對各種類型 FAI 均可進行有效治療；而且，對術者手術技術要求相對較低、學習曲線短，比較容易掌握。但缺點是需要進行大轉子截骨，同時肌肉和關節囊需要廣泛分離以方便顯露，相對于髖關節鏡手術出血多、創傷大、術后需扶拐以及恢復時間長、并發癥多，存在股骨頭缺血性壞死、內固定物松動、大轉子截骨處骨不連及移位的風險等[2, 5-6]。
目前，臨床對于 FAI 主要采用髖關節鏡手術，但相關研究發現髖關節外科脫位術和髖關節鏡手術治療 FAI 均能獲得較好的中長期療效，且無明顯差異[5, 7-9]。我科于 2014 年 4 月開始采用髖關節外科脫位術治療 FAI，2015 年 8 月后改為髖關節鏡手術治療。期間共治療 FAI 22 例，15 例（16 髖）獲完整隨訪，末次隨訪時患者髖關節 Harris 評分達（95.6±3.9）分，髖關節功能滿意率達 93.8%，與我科在此期間進行髖關節鏡手術治療的 FAI 患者療效相似[10]。外科脫位術相對于髖關節鏡手術，除技術和器械要求較低外，術中幾乎不會損傷軟骨和盂唇，這是其另一優勢。髖關節鏡手術中因為器械操作空間狹窄，容易出現軟骨和盂唇損傷 [5, 7, 11]。此外，本組術后無手術相關并發癥發生，優于我科后期開展的髖關節鏡手術，可能與本組患者例數較少以及關節鏡學習曲線較長有關。因此，我們認為髖關節外科脫位術治療 FAI 適合在各級醫院開展，尤其是不具備髖關節鏡設備的醫院。
髖關節外科脫位手術技術的關鍵之一是大轉子截骨部位和方向的把握，截骨厚度 1.5 cm 即可，但上、下外展肌及股外側肌止點必須完整保留，尤其是股外側肌止點容易被切斷，一旦切斷，骨折固定后就缺乏股外側肌提供的張力帶固定作用，術后康復過程中由于臀中小肌的強大力量，容易導致固定螺釘的拔出和松動，最終造成固定失敗和大轉子骨片移位。這也是這一手術方式的主要并發癥之一。我們術中注重股外側肌止點的保護，同時固定骨折部位時采用 3 枚空心釘呈正三角形將截骨塊加壓固定，并未采用常規的 2～3 枚皮質骨螺釘固定。由于固定足夠堅強，故所有患者術后第 2 天即扶拐下地活動，患肢部分負重，術后 3 個月復查 X 線片顯示骨折愈合后即開始完全負重，棄拐行走。術后無 1 例內固定物松動或延遲愈合的患者。術中另一個重要技巧是對 MFCA 深支的保護，在截骨處下方保留梨狀肌部分止點，這樣截骨時不會損傷股骨頭主要供血血管，避免出現術后股骨頭缺血性壞死。
綜上述，髖關節外科脫位術治療 FAI 操作相對簡便，暴露全面，可以徹底處理股骨頭頸和髖臼撞擊部位，同時修復撕裂的盂唇，可以取得與髖關節鏡手術相似的中期療效，也是一種治療 FAI 的有效方法。但該術式主要缺點是創傷較大、恢復周期長。
