引用本文： 趙允, 黃競敏, 李冬超, 胡文晉. 關節鏡下內側髕股韌帶重建聯合脛骨結節移位術治療復發性髕骨脫位五年隨訪. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(8): 960-964. doi: 10.7507/1002-1892.201811111 復制
復發性髕骨脫位是指初次脫位后，經輕微外力誘發的一過性髕骨外側脫位，以膝關節疼痛、腫脹、屈伸功能障礙為主要臨床表現，通常可自行復位[1]。發病人群主要為青少年，女性明顯多于男性[2]。髕股關節穩定性主要依靠髕周軟組織和骨性結構維持，其中任何解剖結構異常均為髕骨脫位的潛在誘發因素。復發性髕骨脫位的主要致病原因是內側結構松弛，發病機制為在某些易患因素基礎上的內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷[2-3]。復發性髕骨脫位保守治療效果不佳[4-5]。髕股關節反復撞擊極易造成膝關節不可逆損傷，因此盡早手術干預尤為重要。2012 年 2 月—2013 年 12 月，我們采用關節鏡下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療 24 例（24 膝）復發性髕骨脫位，經 5 年隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 17 例；年齡 18～37 歲，平均 23.2 歲。左膝 10 例，右膝 14 例。初次脫位均有外傷史，脫位次數均超過 2 次。1 例于外院行髕內側支持帶加強縫合后脫位復發，其余均為首次手術。病程 6 個月～20 年，平均 5.6 年。臨床癥狀為膝關節無力、打軟腿、不穩感或上下樓疼痛。入院檢查：股四頭肌不同程度萎縮，以股內側肌為主，恐懼試驗陽性，髕骨外推試驗陽性。術前 Lysholm 評分為（49.79±11.67）分，Kujala 評分為（49.63±6.28）分。
常規攝膝關節負重正側位及 Merchant 位 X 線片，觀察髕骨形態、位置，測量髕骨高度及髕股適合角。結果顯示，13 例髕骨及股骨滑車存在發育不良；8 例存在高位髕骨（Caton-Deschamps 指數>1.2[6]）；髕股適合角為（23.96±5.54）°。攝伸直位 CT，測量脛骨結節-股骨滑車溝間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）值為（23.71±2.35）mm。MRI 檢查評估軟組織情況，24 例均存在不同程度 MPFL 撕裂或松弛。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，上止血帶。采用 30° 關節鏡，建立髕前內、外側入路，探查評估髕股關節軟骨、關節對位匹配、支持帶緊張情況，清理不穩定軟骨及游離體。必要時行關節鏡下外側支持帶松解術，松解后觀察髕股關節運動軌跡。術中關節鏡探查見關節內游離體 6 例；1 例軟骨無明顯損傷，其余 23 例有不同程度髕骨或股骨滑車軟骨損傷。
取自體半腱肌作為 MPFL 移植材料，修整肌腱后用 1 號肌腱編織線編織肌腱兩端 2 cm。沿髕內側緣作 3 cm 縱切口，逐層分離皮下組織筋膜至髕骨內側面，在髕骨內側面中上部用刮匙制作骨槽，骨槽內相隔 1.5～2.0 cm 打入 2 枚帶線錨釘。將肌腱對折，用帶線錨釘綁扎并縫合固定于髕骨內側面。于內收肌結節和股骨內髁中點偏后定位 MPFL 股骨止點，并用克氏針定位透視。將肌腱從髕內側深筋膜層外穿出至股骨止點。
沿脛骨結節外側緣作一長約 5 cm 縱切口，顯露脛骨結節。如需脛骨結節遠端移位，則向遠端進一步顯露約 2 cm。用擺鋸自脛骨結節外側緣向內側面截斷脛骨結節，骨塊長度約 5 cm。如無髕骨高度異常，脛骨結節遠端可予保留與脛骨連接。依據術前測定的 TT-TG 值及 Caton-Deschamps 指數，行脛骨結節內側或內側遠端移位，用 2 枚克氏針臨時固定。緩慢屈伸膝關節，觀察髕股關節對合情況及伸膝裝置長度。明確髕股關節全屈伸過程中對合良好后，采用 2～3 枚皮質骨螺釘固定脛骨結節。臨時固定 MPFL 股骨止點，緩慢屈伸膝關節觀察韌帶等長情況。再次觀察明確髕股關節對合良好，運動軌跡正常。MPFL 保留 0.5～1.0 cm 的松弛度，用 7 mm 可吸收擠壓螺釘固定股骨端。徹底沖洗切口，止血，放置引流管后逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢采用伸膝支具固定，鼓勵患者麻醉失效后即開始踝泵訓練及股四頭肌等長收縮練習。術后 24 h 拔出引流管。術后第 2～3 天鼓勵患者進行直腿抬高練習，待伸膝力量恢復后可部分負重行走。術后 1 周患者在康復師輔助下開始髕骨活動練習。術后 2 周更換卡盤支具，開始屈膝功能鍛煉。從屈膝 30° 開始，每周增加 30°，4 周時超過 90°，6 周時達完全屈伸，休息時可拆除支具。術后 3 個月開始慢跑，6 個月后恢復正常體育活動。
1.4 療效評價指標
術后 1 周行 X 線片及 CT 檢查，測量髕股適合角及 TT-TG 值，評估髕股關節對位及髕骨力線情況。采用恐懼試驗及髕骨外推試驗評估髕骨穩定性。采用 Kujala 評分、Lysholm 評分評估膝關節功能，按照 Insall 評價標準[7]評估手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α 值取雙側 0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無早期并發癥發生。術后 2 例失訪，22 例獲隨訪，隨訪時間 59～81 個月，平均 66.8 個月。3 例術后早期出現關節明顯腫脹，予冰敷、制動后癥狀緩解；2 例術后 3 個月膝關節屈曲角度欠佳，經康復治療恢復正常。隨訪期間均未出現再脫位；恐懼試驗及髕骨外推試驗均為陰性。術后 1 周 X 線片及 CT 復查，髕股適合角為（–1.96±4.65）°，TT-TG 值為（13.75±1.89）mm，均較術前明顯減小，差異有統計學意義（t=17.25，P=0.00；t=31.00，P=0.00）。
術后 6 個月、1 年及末次隨訪時，Lysholm 評分分別為（81.13±17.76）、（91.35±3.60）、（92.23±2.71）分，Kujala 評分分別為（84.04±3.98）、（91.48±3.64）、（91.45±3.29）分；兩指標術后各時間點均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及末次隨訪時較術后 6 個月明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，按照 Insall 評價標準評定療效，獲優 11 例、良 8 例、可 3 例，優良率為 86%。3 例療效為可者，主訴上下樓或蹲起時感疼痛，考慮為髕股關節炎早期表現，與髕股關節軟骨損傷程度較重及術后股四頭肌力量恢復較差有關。見圖 1。
圖1
患者，女，26 歲，右膝復發性髕骨脫位
a～c. 術前負重正側位及 Merchant 位 X 線片；d. 術前 CT；e. 術前 MRI；f～h. 術后 1 周負重正側位及 Merchant 位 X 線片；i. 術后 1 周 CT
Figure1. A 26-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right kneea-c. Preoperative X-ray films of weight-bearing anteroposterior and lateral positions and Merchant position; d. Preoperative CT; e. Preoperative MRI; f-h. X-ray films of weight-bearing anteroposterior and lateral positions and Merchant position at 1 week after operation; i. CT at 1 week after operation
3 討論
復發性髕骨脫位的治療旨在恢復髕股關節對位關系，防止再脫位，預防骨關節炎的發生。髕骨再次脫位提示初次脫位后愈合不良或存在潛在解剖結構異常，手術治療療效優于保守治療。由于存在多種潛在脫位因素，手術方式也有多種，主要包括伸膝裝置的近端軟組織重排、遠端重排或者聯合應用。本研究應用關節鏡輔助下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療，療效滿意。
MPFL 連接髕骨內上部與股骨內髁，是髕骨主要靜力穩定結構，為髕骨提供了 53%～60% 的限制力[8-9]。Kim 等[10]生物力學研究顯示，MPFL 的彈性延長極限為（10.3±2.2）mm。而髕骨脫位過程中，髕骨向外側移位距離約 50 mm，因此常造成 MPFL 失效。Sally 等[11]研究發現，急性髕骨脫位患者中約 94% 存在 MPFL 損傷，且撕裂多發生在股骨附著端。以往治療主要采用內側支持帶和關節囊重疊緊縮縫合，但術中常無法找到 MPFL 撕裂端，單純緊縮縫合很難恢復髕內側正常解剖結構，修復后瘢痕愈合也無法達到穩定髕骨力學要求。本研究中 1 例患者為髕內側支持帶加強縫合后再次脫位。
MPFL 重建術是有效加強內側支持結構的術式。張其川等[12]采用 MPFL 重建術治療 15 例復發性髕骨脫位患者，術后隨訪療效滿意。Yang 等[13]對 58 例髕股關節不穩患者行 MPFL 聯合髕脛韌帶重建，隨訪 12 個月和 24 個月，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Kujala 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）均較術前明顯改善，提示聯合重建效果優于單純重建。Sim 等[14]對 11 例復發性髕骨脫位患者行雙束 MPFL 重建治療，術后均獲得髕股關節全活動度穩定性，隨訪 2 年臨床效果滿意。Placella 等[15]生物力學研究發現，MPFL 重建可以有效改善髕股關節穩定性，且雙束重建穩定性優于單束重建。本研究以自體半腱肌作為移植材料，對折進行雙束 MPFL 重建，髕骨端以 2 枚錨釘固定。我們認為錨釘固定操作更簡單，而且不易出現髕骨骨折等并發癥。重建術中股骨端定位尤為重要，直接決定髕骨在運動軌跡中能否獲得均勻應力。Csintalan 等[16]提出，選擇恰當的股骨定位點，從而獲得等長重建是手術關鍵。我們在選擇股骨定位點時，結合骨性標志法（內收肌結節與股骨內上髁中點）和透視輔助法（依據股骨后皮質線、股骨后髁線和 Blumensaat 線確定股骨定位點），定位后測試韌帶等長性，脛骨結節移位后固定。
MPFL 重建可以有效恢復髕骨內側穩定應力，對于復發性髕骨脫位，無論是否存在骨性異常（如 TT-TG 值過大），均能獲得較好療效[17] 。然而該術式屬于髕骨近端軟組織重排，對于存在骨性結構異常的髕骨脫位，單純重建 MPFL 不能完全避免髕骨再次脫位。而復發性髕骨脫位患者往往存在 TT-TG 值過大，髕骨高位等骨性異常，嚴重影響髕股關節穩定性[18]。Csintalan 等[16]的研究認為，對于復發性髕骨脫位，單純 MPFL 重建后容易承擔過大拉力，遠期復發脫位風險明顯增加。本組納入患者均存在髕股關節力線異常，TT-TG 值>20 mm，部分患者存在高位髕骨。因此，選擇在重建 MPFL 同時聯合脛骨結節移位術。術后患者 TT-TG 值較術前明顯降低，髕骨高度也恢復正常。
本組手術均在關節鏡輔助下完成，我們認為應用關節鏡具有兩方面優勢。一方面，術中能清理關節內損傷軟骨及游離體；另一方面，鏡下能直觀評估髕股關節匹配關系。術中每一步操作均屈伸膝關節，觀察髕股關節對位、應力情況，以獲得良好的匹配關系。術后患者均未出現再脫位，TT-TG 值及髕股適合角均明顯改善，關節功能評分較術前明顯提高，Insall 優良率達 86%。術后 3 個月，2 例膝關節屈曲功能不良，經康復鍛煉后改善；3 例出現上下樓或蹲起時疼痛，分析與術后股四頭肌肌力恢復較差有關。上述并發癥提示術后康復訓練仍需進一步完善。此外，本組大部分患者存在股骨滑車發育異常，但術中未行滑車成形術，術后患者療效滿意。我們認為滑車成形術會顯著增加手術時間以及術后并發癥發生風險。另外，滑車發育不良患者往往存在髕骨發育畸形，單純滑車成形術不能改善髕股關節匹配關系。
綜上述，關節鏡輔助下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療復發性髕骨脫位，能有效改善髕股關節匹配關系及穩定性，早中期療效較好，遠期療效有待進一步隨訪。本研究為回顧性研究，缺少其他治療方案進行對照，是不足之處。
作者貢獻：趙允負責科研設計及文章撰寫，黃競敏負責科研設計，李冬超負責數據收集和整理，胡文晉負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津市中醫藥研究院附屬醫院醫學倫理委員會批準（LLKY2019-11）。
復發性髕骨脫位是指初次脫位后，經輕微外力誘發的一過性髕骨外側脫位，以膝關節疼痛、腫脹、屈伸功能障礙為主要臨床表現，通常可自行復位[1]。發病人群主要為青少年，女性明顯多于男性[2]。髕股關節穩定性主要依靠髕周軟組織和骨性結構維持，其中任何解剖結構異常均為髕骨脫位的潛在誘發因素。復發性髕骨脫位的主要致病原因是內側結構松弛，發病機制為在某些易患因素基礎上的內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷[2-3]。復發性髕骨脫位保守治療效果不佳[4-5]。髕股關節反復撞擊極易造成膝關節不可逆損傷，因此盡早手術干預尤為重要。2012 年 2 月—2013 年 12 月，我們采用關節鏡下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療 24 例（24 膝）復發性髕骨脫位，經 5 年隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 17 例；年齡 18～37 歲，平均 23.2 歲。左膝 10 例，右膝 14 例。初次脫位均有外傷史，脫位次數均超過 2 次。1 例于外院行髕內側支持帶加強縫合后脫位復發，其余均為首次手術。病程 6 個月～20 年，平均 5.6 年。臨床癥狀為膝關節無力、打軟腿、不穩感或上下樓疼痛。入院檢查：股四頭肌不同程度萎縮，以股內側肌為主，恐懼試驗陽性，髕骨外推試驗陽性。術前 Lysholm 評分為（49.79±11.67）分，Kujala 評分為（49.63±6.28）分。
常規攝膝關節負重正側位及 Merchant 位 X 線片，觀察髕骨形態、位置，測量髕骨高度及髕股適合角。結果顯示，13 例髕骨及股骨滑車存在發育不良；8 例存在高位髕骨（Caton-Deschamps 指數>1.2[6]）；髕股適合角為（23.96±5.54）°。攝伸直位 CT，測量脛骨結節-股骨滑車溝間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）值為（23.71±2.35）mm。MRI 檢查評估軟組織情況，24 例均存在不同程度 MPFL 撕裂或松弛。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，上止血帶。采用 30° 關節鏡，建立髕前內、外側入路，探查評估髕股關節軟骨、關節對位匹配、支持帶緊張情況，清理不穩定軟骨及游離體。必要時行關節鏡下外側支持帶松解術，松解后觀察髕股關節運動軌跡。術中關節鏡探查見關節內游離體 6 例；1 例軟骨無明顯損傷，其余 23 例有不同程度髕骨或股骨滑車軟骨損傷。
取自體半腱肌作為 MPFL 移植材料，修整肌腱后用 1 號肌腱編織線編織肌腱兩端 2 cm。沿髕內側緣作 3 cm 縱切口，逐層分離皮下組織筋膜至髕骨內側面，在髕骨內側面中上部用刮匙制作骨槽，骨槽內相隔 1.5～2.0 cm 打入 2 枚帶線錨釘。將肌腱對折，用帶線錨釘綁扎并縫合固定于髕骨內側面。于內收肌結節和股骨內髁中點偏后定位 MPFL 股骨止點，并用克氏針定位透視。將肌腱從髕內側深筋膜層外穿出至股骨止點。
沿脛骨結節外側緣作一長約 5 cm 縱切口，顯露脛骨結節。如需脛骨結節遠端移位，則向遠端進一步顯露約 2 cm。用擺鋸自脛骨結節外側緣向內側面截斷脛骨結節，骨塊長度約 5 cm。如無髕骨高度異常，脛骨結節遠端可予保留與脛骨連接。依據術前測定的 TT-TG 值及 Caton-Deschamps 指數，行脛骨結節內側或內側遠端移位，用 2 枚克氏針臨時固定。緩慢屈伸膝關節，觀察髕股關節對合情況及伸膝裝置長度。明確髕股關節全屈伸過程中對合良好后，采用 2～3 枚皮質骨螺釘固定脛骨結節。臨時固定 MPFL 股骨止點，緩慢屈伸膝關節觀察韌帶等長情況。再次觀察明確髕股關節對合良好，運動軌跡正常。MPFL 保留 0.5～1.0 cm 的松弛度，用 7 mm 可吸收擠壓螺釘固定股骨端。徹底沖洗切口，止血，放置引流管后逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢采用伸膝支具固定，鼓勵患者麻醉失效后即開始踝泵訓練及股四頭肌等長收縮練習。術后 24 h 拔出引流管。術后第 2～3 天鼓勵患者進行直腿抬高練習，待伸膝力量恢復后可部分負重行走。術后 1 周患者在康復師輔助下開始髕骨活動練習。術后 2 周更換卡盤支具，開始屈膝功能鍛煉。從屈膝 30° 開始，每周增加 30°，4 周時超過 90°，6 周時達完全屈伸，休息時可拆除支具。術后 3 個月開始慢跑，6 個月后恢復正常體育活動。
1.4 療效評價指標
術后 1 周行 X 線片及 CT 檢查，測量髕股適合角及 TT-TG 值，評估髕股關節對位及髕骨力線情況。采用恐懼試驗及髕骨外推試驗評估髕骨穩定性。采用 Kujala 評分、Lysholm 評分評估膝關節功能，按照 Insall 評價標準[7]評估手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α 值取雙側 0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無早期并發癥發生。術后 2 例失訪，22 例獲隨訪，隨訪時間 59～81 個月，平均 66.8 個月。3 例術后早期出現關節明顯腫脹，予冰敷、制動后癥狀緩解；2 例術后 3 個月膝關節屈曲角度欠佳，經康復治療恢復正常。隨訪期間均未出現再脫位；恐懼試驗及髕骨外推試驗均為陰性。術后 1 周 X 線片及 CT 復查，髕股適合角為（–1.96±4.65）°，TT-TG 值為（13.75±1.89）mm，均較術前明顯減小，差異有統計學意義（t=17.25，P=0.00；t=31.00，P=0.00）。
術后 6 個月、1 年及末次隨訪時，Lysholm 評分分別為（81.13±17.76）、（91.35±3.60）、（92.23±2.71）分，Kujala 評分分別為（84.04±3.98）、（91.48±3.64）、（91.45±3.29）分；兩指標術后各時間點均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及末次隨訪時較術后 6 個月明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，按照 Insall 評價標準評定療效，獲優 11 例、良 8 例、可 3 例，優良率為 86%。3 例療效為可者，主訴上下樓或蹲起時感疼痛，考慮為髕股關節炎早期表現，與髕股關節軟骨損傷程度較重及術后股四頭肌力量恢復較差有關。見圖 1。
圖1
患者，女，26 歲，右膝復發性髕骨脫位
a～c. 術前負重正側位及 Merchant 位 X 線片；d. 術前 CT；e. 術前 MRI；f～h. 術后 1 周負重正側位及 Merchant 位 X 線片；i. 術后 1 周 CT
Figure1. A 26-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right kneea-c. Preoperative X-ray films of weight-bearing anteroposterior and lateral positions and Merchant position; d. Preoperative CT; e. Preoperative MRI; f-h. X-ray films of weight-bearing anteroposterior and lateral positions and Merchant position at 1 week after operation; i. CT at 1 week after operation
3 討論
復發性髕骨脫位的治療旨在恢復髕股關節對位關系，防止再脫位，預防骨關節炎的發生。髕骨再次脫位提示初次脫位后愈合不良或存在潛在解剖結構異常，手術治療療效優于保守治療。由于存在多種潛在脫位因素，手術方式也有多種，主要包括伸膝裝置的近端軟組織重排、遠端重排或者聯合應用。本研究應用關節鏡輔助下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療，療效滿意。
MPFL 連接髕骨內上部與股骨內髁，是髕骨主要靜力穩定結構，為髕骨提供了 53%～60% 的限制力[8-9]。Kim 等[10]生物力學研究顯示，MPFL 的彈性延長極限為（10.3±2.2）mm。而髕骨脫位過程中，髕骨向外側移位距離約 50 mm，因此常造成 MPFL 失效。Sally 等[11]研究發現，急性髕骨脫位患者中約 94% 存在 MPFL 損傷，且撕裂多發生在股骨附著端。以往治療主要采用內側支持帶和關節囊重疊緊縮縫合，但術中常無法找到 MPFL 撕裂端，單純緊縮縫合很難恢復髕內側正常解剖結構，修復后瘢痕愈合也無法達到穩定髕骨力學要求。本研究中 1 例患者為髕內側支持帶加強縫合后再次脫位。
MPFL 重建術是有效加強內側支持結構的術式。張其川等[12]采用 MPFL 重建術治療 15 例復發性髕骨脫位患者，術后隨訪療效滿意。Yang 等[13]對 58 例髕股關節不穩患者行 MPFL 聯合髕脛韌帶重建，隨訪 12 個月和 24 個月，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Kujala 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）均較術前明顯改善，提示聯合重建效果優于單純重建。Sim 等[14]對 11 例復發性髕骨脫位患者行雙束 MPFL 重建治療，術后均獲得髕股關節全活動度穩定性，隨訪 2 年臨床效果滿意。Placella 等[15]生物力學研究發現，MPFL 重建可以有效改善髕股關節穩定性，且雙束重建穩定性優于單束重建。本研究以自體半腱肌作為移植材料，對折進行雙束 MPFL 重建，髕骨端以 2 枚錨釘固定。我們認為錨釘固定操作更簡單，而且不易出現髕骨骨折等并發癥。重建術中股骨端定位尤為重要，直接決定髕骨在運動軌跡中能否獲得均勻應力。Csintalan 等[16]提出，選擇恰當的股骨定位點，從而獲得等長重建是手術關鍵。我們在選擇股骨定位點時，結合骨性標志法（內收肌結節與股骨內上髁中點）和透視輔助法（依據股骨后皮質線、股骨后髁線和 Blumensaat 線確定股骨定位點），定位后測試韌帶等長性，脛骨結節移位后固定。
MPFL 重建可以有效恢復髕骨內側穩定應力，對于復發性髕骨脫位，無論是否存在骨性異常（如 TT-TG 值過大），均能獲得較好療效[17] 。然而該術式屬于髕骨近端軟組織重排，對于存在骨性結構異常的髕骨脫位，單純重建 MPFL 不能完全避免髕骨再次脫位。而復發性髕骨脫位患者往往存在 TT-TG 值過大，髕骨高位等骨性異常，嚴重影響髕股關節穩定性[18]。Csintalan 等[16]的研究認為，對于復發性髕骨脫位，單純 MPFL 重建后容易承擔過大拉力，遠期復發脫位風險明顯增加。本組納入患者均存在髕股關節力線異常，TT-TG 值>20 mm，部分患者存在高位髕骨。因此，選擇在重建 MPFL 同時聯合脛骨結節移位術。術后患者 TT-TG 值較術前明顯降低，髕骨高度也恢復正常。
本組手術均在關節鏡輔助下完成，我們認為應用關節鏡具有兩方面優勢。一方面，術中能清理關節內損傷軟骨及游離體；另一方面，鏡下能直觀評估髕股關節匹配關系。術中每一步操作均屈伸膝關節，觀察髕股關節對位、應力情況，以獲得良好的匹配關系。術后患者均未出現再脫位，TT-TG 值及髕股適合角均明顯改善，關節功能評分較術前明顯提高，Insall 優良率達 86%。術后 3 個月，2 例膝關節屈曲功能不良，經康復鍛煉后改善；3 例出現上下樓或蹲起時疼痛，分析與術后股四頭肌肌力恢復較差有關。上述并發癥提示術后康復訓練仍需進一步完善。此外，本組大部分患者存在股骨滑車發育異常，但術中未行滑車成形術，術后患者療效滿意。我們認為滑車成形術會顯著增加手術時間以及術后并發癥發生風險。另外，滑車發育不良患者往往存在髕骨發育畸形，單純滑車成形術不能改善髕股關節匹配關系。
綜上述，關節鏡輔助下 MPFL 重建聯合脛骨結節移位術治療復發性髕骨脫位，能有效改善髕股關節匹配關系及穩定性，早中期療效較好，遠期療效有待進一步隨訪。本研究為回顧性研究，缺少其他治療方案進行對照，是不足之處。
作者貢獻：趙允負責科研設計及文章撰寫，黃競敏負責科研設計，李冬超負責數據收集和整理，胡文晉負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津市中醫藥研究院附屬醫院醫學倫理委員會批準（LLKY2019-11）。
