引用本文： 明立功, 明朝戈, 王自方, 明立山, 孟維娜, 王新德, 李洋洋. 閉合復位經皮單根克氏針順行髓內附加橫行支撐固定治療第五掌骨頭下骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 519-520. doi: 10.7507/1002-1892.201811088 復制
掌骨頸骨折多發于青壯年，常為拳頭擊打硬物所致，多是第 5 掌骨頸骨折伴有掌骨頭向掌側移位，斷端向背側成角，故又稱為“拳擊手骨折”[1]，約占手部骨折的 20%[2]。臨床上治療不當，可引起手握力急劇下降及小指伸直活動受限。對于這類骨折，較長時間石膏固定容易造成關節僵直；而由于骨折線非常接近掌指關節或就在關節內，切開復位內固定也容易造成關節僵直。因此，如何治療這類骨折仍需探討。2012 年 1 月—2017 年 2 月，我們采用閉合復位經皮單根克氏針順行髓內附加橫行支撐固定治療第 5 掌骨頭下骨折 29 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 29 例均為男性；年齡 17～38 歲，平均 22 歲。均為右側第 5 掌骨頭下骨折。致傷原因：拳擊傷 20 例，跌倒致傷 6 例，交通事故傷 3 例。均為新鮮閉合性骨折，受傷至手術時間 3 h～5 d，平均 3 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢阻滯麻醉（20 例）或肘管神經阻滯麻醉（9 例）下，患肢外展于側臺上，C 臂 X 線機監視下進行手術。于第 5 掌骨基底部尺背側縱行切開皮膚約 1.0 cm 切口，鈍性分離皮下組織至掌骨骨皮質，注意保護尺神經手背支；從掌骨尺背側斜行 15～20°，用電鉆將直徑 1.5 mm 克氏針鉆入第 5 掌骨髓腔，并使克氏針達到骨折端近側；術者一手推住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環指，并將掌指關節屈曲至近 90°，使掌指關節側副韌帶處于緊張狀態；以示指中節指骨基底部握住掌骨頭，沿中節指骨縱軸用力向背側推頂，同時另一手拇指從背側近端向掌側按壓，即可使骨折復位。對位對線滿意后，將克氏針鉆入骨折遠端軟骨下，注意勿穿透軟骨。然后取 1 枚 1.2 mm 克氏針，距骨折斷端以遠 2～3 mm 橫行鉆入第 5 掌骨頭，并繼續鉆入第 4 掌骨頸處，形成橫行支撐固定，針尾留于皮外。術后無需石膏外固定，第 2 天即可主動功能鍛煉。待骨折愈合后取出克氏針。
1.3 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 10～20 min，平均 15 min；住院時間 3～7 d，平均 4 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 5～40 個月，平均 13 個月。3 例出現釘道滲出，4 例出現皮膚激惹，患者感覺不適，拔出克氏針后不適感消失。本組無克氏針退出、斷裂等并發癥發生。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 8～12 周，平均 10 周。末次隨訪時，第 5 掌指關節活動度為（88.2±4.1）°，與健側（90.0±1.7）° 比較差異無統計學意義（t=1.007，P=0.084）。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指總關節活動度（TAM），優 16 例，良 11 例，可 2 例，優良率 93.1%。2 例出現小指伸直受限，均小于 15°，無旋轉畸形發生。見圖 1。
圖1
患者，男，22 歲，拳擊傷致右手第 5 掌骨頭下骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 6 周 X 線片；c. 術后 4 個月右手功能
3 討論
第 5 掌骨頭下骨折的治療與手部其他骨折一樣，采用解剖復位、堅強固定和早期功能鍛煉，最大程度恢復手功能。保守治療雖然可取得一定效果，但畸形愈合時有發生[1-3]。目前臨床上以切開復位內固定治療較為普遍。由于該部位骨折的解剖關系[4]，其骨折線多位于掌指關節關節囊附著點附近，且部分頭下骨折的骨折線在關節囊內，任何切開內固定勢必會破壞關節囊結構，并可能引起肌腱和關節韌帶的粘連而造成關節僵直；且有些骨折非常接近遠端，沒有足夠空間放置內固定材料；同時鋼板手術需較長切口，較廣泛地剝離骨折斷端及周圍組織，勢必會引起腱周組織粘連，影響手功能恢復。勞杰等[5]采用 AO 微型鋼板治療 32 例患者，其中 14 例獲 80° 以上的掌指關節活動度。采用微型外固定支架治療雖然避免了鋼板固定的弊端，但因遠端距掌指關節較近，手術易損傷掌指關節囊，造成關節攣縮[2]。
因此，閉合復位克氏針順行髓內固定因創傷小、固定確切，成為臨床常用方法[6-7]。其優勢是通過閉合復位不損傷骨折部血運，符合微創理念以及生物學固定原則。該方法具有操作簡便、學習曲線短、無需切口、不留瘢痕、材料價廉、住院時間短等優點，感染風險低，基層醫院也能開展。但單根克氏針固定，由于骨折端距掌指關節近，容易發生旋轉，且固定不牢固。在此基礎上，我們附加 1 枚克氏針距骨折端以遠 2～3 mm 處橫行支撐固定于第 4 掌骨頸處，這種縱橫交錯、取長補短的固定方式，很好地解決了其固定不牢、易旋轉的問題。順行克氏針在髓腔內縱行固定，可防止掌骨頭向掌側旋轉移位；橫行支撐固定，可防止掌骨頭向掌側旋轉移位和軸向旋轉移位，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。本組患者均取得滿意效果，即使對于第 5 掌骨頸及遠端的頭下型骨折或累及掌骨頭的骨折，也可可靠固定。但針尾外露，術后護理、生活不便，以及術中需 X 線照射是該方法的不足。
掌骨頸骨折多發于青壯年，常為拳頭擊打硬物所致，多是第 5 掌骨頸骨折伴有掌骨頭向掌側移位，斷端向背側成角，故又稱為“拳擊手骨折”[1]，約占手部骨折的 20%[2]。臨床上治療不當，可引起手握力急劇下降及小指伸直活動受限。對于這類骨折，較長時間石膏固定容易造成關節僵直；而由于骨折線非常接近掌指關節或就在關節內，切開復位內固定也容易造成關節僵直。因此，如何治療這類骨折仍需探討。2012 年 1 月—2017 年 2 月，我們采用閉合復位經皮單根克氏針順行髓內附加橫行支撐固定治療第 5 掌骨頭下骨折 29 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 29 例均為男性；年齡 17～38 歲，平均 22 歲。均為右側第 5 掌骨頭下骨折。致傷原因：拳擊傷 20 例，跌倒致傷 6 例，交通事故傷 3 例。均為新鮮閉合性骨折，受傷至手術時間 3 h～5 d，平均 3 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢阻滯麻醉（20 例）或肘管神經阻滯麻醉（9 例）下，患肢外展于側臺上，C 臂 X 線機監視下進行手術。于第 5 掌骨基底部尺背側縱行切開皮膚約 1.0 cm 切口，鈍性分離皮下組織至掌骨骨皮質，注意保護尺神經手背支；從掌骨尺背側斜行 15～20°，用電鉆將直徑 1.5 mm 克氏針鉆入第 5 掌骨髓腔，并使克氏針達到骨折端近側；術者一手推住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環指，并將掌指關節屈曲至近 90°，使掌指關節側副韌帶處于緊張狀態；以示指中節指骨基底部握住掌骨頭，沿中節指骨縱軸用力向背側推頂，同時另一手拇指從背側近端向掌側按壓，即可使骨折復位。對位對線滿意后，將克氏針鉆入骨折遠端軟骨下，注意勿穿透軟骨。然后取 1 枚 1.2 mm 克氏針，距骨折斷端以遠 2～3 mm 橫行鉆入第 5 掌骨頭，并繼續鉆入第 4 掌骨頸處，形成橫行支撐固定，針尾留于皮外。術后無需石膏外固定，第 2 天即可主動功能鍛煉。待骨折愈合后取出克氏針。
1.3 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 10～20 min，平均 15 min；住院時間 3～7 d，平均 4 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 5～40 個月，平均 13 個月。3 例出現釘道滲出，4 例出現皮膚激惹，患者感覺不適，拔出克氏針后不適感消失。本組無克氏針退出、斷裂等并發癥發生。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 8～12 周，平均 10 周。末次隨訪時，第 5 掌指關節活動度為（88.2±4.1）°，與健側（90.0±1.7）° 比較差異無統計學意義（t=1.007，P=0.084）。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指總關節活動度（TAM），優 16 例，良 11 例，可 2 例，優良率 93.1%。2 例出現小指伸直受限，均小于 15°，無旋轉畸形發生。見圖 1。
圖1
患者，男，22 歲，拳擊傷致右手第 5 掌骨頭下骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 6 周 X 線片；c. 術后 4 個月右手功能
3 討論
第 5 掌骨頭下骨折的治療與手部其他骨折一樣，采用解剖復位、堅強固定和早期功能鍛煉，最大程度恢復手功能。保守治療雖然可取得一定效果，但畸形愈合時有發生[1-3]。目前臨床上以切開復位內固定治療較為普遍。由于該部位骨折的解剖關系[4]，其骨折線多位于掌指關節關節囊附著點附近，且部分頭下骨折的骨折線在關節囊內，任何切開內固定勢必會破壞關節囊結構，并可能引起肌腱和關節韌帶的粘連而造成關節僵直；且有些骨折非常接近遠端，沒有足夠空間放置內固定材料；同時鋼板手術需較長切口，較廣泛地剝離骨折斷端及周圍組織，勢必會引起腱周組織粘連，影響手功能恢復。勞杰等[5]采用 AO 微型鋼板治療 32 例患者，其中 14 例獲 80° 以上的掌指關節活動度。采用微型外固定支架治療雖然避免了鋼板固定的弊端，但因遠端距掌指關節較近，手術易損傷掌指關節囊，造成關節攣縮[2]。
因此，閉合復位克氏針順行髓內固定因創傷小、固定確切，成為臨床常用方法[6-7]。其優勢是通過閉合復位不損傷骨折部血運，符合微創理念以及生物學固定原則。該方法具有操作簡便、學習曲線短、無需切口、不留瘢痕、材料價廉、住院時間短等優點，感染風險低，基層醫院也能開展。但單根克氏針固定，由于骨折端距掌指關節近，容易發生旋轉，且固定不牢固。在此基礎上，我們附加 1 枚克氏針距骨折端以遠 2～3 mm 處橫行支撐固定于第 4 掌骨頸處，這種縱橫交錯、取長補短的固定方式，很好地解決了其固定不牢、易旋轉的問題。順行克氏針在髓腔內縱行固定，可防止掌骨頭向掌側旋轉移位；橫行支撐固定，可防止掌骨頭向掌側旋轉移位和軸向旋轉移位，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。本組患者均取得滿意效果，即使對于第 5 掌骨頸及遠端的頭下型骨折或累及掌骨頭的骨折，也可可靠固定。但針尾外露，術后護理、生活不便，以及術中需 X 線照射是該方法的不足。
