引用本文： 趙建勇, 宿曉雷, 陳廣先, 李統, 張寧, 邵新中. Flow-through 前臂靜脈皮瓣結合靜脈移位在拇指旋轉撕脫離斷傷再植中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 516-518. doi: 10.7507/1002-1892.201811107 復制
拇指旋轉撕脫離斷傷是手外科常見損傷，屬于復雜性斷指范疇，曾經是斷指再植的相對禁忌證[1]。隨著我國顯微外科水平的不斷發展，斷指再植取得了矚目成就，再植術也逐漸向復雜、特殊類型發展。伴有斷端背側軟組織及靜脈缺損的拇指旋轉撕脫離斷傷，以往采取短縮指骨的方法進行再植，不能有效保留斷指長度。為了更好地重建拇指功能，2013 年 4 月—2018 年 3 月，我們對 15 例伴有斷端背側軟組織缺損的拇指旋轉撕脫離斷傷患者，采用 flow-through 前臂靜脈皮瓣結合手背側“＞”形單切口掌骨頭間靜脈移位的方法進行再植，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 18～54 歲，平均 34 歲。左手 4 例，右手 11 例。致傷原因：臺鉆傷 11 例，傳送帶絞傷 2 例，洗衣機絞傷 2 例。均為完全離斷，拇指掌指關節離斷 7 例，近節指骨離斷 5 例，指間關節離斷 3 例。均伴有手指背側皮膚及靜脈組織缺損，斷指背側皮膚缺損范圍為 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。受傷至手術時間 0.5～3 h，平均 1.5 h。
1.2 手術方法
手術均在臂叢阻滯麻醉下進行，充氣性止血帶止血。患肢徹底清創后，用交叉或縱行克氏針固定指骨，掌指關節及指間關節處離斷者咬除部分關節面，用交叉克氏針融合于屈曲 10～15° 位。掌指關節及近節指骨離斷者需要重建屈伸肌腱，在環指掌指關節處橫行切開約 1 cm 小切口，切斷環指屈指淺肌腱，自腕橫紋處抽出，經拇指屈肌腱鞘管牽出至拇指斷指處，與斷指拇長屈肌腱縫合。全部患者應用前臂靜脈橋接橈動脈深支與拇指尺側指固有動脈的方法重建動脈供血。設計示指掌指關節經第 1、2 掌骨夾角至 Lister 結節的“＞”形切口，在切口內將示指固有伸肌腱轉移至拇指斷指處，與拇長伸肌腱縫合；將示指背側筋膜組織舌形瓣（內含有第 2、3 掌骨頭間靜脈及橈神經感覺支），經皮下隧道移位至斷指近端創面，注意保留頭間靜脈的分支以便于吻合，將拇指撕脫神經與移位的橈神經感覺支吻合。設計前臂掌側 flow-through 皮瓣，使皮瓣內含有 2～3 根縱行通過的靜脈，靜脈口徑 1.5～2 mm，靜脈之間最好有“H”形或“卅”形交通。切取皮瓣，保留部分脂肪組織，防止皮瓣毛細血管網被破壞而影響血運，皮瓣切取范圍 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。將切取的靜脈皮瓣及其血管反轉 180° 后部分縫合于斷指背側皮膚缺損處，按照斷指背側靜脈→皮瓣靜脈→移位的頭間靜脈分支的順序依次進行吻合，重建靜脈回流通路解決皮膚覆蓋。見圖 1。松止血帶觀察斷指血運。
圖1
Flow-through 皮瓣切取及修復示意圖
1.3 術后處理
術后常規預防感染、抗凝血、抗血管痙攣治療，烤燈照射保溫，臥床制動 1 周；6～8 周后拔出內固定克氏針，進行功能鍛煉。
2 結果
本組 15 例再植指及皮瓣全部成活；3 例皮瓣術后腫脹瘀血，有張力性水皰，結痂換藥后成活。全部患者均獲隨訪，隨訪時間 4～18 個月，平均 8.7 個月。再植指及皮瓣血運良好，拇指外形飽滿，兩點辨別覺達 5.3～6.5 mm；再植指對掌對指功能好，全部患者均在骨折愈合后恢復工作。末次隨訪時根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]評定再植指功能：優 9 例，良 5 例，可 1 例。見圖 2。
圖2
患者，男，53 歲，臺鉆傷致左手拇指旋轉撕脫離斷傷伴背側靜脈及皮膚缺損
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 周再植指及皮瓣成活；d、e. 術后 13 個月手指對掌及對指功能良好
3 討論
拇指旋轉撕脫離斷傷多由如臺鉆、傳輸帶、洗衣機筒等高速運轉的機器將操作者手套卷入，造成拇指攜帶大段神經及肌腱自近端抽出，嚴重者伴有軟組織及血管缺損，損傷較重，常規再植辦法難以成功。自 Pho 等[3]報道采用神經血管肌腱一期轉移再植成功以來，各種對于拇指旋轉撕脫離斷傷的術式改良報道很多[4-7]，但對于伴有近端靜脈及軟組織缺損的病例報道較少見，大多可以通過短縮指骨解決，但犧牲了拇指長度。我們以手指掌側傷口直接縫合為標準短縮指骨，固定后背側皮膚靜脈缺損應用 flow-through 前臂靜脈皮瓣修復，可以有效保留再植指的長度。對于斷指再植的成活，靜脈比動脈更為關鍵[8]，靜脈回流不暢，使靜脈血液瘀積在手指毛細血管網內，導致血栓形成，處理不及時將會導致再植指壞死或部分指體壞死。對于無靜脈重建機會的斷指患者，很多學者提出了拔甲放血、小切口滴肝素放血、靜脈動脈化、髓腔擴大等多種方法重建回流，但沒有一種方法可以建立確切可靠的靜脈回流通路。
由于手掌側皮膚致密，背側組織疏松，旋轉撕脫傷多伴有背側皮膚及靜脈的缺損，我們一期采用 flow-through 前臂游離靜脈皮瓣進行修復。該皮瓣又稱為血流橋接皮瓣，最初用于動脈及皮膚缺損，將皮瓣內包含的血管與缺損動脈兩端吻合，既能提供動脈血的通道，又能通過流過的血液滋養皮瓣本身，從而解決皮膚缺損的問題。前臂靜脈皮瓣切取比較簡單，可肉眼判斷血管直徑，根據以往經驗，直徑<2 mm 的靜脈因其管壁較薄，呈現淡紫色；而直徑>2 mm 的靜脈因其管壁較厚而呈現青色。我們根據肉眼判斷在血管口徑相當的位置設計 flow-through 皮瓣，使皮瓣內包含 2～3 條靜脈，最好為“H”形或“卅”形靜脈，以保證皮瓣滋養自身的能力。因前臂靜脈存在有靜脈瓣的可能，所以術中吻合靜脈時需將皮瓣及所攜帶的靜脈反轉 180° 吻合，從而保證斷指靜脈回流。該術式優點為：① 皮瓣切取簡單，肉眼下或頭戴式放大鏡下即可操作；② 皮瓣質地柔軟，與手部組織相似；③ 前臂靜脈網豐富，有足量口徑及長度相當的血管可供選擇，不受傳統軸心血管皮瓣的若干限制。其缺點為：① 非生理性皮瓣，皮瓣成活早期暗紅、腫脹，甚至可能發生張力性水皰，2 周后皮瓣顏色恢復正常；② 對于較大面積缺損的患者不太適合；③ 皮瓣成活后有一定的萎縮和色素沉著，可能與血供不充分相關。
拇指旋轉撕脫離斷傷是手外科常見損傷，屬于復雜性斷指范疇，曾經是斷指再植的相對禁忌證[1]。隨著我國顯微外科水平的不斷發展，斷指再植取得了矚目成就，再植術也逐漸向復雜、特殊類型發展。伴有斷端背側軟組織及靜脈缺損的拇指旋轉撕脫離斷傷，以往采取短縮指骨的方法進行再植，不能有效保留斷指長度。為了更好地重建拇指功能，2013 年 4 月—2018 年 3 月，我們對 15 例伴有斷端背側軟組織缺損的拇指旋轉撕脫離斷傷患者，采用 flow-through 前臂靜脈皮瓣結合手背側“＞”形單切口掌骨頭間靜脈移位的方法進行再植，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 18～54 歲，平均 34 歲。左手 4 例，右手 11 例。致傷原因：臺鉆傷 11 例，傳送帶絞傷 2 例，洗衣機絞傷 2 例。均為完全離斷，拇指掌指關節離斷 7 例，近節指骨離斷 5 例，指間關節離斷 3 例。均伴有手指背側皮膚及靜脈組織缺損，斷指背側皮膚缺損范圍為 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。受傷至手術時間 0.5～3 h，平均 1.5 h。
1.2 手術方法
手術均在臂叢阻滯麻醉下進行，充氣性止血帶止血。患肢徹底清創后，用交叉或縱行克氏針固定指骨，掌指關節及指間關節處離斷者咬除部分關節面，用交叉克氏針融合于屈曲 10～15° 位。掌指關節及近節指骨離斷者需要重建屈伸肌腱，在環指掌指關節處橫行切開約 1 cm 小切口，切斷環指屈指淺肌腱，自腕橫紋處抽出，經拇指屈肌腱鞘管牽出至拇指斷指處，與斷指拇長屈肌腱縫合。全部患者應用前臂靜脈橋接橈動脈深支與拇指尺側指固有動脈的方法重建動脈供血。設計示指掌指關節經第 1、2 掌骨夾角至 Lister 結節的“＞”形切口，在切口內將示指固有伸肌腱轉移至拇指斷指處，與拇長伸肌腱縫合；將示指背側筋膜組織舌形瓣（內含有第 2、3 掌骨頭間靜脈及橈神經感覺支），經皮下隧道移位至斷指近端創面，注意保留頭間靜脈的分支以便于吻合，將拇指撕脫神經與移位的橈神經感覺支吻合。設計前臂掌側 flow-through 皮瓣，使皮瓣內含有 2～3 根縱行通過的靜脈，靜脈口徑 1.5～2 mm，靜脈之間最好有“H”形或“卅”形交通。切取皮瓣，保留部分脂肪組織，防止皮瓣毛細血管網被破壞而影響血運，皮瓣切取范圍 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。將切取的靜脈皮瓣及其血管反轉 180° 后部分縫合于斷指背側皮膚缺損處，按照斷指背側靜脈→皮瓣靜脈→移位的頭間靜脈分支的順序依次進行吻合，重建靜脈回流通路解決皮膚覆蓋。見圖 1。松止血帶觀察斷指血運。
圖1
Flow-through 皮瓣切取及修復示意圖
1.3 術后處理
術后常規預防感染、抗凝血、抗血管痙攣治療，烤燈照射保溫，臥床制動 1 周；6～8 周后拔出內固定克氏針，進行功能鍛煉。
2 結果
本組 15 例再植指及皮瓣全部成活；3 例皮瓣術后腫脹瘀血，有張力性水皰，結痂換藥后成活。全部患者均獲隨訪，隨訪時間 4～18 個月，平均 8.7 個月。再植指及皮瓣血運良好，拇指外形飽滿，兩點辨別覺達 5.3～6.5 mm；再植指對掌對指功能好，全部患者均在骨折愈合后恢復工作。末次隨訪時根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]評定再植指功能：優 9 例，良 5 例，可 1 例。見圖 2。
圖2
患者，男，53 歲，臺鉆傷致左手拇指旋轉撕脫離斷傷伴背側靜脈及皮膚缺損
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 周再植指及皮瓣成活；d、e. 術后 13 個月手指對掌及對指功能良好
3 討論
拇指旋轉撕脫離斷傷多由如臺鉆、傳輸帶、洗衣機筒等高速運轉的機器將操作者手套卷入，造成拇指攜帶大段神經及肌腱自近端抽出，嚴重者伴有軟組織及血管缺損，損傷較重，常規再植辦法難以成功。自 Pho 等[3]報道采用神經血管肌腱一期轉移再植成功以來，各種對于拇指旋轉撕脫離斷傷的術式改良報道很多[4-7]，但對于伴有近端靜脈及軟組織缺損的病例報道較少見，大多可以通過短縮指骨解決，但犧牲了拇指長度。我們以手指掌側傷口直接縫合為標準短縮指骨，固定后背側皮膚靜脈缺損應用 flow-through 前臂靜脈皮瓣修復，可以有效保留再植指的長度。對于斷指再植的成活，靜脈比動脈更為關鍵[8]，靜脈回流不暢，使靜脈血液瘀積在手指毛細血管網內，導致血栓形成，處理不及時將會導致再植指壞死或部分指體壞死。對于無靜脈重建機會的斷指患者，很多學者提出了拔甲放血、小切口滴肝素放血、靜脈動脈化、髓腔擴大等多種方法重建回流，但沒有一種方法可以建立確切可靠的靜脈回流通路。
由于手掌側皮膚致密，背側組織疏松，旋轉撕脫傷多伴有背側皮膚及靜脈的缺損，我們一期采用 flow-through 前臂游離靜脈皮瓣進行修復。該皮瓣又稱為血流橋接皮瓣，最初用于動脈及皮膚缺損，將皮瓣內包含的血管與缺損動脈兩端吻合，既能提供動脈血的通道，又能通過流過的血液滋養皮瓣本身，從而解決皮膚缺損的問題。前臂靜脈皮瓣切取比較簡單，可肉眼判斷血管直徑，根據以往經驗，直徑<2 mm 的靜脈因其管壁較薄，呈現淡紫色；而直徑>2 mm 的靜脈因其管壁較厚而呈現青色。我們根據肉眼判斷在血管口徑相當的位置設計 flow-through 皮瓣，使皮瓣內包含 2～3 條靜脈，最好為“H”形或“卅”形靜脈，以保證皮瓣滋養自身的能力。因前臂靜脈存在有靜脈瓣的可能，所以術中吻合靜脈時需將皮瓣及所攜帶的靜脈反轉 180° 吻合，從而保證斷指靜脈回流。該術式優點為：① 皮瓣切取簡單，肉眼下或頭戴式放大鏡下即可操作；② 皮瓣質地柔軟，與手部組織相似；③ 前臂靜脈網豐富，有足量口徑及長度相當的血管可供選擇，不受傳統軸心血管皮瓣的若干限制。其缺點為：① 非生理性皮瓣，皮瓣成活早期暗紅、腫脹，甚至可能發生張力性水皰，2 周后皮瓣顏色恢復正常；② 對于較大面積缺損的患者不太適合；③ 皮瓣成活后有一定的萎縮和色素沉著，可能與血供不充分相關。
